Postępowanie w grzybicy strzygącej głębokiej u dzieci

• przekazywane tylko z człowieka na człowieka).

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym grzybicy owłosionej skóry głowy są dwa dermatofity zoofilne: Microsporum canis i Trichophyton mentagrophytes var. granulosum ^{1, 2} . Klinicznie choroba przebiega pod postacią trzech typów inwazji:

• postać drobnozarodnikowa (tinea microsporica), nazywana zewnątrzwłosową (ectothrix) – zarodniki grzybów są ułożone na zewnątrz pochewki włosa
• grzybica strzygąca (tinea trichophytica), nazywana wewnątrzwłosową (endothrix) – zarodniki znajdują się wewnątrz i na zewnątrz łodygi włosa
• grzybica woszczynowa (tinea favosa), obecnie rzadko występująca ³ .

Na grzybicę owłosionej skóry głowy szczególnie narażone są dzieci, ponieważ przed okresem dojrzewania włosy są pozbawione ochronnego, grzybostatycznego działania łoju zawierającego kwasy tłuszczowe ³ .

Rodzaje grzybicy strzygącej

Grzybica strzygąca owłosionej skóry głowy może mieć charakter powierzchowny lub głęboki.

Grzybica strzygąca powierzchowna

W grzybicy strzygącej powierzchownej – obecnie bardzo rzadko spotykanej – czynnikami etiologicznymi są grzyby antropofilne z rodzaju Trichophyton: tonsurans i violaceum. Infekcje Trichophyton spp. mogą być zarówno ecto-, jak i endothrix. W ectothrix grzyby rosną wzdłuż mieszka włosowego do sfery keratynizacji, nie zajmują włosów nieskeratynizowanych. Ogniska chorobowe są liczne, drobne, skóra jest zwykle niezmieniona, a włosy są ułamane na nierównej wysokości, co przypomina nierówne przystrzyżenie. W infekcji endothrix grzyby rozwijają się wewnątrz włosa, co go osłabia; łamie się przy powierzchni, tworząc czarny punkcik. Czarne punkciki (black dots) wskazują na obecność właśnie Trichophyton tonsurans ⁴ .

Grzybica strzygąca głęboka

Grzybica strzygąca głęboka jest wywoływana przez zoofilny dermatofit Trichophyton mentagrophytes var. granulosum, o najczęściej mieszanym wewnątrz- i zewnątrzwłosowym typie inwazji. Infekcja grzybicza penetruje głębiej i w wyniku odpowiedzi immunologicznej na komórki grzyba tworzy się duży zapalny guz, pokryty licznymi krostami dającymi obraz sita, strupami i lepką wydzieliną. Włosy są luźno osadzone w mieszkach włosowych ^{3, 4, 5} . Ta choroba bywa też określana mianem kerion celsi (kerion w języku greckim oznacza plaster miodu). Pomimo prawidłowego leczenia, w miejscu kerionu może dojść do trwałego wyłysienia. Często obserwuje się też objawy ogólne, takie jak wzrost temperatury, osłabienie czy bóle głowy.

Rozpoznanie

Wstępne rozpoznanie grzybicy owłosionej skóry głowy opiera się na badaniu fizykalnym. Potwierdzenie diagnozy uzyskuje się po wykonaniu badania mykologicznego zeskrobin chorobowo zmienionego naskórka ^{3, 4, 6} . Szczególnie ważne jest wykonanie badania mykologicznego u dzieci z guzami zapalnymi skóry głowy, ponieważ nierzadko są one rozpoznawane jako ropnie i leczone chirurgiczne, co wydłuża leczenie, jest przyczyną powstania blizn i znacznie częściej ognisk wyłysienia ^{3, 4} . Badanie mykologiczne wykonywane w pracowni mykologicznej składa się z bezpośredniego badania mikroskopowego i z hodowli na klasycznym podłożu Sabourauda ⁶ . Aby wynik badania był wiarygodny, przed pobraniem materiału do badania miejsce zmienione chorobowo nie powinno być niczym smarowane. Jedynym dozwolonym środkiem, który można zastosować, jest roztwór soli fizjologicznej. Badaniem, które można wykonać już w gabinecie dermatologicznym, jest ocena fluorescencji zmian chorobowych w świetle lampy Wooda ^{3, 6} . Zainfekowane włosy mogą fluoryzować – np. kolor jasnozielony obserwuje się w przypadku obecności Microsporum canis ^{4, 7} , srebrnoniebieski w przypadku grzybicy woszczynowej, w przypadku grzybicy strzygącej brak fluorescencji.

Leczenie

Grzybica owłosionej skóry głowy wymaga leczenia ogólnego. Dodatni wynik bezpośredniego badania mykologicznego upoważnia lekarza do rozpoczęcia terapii ogólnej i miejscowej.

Przed leczeniem zaleca się ogolenie włosów jednorazową maszynką (w kierunku od obwodu do ogniska). Jednak część rodziców – szczególnie dziewczynek – nie wyraża na to zgody. Wówczas stosuje się preparaty miejscowe w postaci żeli, aerozoli i roztworów ³ . W przypadku grzybicy owłosionej skóry głowy, zarówno powierzchownej, jak i głębokiej, depilacja włosów z ogniska chorobowego jest zalecana, ponieważ znacznie skraca czas leczenia. Warto także zastosować preparat złożony zawierający fenol, kwas borowy i rezorcynę, który działa przeciwzapalnie, przeciwgrzybiczo, złuszczająco oraz osuszająco. W kerionie na sam naciek można zastosować okłady z roztworu soli fizjologicznej, 2% kwasu bornego lub 2% ichtiolu; w przypadku nawarstwionych strupów dobrze sprawdza się maść borno-rywanolowa. Zastosowanie w leczeniu miejscowym mają praparaty azolowe, cyklopiroks, amorolfina, terbinafina w maści lub kremie stosowana 2-3 × dziennie, a także szampony przeciwgrzybicze zawierające cyklopiroks, ketokonazol lub ekonazol, stosowane 2 × w tygodniu ^{3, 4, 6} .

Lekiem ogólnym pierwszego rzutu jest gryzeofulwina, stosowana w dawce 20 mg/kg mc. w 2 dawkach podzielonych przez co najmniej 8 tygodni, zażywana po posiłku obfitującym w tłuszcze (niestety lek jest niedostępny w Polsce). W leczeniu grzybicy owłosionej skóry głowy zaleca się także terbinafinę, itrakonazol (od 16 r.ż.) oraz flukonazol. Lekiem z wyboru ze względu na dobrą tolerancję, wysoki odsetek skuteczności i niski koszt jest terbinafina. Terbinafinę stosuje się u dzieci w dawkach uzależnionych od masy ciała:

• 10-25 kg – 62,5 mg na dobę
• 20-40 kg – 125 mg na dobę
• >40 kg – 250 mg na dobę.

Zalecany czas leczenia terbinafiną grzybicy strzygącej głębokiej wynosi do 16 tygodni ⁶ . Flukonazol jest mniej skuteczny niż gryzeofulwina i terbinafina. Jest jednak bardzo dobrze tolerowany przez dzieci i ma postać płynną. Podaje się go w dawce 6 mg/kg mc. na dobę przez 4 tygodnie. Flukonazol można stosować u dzieci powyżej 6 miesiąca życia ^{5, 6} .

Należy pamiętać, aby zawsze poinformować rodziców dziecka, że jest ono potencjalnym źródłem zakażenia dla otoczenia. To samo dotyczy zwierząt, od których dziecko zaraziło się grzybicą i które powinny zostać poddane leczeniu przez lekarza weterynarii ^{3, 4, 5} .

Opisy przypadków

Poniżej przedstawiamy dwa przypadki grzybicy owłosionej skóry głowy. Pragniemy w ten sposób zwrócić uwagę na różnice w obrazie klinicznym w zależności od rodzaju grzyba, który wywołał chorobę.

Przypadek 1

Dziewczynka 7-letnia została przyjęta na Oddział Dermatologiczny Szpitala Dziecięcego im. prof. dr. med. J. Bogdanowicza w Warszawie w celu diagnostyki i leczenia zmian na owłosionej skórze głowy. Mama dziewczynki zaobserwowała je mniej więcej 2 tygodnie przed hospitalizacją. Z wywiadu wynikało, że w tym okresie dziewczynka miała kontakt z królikiem. Po kilku dniach do zmian skórnych dołączył obrzęk powiek, a w worku spojówkowym pojawiła się ropna wydzielina. Początkowo dziewczynka była hospitalizowana na Oddziale Pediatrycznym Szpitala Powiatowego w Wołominie. W trakcie leczenia zastosowano dożylnie biofuroksym, doustnie leki przeciwhistaminowe i miejscowo klotrymazol. Ze względu na brak poprawy dziewczynkę konsultowano dermatologicznie, a następnie przyjęto na oddział dermatologiczny.

Przy przyjęciu pacjentka w dobrym stanie ogólnym, bez gorączki, w badaniu przedmiotowym bez odchyleń, miejscowo na owłosionej skórze głowy, w okolicy szczytowej, widoczny zapalny guz z rozmiękaniem, na brzegach pokryty zasychającą wydzieliną surowiczo-ropną. Zmianie towarzyszył ból przy palpacji oraz brak włosów na guzie (ryc. 1 i 2). Dziewczynka była ogólnie zdrowa, nie przyjmowała na stałe żadnych leków. W wykonanych badaniach laboratoryjnych z odchyleń stwierdzono niewielki wzrost stężenia białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein), pozostałe badania w normie. Ponieważ podejrzewano grzybicę owłosionej skóry głowy, wykonano badanie w lampie Wooda, w którym stwierdzono brak fluorescencji. W badaniu mykologicznym w preparacie bezpośrednim stwierdzono strzępki grzybów, a w hodowli uzyskano wzrost Trichophyton mentagrophytes var. granulosum. W leczeniu zastosowano doustnie sulfametoksazol z trimetoprimem 2 × na dobę przez 2 tygodnie, terbinafinę 125 mg na dobę oraz miejscowo klotrymazol i preparat złożony zawierający rezorcynę, fenol i kwas borowy. Pacjentka pozostawała pod opieką poradni dermatologicznej – po 4 miesiącach uzyskano ustąpienie zmian skórnych oraz ujemne wyniki badań mykologicznych.

Rycina 1. Kerion wywołany przez Trichophyton mentagrophytes

Rycina 2. Zmiany skórne po 4 tygodniach leczenia

Przypadek 2

Chłopiec 5-letni został skierowany na Oddział Dermatologiczny Szpitala Dziecięcego im. prof. dr. med. J. Bogdanowicza w Warszawie w celu diagnostyki i leczenia zmian o charakterze łysienia plackowatego. Błędne rozpoznanie, ustalone przez lekarza pediatrę, prawdopodobnie wynikało z faktu, że mama chłopca cierpiała na chorobę Hashimoto i niedoczynność tarczycy. Zmiany skórne były obecne od ok. 3-4 tygodni, z tendencją do poszerzania się. Po zebraniu wywiadu okazało się, że chłopiec przed ich wystąpieniem bawił się z kotem.

Przy przyjęciu pacjent w dobrym stanie ogólnym, bez gorączki, w badaniu przedmiotowym wyczuwalne drobne węzły chłonne szyjne, miejscowo na owłosionej skórze głowy kilka okrągłych ognisk z niewielkim rumieniem oraz z nierówno ułamanymi włosami, z przerzedzeniem włosów w miejscach zakażonych (ryc. 3 i 4). Chłopiec ogólnie zdrowy, nie przyjmował na stałe żadnych leków.

Rycina 3. Grzybica owłosionej skóry głowy wywołana przez Microsporum canis

Rycina 4. Zielonkawa fluorescencja w lampie Wooda

W wykonanych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń. Na oddziale wykonano badanie w lampie Wooda, w którym widoczna była zielonkawa fluorescencja. W badaniu mykologicznym w preparacie bezpośrednim stwierdzono strzępki grzybów, a w hodowli uzyskano wzrost Microsporum canis.

W trakcie hospitalizacji zastosowano terbinafinę 125 mg na dobę. Leczenie kontynuowano w poradni dermatologicznej. Po 3 miesiącach uzyskano remisję kliniczną, a w kontrolnym badaniu mykologicznym nie stwierdzono obecności grzyba.

Podsumowanie

W populacji dziecięcej najczęściej występują zakażenia dermatofitowe. Ze względu na narastającą oporność na leczenie i immunosupresję częstość grzybic u dzieci wzrasta. Głównymi czynnikami etiologicznymi grzybicy owłosionej skóry głowy są gatunki zoofilne z rodzaju Microsporum i Trichophyton. Dermatofity zoofilne często wywołują ciężkie zapalenia przypominające czyraczność ze względu na to, że są obce gatunkowo dla człowieka. W grzybicy strzygącej głębokiej pojawiają się ostrozapalne, bolesne guzy (tzw. kerion celsi). Wymaga to pilnej diagnostyki mykologicznej w celu uniknięcia błędnego rozpoznania zakażenia bakteryjnego oraz niepotrzebnej interwencji chirurgicznej. Poszukując źródła infekcji grzybiczej, należy pamiętać o ustaleniu, czy przyczyną nie jest kontakt ze zwierzętami, zarówno domowymi (kotem, psem, chomikiem, świnką morską), jak i hodowlanymi lub przydomowymi. Grzybica owłosionej skóry głowy wymaga leczenia ogólnego. W Polsce lekiem z wyboru jest terbinafina, wysoce skuteczna i dobrze tolerowana ^{4, 6} .