Cukrzyca u dzieci – jak postępować, aby nie zaszkodzić pacjentowi?

poważnej choroby, a każde opóźnienie w jej rozpoznaniu zwiększa ryzyko pojawienia się stanu zagrożenia życia.

Rycina 1. Nowe przypadki cukrzycy typu 1 w Polsce u dzieci w wieku 0-14 lat

Rodzaje cukrzycy u dzieci

Cukrzyca typu 1 ma podłoże autoimmunologiczne i cechuje się niedostatecznym wydzielaniem insuliny przy zachowanej prawidłowej insulinowrażliwości tkanek. Obecnie uważa się, że cukrzyca rozwija się u osób predysponowanych genetycznie z udziałem czynników środowiskowych. Badania genetyczne wskazują, że dziedziczenie skłonności do zachorowania na cukrzycę typu 1 jest wielogenowe. Obok cukrzycy typu 1 wyróżnia się także cukrzycę autoimmunologiczną o powolnym przebiegu niszczenia komórek β trzustki, tzw. typ LADA (latent autoimmune diabetes of adult). U dzieci poza cukrzycą o podłożu autoimmunologicznym rozpoznawana jest monogenowa odmiana choroby, najczęściej dziedziczona w sposób autosomalny dominujący (MODY – maturity onset diabetes of the young). W przypadku chorych na cukrzycę typu MODY często wystarczające jest leczenie dietą lub przyjmowanie leków doustnych.

U najmłodszych pacjentów, najczęściej w okresie niemowlęcym, może ujawnić się cukrzyca noworodkowa, spowodowana defektem podjednostki Kir 6.2 kanału potasowego w komórkach β, która w większości przypadków może być skutecznie leczona doustnie pochodnymi sulfonylomocznika.

W dobie rosnącej liczby dzieci z nadwagą i otyłych należy pamiętać także o cukrzycy typu 2. W populacji wieku rozwojowego wyróżnić można cukrzycę wtórną, rozwijającą się m.in. w przebiegu mukowiscydozy, endokrynopatii i steroidoterapii. W przypadku niektórych zespołów genetycznych istnieje większe ryzyko rozwoju cukrzycy (zespól Downa, zespół Klinefeltera, zespół Turnera, zespół Pradera-Williego, zespół Wolframa).

Rozpoznanie cukrzycy

Prawidłowe wartości glikemii na czczo u zdrowych osób powinny mieścić się w zakresie 70-99 mg/dl, a dwie godziny po posiłku do 140 mg/dl.

Doustny test obciążenia glukozą u dzieci polega na podaniu 1,75 g glukozy na kilogram masy ciała, maksymalnie 75 g. Wykonuje się go jedynie w przypadkach wątpliwych diagnostycznie.

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne cukrzycy wg PTD 2016 (zmodyfikowane)

Obecnie Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich zaleceniach z 2016 roku nie zaleca stosowania oznaczania stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) do diagnostyki cukrzycy, z uwagi na niejednolitą metodę oznaczania HbA_1c w Polsce (tab. 1).

Do kryteriów rozpoznania stanu przedcukrzycowego należą:

• upośledzona tolerancja glukozy (IGT – impaired glucose tolerance) w doustnym teście obciążenia glukozą (OGTT); glikemia w drugiej godzinie testu w granicach 140-199 mg/dl
• nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG – impaired fasting glucose) – w granicach 100-125 md/dl.

Stany przedcukrzycowe są stanami pośrednimi między prawidłowo funkcjonującą gospodarką węglowodanową a cukrzycą. IGT oraz IFG często są związane z zespołem metabolicznym, z towarzyszącą otyłością brzuszną, dyslipidemią oraz nadciśnieniem tętniczym.

Objawy cukrzycy

Do klasycznych objawów cukrzycy zaliczamy:

• wielomocz (poliurię)
• wzmożone pragnienie (polidypsję)
• wzmożone lub osłabione łaknienie
• spadek masy ciała.

Objawy mniej charakterystyczne to:

• senność
• osłabienie
• zaburzenia widzenia
• grzybica pochwy/zapalenie napletka
• trudno gojące się rany.

W praktyce klinicznej rodzice często zwracają się także po pomoc lekarską z powodu przewlekłych infekcji górnych dróg oddechowych, nykturii, jadłowstrętu, zaparć, zapalenia kącików ust, okresowego rozdrażnienia dziecka lub zaburzeń koncentracji.

Hiperglikemiczne stany nagłe

W przypadku postępujących zaburzeń metabolicznych, będących następstwem zwiększającego się niedoboru insuliny, niepodjęcie odpowiedniego leczenia prowadzi do rozwoju kwasicy ketonowej, a w następstwie do śpiączki cukrzycowej. Czas rozwoju tych stanów może być różny, należy jednak pamiętać, że każde opóźnienie wprowadzenia insulinoterapii niesie ryzyko poważnego zagrożenia dla życia dziecka.

Do objawów cukrzycowej kwasicy ketonowej należą:

• wzmożone pragnienie
• suchość śluzówek jamy ustnej w zależności od stopnia odwodnienia
• zmniejszenie elastyczności fałdu skórnego w zależności od stopnia odwodnienia
• postępujący ubytek masy ciała prowadzący często do wyniszczenia
• zmęczenie, senność
• wielomocz, a w sytuacji znacznego stopnia odwodnienia – niewydolność nerek i w konsekwencji bezmocz
• ból brzucha, nudności i wymioty – często naśladujące objawy ostrego brzucha (pseudoperitonitis diabetica)
• bóle w klatce piersiowej (pseudopleuritis diabetica)
• zapach acetonu z ust
• oddech kwasiczy Kussmaula
• ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości związane z kwasicą ketonową oraz hiperosmolalnością osocza i mogące świadczyć o rozwijającym się obrzęku mózgu.

Kryteria zaawansowania kwasicy ketonowej:

• pH 7,20-7,30 – łagodna
• pH 7,10-7,20 – umiarkowana
• pH <7,10 ciężka.

Tabela 3. Kliniczne cechy cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA) i stanu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego (HHS)

Warunkiem rozpoznania cukrzycowej kwasicy ketonowej jest towarzysząca zmianom pH hiperglikemia oraz obecność ketonów w surowicy i moczu. Osmolalność surowicy może być zmienna, a luka anionowa wyraźnie zwiększona (tab. 2 i 3). Oprócz kwasicy ketonowej w diagnostyce należy uwzględnić stan hiperglikemiczo-hiperosmolalny. Stan ten, zazwyczaj występujący u dorosłych, w praktyce pediatrycznej obserwowany jest coraz częściej zarówno wśród dzieci małych, jak i starszych. Ten rodzaj zaburzeń może rozwinąć się w trakcie wolniej narastającego niedoboru insuliny. Wówczas stwierdza się znaczną hiperglikemię >600 mg/dl, pH krwi żylnej >7,25, stężenie wodorowęglanów >15 mmol/l, hipernatremię po skorygowaniu do stężenia glukozy (sód skorygowany = na każde 100 mg/dl wartości glikemii >100 mg/dl do aktualnego wyniku Na należy dodać 2 mEq), wzrost osmolalności osocza, niewielką ketonurię i ketonemię lub brak ich obu. Ryzyko zgonu w następstwie stanu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego jest duże i sięga nawet 15%, dlatego taki chory powinien jak najszybciej trafić na oddział intensywnej opieki medycznej w celu stopniowego wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych i glikemii.

Pacjent z nowo rozpoznaną cukrzycą

Pacjenci zgłaszający się do poradni dziecięcych lub szpitali pediatrycznych z objawami cukrzycy mogą być w różnym stanie klinicznym – od dobrego po stan zagrożenia życia. Objawy kliniczne zależą od stopnia niedoboru insuliny i związanych z tym zaburzeń metabolicznych. Mogą nasilać się przez miesiące lub rozwinąć w ciągu kilku tygodni czy dni, jak u małych dzieci. W badaniu przedmiotowym należy ocenić stopień odwodnienia, akcję serca, liczbę oddechów, stan świadomości, objawy neurologiczne sugerujące obrzęk mózgu, a także zbadać pacjenta pod kątem potencjalnie rozwijającej się infekcji.

Należy wykonać następujące badania laboratoryjne:

• stężenie glukozy w surowicy
• morfologia krwi z rozmazem
• CRP w celu oceny ewentualnego zakażenia częstego w grupie chorych z przewlekłą hiperglikemią
• jonogram (Na, K, Cl)
• osmolalność surowicy
• badanie kreatyniny
• próby wątrobowe
• gazometria w celu oceny stopnia zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej
• badanie ogólne moczu w celu oceny glikozurii oraz ketonurii.

W przypadku małych dzieci trzeba pamiętać, że głównym ketokwasem produkowanym podczas katabolizmu tkanek nie jest aceton, lecz β-hydroksymaślan, a co za tym idzie – można nie stwierdzić acetonu w moczu mimo poważnych zaburzeń gazometrycznych.

Kwasica ketonowa dość często jest mylona z zatruciem pokarmowym (z powodu wymiotów), podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego (z powodu objawów ostrego brzucha), zapaleniem płuc (z powodu zaburzeń oddychania i stwierdzanych zmian osłuchowych) czy nawet z dławicą piersiową (z powodu bólu zamostkowego).

Zgodnie z zaleceniami PTD pacjent z nowo rozpoznaną cukrzycą powinien być leczony w jednostkach specjalistycznych III stopnia referencyjności. Wszyscy pacjenci z cechami ciężkiej kwasicy ketonowej i/lub zaburzeniami świadomości sugerującymi obrzęk mózgu powinni być leczeni na OIOM-ie.

Według zaleceń PTD na czas transportu pacjent w stanie ogólnym dość dobrym lub średnim powinien otrzymać odpowiednie leczenie. Zaleca się w takich warunkach dożylną podaż płynów (0,9% NaCl w dawce 10 ml/kg/h w ciągu 2 pierwszych godzin leczenia, następnie dawka powinna być zmniejszona do 5-7 ml/kg/h. Nie zaleca się podawania insuliny dożylnie ani podskórnie, dopóki pacjent nie trafi do specjalistycznej jednostki; wyjątkiem są sytuacje długiego oczekiwania na transport lub braku możliwości przekazania pacjenta.

Insulinoterapię rozpoczyna się 1-2 godziny po włączeniu płynoterapii dożylnie w dawce 0,05-0,1 j./kg/h, a u najmłodszych dzieci 0,03 j./kg/h; nie zaleca się wykonywania wlewów z insuliny na początku leczenia.

Pacjenci z ciężką kwasicą ketonową, z zaburzeniami świadomości, w młodym wieku powinni być zakwalifikowani do leczenia na oddziałach intensywnej terapii.

Ostre powikłania cukrzycy

Pacjenci z rozpoznaną cukrzycą – leczeni insuliną metodą wielokrotnych wstrzyknięć penami lub przy użyciu osobistej pompy insulinowej – mogą wymagać pilnej pomocy lekarskiej. Postępowanie w kwasicy w tym przypadku jest podobne jak w kwasicy ketonowej występującej przy nowym rozpoznaniu choroby. Chory na cukrzycę i jego rodzic powinni posiadać wiedzę w zakresie wczesnego rozpoznawania rozwoju kwasicy ketonowej i postępowania terapeutycznego w warunkach domowych.

Innym zagrożeniem dla zdrowia i życia chorego na cukrzycę jest hipoglikemia, która jest najczęstszym powikłaniem cukrzycy typu 1. Hipoglikemię u pacjenta leczonego insuliną należy rozpoznać przy glikemii <70 mg/dl. Stan ten związany jest ze znaczną śmiertelnością na skutek bezpośredniego uszkodzenia mózgu w trakcie neuroglikopenii. Ryzyko hipoglikemii jest poważnym psychicznym obciążeniem dla chorego i jego rodziny. U dzieci chorych na cukrzycę typu 1 bezpośrednimi przyczynami hipoglikemii są:

• zbyt duża dawka insuliny
• podanie insuliny o innym czasie działania lub o niewłaściwej porze
• zmniejszona podaż egzogennej glukozy, na przykład z powodu ominięcia lub spożycia zbyt małego posiłku
• zwiększenie zużycia glukozy, na przykład w trakcie wysiłku fizycznego
• zwiększenie wrażliwości na insulinę, na przykład w wyniku zmniejszenia masy ciała, rozpoczęcia aktywności fizycznej lub poprawy kontroli glikemii
• zaburzenia wchłaniania, np. choroba infekcyjna przewodu pokarmowego z biegunką i wymiotami.

Nie należy zapominać o dodatkowych endokrynopatiach mogących rozwinąć się w trakcie trwania choroby, takich jak niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki mózgowej czy choroba Addisona, które mogą przyczyniać się do wahań glikemii.

Rodzaje hipoglikemii u dzieci chorych na cukrzycę typu 1:

• hipoglikemia ciężka – chory wymaga pomocy innej osoby, która poda glukagon i/lub glukozę drogą pozajelitową; często dochodzi do drgawek i utraty świadomości
• udokumentowana hipoglikemia objawowa – epizod przebiegający z typowymi objawami hipoglikemii przy stężeniu glukozy we krwi wynoszącym ≤70 mg/dl
• hipoglikemia bezobjawowa – zdarzenie z udokumentowanym stężeniem glukozy w surowicy ≤70 mg/dl bez typowych objawów hipoglikemii
• prawdopodobna hipoglikemia objawowa – zdarzenie przebiegające z objawami hipoglikemii, ale bez udokumentowanego pomiaru glikemii
• hipoglikemia względna – zdarzenie przebiegające z objawami hipoglikemii z udokumentowanym pomiarem glikemii >70 mg/dl; najczęściej dotyczy pacjentów z przewlekle utrzymującymi się dużymi stężeniami glukozy podczas ich obniżania do fizjologicznej wartości.

Tabela 4. Objawy podmiotowe i przedmiotowe hipoglikemii (wytyczne ISPAD 2014)

Do sygnalizujących objawów hipoglikemii należą: osłabienie mięśniowe, zaburzenia koncentracji, zaburzenia widzenia, bladość powłok, przyspieszona akcja serca, zimne poty, drżenia rąk czy uczucie lęku (tab. 4). W takiej sytuacji pacjenci lub rodzice powinni natychmiast dokonać pomiaru glikemii i podjąć odpowiednie działanie – chorzy muszą spożyć dawkę szybko wchłanialnych węglowodanów prostych w postaci słodkiego napoju lub żelu glukozowego w ilości odpowiadającej 0,3 g glukozy na kilogram masy ciała, w praktyce u młodszych dzieci 10 g glukozy (1 WW – jeden wymiennik węglowodanowy, odpowiadający 10 g glukozy), a u starszych 15 g glukozy. Nie należy podejmować aktywności fizycznej, trzeba natomiast dokonać kontrolnego pomiaru glikemii po 15-20 minutach i w przypadku braku lub niewielkiego wzrostu glikemii postępowanie powtórzyć aż stężenie glukozy osiągnie wartość >100 mg/dl. W dniu wystąpienia hipoglikemii nie zaleca się podejmowania już aktywności fizycznej.

Za próg hipoglikemii uznaje się wartość glikemii wynoszącą 70 mg/dl. Gdy glikemia obniża się tak bardzo, że mózg zostaje całkowicie pozbawiony substratu, może dojść do zaburzeń świadomości, utraty przytomności i drgawek. Objawy te wynikają z neuroglikopenii. Osobie nieprzytomnej nie wolno podawać doustnie glukozy, aby uniknąć potencjalnego zadławienia; należy jak najszybciej wykonać domięśniowo lub głęboko podskórnie wstrzyknięcie glukagonu (dzieci z masą ciała >30 kg 1 ampułka, dzieci <30 kg pół ampułki). Wstrzyknięcie wykonujemy w dowolny mięsień, najlepiej jednak w duży i dobrze ukrwiony mięsień uda. Chory powinien być ułożony w pozycji bocznej ustalonej. Po 15 minutach kontrolujemy glikemię i jeśli chory nadal jest nieprzytomny, można podać kolejną dawkę glukagonu.

Należy pamiętać, że u osób, u których do hipoglikemii doszło na skutek spożycia alkoholu lub po przedawkowaniu insuliny, podaż glukagonu nie przyniesie efektu ze względu na zahamowanie glikogenolizy. Gdy glukagon jest niedostępny, w przedsionek jamy ustnej, w okolice policzka, można wsmarować żel glukozowy lub miód.

Jeżeli pacjent jest nieprzytomny mimo podaży glukagonu, należy podać glukozę dożylnie. Dawka glukozy 20% podanej w bolusie wynosi 0,5 g/kg, to jest dla 20% roztworu glukozy 2,5 ml/kg, następnie kontynuujemy dożylny wlew glukozy 5% lub 10% w dawce zależnej od masy ciała – 2-5 mg/kg/min.

Każdy pacjent z ciężką hipoglikemią wymaga oceny neurologicznej pod kątem zagrażającego obrzęku mózgu. Zawsze należy określić jej przyczynę, aby zapobiec podobnym problemom w przyszłości – zmodyfikować dawkowanie insuliny, przeszkolić pacjenta i rodziców w zakresie kontrolowania wysiłku fizycznego, a jeśli hipoglikemia była skutkiem celowego przedawkowania insuliny (częste w grupie długo chorujących nastolatków), należy pacjenta objąć opieką psychologiczną i/lub psychiatryczną.

Leczenie cukrzycy typu 1

Chorzy na cukrzycę typu 1 wymagają leczenia insuliną do końca życia. Leczenie można prowadzić za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych wykonywanych z użyciem specjalnych wstrzykiwaczy (penów) lub przy użyciu osobistej pompy insulinowej. W populacji dziecięcej zaleca się podawanie doposiłkowe oraz w pompie insulinowej szybko działających analogów insuliny (glulizyna, lispro, aspart). Jako insulinę podstawową zaleca się długo działające analogi podawane dzieciom raz na dobę (glargina, detemir), które właściwościami farmakodynamicznymi najbardziej naśladują fizjologiczny rytm wydzielania insuliny przez komórki β trzustki. W określonych sytuacjach stosowana jest także doposiłkowo insulina ludzka krótko działająca (mająca dłuższy czas działania niż analogi) oraz insulina NPH jako insulina podstawowa, jednak konieczne jest podawanie jej dwa razy na dobę. Leczenie metodą wielokrotnych wstrzyknięć oraz przy pomocy osobistej pompy insulinowej wymaga kontroli glikemii. Standardem jest tradycyjna kontrola glikemii glukometrem kilka, kilkanaście razy dziennie, również w nocy. Coraz popularniejsze stają się jednak systemy ciągłego monitorowana glikemii (CGM – continous glucose monitoring) składające się z czujników glikemii zakładanych podskórne na kilka do kilkunastu dni połączone z monitorem, na którym można odczytać stężenie glukozy w czasie rzeczywistym. Część systemów CGM jest zintegrowana z pompami insulinowymi, z których niektóre posiadają już funkcję zatrzymania podawania insuliny przy niskiej glikemii lub przy szybkim obniżaniu się glikemii odczytywanym z sensora.

Oprócz leczenia substytucyjnego insuliną niezwykle ważny jest zdrowy tryb życia, przestrzeganie zasad zdrowego żywienia oraz systematyczny wysiłek fizyczny pozwalający na poprawę insulinowrażliwości i utrzymanie prawidłowej masy ciała. Praca zespołu terapeutycznego i opieka nad pacjentem ma na celu zapobieganie późnym powikłaniom cukrzycy, a także poprawę kondycji psychicznej pacjentów obciążonych przewlekłą chorobą. Chorzy na cukrzycę objęci są stała opieką poradni diabetologicznych, gdzie na wizyty powinni zgłaszać się przynajmniej 4 razy w roku.

Dziecko chore na cukrzycę w POZ

Mając pod swoją opieką dziecko chore na cukrzycę typu 1 w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, należy pamiętać, że pacjent i jego rodzice przeszli szkolenie w zakresie samokontroli cukrzycy, leczenia hipoglikemii, hiperglikemii, zagrażającej kwasicy ketonowej, modyfikacji dawek insuliny, odpowiedniego żywienia, a rolą pediatry jest pomoc w rozpoznaniu ostrych powikłań i chorób towarzyszących oraz kontrolowanie rozwoju dziecka i – w razie konieczności – skierowanie do poradni czy na oddział diabetologiczny.

W codziennej praktyce chory na cukrzycę najczęściej zgłasza się do lekarza POZ z powodu infekcji. Należy pamiętać, że każda infekcja jest potencjalnym stresem dla organizmu i może wiązać się z ryzykiem hiperglikemii wynikającej ze zwiększonego zapotrzebowania na insulinę. Pacjent w trakcie infekcji często wymaga zwiększenia dawek insuliny o 30-50%. Wyjątkiem jest nieżyt jelitowy, który może wiązać się z tendencją do hipoglikemii. Pacjenci i rodzice powinni posiadać wiedzę dotyczącą modyfikacji insulinoterapii w takich sytuacjach. Niekiedy z uwagi na trudności w przyjmowaniu płynów i pokarmów doustnie w celu utrzymaniu normoglikemii konieczne jest skierowanie dziecka na oddział pediatryczny. Pozostałe postępowanie lekarskie w przypadku infekcji nie różni się od postępowania standardowego, zalecane leki powinny jedynie mieć ograniczoną zawartość cukru lub być podawanie w czasie posiłku tak, aby doposiłkowa dawka insuliny wyrównała działaniem ewentualny wzrost glikemii po zastosowanym leku.

Kolejnym ważnym aspektem, o którym należy pamiętać w praktyce lekarza POZ, są przewlekłe choroby towarzyszące cukrzycy typu 1, mogące pojawić się w każdym momencie życia pacjenta. Należy przede wszystkim pamiętać o zwiększonym ryzyku zachorowania na celiakię i autoimmunologiczną chorobę tarczycy. Kontrola funkcji tarczycy oraz stężenia przeciwciał (najczęściej przeciwko transglutaminazie tkankowej i/lub Ema w klasie IgA) powinna być przeprowadzana raz na 1-2 lata zgodnie z zaleceniami PTD. Pojawienie się objawów ze strony przewodu pokarmowego, zahamowanie przyrostu masy i/lub długości ciała powinny skłonić lekarza do wcześniejszej diagnostyki w kierunku celiakii. Pojawienie się objawów, takich jak osłabienie, nudności, wymioty, zaburzenia nastroju czy częste hipoglikemie, powinny nasunąć podejrzenie autoimmunologicznej niedoczynności nadnerczy (choroba Addisona). Pamiętać należy także o zwiększonym ryzyku zaburzeń lipidowych w tej grupie chorych.

Chorych z grupy ryzyka, w tym dzieci chorujące na cukrzycę, należy obowiązkowo – do ukończenia 5 roku życia – zaszczepić przeciwko zakażeniom pneumokokowym zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia (komunikat SANEPID-u z października 2015 roku). Jest to spowodowane częstszym ryzykiem zakażeń i ciężkiego przebiegu klinicznego u chorych na cukrzycę ze względu na zaburzoną odpowiedź immunologiczną, komórkową, humoralną, stany hiperglikemii i ewentualne powikłania mikroangiopatyczne. Ponadto chorym na cukrzycę typu 1 >6 roku życia zaleca się coroczne szczepienia przeciwko grypie. U dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą zaleca się również ocenę przeciwciał anty-HBS i ewentualne doszczepienie przeciwko WZW typu B.

Podsumowanie

Cukrzyca typu 1 jest chorobą przewlekłą o nagłym początku, zmieniającą dotychczasowe życie pacjenta i jego bliskich. Należy zawsze pamiętać o objawach klinicznych tej choroby, znać postępowanie z pacjentem z nowo rozpoznaną chorobą, a także proces leczenia i potencjalne powikłania cukrzycy w celu lepszej holistycznej opieki nad chorym.