Kwalifikacja do leczenia chirurgicznego wola guzkowego

w tych rozważaniach mogą być dane z innych krajów dotyczące kwalifikacji do leczenia zabiegowego.

Na podstawie liczby operacji tarczycy przeprowadzanych w Niemczech w latach 2005-2013 z powodu łagodnego wola guzkowego zaobserwowano tendencję spadkową: odpowiednio z 89 000 do 79 000 zabiegów ¹ . Nadal jednak liczba operacji była 3-6 razy wyższa w porównaniu z liczbą zabiegów wykonywanych w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii czy w krajach skandynawskich ^{1, 2, 3} . W Niemczech 25% operacji tarczycy (tj. około 20 000 zabiegów) wykonuje się z powodu podejrzanego guzka tarczycy ¹ . Współczynnik złośliwości w przypadku podejrzanych guzków tarczycy uzyskanych w wyniku tzw. diagnostycznych operacji tarczycy wynosi w Niemczech 1 : 15 przypadków, we Włoszech 1 : 7, a w Wielkiej Brytanii i w krajach skandynawskich 1 : 5 przypadków ^{4, 5, 6} .

Tak zróżnicowane wyniki mogą świadczyć o niestosowaniu się w pełni do algorytmów postępowania w zakresie diagnostyki i oceny ryzyka złośliwości podejrzanych guzków tarczycy w celu jak najszybszego ich usunięcia ^{7, 8, 9, 10} .

Rozważania ogólne

Wole guzkowe nietoksyczne (obojętne) jest chorobą tarczycy, w której dominują ogniskowe zaburzenia jej budowy spowodowane rozrostem, zmianami zwyrodnieniowymi lub zwłóknieniem. W tym stanie nie obserwujemy ewidentnych zaburzeń czynności tarczycy. Podłożem występowania tej patologii najczęściej są: niedobór jodu, predyspozycje dziedziczne, wpływ substancji wolotwórczych, ekspozycja na promieniowanie jonizujące, przebyte epizody zapalenia tarczycy.

Zmiany wyczuwalne w badaniu palpacyjnym tarczycy stwierdza się u 2-37% populacji zależnie od podaży jodu na danym obszarze. Guzki incydentalne, czyli zmiany ogniskowe w niepowiększonej tarczycy wykrywalne tylko w badaniu ultrasonograficznym (USG), występują u 19-76% ludzi. W populacji o dość dobrej podaży jodu (w Wielkiej Brytanii) guzki tarczycy wykrywa się u 5,3% kobiet i u 0,8% mężczyzn. Na podstawie dużych badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Polsce w latach 90. XX wieku można przypuszczać, że u około miliona kobiet można obecnie rozpoznać wole guzkowe jako konsekwencję niedoboru jodu w latach 80.

Ryzyko przeoczenia guzka złośliwego w wolu wieloguzkowym przy prawidłowo zaplanowanej diagnostyce nie powinno przekraczać 5-10% przypadków. Wskazaniem do operacji mogą być również powiększające się guzki niezłośliwe, które powodują objawy uciskowe, podobnie jak stopniowy rozwój nadczynności.

Aspekty diagnostyczne w kwalifikacji do leczenia chirurgicznego

W związku z częstym rozpoznawaniem zmian ogniskowych w tarczycy zachodzi konieczność określenia jasnych wytycznych dotyczących diagnostyki i interpretacji wyników w kontekście wskazań do leczenia operacyjnego.

Większość guzków tarczycy ma charakter bezobjawowych, łagodnych zmian ¹ . Ultrasonografia jest podstawowym badaniem w diagnostyce guzków tarczycy. Jest to badanie łatwo dostępne, nieinwazyjne i niedrogie. Główną wadą tej metody jest to, że wynik jest bezpośrednio zależny od doświadczenia wykonującego badanie. Ocena ryzyka złośliwości guzka za pomocą USG jest kluczowa zarówno dla ustalenia wskazań do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC), jak i całego późniejszego procesu monitorowania. Kwalifikacja do wykonania BACC powinna być obiektywna i ograniczona tylko do selektywnie wybranych guzków na podstawie ultrasonograficznej oceny ryzyka złośliwości wraz z klinicznymi czynnikami ryzyka.

W 2009 roku w celu lepszej stratyfikacji ryzyka złośliwości guzków tarczycy w badaniu USG zaproponowano i wprowadzono 5-stopniową skalę TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). Wykorzystuje się ją do klasyfikacji guzków na podstawie cech uwidocznionych w obrazie USG, takich jak: echogeniczność, kształt, marginesy czy obecność zwapnień. Im wyższy stopień TIRADS, tym większe jest ryzyko złoś­liwości guzka ¹¹ .

W 2022 roku autorzy rekomendacji Polskich Towarzystw Naukowych (PTN) i Narodowej Strategii Onkologicznej (NSO) zaadaptowali ultrasonograficzną klasyfikację EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System), opracowaną przez European Thyroid Association (ETA) ¹² , i przedstawili nieznacznie zmodyfikowaną klasyfikację EU-TIRADS-PL uwzględniającą uwarunkowania związane z ryzykiem raka tarczycy w populacji polskiej ^{13, 14} . Klasyfikacja ta jest obecnie podstawowym narzędziem stosowanym do oceny ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy oraz typowania zmian ogniskowych do biopsji lub dalszego monitorowania w ultrasonografii ^{13, 15} (tab. 1).

Tabela 1. Klasyfikacja EU-TIRADS-PL i wskazania do BACC^a

Autorzy przedstawionej wyżej klasyfikacji EU-TIRADS-PL zaproponowali również bardzo czytelny algorytm wykonywania BACC w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy u chorych bez klinicznych cech zwiększonego ryzyka raka tarczycy ^{13, 15} (ryc. 1).

Rycina 1. Uproszczony schemat kwalifikacji zmiany ogniskowej tarczycy do BACC na podstawie kryteriów ultrasonograficznych i klasyfikacji EU-TIRADS-PL u chorych bez cech klinicznych zwiększonego ryzyka złośliwości

Z całą stanowczością należy podkreślić, że ocena zwiększonego ryzyka złośliwości zmiany ogniskowej tarczycy musi nie tylko być oparta na wyniku badania USG, lecz także uwzględniać objawy zgłaszane przez pacjenta i dane z wywiadu. Tylko na tej podstawie można podejmować wiążące decyzje dotyczące dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, tj. monitorowania, wskazań do biopsji czy operacji. Powiększanie się zmiany ogniskowej w trakcie obserwacji nie wskazuje na jej złośliwy charakter!

Kliniczne cechy zwiększonego ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy to ¹⁵ :

• przerzuty w węzłach chłonnych lub przerzuty odległe
• ekspozycja okolicy głowy i szyi na promieniowanie jonizujące w wywiadzie
• rodzinny rak rdzeniasty tarczycy w wywiadzie
• szybkie powiększanie się zmiany ogniskowej tarczycy (w ciągu kilku tygodni) – podejrzenie raka anaplastycznego tarczycy
• guzek lity, nieruchomy w stosunku do otaczających tkanek
• guzek o średnicy >4 cm
• pojawienie się guzka przed 14 rokiem życia i po 70 roku życia
• porażenie/niedowład fałdu głosowego, szczególnie jednostronne.

Oprócz ultrasonografii i BACC w diagnostyce zmian ogniskowych w tarczycy istotną rolę odgrywają badania laboratoryjne. U każdego pacjenta z wolem guzkowym lub z pojedynczą zmianą ogniskową tarczycy należy oznaczyć w surowicy stężenie hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid-stimulating hormone), a w przypadku nieprawidłowego wyniku TSH – stężenia wolnej tyroksyny (fT4 – free thyroxine) i wolnej trijodotyroniny (fT3 – free triiodothyronine). Badanie stężenia kalcytoniny w surowicy w przypadku wola guzkowego powinno być zarezerwowane tylko dla określonych sytuacji klinicznych – jest ono wskazane ¹⁵ :

• przy podejrzeniu raka rdzeniastego tarczycy – jeśli spełnione jest ≥1 kryterium spośród poniższych:
  • dodatni wywiad rodzinny
  • wole guzkowe u chorego z guzem chromochłonnym
  • uporczywa niewyjaśniona biegunka w wywiadzie
  • podejrzenie raka rdzeniastego tarczycy w badaniu cytologicznym
  • podejrzenie nowotworu pęcherzykowego w badaniu cytologicznym (IV kategoria według klasyfikacji Bethesda, zwłaszcza nowotworu oksyfilnego)
• u nosicieli mutacji genu RET.

Poza USG w diagnostyce różnicowej zmian ogniskowych tarczycy nie zaleca się wykonywania rezonansu magnetycznego (MR), tomografii komputerowej (TK) ani pozytonowej tomografii emisyjnej (PET – positron emission tomography) z użyciem ¹⁸ F-fluorodeoksyglukozy ( ¹⁸ F-FDG). Scyntygrafia tarczycy z użyciem technetu 99m (^99mTc), szczególnie u chorych z obniżonym stężeniem TSH w surowicy, ma uzasadnienie nie tylko w celu potwierdzenia obecności guzka/guzków (ciepłych/nadczynnych), lecz także ich dyskwalifikacji z BACC. Guzki tego typu mają z reguły charakter łagodny.

Wskazania do leczenia operacyjnego z powodu wola guzkowego

Wskazania do operacyjnego leczenia wola guzkowego pozostają niezmienne i możemy podzielić je na bezwzględne i względne. Operacje ze wskazań bezwzględnych mogą być wykonywane zarówno w trybie pilnym, jak i planowym.

Bezwzględne wskazania dotyczą następujących sytuacji:

• ucisku/zwężenia tchawicy z towarzyszącym stridorem i klinicznymi cechami zaburzeń wentylacji
• zaburzeń fonacji jako objawu ucisku nerwu krtaniowego wstecznego
• objawów zespołu żyły głównej górnej jako konsekwencji wola zamostkowego lub śródpiersiowego
• zaburzeń połykania spowodowanych mechanicznym uciskiem wola guzkowego/guzka na przełyk.

Do planowego leczenia chirurgicznego tarczycy kierowane są osoby:

• z wolem zamostkowym, śródpiersiowym i odszczepionym
• z wolem o dużych rozmiarach w momencie rozpoznania choroby lub ze stale powiększającym się gruczołem tarczowym bez ewidentnych objawów uciskowych
• z wolem guzkowym nadczynnym
• z podejrzeniem nowotworu wysuniętym na podstawie BACC ze zmian ogniskowych.

Na decyzję o operacji wola, ale bez rygoru konieczności jej wykonywania, mogą mieć wpływ jego duże wymiary powodujące defekt kosmetyczny.

Leczenie chirurgiczne chorób tarczycy u kobiet w ciąży jest wskazane tylko w szczególnych przypadkach i powinno być wykonane w II trymestrze ciąży.

Bezobjawowe wole guzkowe nietoksyczne bez podejrzenia złośliwości i scyntygraficznie zimne guzki tarczycy bez żadnych innych dowodów złośliwości nie są wskazaniami do operacji tarczycy.

Leczenie operacyjne chorób tarczycy jest przeciwwskazane u osób z ciężkimi schorzeniami współistniejącymi, takimi jak zaawansowana niewydolność krążenia i/lub oddechowa z dużym ryzykiem okołooperacyjnego zgonu lub w końcowym stadium choroby nowotworowej.

Omówienie

Podejście do leczenia wola guzkowego powinno charakteryzować się dużą powściągliwością i opierać tylko na obiektywnych przesłankach diagnostycznych oraz klinicznych. Wysoki odsetek chorych z wolem guzkowym nietoksycznym w polskiej populacji wcale nie powinien przekładać się na wzrost liczby operacji na gruczole tarczowym. Większość zmian ogniskowych tarczycy to zmiany o charakterze łagodnym, które wymagają jedynie monitorowania. Wyłącznie właściwie zaplanowane i przeprowadzone postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, obejmujące: dokładny wywiad lekarski, badanie przedmiotowe okolicy szyi, kompetentne USG tarczycy i opcjonalnie scyntygrafię ^99mTc oraz BACC, pozwala na odpowiednią kwalifikację pacjentów do leczenia, z którego odniosą korzyść.

Jedynie wczesne podjęcie decyzji o wykonaniu USG tarczycy w razie przypadkowego wykrycia guzka tarczycy lub jego stwierdzenia podczas badania palpacyjnego, a potem właściwa ocena guzka w badaniu USG według klasyfikacji EU-TIRADS-PL z ewentualną kwalifikacją do BACC i oceną według klasyfikacji Bethesda w istotny sposób mogą przyspieszyć diagnostykę w kierunku raka tarczycy oraz podjęcie decyzji o przeprowadzeniu operacji.

Należy także podkreślić, że u pacjentów z wolem guzkowym asymetrycznym lub z dominującym łagodnym guzem tarczycy można zastosować kilka opcji alternatywnych wobec leczenia operacyjnego, które mogą być rozważane w zależności od objawów, wielkości zmiany, wyników badań hormonalnych i preferencji pacjenta. Do metod alternatywnych należą ^{13, 16, 17} :

• aktywna obserwacja:
  • stosowana, gdy guzki są łagodne, nie powiększają się i nie dają objawów
  • obejmuje regularne badania USG i kontrolę stężenia TSH
  • stanowi dobrą opcję dla pacjentów bez objawów uciskowych i z małym ryzykiem wystąpienia nowotworu
• leczenie farmakologiczne:
  • stosowane w przypadku towarzyszącej niedoczynności lub nadczynności tarczycy
  • leki tyreostatyczne lub lewotyroksyna mogą pomóc w regulacji funkcji gruczołu tarczowego
  • nie wpływa bezpośrednio na zmniejszenie guzka, ale może stabilizować jego rozwój
• terapia radiojodem ( ¹³¹ I):
  • jest skuteczna szczególnie w przypadku wola toksycznego lub autonomicznych guzków
  • powoduje zmniejszenie objętości tarczycy i jej aktywności hormonalnej
  • może prowadzić do niedoczynności tarczycy wymagającej późniejszej substytucji hormonów
• małoinwazyjne techniki zabiegowe:
  • ablacja termiczna (np. falą o częstotliwości diadynamicznej [RFA – radiofrequency ablation], mikrofalowa [MWA – microwave ablation], laserowa [LA – laser ablation])
  • stosowane przy łagodnych, objawowych guzkach
  • zabieg wykonywany ambulatoryjnie, w znieczuleniu miejscowym, bez konieczności znieczulenia ogólnego
  • wiążą się z mniejszym ryzykiem powikłań i krótszym czasem rekonwalescencji.

Jeśli guz powoduje objawy uciskowe, szybko rośnie lub istnieje podejrzenie złośliwości, leczenie operacyjne nadal pozostaje najskuteczniejszą opcją. W wybranych przypadkach (szczególnie przy łagodnych zmianach) można jednak rozważyć mniej inwazyjne postępowanie.