Onycholiza oraz częściowa utrata płytek paznokciowych paluchów związane z pracą zawodową

stóp, z obecnością wybroczyn w obrębie łożyska, co potwierdziły badania dermoskopowe (ryc. 1-3). Pacjent, zaniepokojony obecnością zmian, jednoznacznie negował uraz w obrębie paznokci stóp, natomiast przypomniał sobie kilkukrotne epizody onycholizy z następową utratą części paznokci paluchów, które powtarzały się od mniej więcej pięciu lat.

Ryc. 1. Częściowa utrata dystalnej części płytki paznokciowej palucha stopy.

Ryc. 2, 3. Obraz dermoskopowy.

Chorował na astmę oskrzelową kontrolowaną. Przyjmował wziewnie raz lub dwa razy dziennie preparat łączony propionianu flutykazonu 250 ug z salmoterolem 50 ug oraz potas. Badanie mikologiczne paznokci paluchów było ujemne.

W trakcie kolejnych wizyt żona pacjenta skojarzyła pojawienie się zmian (cykliczność) w obrębie paznokci stóp z pracą zawodową okresowo poza granicami Polski, a on sam – po naprowadzających pytaniach lekarza – skorelował epizody onycholizy z noszeniem w pracy specjalistycznego obuwia ochronnego (przednia część butów wzmocniona stalową osłoną, ryc. 4).

Ryc. 4. Przednia część butów wzmocniona stalową osłoną będąca przyczyną zmian skórnych.

Po ustaleniu przyczyny onycholizy wyjaśniono pacjentowi jej mechanizm oraz przeprowadzono instruktaż działań prewencyjnych (wkładki amortyzujące pod twardą część obuwia noszonego w pracy).

Omówienie

Połączenie paznokcia z macierzą w przebiegu onycholizy pozostaje zachowane. Gdy ulega przerwaniu, proces ten nazywamy onychomadezą. Kolor dystalnej części płytki paznokciowej z reguły ulega zbieleniu oraz zażółceniu. Czasami może być również: zielony (w przypadku nadkażenia Pseudomonas aeruginosa), żółty (nadkażenia wywołane przez grzyby), czerwony (w przypadku gromadzenia się złogów hemosydryny), czarny (zakażenie Proteus mirabilis u pracowników eksponowanych na metale jako wynik reakcji siarkowodoru wytwarzanego przez bakterie). ^{2, 3}

• Onycholiza pourazowa dotyczy głównie paluchów stóp, choć może również wystąpić w obrębie paznokci rąk, z reguły jest obustronna i symetryczna. Charakterystyczne jest niewystępowanie w jej przebiegu hiperkeratozy podpaznokciowej. Spowodowana jest głównie uciskiem związanym z noszeniem ciasnego obuwia lub urazami mechanicznymi związanymi z pracą zawodową (tab. 1). Częstym zjawiskiem towarzyszącym onycholizie pourazowej – podobnie jak u opisanego chorego – są krwiaki podpaznokciowe. Z reguły pacjenci zgłaszają się do dermatologa zaniepokojeni zmianą zabarwienia płytki paznokciowej (kolor czarno-czerwony), negując wystąpienie urazu.

Tabela 1. Zawody predysponujące do onycholizy paznokci

Trudności diagnostyczne mogą sprawiać krwiaki spowodowane przewlekłymi mikrourazami, a zwłaszcza te zajmujące całą płytkę paznokciową oraz o pasmowatym kształcie. Pomocnym narzędziem do odróżnienia zmian pourazowych od zmian melanocytowych jest dermoskopia. Świeże krwiaki są położone głęboko pod płytką paznokciową, mają czerwono-fioletowy kolor oraz nieregularny brzeg. Starsze zmiany znajdują się bardziej powierzchownie, mają okrągły kształt, czerwony kolor oraz otoczone są małymi globulami o jaśniejszym zabarwieniu. Krwiaki podpaznokciowe szczególnie często występują w obrębie palucha u osób grających w tenisa oraz u kobiet tańczących w balecie. W obrębie drugiego oraz trzeciego palca stopy u osób grających w piłkę nożną, squasha. Natomiast w obrębie czwartego oraz piątego palca u biegaczy. ^{3, 4, 5}

Onycholiza pourazowa może również dotyczyć paznokci u rąk. Występuje często u osób grających w golfa, krykieta, wspinaczy górskich i osób grających na perkusji.

• W obrębie paznokci rąk możliwa jest onycholiza chemiczna, będąca efektem uszkodzenia łożyska paznokci przez substancje toksyczne, zwłaszcza przy braku rękawic ochronnych. Zmiany zajmują wówczas boczną oraz proksymalną część płytki paznokciowej i często towarzyszy im paronychia. Onycholiza może wystąpić po kontakcie z drażniącymi substancjami takimi jak: podchloryn sodu (używany do odkażania wody w basenach), kwas fluorowodorowy (stosowany do produkcji szkła i freonów). Często zmianom w obrębie narządu paznokciowego towarzyszą wtedy dolegliwości bólowe.
• Penetracja ciała obcego pod płytkę paznokciową również może spowodować onycholizę i nasilony stan zapalny (tzw. paznokieć fryzjerów).
• Osoby pracujące z substancjami silnie alergizującymi takimi jak quaterinum 15 (substancja konserwujące dodawana m.in. do kremów), metakrylan metylu (stosowany do wyrobu tworzyw sztucznych, farb, lakierów) oraz przy produkcji roślin, m.in. tulipanów, roślin z gatunku Alstromeria, mogą rozwinąć onycholizę alergiczną, która jest spowodowana kontaktowym zapaleniem skóry okolicy hyponychium. ^{3, 6}

Przyczynami oddzielania się płytki paznokciowej mogą być:

• powtarzalne urazy mechaniczne, fizyczne oraz chemiczne,
• leki (cytostatyki, retinoidy),
• dermatozy (łuszczyca, zespół Reitera, liszaj płaski, zapalenie skóry, dermatozy pęcherzowe, erytrodermia, łysienie plackowate, toksyczna nekroliza naskórka),
• genodermatozy (keratodermie dłoniowo-podeszwowe),
• guzy łożyska paznokcia (wyrośla kostne podpaznokciowe, brodawki wirusowe, choroba Bowena, rak kolczystokomórkowy),
• choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, choroby naczyń obwodowych, choroby tkanki łącznej, choroby tarczycy),
• ciąża,
• idiopatyczne. ⁷

Bardzo pomocnym narzędziem, dzięki któremu możemy odróżnić onycholizę pourazową od onycholizy spowodowanej grzybicą lub łuszczycą, jest dermoskopia.

Typowe cechy onycholizy pourazowej w dermoskopii:

• linijne oddzielenie się płytki paznokciowej od łożyska (linia jest regularna oraz gładka),
• łożysko pozostaje niezmienione o różowobladym zabarwieniu,
• przestrzeń podpaznokciowa jest zazwyczaj białawo żółta, z obecnością czarno-czerwonych struktur odpowiadających krwiakom. ²

W 2018 roku Yorulmaz oraz Yalcin opisali dwa ciekawe przypadki onycholizy pourazowej. U 19-letniej kobiety, sprzedawczyni, która przez większość dnia nosiła buty na wysokim obcasie, wystąpiły krwiaki podpaznokciowe oraz onycholiza w obrębie drugiego palca stopy prawej i obustronnie w obrębie paluchów. W badaniu dermoskopowym widoczne były czerwono-fioletowe obszary pigmentacji z obwodowym blednięciem oraz satelitarnymi globulami. Ponadto widoczny był liniowo ostro odgraniczony obszar onycholizy. Kolejna opisywana chora, 59-letnia kobieta, która uprawiała długodystansowe wędrówki, zauważyła dystalną onycholizę w obrębie palucha prawego. W badaniu dermoskopowym widoczna była liniowa onycholiza, ponadto w obrębie dystalnego wolnego brzegu występowały czerwono-czarne globule, czarne kropki oraz czarno-czerwone nitkowate struktury, co wraz z wywiadem potwierdziło rozpoznanie onycholizy pourazowej. ⁸

Podsumowanie

Ze względu na różnorodność i mnogość przyczyn powstawania onycholizy bardzo ważnym elementem diagnostycznym jest szczegółowo zebrany wywiad, uwzględniający m.in. pracę zawodową, hobby, uprawiane sporty, oraz badanie aparatu paznokciowego przy użyciu dermoskopu. W przypadkach wątpliwych diagnostycznie biopsja aparatu paznokciowego pozostaje działaniem rozstrzygającym.