AZS – nowoczesne metody leczenia

towarzyszą przeczosy, krosty, strupy, sucha skóra, zliszajowacenie, lichenifikacja, które mają charakter wytwórczy związany ze zwiększonym odkładaniem włókien kolagenowych.

Do rozpoznawania atopowego zapalenia skóry stosujemy kryteria według Rajki i Hanifina. Ich autorzy zwracają uwagę na wywiad rodzinny, ponieważ AZS rozwija się częściej u pacjentów, którzy w najbliższej rodzinie mają osoby z atopią. Należy też zwrócić uwagę nie tylko na charakter zmian skórnych, czyli współistnienia zmian zapalnych ze zmianami wytwórczymi, ale bardzo ważna jest też ich lokalizacja, co stanowi podstawę rozpoznania choroby. Nieco inna jest u najmłodszych dzieci, gdzie zmiany często dotyczą twarzy, uszu, zgięć podkolanowych i zgięć łokciowych. U dzieci szkolnych, nastolatków zmiany nie pojawiają się na twarzy, tylko na karku, w zgięciach łokciowych, zgięciach kolanowych, a także w okolicach nadgarstków od strony dłoniowej oraz na stopach. Musimy mieć też świadomość, że cechą charakterystyczną AZS jest świąd skóry. Jeśli zmianom nie towarzyszy świąd, oznacza to, że prawdopodobnie nie mamy do czynienia z atopowym zapaleniem skóry.

Na klasyczny obraz AZS bardzo często nakładają się jeszcze nadkażenia bakteryjne, grzybicze lub wirusowe. Jeśli pacjent drapie się i zrywa fragmenty naskórka, przeczosy stwarzają duże pole do nadkażeń bakteryjnych florą patologiczną, np. pochodzącą z nosa czy innych rejonów ciała. Dlatego przy AZS istnieją duże tendencje infekcji skóry, które są dość trudne w leczeniu.

DpD: Długa lista chorób, z którymi należy różnicować AZS, nie ułatwia szybkiego postawienia prawidłowej diagnozy.

R.P.: Prawdą jest, że istnieje cała lista chorób, z którymi różnicuje się atopowe zapalenie skóry. Najczęściej jednak jest mylone z wypryskiem z podrażnienia, który nie ma charakteru nawrotowego, nie ma związku z atopią i nie występuje w tych dość sztywnych ramach wiekowych jak w przypadku AZS.

Drugą chorobą, z którą powinniśmy różnicować AZS, jest świerzb, który nie dotyczy wyłącznie ludzi biednych. Najczęściej chorują na niego dzieci, które przebywają w zbiorowiskach – żłobkach czy przedszkolach. W tym przypadku mamy inne objawy kliniczne, lokalizacja zmian skórnych jest zupełnie inna, a z AZS łączy go świąd skóry.

Kolejna rzecz, która sprawia kłopoty z różnicowaniem, to łojotokowe zapalenie skóry. Zmiany typowe dla ŁZS dotyczą przede wszystkim rynny łojotokowej z przodu i z tyłu, czyli linii środkowej ciała. Jeśli występują poza tym obszarem, to na pewno nie jest to ŁZS. Oczywiście chorób, z którymi należy różnicować AZS, jest więcej, ale te trzy wymienione są najczęstsze i sprawiają lekarzom najwięcej problemów.

DpD: Na ile nieleczone bądź źle leczone AZS może przyczyniać się do rozwoju astmy i alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa?

R.P.: Nie możemy mówić o przyczynie, ale raczej koincydencji. Problem jest dość złożony. Generalnie występowanie atopii nie jest chorobą. Atopia z definicji to wysokie stężenie przeciwciał klasy IgE. Ale samo występowanie atopii i atopowego zapalenia skóry podnosi ryzyko astmy dwu-czterokrotnie. Natomiast nie ma żadnych dowodów, że leczenie atopowego zapalenia skóry zmniejsza to ryzyko.

Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa jest bardzo ważnym czynnikiem rozwoju astmy. Badania pokazują, że zwiększa ryzyko trzy-pięć razy. Ale i w tym przypadku nie mamy też dowodów na to, że leczenie alergicznego nieżytu nosa zmniejsza to ryzyko. Właściwie tylko immunoterapia swoista u chorych na alergiczny nieżyt nosa może zminimalizować ryzyko zachorowania na astmę w przyszłości, co potwierdzają badania.

DpD: Wtedy mamy do czynienia z marszem alergicznym?

R.P.: Marsz alergiczny czy też marsz atopowy przez dzieciństwo polega na zajmowaniu przez choroby atopowe kolejnych narządów albo pojawianiu się chorób alergicznych dotyczących różnych narządów. Zaczyna się od atopowego zapalenia skóry, alergii pokarmowej zwykle równolegle występującej do AZS, następnie pojawia się alergiczny nieżyt nosa, co wreszcie prowadzi do astmy oskrzelowej.

Współcześnie to pojęcie jest coraz częściej krytykowane przez lekarzy i naukowców, ponieważ obserwujemy zjawisko odwróconego marszu alergicznego, czyli pojawiania się objawów astmy wczesnodziecięcej jako pierwszej albo jednej z pierwszych chorób z kręgu alergicznych, a nie AZS albo alergii pokarmowej jak w przypadku marszu atopowego. Przebieg chorób alergicznych może być różny u różnych pacjentów. Dlatego w ostatnim czasie zmieniło się spojrzenie pediatrów i alergologów na marsz atopowy.

DpD: Jakie jest rozpowszechnienie AZS?

R.P.: Nie ma badań, które pokazywałyby, jak duża grupa dzieci i dorosłych choruje na atopowe zapalenie skóry. Dysponujemy jedynie badaniem ECAP, które dobrze pokazuje problem nieżytu nosa i astmy, ale nie było projektowane pod kątem oceny epidemiologii AZS. Szacujemy, że częstość występowania u dzieci waha się w przedziale 15-20 proc. Są to badania robione w krajach wysokorozwiniętych, m.in. w Stanach Zjednoczonych, gdzie jest nieco inna dieta i dostęp do usług medycznych. Szacujemy, że w Polsce jest to kilka, kilkanaście procent populacji dziecięcej.

Wiadomo, że choroby atopowe częściej rozwijają się u dzieci, które zostały urodzone cesarskim cięciem; pochodzą ze środowisk wysoko zurbanizowanych – niezwykle czystych bakteriologicznie; nie mają rodzeństwa. A więc możemy powiedzieć, że pochodzą ze środowisk, gdzie stężenie endotoksyn bakteryjnych jest bardzo niewielkie. Dzieje się tak dlatego, że każde dziecko rodzi się z tendencją do rozwoju chorób alergicznych, to element fizjologiczny niezbędny do przetrwania ciąży. Zjawisko odwraca się, kiedy noworodek przechodzi przez kanał rodny, gdzie pojawia się pierwsza, bardzo wczesna kolonizacja skóry dziecka bakteriami znajdującymi się w pochwie matki. Niezwykle ważna jest ekspozycja na endotoksynę bakteryjną, która działając przez receptory toll-podobne (TLR), odwraca fizjologiczną tendencję do rozwoju chorób alergicznych. Kładzenie dziecka na brzuchu matki tuż po urodzeniu jest też momentem kolonizacji skóry noworodka jej florą saprofityczną. Podobnie działa, jeśli dziecko rozwija się w środowisku, gdzie ma styczność ze zwierzętami. Nie należy więc przesadzać z higieną noworodków, które według zaleceń niemieckiego towarzystwa pediatrycznego nie powinny być kąpane przez pierwsze 7-14 dni. Pielęgnacja polega na higienie krocza dziecka czy miejsc, gdzie może dojść do odparzeń. Chodzi o to, żeby zapewnić kolonizację skóry dziecka florą saprofityczną oraz nie uszkodzić delikatnego płaszcza lipidowego znajdującego się na granicy skórno-naskórkowej.

DpD: Jakie jeszcze czynniki wpływają na rozwój AZS?

R.P.: Atopowe zapalenie skóry jest dermatozą uwarunkowaną genetycznie – przede wszystkim defektami genu kodującego filagrynę. Opisano już kilkanaście takich mutacji. Choroba może się rozwinąć pod wpływem określonych czynników środowiskowych u osób, które wykazują się podatnością genetyczną. Jednym z nich jest przegrzewanie dzieci. Zdarza się, że w przedszkolach i szkołach temperatura przekracza 25°C, co sprzyja przeznaskórkowej utracie wody. Jeśli dziecko nie ma zapewnionej odpowiedniej pielęgnacji w postaci nawilżania, natłuszczania i dostarczania do skóry lipidów, dochodzi do uszkodzenia bariery skórno-naskórkowej. Znaczenie ma też niewłaściwa pielęgnacja skóry dziecka, w tym nadmierne stosowanie miejscowe substancji bakteriobójczych, przede wszystkim chusteczek nasączonych izopropanolem. Późne wprowadzanie pokarmów stałych oraz niewłaściwa dieta niemowląt również może zwiększać ryzyko rozwoju AZS.

DpD: Farmakoterapia jest obarczona ryzykiem szkód posteroidowych: nadkażenia bakteryjne, trądzik posteroidowy, rozszerzenie naczyń czy zaburzenia atroficzne skóry. Jak prowadzić bezpieczną terapię glikokortykosteroidową?

R.P.: W zależności od rodzaju i nasilenia zmian zapalnych dobieramy glikokortykosteroidy o niskiej, średniej lub wysokiej sile działania. Należy pamiętać przede wszystkim, że stosujemy te leki nie dłużej, niż jest to konieczne. W zależności od charakterystyki zmian skórnych aplikujemy albo płyn, albo maść. Nie powinniśmy stosować glikokortykosteroidów na skórę okolic oczu, narządów płciowych i obszar fałdów skórnych oraz na miejsca z ewidentnymi szkodami steroidowymi. GKS należy też unikać u chorych, którzy byli długo leczeni glikokortykosteroidami. Większość nowoczesnych glikokortykosteroidów stosujemy raz dziennie przez pięć dni, następnie robimy dwa dni przerwy i stosujemy przez kolejne pięć dni.

DpD: Czy jest alternatywa dla glikokortykosteroidów?

R.P.: Jeszcze do niedawna była to właściwie jedyna farmakoterapia pierwszego rzutu. Inhibitory kalcyneuryny były zalecane jako terapia alternatywna u dzieci powyżej 2. r.ż. oraz jako terapia pierwszego rzutu na okolice oczu, krocza oraz fałdów skórnych. Najnowsze wyniki badania PETITE (Five-Year Safety Study of Pimecrolimus Cream 1% in Infants 3 to Less Than 12 Months of Age With Mild to Moderate Atopic Dermatitis) wskazują na możliwość stosowania inhibitorów kalcyneuryny niezgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, ale zgodnie z międzynarodowymi standardami i wynikami badań. I tak od niedawna można je stosować u wybranych pacjentów poniżej 2. r.ż. na całe ciało. Wykazano w badaniu, że pimekrolimus może w sposób istotny zmniejszać liczbę zaostrzeń. Pozwala na ograniczenie zużycia glikokortykosteroidów, a co za tym idzie – minimalizowanie ryzyka szkód posteroidowych. Dlatego inhibitory kalcyneuryny przesunęły się z leków drugiego rzutu do leków, które mogą być stosowane w pierwszym rzucie. Co też zostało zapisane w najnowszych, wydanych w tym roku wytycznych postępowania w AZS. Pimekrolimus może być używany do terapii proaktywnej.

DpD: Na czym polega terapia proaktywna w leczeniu AZS?

R.P.: Współczesna terapia inhibitorami kalcyneuryny bardzo często zawiera koncepcje tzw. terapii likwidującej minimalny proces zapalny, czyli terapii proaktywnej. Oznacza to, że tak długo, jak długo mamy do czynienia ze zmianami zapalnymi, lek stosujemy dwa razy dziennie. A następnie, po ustąpieniu zmian zapalnych aplikujemy dwa razy w tygodniu przez kolejne pół roku. Pozwala to na likwidację cząstkowego zapalenia, które znajduje się w głębszych warstwach skóry, a które nie jest widoczne ani dla rodziców, ani dla pacjenta, ani dla lekarza. Terapia proaktywna jest zarejestrowana dla takrolimusa i ma wysoką kategorię dowodową. Coraz częściej ten sposób leczenia jest zalecany najmłodszym pacjentom.

Należy pamiętać, że w AZS praktycznie u wszystkich pacjentów mamy zjawisko wielopostaciowości zmian. Obok terapii przeciwzapalnej u chorych, którzy mają nadkażenia bakteryjne, grzybicze lub wirusowe, należy stosować leczenie zgodnie z konkretnym rozpoznaniem. Dlatego terapia musi mieć charakter celowany.

DpD: Ważnym elementem terapii pozostaje pielęgnacja skóry dziecka. Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

R.P.: Właściwa pielęgnacja skóry jest ważnym elementem terapii. Polega ona na nawilżaniu i uzupełnienia lipidów, a więc trzeba używać odpowiednich środków do mycia dzieci i nawilżania skóry, najlepiej tzw. emolientów. Należy też stosować substancje piorące bezfosforanowe, podwójne płukanie i zrezygnować z jakichkolwiek środków do zmiękczania tkanin. Należy zadbać o odpowiednią temperaturę otoczenia dziecka – 21-22°C oraz odpowiednio wysoką wilgotność powietrza. Garderoba powinna być luźna, delikatna, bawełniana z jak najmniejszą ilością włókien sztucznych, tak by nie drażnić skóry. Należy też unikać pokarmów zaostrzających objawy kliniczne choroby.

DpD: W terapii AZS znaczenie ma też odpowiednia dieta.

R.P.: Bardzo trudno jest stworzyć zamkniętą listę pokarmów, których należy unikać. Możemy do nich zaliczyć mleko, jajka, czekoladę, ostre przyprawy i wiele innych produktów. Problem polega na tym, że są one indywidualne dla każdego pacjenta. Kluczowa jest obserwacja reakcji dziecka na pokarmy prowadzona przez rodziców. Dane z wywiadu dotyczącego diety dziecka mają krytyczne znaczenie dla ustalenia podstępowania dietetycznego. Klasyczna alergia pokarmowa prawdopodobnie ma znaczenie w bardzo niewielkiej grupie pacjentów AZS, której liczba jest dość trudna do ustalenia, ponieważ nie ma badań na ten temat.

DpD: To jest choroba nawracająca. Z czym związane są zaostrzenia choroby?

R.P.: Z definicji AZS, że jest to dermatoza, którą charakteryzuje nawrotowy przebieg z okresami zaostrzeń i remisji. Celem terapii jest wydłużanie okresu remisji i zmniejszanie liczby epizodów nawrotowości.

Terapia AZS składa się z kilku elementów (farmakoterapia, pielęgnacja, unikanie czynników drażniących oraz pokarmów, które mogą zaostrzać objawy, zapewnienie odpowiedniego środowiska). Nieprzestrzeganie wszystkich zaleceń postępowania w AZS jest główną przyczyną niepowodzeń terapii. Możemy powiedzieć, że z AZS się wyrasta. Zazwyczaj atopowe zapalenie skóry nie trwa dłużej niż do okresu dojrzewania płciowego. Aczkolwiek trzeba pamiętać, że u ludzi zostaje często na całe życie defekt kosmetyczny, który nazywamy suchą skórą.

DpD: Jak ważna jest prawidłowa diagnoza i szybkie wszczęcie leczenia?

R.P.: Fundamentalna ze względu na konsekwencje, jakie niesie AZS. Niebywale obniża się jakość życia pacjenta z nieleczoną bądź też źle leczoną chorobą atopową. Badania pokazały, że nawet bardziej niż z chorobą niedokrwienną serca. Proszę pamiętać, że cierpi cała rodzina, bo dziecko nie śpi, drapie się, płacze, a bliscy nie są w stanie mu pomóc. AZS niesie również konsekwencje społeczne i psychologiczne. Dzieci lub nastolatki, które chorują na atopowe zapalenie skóry i mają widoczne zmiany skórne, charakteryzuje duży poziom wycofania, nieumiejętność nawiązywania więzi społecznych, zachowania depresyjne oraz agresywne. Powinniśmy skutecznie leczyć AZS, żeby zapewnić pacjentom normalne funkcjonowanie: dobre wyniki w nauce, możliwość zabawy i prawidłowego rozwoju.