Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry rąk u masażysty

immunologicznych nadwrażliwości typu IV. Czynniki uczulające to związki o niskiej masie cząsteczkowej (przeważnie poniżej 500 kDa), o właściwościach haptenów, które po przeniknięciu do skóry wiążą się z białkami, nabierając właściwości immunogennych. Do uczulenia dochodzi wskutek długotrwałej lub powtarzalnej ekspozycji skóry na hapteny. Przebieg reakcji ma charakter dwufazowy, z bezobjawową fazą aferentną (od ekspozycji do uczulenia) oraz objawową eferentną (od uczulenia do wystąpienia objawów choroby skóry). ¹

Klinicznie obserwuje się ostre lub przewlekłe zapalenie skóry, z dominacją zmian rumieniowych, rumieniowo-obrzękowych i wysiękowych (grudki wysiękowe, pęcherzyki, nadżerki) w fazie ostrej oraz cech takich jak złuszczanie, zliszajowacenie i nadmierne rogowacenie w fazie przewlekłej. Zmianom skórnym zwykle towarzyszy świąd. ¹ Ocenia się, że w Europie alergia kontaktowa na przynajmniej jeden związek występuje u około 20 proc. populacji generalnej ² , a z powodu alergicznego kontaktowego zapalenia skóry cierpi około 15 proc. populacji. ³

Zidentyfikowano około 3 tys. związków mogących wywoływać alergię kontaktową u ludzi. ⁴ Do najczęstszych czynników uczulających w populacji generalnej należą:

• nikiel
• mertiolat (nieorganiczny związek rtęci stosowany głównie jako konserwant szczepionek)
• substancje zapachowe.

Badania wskazują też na znaczne rozpowszechnienie alergii na kobalt, chrom, parafenylenodiaminę (czarny barwnik) oraz izotiazolinony (związki konserwujące). ²

Ponadto alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest współcześnie jednym z najbardziej znaczących problemów zdrowotnych związanych z pracą, stanowiąc w niektórych krajach nawet 20 proc. wszystkich schorzeń o etiologii zawodowej. ¹ Do alergenów najczęściej uczulających w warunkach zawodowych zalicza się metale – chrom, kobalt, nikiel; dodatki do gumy – tiuramy, tiokarbaminiany; tworzywa sztuczne – żywice epoksydowe i akrylowe; związki wchodzące w skład produktów fryzjerskich – parafenylenodiaminę i tioglikolan glicerolu oraz biocydy i środki odkażające, takie jak glutaraldehyd i formaldehyd. ^{5, 6}

Celem niniejszej pracy jest prezentacja przypadku alergicznego kontaktowego zapalenia skóry rąk u masażysty, wywołanego przez związki konserwujące i substancje zapachowe obecne w materiałach stosowanych podczas zabiegów masażu, ale też powszechnie występujące w wielu produktach użytku codziennego.

Fot. 1 i 2 Zmiany skórne o charakterze alergicznego kontaktowego zapalenia skóry u masażysty.

Opis przypadku

50-letni mężczyzna, od 20 lat aktywny zawodowo jako fizjoterapeuta, został skierowany do poradni alergologicznej Instytutu Medycyny Pracy z powodu zmian wypryskowych rąk. Celem konsultacji była diagnostyka w kierunku alergicznego podłoża zmian skórnych oraz określenie ich ewentualnego związku z pracą. Czynności zawodowe pacjenta obejmowały przede wszystkim masaże lecznicze i relaksacyjne, w tym z zastosowaniem różnych preparatów, takich jak: olejki, maści, żele. Zmiany skórne w obrębie rąk pojawiły się około pół roku przed konsultacją, początkowo miały charakter ognisk rumieniowo-obrzękowych, następnie pojawiły się pęcherzyki i grudki, zlokalizowane po stronie grzbietowej rąk. Wykwity rozmieszczone były symetrycznie, towarzyszył im świąd. W ciągu kilku tygodni podobne zmiany pojawiły się w okolicy nadgarstków i przedramion. Prowadzono leczenie dermatologiczne w trybie ambulatoryjnym, z zastosowaniem doustnych leków antyhistaminowych II generacji (cetyryzyna, loratadyna) oraz miejscowych preparatów kortykosteroidowych (krem z aceponianem metyloprednizolonu), bez istotnej poprawy. Jako prawdopodobny czynnik przyczynowy, który spowodował wystąpienie, a następnie rozwój choroby skóry, pacjent wskazywał wykonywanie zabiegów masażu z użyciem preparatów takich jak żel koński, amol, oliwka Johnson&Johnson, balsam z koziego masła. Zgłaszał także pogorszenie stanu skóry w związku z kontaktem z niektórymi produktami chemii gospodarczej.

Wywiad osobniczy oraz rodzinny nie wskazywał na występowanie chorób atopowych, alergii ani chorób skóry. Pacjent był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego, o kontrolowanym przebiegu. Nigdy nie farbował włosów, nie wykonywał przekłuć ciała, sam nie korzystał z zabiegów kosmetycznych.

Podczas badania dermatologicznego stwierdzono u pacjenta obecność zmian wypryskowych rąk pod postacią ognisk rumieniowo-grudkowych po stronie grzbietowej i rumieniowo-złuszczających z nadżerkami po stronie dłoniowej. Na fot. 1 i 2 widoczne są zmiany skórne z okresu diagnostyki w poradni alergologicznej.

U badanego wykonano testy płatkowe obejmujące rozszerzoną Europejską Serię Podstawową, Serię Kosmetyczną oraz Serię Substancje Zapachowe (Chemotechnique Diagnostics, Vellinge, Sweden), a także testy otwarte i płatkowe z materiałami własnymi – żelem końskim, amolem, oliwką Johnson&Johnson i balsamem z koziego masła. Testy wykonano oraz zinterpretowano ich wyniki zgodnie z wytycznymi Międzynarodowej Grupy Badającej Wyprysk Kontaktowy (International Contact Dermatitis Research Group, ICDRG). ⁷ Dodatnie wyniki testów płatkowych przedstawiono w tabeli 1. Testy otwarte z materiałami własnymi wypadły ujemnie. Na fot. 3 widoczne są reakcje skórne w testach płatkowych z materiałami własnymi.

Na podstawie informacji zamieszczonych na opakowaniu ustalono, że jednym ze składników żelu końskiego jest metyloizotiazolinon, a w skład amolu wchodzi olejek cynamonowy zawierający aldehyd cynamonowy. Ustalenia te, wraz z danymi z wywiadu o złej tolerancji tych preparatów, stanowiły potwierdzenie istotności klinicznej dodatnich odczynów na metyloizotiazolinon i aromaty cynamonowe.

Biorąc pod uwagę obraz kliniczny zmian skórnych, ich lokalizację, dodatnie wyniki testów płatkowych z izotiazolinonami i substancjami zapachowymi oraz obecność tych czynników w źle tolerowanych preparatach, rozpoznano alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Ponadto, uwzględniając wywiad wskazujący na związek objawów z wykonywaną pracą i dodatnie reakcje na materiały wykorzystywane podczas masaży, zasugerowano zawodową etiologię choroby skóry i skierowano pacjenta do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w celu wszczęcia postępowania o rozpoznanie choroby zawodowej.

Po zakończeniu procesu diagnostycznego pacjent pozostawał przez kilka miesięcy pod opieką poradni alergologicznej Instytutu Medycyny Pracy. Zalecono unikanie zarówno w domu, jak i w środowisku zatrudnienia, bezpośredniego kontaktu skóry z produktami, w skład których wchodzą związki, na które pacjent jest uczulony. Prowadzono leczenie, początkowo w warunkach zwolnienia lekarskiego, z zastosowaniem doustnych leków antyhistaminowych (feksofenadyna), miejscowych kortykosteroidów (kremy lub maści zawierające furoinian mometazonu, dipropionian betametazonu, propionian klobetazolu, też z dodatkiem gentamycyny lub kwasu salicylowego), inhibitorów kalcyneuryny (takrolimus) i preparatów natłuszczających, uzyskując stopniową poprawę stanu skóry.

Omówienie

U opisywanego masażysty rozpoznano alergiczne kontaktowe zapalenie skóry rąk oraz uznano, że zostało ono wywołane przez związki konserwujące – izotiazolinony – oraz aromaty cynamonowe obecne w produktach stosowanych podczas pracy. Jednakże najczęściej uczulenie na konserwanty i substancje zapachowe, ze względu na ich szerokie rozpowszechnienie w wielu produktach użytku codziennego, ma charakter pozazawodowy.

Związki konserwujące stosowane są w celu zapobiegania rozwojowi drobnoustrojów. Narażenie na nie populacji generalnej wiąże się z używaniem kosmetyków, artykułów chemii gospodarczej, leków oraz żywności. ⁸ W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, równolegle z wprowadzaniem nowych konserwantów, obserwowano narastanie częstości uczulenia na te związki. ⁹ Zjawisko to, określane nawet mianem epidemii alergii kontaktowej, dotyczyło formaldehydu, związków uwalniających formaldehyd, metylodibromoglutaronitrylu oraz izotiazolinonów. ^{8, 9}

Analiza aktualnych trendów wskazuje przede wszystkim na, istotny z punktu widzenia zdrowia publicznego, problem uczulenia na chlorometyloizotiazolinon i metyloizotiazolinon, stosowane jako mieszanina (na przykład jako biocyd Kathon CG) albo w przypadku metyloizotiazolinonu pojedynczo. ^{9, 10} Zostały one wprowadzone jako środki konserwujące w Europie pod koniec lat siedemdziesiątych XX wieku. ¹¹ Pierwsze przypadki uczulenia na te związki odnotowano w latach osiemdziesiątych XX wieku ¹² , a w ostatnich latach w wielu ośrodkach europejskich odnotowano w testach płatkowych nawet kilkukrotny wzrost częstości dodatnich reakcji z mieszaniną chlorometyloizotiazolinonu i metyloizotiazolinonu (MCI/MI). ^{13, 14} Trend ten występuje pomimo wprowadzania regulacji prawnych dotyczących dopuszczalnych stężeń izotiazolinonów w kosmetykach i przypisywany jest wzrostowi ekspozycji na sam metyloizotiazolinon, bowiem ograniczenia dotyczące stosowania tego związku są mniej restrykcyjne niż wobec chlorometyloizotiazolinonu. ⁹

Do uczulenia na izotiazolinony może dochodzić również w warunkach zawodowych. W 2011 roku w Niemczech wśród dodatnich reakcji na MCI/MI lub MI w testach płatkowych reakcje o podłożu zawodowym stanowiły 6 proc. ¹³ Opisywane przypadki alergicznego kontaktowego zapalenia skóry związane były przede wszystkim z ekspozycją na farby lub lakiery ¹⁵ , na przykład u pracowników fabryki farb ¹⁶ , malarzy ¹⁷ , dotyczyły też zatrudnionych w fabryce kleju ¹⁸ , przemyśle chemicznym i personelu sprzątającego. ¹⁹ Źródło alergii zawodowej mogą stanowić także produkty do higieny i pielęgnacji skóry używane w pracy. ¹³ W takich przypadkach należy rozważyć, czy ekspozycja zawodowa przewyższa narażenie pozazawodowe i czy może stanowić pierwotne źródło uczulenia lub być przyczyną ujawnienia choroby skóry. U opisywanego masażysty obserwacje wskazujące na wystąpienie i zaostrzenia zmian wypryskowych korelujące ze stosowaniem żelu końskiego zawierającego metyloizotiazolinon, przemawiają za zawodową etiologią alergii na ten związek.

Fot. 3 Dodatnie wyniki testów płatkowych z preparatami stosowanymi w pracy: amolem i żelem końskim.

U pacjenta stwierdzono też uczulenie na substancje zapachowe. Substancje te to heterogenna grupa związków i mieszanin, z których około 3 tys. znajduje zastosowanie użytkowe jako składniki kosmetyków, artykułów chemii gospodarczej, różnych wyrobów perfumowanych, a także produktów żywnościowych. ^{20, 21} Uczulenie kontaktowe odnotowano w stosunku do ponad 140 substancji. ²⁰ Rozpowszechnienie alergii na aromaty w populacji generalnej szacuje się na około 1-3 proc. ²² , a w różnych ośrodkach europejskich dodatnie wyniki testów płatkowych z mieszaninami zapachowymi wchodzącymi w skład standardowych serii obserwowano u 3,7-10,4 proc. testowanych w przypadku mieszaniny ośmiu substancji (fragrance mix I) oraz u 1,9-7,9 proc. w przypadku mieszanki sześcioskładnikowej (fragrance mix II). ²³

Tabela 1. Dodatnie wyniki testów płatkowych (podano stężenie substancji testowych oraz rodzaj nośnika – wazelinę)

Zawodowe uczulenie na substancje zapachowe dotyczy przede wszystkim pracowników przemysłu kosmetycznego (chemików, pracowników produkcji, sprzedawców), kosmetyczek, fryzjerów, osób zajmujących się aromaterapią, w mniejszym stopniu gospodyń domowych, pracowników ochrony zdrowia i personelu sprzątającego. ²⁰ Analiza danych niemieckich wykazała, że częstość uczulenia w różnych grupach zawodowych wahała się od 2,5 proc. do 17,4 proc. i była najwyższa wśród masażystów i fizjoterapeutów. ²⁴ U badanego masażysty obserwowano uczulenie na alkohol i aldehyd cynamonowy, należące do często uczulających substancji zapachowych. W komercyjnych zestawach testów płatkowych związki te wchodzą w skład mieszaniny służącej do przesiewowego badania w kierunku alergii na aromaty. Ekspozycja na alkohol i aldehyd cynamonowy najczęściej wiąże się z używaniem mydeł, perfum, produktów dentystycznych i past do zębów. ²⁵ W opisywanym przypadku źródłem uczulenia mógł być używany przez pacjenta w pracy amol, zawierający olejek cynamonowy, w skład którego wchodzi aldehyd cynamonowy. Aldehyd ulega częściowo transformacji do alkoholu i kwasu cynamonowego, a współistniejące dodatnie wyniki testów płatkowych z aldehydem i alkoholem mogą mieć charakter reakcji krzyżowych lub wynikać z przemian metabolicznych tych związków. ²⁶ Zawodowe alergiczne kontaktowe zapalenie skóry spowodowane olejkiem cynamonowym opisywano przede wszystkim u piekarzy, cukierników, kucharzy, właścicieli sklepów spożywczych i gospodyń domowych. ²⁰ Odnotowano też przypadek takiego uczulenia u fizjoterapeuty trudniącego się masażami ²⁷ , a także opisano masażystę z wypryskiem rąk uczulonego na wiele substancji zapachowych, w tym alkohol i aldehyd cynamonowy. ²⁸ Pomimo że wyprysk rąk występuje często u uczulonych na aromaty ²⁹ , to rzadko stanowią one jedyny czynnik etiologiczny zawodowego alergicznego zapalenia skóry. ²⁰ Podobnie u omawianego pacjenta, uczulenie na związki cynamonowe współistniało z alergią na izotiazolinony, łącznie przyczyniając się do rozwoju zmian skórnych.

Poza uczuleniem na olejek i związki cynamonowe ^{27, 28} jako czynnik przyczynowy alergicznego kontaktowego zapalenia skóry u masażystów wskazywano oliwę z oliwek ³⁰ , eugenol, olejek goździkowy ²⁷ , olejek pomarańczowy i z trawy cytrynowej, balsam peruwiański i terpentynę ²⁸ , lyral ³¹ , formaldehyd i związki uwalniające formaldehyd ³² , a także kalafonię – u masażysty tancerek używających kalafonii w celach antypoślizgowych na baletki. ³³ Ponadto uważa się, że z profesją masażysty wiąże się też ryzyko rozwoju kontaktowego zapalenia skóry rąk z podrażnienia, spowodowanego ekspozycją na chemiczne czynniki drażniące, takie jak mydła, środki odkażające, preparaty do higieny skóry czy drażniące składniki różnych produktów do masażu. Reakcje z podrażnienia mogą być także wywołane czynnikami mechanicznymi – tarciem i mikrourazami mechanicznymi. ³⁴ Nie można wykluczyć, że naruszenie ciągłości naskórka w wyniku tych mikrourazów przyczynia się również do łatwiejszego przenikania do skóry związków mogących wywołać uczulenie kontaktowe oraz że takie zjawisko mogło mieć miejsce w opisywanym przypadku masażysty.

Podsumowanie

Związki konserwujące oraz substancje zapachowe niekiedy mogą być przyczyną alergicznego kontaktowego zapalenia skóry o etiologii zawodowej. W przypadku tej choroby, dla postawienia prawidłowego rozpoznania konieczne jest przeprowadzenie testów płatkowych oraz ocena narażenia zawodowego na związki o działaniu uczulającym. Ustalenie czynników przyczynowych choroby skóry oraz ich eliminacja ze środowiska domowego i zawodowego dają szansę na uzyskanie satysfakcjonującego efektu terapeutycznego oraz kontynuację zatrudnienia zgodnego z poziomem posiadanych kwalifikacji.