Jak leczyć zakażenia grzybicze u chorych na atopowe zapalenie skóry?

• immunologicznego,
• czynniki środowiskowe; odgrywają one znaczącą rolę w etiopatogenezie AZS, np. występujące na danym obszarze warunki klimatyczne warunkują w konsekwencji obecność alergenów w powietrzu, co może mieć istotne znaczenie dla rozwoju objawów choroby. Do alergenów powietrznopochodnych zaliczamy roztocza, alergeny obecne w sierści czy naskórku zwierząt domowych, alergeny bakteryjne i grzybicze,
• czynniki psychogenne; te czynniki, np. stres, również mogą nasilać objawy choroby,
• czynniki drażniące; ochronna bariera skórno-naskórkowa ulega uszkodzeniu również podczas kontaktu z czynnikami drażniącymi,
• alergeny pokarmowe,
• powietrznopochodne.

Rozwojowi infekcji u pacjentów chorujących na atopowe zapalenie skóry sprzyja przewlekłe stosowanie w tej jednostce chorobowej miejscowych glikokortykosteroidów (mGKS), jednak uszkodzenie bariery naskórkowej podczas ich stosowania zależy między innymi od częstości ich stosowania, okolicy ciała, siły działania danego leku czy wieku pacjenta. Pamiętać należy również o działaniach niepożądanych glikokortykosteroidów stosowanych miejscowo, takich jak ścieńczenie naskórka i skóry właściwej, rozstępy, przebarwienia i odbarwienia, posteroidowy trądzik różowaty i wiele innych, w tym ogólnych, działań niepożądanych, takich jak jaskra, osteoporoza czy cukrzyca. ^{2, 8, 30}

U pacjentów chorujących na AZS stwierdza się zaburzenia odporności, zarówno wrodzonej, jak i nabytej. Ponadto zmiany występujące w komórkach biorących udział w reakcjach immunologicznych oraz receptorach TLR2, C14, NOD1-2 również sprzyjają rozwojowi infekcji. ^{2, 3, 4, 5, 6, 7} Przeciwdrobnoustrojowe peptydy (AMP, antimicrobial peptides) produkowane przez keratynocyty w skórze, u pacjentów dotkniętych AZS wytwarzane są w mniejszych ilościach. Dzieje się tak prawdopodobnie z powodu zwiększonego wytwarzania cytokin przez limfocyty Th2. Zjawisko to również predysponuje do rozwoju zakażeń. ^{2, 9}

Infekcje grzybicze u chorych na atopowe zapalenie skóry

Należą do najczęstszych schorzeń wśród pacjentów dermatologicznych. Stanowią również ważny problem epidemiologiczny, kliniczny oraz terapeutyczny. ¹⁰ Mimo wdrażania nowych terapii, infekcje grzybami pozostają zagrożeniem.

Do grzybów chorobotwórczych dla człowieka zalicza się:

• dermatofity,
• drożdżaki,
• grzyby bimorficzne,
• grzyby pleśniowe.

Najczęstsze są zakażenia dermatofitami (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton) oraz grzybami drożdżopodobnymi (Candida, Malassezia), ¹¹ które mogą być przenoszone bezpośrednio na ludzi przez osoby chore bądź zakażone zwierzęta, np. koty, psy, chomiki, świnki morskie. Zakażenie jest także możliwe na drodze pośredniej, poprzez kontakt człowieka z zarodnikami grzybów występujących na dywanach, grzebieniach, ubraniach i innych przedmiotach.

Należy jednak pamiętać, że tylko w sprzyjających warunkach grzyby są w stanie wywołać stan chorobowy. Do czynników, które predysponują do rozwoju zakażenia grzybiczego wg Oddsa (podane w 1998 roku przez Barana), należą m.in.:

• czynniki immunologiczne (na przykład AIDS, choroby hematologiczne),
• przerwanie ciągłości tkanek,
• zabiegi chirurgiczne,
• szereg czynników fizjologicznych, takich jak ciąża i okres noworodkowy,
• czynniki żywieniowe – dieta wysokowęglowodanowa,
• niedobór witamin,
• leki, np. cytostatyki, glikokortykosteroidy – leki stosowane także w terapii AZS. ^{12, 13}

Dermatofity

Rozwijają się w strukturach skeratynizowanych, a zaliczane są do nich: Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum. Zakażają włosy, paznokcie (ryc. 1, 2) i naskórek.

Ryc. 1. Drożdżakowe zakażenie przestrzeni międzypalcowych u młodego pacjenta.

Ryc. 2. Drożdżakowe zakażenie wału okołopaznokciowego palucha.

Rezerwuarem tych drobnoustrojów są ludzie, zwierzęta oraz gleba. Zakażenie Trichophyton rubrum występuje trzykrotnie częściej u osób chorujących na AZS niż w populacji osób zdrowych. ^{2, 19} Z kolei infekcja Epidermophyton nie dotyczy włosów, bowiem zakażenia tym grzybem występują głównie w naskórku. Dermatofit z rodzaju Microsporum rozwija się głównie w naskórku i włosach. ¹³ Wszystkie dermatofity zakażają paznokcie, jednak najczęstszą przyczyną są grzyby z rodzaju Trichophyton.

Grzyby drożdżopodobne

Malassezia spp.

Są składnikiem fizjologicznej flory skóry, kolonizują przede wszystkim okolice łojotokowe. ^{14, 15} Wyróżnia się kilkanaście gatunków rodzaju Malassezia, m.in. M. furfur, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. pachydermatis, M. slooffiae, M. sympodialis, M. dermatitis, M. japonica, M. yamatoensis, M. nana, M. caprae i M. equina. ^{2, 16}

Ze wspomnianych M. globosa, M. sympodialis, M. restricta występują u 90 proc. pacjentów chorujących na AZS oraz u 34 proc. pacjentów zdrowych. ^{17, 18} Malassezia jest przyczyną łupieżu pstrego, zapaleń mieszków włosowych, również odgrywa rolę w rozwoju łojotokowego zapalenia skóry. ¹³

Uważa się, że przeciwciała IgE przeciwko M. furfur występują u 2/3 pacjentów chorujących na AZS. ^{20, 21} Mimo wielu kontrowersji, wydaje się, że stężenie swoistych przeciwciał IgE przeciw Malassezia u atopowych pacjentów, wyniki punktowych i płatkowych testów skórnych, jak również dobre efekty terapii przeciwgrzybiczej, mogą wskazywać na ważną rolę Malassezia spp. w rozwoju AZS. ^{2, 22, 23, 24}

Candida spp.

Candida zwykle kolonizują błony śluzowe i skórę (ryc. 3), ale mogą występować we wszystkich tkankach ciała i być w różnych sytuacjach klinicznych przyczyną poważnych zakażeń.

Ryc. 3. Rozsiana mikrosporioza u dziecka.

Zakażenie skóry i błon śluzowych wywołane przez te grzyby występuje stosunkowo często. Najważniejszym patogenem jest Candida albicans, jednak zakażenie u ludzi może być również powodowane przez inne gatunki, np. C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei czy C. glabrata. W większości przypadków dochodzi do zakażenia drożdżakami z rodzaju Candida obecnymi wcześniej w organizmie (zakażenie endogenne). Z komórkami układu immunologicznego Candida kontaktuje się poprzez błonę śluzową przewodu pokarmowego, a u kobiet również przez błonę śluzową pochwy. ^{25, 26} Grzyb ten jest często izolowany z przewodu pokarmowego chorych na AZS. ^{27, 28} U osób predysponowanych kolonizacja układu pokarmowego przez Candida prawdopodobnie doprowadza do ciągłego uwalniania antygenów oraz rozwoju przewlekłego AZS. ²⁹ Poprawa stanu dermatologicznego u pacjentów chorych na AZS po zastosowaniu leków przeciwgrzybiczych może sugerować, że grzyby z rodzaju Candida biorą udział w etiopatogenezie atopowego zapalenia skóry. ^{2, 27}

Leczenie przeciwgrzybicze u chorych na atopowe zapalenie skóry

Terapia obejmuje zarówno preparaty o działaniu miejscowym, jak i leki stosowane ogólnie. Poprzedzać ją powinno właściwe rozpoznanie kliniczne potwierdzone badaniem mikologicznym, które opiera się na bezpośrednim badaniu mikologicznym oraz odpowiednio prowadzonej hodowli. Głównym kryterium upoważniającym do rozpoznania choroby i rozpoczęcia terapii jest wyizolowanie i identyfikacja grzyba od pacjenta, który ma być leczony. W leczeniu grzybic najczęściej popełnia się dwa błędy:

• rozpoczęcie leczenia tylko na podstawie obrazu klinicznego,
• niezastosowanie leku przeciwgrzybiczego wskutek nierozpoznania grzybicy lub fałszywie ujemnych wyników badań mikologicznych.

Istotne jest również usunięcie czynników predysponujących do zakażenia z otoczenia pacjenta. Lek przeciwgrzybiczy powinien być dobrany na podstawie wyniku badania mikologicznego, a terapia prowadzona odpowiednio długo. Istotne jest również wykonanie kontrolnego badania po zakończeniu leczenia oraz zapobieganie nawrotom zakażenia (ryc. 4).

Ryc. 4. Postępowanie przy podejrzeniu zakażenia grzybiczego.

Jak już wspomniano, stosowanie leków przeciwgrzybiczych doprowadza do poprawy stanu dermatologicznego u pacjentów chorujących na atopowe zapalenie skóry, szczególnie u dorosłych, gdy zmiany zlokalizowane są na twarzy oraz karku. Sugeruje to udział grzybów w etiopatogenezie AZS. ^{31, 40, 44, 45} Odmienne wyniki uzyskano w 1995 roku, kiedy to opublikowano rezultaty badania klinicznego, które wykazały podobną skuteczność stosowanego miejscowo hydrokortyzonu i mikonazolu, w porównaniu z hydrokortyzonem stosowanym w monoterapii. ³²

Opisywane w literaturze przypadki kliniczne dotyczące pacjentów z AZS, w terapii których stosowano antybiotyki wraz z lekami przeciwgrzybiczymi, wykazywały korzystne efekty leczenia. ³³ Leczenie ogólne pochodnymi azolowymi lub erytromycyną wraz z niektórymi lekami antyhistaminowymi, takimi jak astemizol (wycofany) bądź terfenadyna (wycofany), wiązało się z wystąpieniem częstoskurczu komorowego (torsades de pointes), stąd też należy unikać jednoczesnego stosowania wspomnianych leków.

Miejscowe pochodne azolowe mogą u niektórych pacjentów doprowadzać do podrażniania, wówczas zaleca się stosowanie siarczku selenu lub pirytionianu cynku.

Itrakonazol

Itrakonazol, zsyntetyzowany w 1980 roku, należy do grupy leków azolowych III generacji (triazoli). Wykazuje szerokie spektrum działania przeciwgrzybiczego zarówno wobec dermatofitów, jak i grzybów drożdżopodobnych, oraz niektórych grzybów pleśniowych i dimorficznych. Zalecany jest w leczeniu grzybic skóry i jej przydatków, w łupieżu pstrym, kandydozie błon śluzowych, również w grzybicach narządowych. Wraz z terbinafiną zalecany jest w doustnym leczeniu grzybic dermatofitowych paznokci, jest ponadto lekiem z wyboru w grzybicy paznokci wywołanej przez Candida lub grzyby pleśniowe.

Poziom terapeutyczny leku w płytce paznokciowej utrzymuje się aż dziewięć miesięcy po zakończeniu leczenia.

W leczeniu grzybicy paznokci lek ten najczęściej stosowany jest w terapii pulsowej – dwa razy dziennie 200 mg przez siedem kolejnych dni w miesiącu. W przypadku grzybicy paznokci rąk najczęściej wystarczające jest podanie dwóch pulsów, a w przypadku grzybicy paznokci stóp – trzech.

Z powodu ograniczonej liczby danych literaturowych, nie zaleca się stosowania itrakonazolu u dzieci (tab. 1).

Tabela 1. Zalecane dawkowanie leków przeciwgrzybiczych w pediatrii.

Działania niepożądane przy jego stosowaniu występują rzadko i najczęściej mają charakter zaburzeń żołądkowo-jelitowych, bólów brzucha, nudności i biegunek. Niekiedy może powodować wzrost stężenia enzymów wątrobowych, stąd przeciwwskazany jest u pacjentów z niewydolnością wątroby. Leku nie należy również stosować w okresie ciąży i laktacji. ^{34, 35, 36}

W 2005 roku Takechi przeprowadził badanie w celu określenia minimalnej skutecznej dawki itrakonazolu u pacjentów chorujących na AZS. Pacjenci zaliczani byli do jednej z trzech grup:

Grupa I leczona była w schemacie 100 mg/dobę przez tydzień, następnie trzy tygodnie bez leczenia, powtarzając schemat.

Grupa II otrzymywała lek w dawce 200 mg na tydzień przez cztery tygodnie.

Grupa III otrzymywała najpierw 100 mg/dobę przez tydzień, następnie 200 mg/tydzień przez 11 tygodni.

We wszystkich grupach zauważono poprawę stanu dermatologicznego, jednak największa skuteczność leczenia obserwowana była w grupie trzeciej. ³⁷

Flukonazol

Podobnie jak itrakonazol, również należy do grupy triazoli. Do leczenia został wprowadzony w 1982 roku. Ma szeroki zakres działania przeciwgrzybiczego wobec dermatofitów i grzybów drożdżopodobnych, jest skuteczny w zakażeniach grzybami drożdżopodobnymi z rodzaju Candida i Cryptococcus (choć szczepy C. glabrata i C. krusei są na niego pierwotnie oporne).

Podawany jest szczególnie w kandydozie i kryptokokozie skóry, błon śluzowych oraz narządowej i układowej. Jest głównym lekiem w kandydozie błon śluzowych jamy ustnej, przełyku oraz narządów płciowych, a także w kandydozie wsierdzia, otrzewnej, układu oddechowego i moczowego. Może być stosowany również u dzieci i osób z obniżoną odpornością, np. w trakcie leczenia onkologicznego, po przeszczepach narządów. Lek może być podawany w postaci doustnej lub dożylnej. Doustnie najczęściej stosuje się dawki 50-200 mg/dobę. W pediatrii najczęściej są to dawki 1-2 mg/kg/dobę w leczeniu kandydozy błon śluzowych i 3-6 mg/kg/dobę w kandydozie uogólnionej. U dzieci do 5. r.ż. nie należy przekraczać dawki 400 mg/dobę. Z uwagi na wolniejsze tempo wydalania flukonazolu przez nerki, u noworodków nie należy przekraczać dawki 12 mg/kg/dobę, podawanej co 72 godziny.

Działania niepożądane występują rzadko i najczęściej dotyczą przewodu pokarmowego. Z uwagi na możliwość uszkodzenia wątroby, lek ten jest przeciwwskazany u osób z niewydolnością tego narządu. Należy również zachować ostrożność przy terapii pacjentów z niewydolnością nerek. Może także powodować odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych (leukopenia, trombocytopenia, hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia, hipokaliemia). Nie stosuje się u kobiet w okresie ciąży i laktacji.

Gryzeofulwina

Od ponad 40 lat jest stosowana w leczeniu grzybic. Zakresem działania obejmuje wyłącznie dermatofity. Obecnie w znacznym stopniu została wyparta przez nowsze preparaty przeciwgrzybicze, niemniej nadal pozostaje lekiem z wyboru w zakażeniach dermatofitowych u dzieci, głównie w grzybicach owłosionej skóry głowy.

Zalecana dawka w leczeniu dermatofitozy u dzieci to 10 mg/kg/dobę przez minimum sześć tygodni.

Objawy niepożądane dotyczą głównie przewodu pokarmowego, może dojść również do upośledzenia funkcji wątroby. Lek wchodzi w interakcje z warfaryną, cyklosporyną oraz doustnymi preparatami antykoncepcyjnymi. ^{34, 35, 36}

Przy niewystarczającej liczbie danych literaturowych odnoszących się do współwystępowania objawów atopowego zapalenia skóry i infekcji grzybiczej, warto zwrócić uwagę na doniesienia mówiące o zakażeniach grzybami w innych chorobach atopowych.

W opublikowanym przez Warda i wsp. badaniu zauważono, że zakażenie dermatofitowe grzybami Trichophyton i Epidermophyton korelowało z występowaniem objawów atopii, takich jak astma czy nieżyt nosa. ³⁸ Infekcje te dobrze odpowiadały na leczenie ogólnym preparatem przeciwgrzybiczym – flukonazolem. ³⁹ W badaniu zauważono również, że w porównaniu z populacją zdrową, pacjenci z AZS są bardziej podatni na rozwój przewlekłego zakażenia dermatofitami. ^{40, 41} Niezależnie od występowania objawów atopowego zapalenia skóry, należy leczyć infekcje grzybicze. Brak jest jednak dowodów na skuteczność stosowania przeciwgrzybiczej terapii ogólnej w przypadkach opornych postaci AZS, w których nie stwierdza się objawów zakażenia grzybiczego. ⁴²

Hürlimann i wsp. w 2001 roku opisali dwa przypadki pacjentów z grzybicą paznokci wywołaną przez Trichophyton rubrum, u których występowały objawy atopii. Jeden z nich od wielu lat cierpiał z powodu alergicznego nieżytu nosa oraz astmy oskrzelowej, drugi z powodu zapalenia skóry twarzy oraz szyi. W obu przypadkach objawy alergii wyraźnie obniżały się podczas stosowania doustnej terapii terbinafiną w dawce 250 mg/dobę, jednak przy próbie odstawienia leku występował nawrót zmian. ⁴³

Brak jest szczegółowych wytycznych mówiących o leczeniu zakażeń grzybiczych u pacjentów chorujących na atopowe zapalenie skóry, jednak standardowe terapie stosowane w tych infekcjach wydają się skuteczne.

Leczenie miejscowe preparatami przeciwgrzybiczymi u chorych na atopowe zapalenie skóry

Szereg nowoczesnych preparatów przeciwgrzybiczych, dostępnych w postaci kremów, maści, szamponów, zdecydowanie ułatwia terapię zakażeń grzybiczych (tab. 2).

Tabela 2. Chemioterapeutyki przeciwgrzybicze.

W terapii miejscowej wykorzystujemy preparaty należące zarówno do grupy antybiotyków przeciwgrzybiczych, jak również chemioterapeutyków przeciwgrzybiczych oraz wspomagająco – antyseptyki przeciwgrzybicze (tab. 3).

Tabela 3. Antybiotyki przeciwgrzybicze.

Wśród antybiotyków przeciwgrzybiczych zastosowanie w leczeniu zewnętrznym znalazły natamycyna i nystatyna, które stosowane są w przypadku zakażeń skóry i błon śluzowych oraz w grzybicach przewodu pokarmowego. Obydwa preparaty nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego.

Nystatyna wykazuje działanie grzybostatyczne głównie wobec grzybów z rodzaju Candida, natomiast natamycyna również wobec dermatofitów, grzybów dimorficznych oraz pleśniowych. Nystatyna dostępna jest w postaci tabletek doustynych (które są w Polsce trudno osiągalne), globulek dopochwowych oraz granulatu do przygotowywania zawiesiny do stosowania doustnie i w jamie ustnej. Natamycyna występuje w postaci globulek dopochwowych oraz w postaci kremu. Jest także składnikiem preparatów łączonych z hydrokortyzonem oraz neomycyną.

Chemioterapeutyki przeciwgrzybicze stanowią bardzo dużą grupę leków o różnych mechanizmach działania i szerokim zastosowaniu. W leczeniu miejscowym najczęściej stosowane są leki imidazolowe I generacji, takie jak klotrymazol, ekonazol, izokonazol, bifonazol, oksykonazol i tiokonazol. Preparaty te są stosowane w postaci kremów, maści, zasypek, płynów na skórę oraz globulek dopochwowych. Bifonazol jest używany również w połączeniu z mocznikiem w postaci maści do leczenia grzybicy paznokci, a ekonazol w postaci szamponu do leczenia łupieżu pstrego.

Szerokie zastosowanie w leczeniu miejscowym ma również ketokonazol. Działa na grzyby drożdżopodobne, dimorficzne, dermatofity oraz na niektóre rodzaje grzybów pleśniowych. W przeszłości stosowany był również doustnie, lecz obecnie uważa się, że działania niepożądane tego leku przewyższają korzyści wynikające z jego stosowania i zaleca się stosowanie ketokonazolu zewnętrznie w postaci szamponów, kremów.

Do chemioterapeutyków nowej generacji należy amorolfina. Wskazaniem do stosowania tego leku są zakażenia skóry i paznokci wywołane przez dermatofity, grzyby drożdżopodobne oraz grzyb pleśniowy – Scopulariopsis brevicaulis. Lek ten dostępny jest w postaci kremu oraz lakieru do paznokci.

Innym chemioterapeutykiem przeznaczonym do stosowania miejscowego jest cyklopiroks, który oprócz szerokiego zakresu działania przeciwgrzybiczego (dermatofity, grzyby drożdżopodobne, wiele grzybów pleśniowych i dimorficznych) wykazuje również działanie przeciwbakteryjne. Preparat ten produkowany jest w postaci roztworu do stosowania na skórę, kremu oraz lakieru do paznokci. Z uwagi na dobre przenikanie do skóry właściwej i dość znaczne przenikanie do krążenia, nie zaleca się stosowania cyklopiroksu u kobiet w ciąży i niemowląt.

Do grupy chemioterapeutyków należy również naftyfina. Dostępna jest w postaci kremu, żelu i roztworu do stosowania na skórę.

Należy również wspomnieć o antyseptykach przeciwgrzybiczych stanowiących istotny element uzupełniający w leczeniu miejscowym. Do najczęściej stosowanych należą związki jodu, pochodne fenolu, kwas borowy, kwas salicylowy, pochodne nienasyconych kwasów tłuszczowych i barwniki anilinowe. ^{34, 35, 36}

Preparaty miejscowe stanowią leczenie z wyboru w postaci powierzchownych zakażeń skóry i przydatków wywołanych przez dermatofity i grzyby drożdżopodobne. Na rynku dostępne są również preparaty łączone, zawierające lek przeciwgrzybiczy oraz słaby glikokortykosteroid. Ich niewątpliwą zaletą jest to, iż oprócz działania przeciwgrzybiczego wykazują również miejscowe działanie przeciwzapalne. Przy stosowaniu tych leków należy jednak pamiętać o działaniach niepożądanych związanych z miejscowym oraz ogólnym działaniem glikokortykosteroidów.

Skojarzone leczenie miejscowe oraz ogólne zalecane jest w przypadku leczenia zakażeń przewlekłych. Zaleca się wówczas stosowanie ketokonazolu, cyklopiroksu bądź natamycyny w terapii miejscowej z lekiem ogólnym, na przykład flukonazolem lub itrakonazolem.

U pacjentów chorujących na AZS nierzadko zakażeniom grzybiczym towarzyszą infekcje bakteryjne. W takich przypadkach zaleca się stosowanie preparatów złożonych zawierających zarówno lek przeciwgrzybiczy, jak i antybiotyk oraz GKS. Spośród szerokiej gamy leków przeciwgrzybiczych, wiele z nich zawiera dodatkowo substancje o działaniu przeciwzapalnym. ⁴⁴

U dzieci, ale również i u dorosłych, na okolice wrażliwe, takie jak twarz, fałdy czy okolica anogenitalna, zaleca się połączenie natamycyny, hydrokortyzonu i neomycyny. Połączenie to zapewnia działanie przeciwzapalne, przeciwświądowe oraz przeciwgrzybicze. Podczas wspomnianej terapii nie można zapomnieć o stosowaniu emolientów, które przywracają prawidłową funkcję bariery naskórkowej, jak również chronią przed rozwojem infekcji. ^{9, 26, 45}

Wnioski

Intensywny rozwój medycyny w ostatnich latach, antybiotykoterapia, glikokortykosteroidoterapia, stosowanie leków immunosupresyjnych, leków biologicznych i innych agresywnych terapii doprowadziły do zwiększenia zagrożenia zakażeniami grzybiczymi.

W obrazie klinicznym pacjentów chorych na AZS nierzadko dochodzi do rozwoju infekcji grzybiczych, głównie powierzchownych, oraz zakażeń na błonach śluzowych.

Wielokierunkowe zaburzenia, w tym szczególnie w układzie odpornościowym, oraz strukturalne zmiany w naskórku, u chorych na AZS sprzyjają zakażeniom grzybiczym.

Nagłe zaostrzenie objawów AZS może mieć związek z rozwojem infekcji grzybiczej.

Należy ograniczyć stosowanie miejscowych i ogólnych GKS u pacjentów chorych na AZS, u których doszło do rozwoju zakażenia grzybiczego.

Stosowanie emolientów u pacjentów z AZS przywraca funkcję naskórka i chroni przed rozwojem infekcji grzybiczej.