Skuteczność leczenia łuszczycy pianą z dipropionianem betametazonu oraz kalcypotriolem

– w łuszczycy, na podstawie różnych badań, określa się odsetek chorych niestosujących się do zaleceń na 40, nawet do 70% ³ . Z tego powodu bardzo ważne jest opracowanie preparatów możliwie najprostszych w użyciu, których zastosowanie będzie mało uciążliwe dla chorego. Równie ważne są: szybkie i skuteczne działanie, dobre właściwości kosmetyczne oraz niebrudzenie odzieży ³ .

Okolice łokci i kolan należą do najczęściej zajętych w łuszczycy, lokalizacje te uznaje się za tzw. okolice trudne do leczenia (DTT – difficult-to-treat). Zmiany często leczy się silnymi lekami steroidowymi, które charakteryzują się szybkim działaniem, jednak ich zastosowanie wiąże się z ryzykiem miejscowych działań niepożądanych oraz nawrotów zmian po odstawieniu leku, często bardziej nasilonych niż przed terapią ¹ .

Opis przypadków

Pacjentka 1

Kobieta 28-letnia, od 5 lat chorująca na łuszczycę plackowatą, z dodatnim wywiadem rodzinnym. U pacjentki nie występowały żadne choroby towarzyszące poza otyłością (wskaźnik masy ciała [BMI – body mass index] – 32 kg/m ² ), negowała również nałogi. Zmiany skórne ograniczały się do okolic łokci oraz kolan i podudzi (ryc. 1). Obecność zmian skórnych znacząco utrudniała chorej pracę w zawodzie kelnerki, zmuszając ją do noszenia przez cały czas bluzek z długimi rękawami i spodni. W dotychczasowym leczeniu stosowano różne preparaty miejscowe, w tym glikokortykosteroidy o umiarkowanym i silnym działaniu, leki recepturowe (maści keratolityczne z siarką, kwasem salicylowym, mocznikiem, maść cygnolinową). W ciągu ostatnich 2 lat chora używała głównie maści z propionianem klobetazolu, z krótkotrwałym efektem terapeutycznym.

Rycina 1A-D. Pacjentka 1. Zmiany skórne na łokciu przed leczeniem (A) i po terapii (B) oraz na podudziu przed leczeniem (C) i po terapii (D)

Pacjent 2

Mężczyzna 55-letni, z 15-letnim wywiadem łuszczycy ograniczonej głównie do powierzchni wyprostnych przedramion, łokci i kolan (ryc. 2). W rodzinie nie występowały dotąd przypadki łuszczycy. Pacjent palił papierosy i okazyjnie spożywał alkohol. Z powodu nadciśnienia tętniczego był leczony przewlekle indapamidem i amlodypiną. Pracował jako kierowca, często wyjeżdżał w trasę na kilka tygodni, co utrudniało lub wręcz uniemożliwiało stosowanie się do skomplikowanych schematów aplikacji leków miejscowych. Jedynym lekiem, który dotychczas stosował z powodu łuszczycy, była maść zawierająca propionian klobetazolu. Po każdym jego odstawieniu w krótkim czasie następowały nawroty zmian skórnych.

Rycina 2A-F. Pacjent 2. Zmiany skórne na łokciach przed leczeniem (A) i po terapii (B) oraz na kolanach przed leczeniem (C, D) i po terapii (E, F)

Pacjent 3

Student 23-letni, pracujący dorywczo w magazynie, zgłaszał występowanie łuszczycowych zmian skórnych od 3 lat. W jego rodzinie nikt dotychczas nie chorował na łuszczycę. Pacjent negował choroby współistniejące oraz nałogi. Stwierdzono jedynie nadwagę (BMI 29 kg/m2). Zmiany łuszczycowe były ograniczone do powierzchni wyprostnych przedramion oraz łokci (ryc. 3). W ostatnim czasie w terapii miejscowej stosowano maść z propionianem klobetazolu. Jednak, podobnie jak u poprzednio opisanych pacjentów, długotrwały efekt terapeutyczny był niezadowalający. Pacjent twierdził, że brakuje mu czasu na stosowanie leków miejscowych kilka razy dziennie.

Rycina 3A,B. Pacjent 3. Zmiany skórne na prawym łokciu przed leczeniem (A) i po terapii (B)

Efekty terapii

U wszystkich pacjentów obserwowano zmiany charakterystyczne dla przewlekłej łuszczycy plackowatej ograniczone do łokci, przedramion, kolan i podudzi. Wdrożono leczenie pianą z dipropionianem betametazonu i kalcypotriolem, z zaleceniem stosowania zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego 1 × dziennie wieczorem przez 4 tygodnie. Na rycinach 1-3 przedstawiono stan kliniczny pacjentów przed leczeniem oraz po 4-tygodniowej terapii. Piana okazała się lekiem bardzo skutecznym, a zastosowana terapia była dobrze tolerowana przez chorych. Pacjenci zgodnie podkreślali, że skuteczność preparatu była wyższa, niż oczekiwali, a działanie rozpoczynało się szybko po włączeniu leczenia. Dzięki jednorazowej codziennej aplikacji lek był wygodny w użyciu, dobrze natłuszczał skórę, miał również korzystne właściwości kosmetyczne. Dodatkowo skutecznie redukował objawy subiektywne takie jak ból i świąd, które towarzyszyły zmianom chorobowym.

Omówienie

Połączenie leku steroidowego – dipropionianu betametazonu (BD) z analogiem witaminy D – kalcypotriolem (CAL) jest obecne na rynku od lat. Wymienione składniki w preparacie łączonym uzupełniają się w działaniu na etapy patogenezy choroby, dodatkowo kalcypotriol zmniejsza ryzyko miejscowych działań niepożądanych steroidu. Z kolei glikokortykosteroid obniża potencjalne ryzyko wystąpienia podrażnień po zastosowaniu kalcypotriolu ⁴ .

Piana jest nową postacią leku łączonego z BD/CAL zaaprobowaną w terapii miejscowej łuszczycy. Po aplikacji na skórę dochodzi do natychmiastowego odparowania propelentów i powstania roztworu przesyconego, co zwiększa biodostępność składników aktywnych ⁵ . Dzięki dodatkowi estru dimetylowego składniki nie ulegają krystalizacji, pozostając w formie rozpuszczonej, co sprawia, że ich aktywność utrzymuje się do 26 godz. po aplikacji preparatu na skórę ⁶ . Z tego powodu wystarczające jest zastosowanie leku 1 × na dobę. Od 1 września 2019 r. preparat jest dostępny w refundacji dla pacjentów w Polsce.

W pierwszym opublikowanym badaniu II fazy porównywano pianę z BD/CAL, maść z BD/CAL, pianę z BD oraz podłoże w formie BD, wykazując zdecydowanie najwyższą skuteczność piany z BD/CAL ⁷ . W innym doniesieniu stwierdzono, że piana zawierająca BD/CAL stosowana przez 4 tygodnie była bardziej skuteczna niż oba leki w monoterapii ⁸ . W kolejnym badaniu porównawczym wykazano, że piana z BD/CAL okazała się skuteczniejsza niż plastry z walerianianem betametazonu w leczeniu łuszczycy zlokalizowanej na łokciach, kolanach i przednich powierzchniach piszczeli ⁹ . Dobre efekty leczenia łuszczycy w tych lokalizacjach potwierdzają również wyniki badań otwartych ¹⁰ .

Badania kliniczne III fazy potwierdziły powyższe obserwacje dotyczące skuteczności piany z BD/CAL, dodatkowo skupiono się w nich na wpływie terapii na poprawę jakości życia chorych, a także na działaniu redukującym świąd oraz dobrej tolerancji przez pacjentów ^{11, 12, 13, 14, 15} . Analiza zbiorcza danych z II i III fazy badań potwierdziła, że preparat szybko redukuje świąd, powoduje istotną poprawę jakości życia mierzoną skalą DLQI (Dermatology Life Quality Index) oraz poprawia jakość snu pacjentów ¹⁶ .

Co istotne, najnowsze wyniki badań dowodzą również szybkiego początku działania preparatu BD/CAL w formie piany. Dotyczy to także pacjentów z bardziej nasilonymi postaciami choroby – istotna klinicznie poprawa następowała już po tygodniu stosowania leku – zarówno u chorych z łuszczycą łagodną, jak i u tych z mPASI (modified Psoriasis Area Severity Index) >10. Autorzy cytowanego badania podkreślają, jak ważny wpływ ma ten czynnik na stosowanie się pacjenta do zaleceń terapeutycznych – brak odpowiednio szybkiej poprawy zniechęca do kontynuacji leczenia zgodnie z zaleceniami ¹⁷ .

Dobrą tolerancję i skuteczność piany z BD/CAL potwierdzają również doniesienia porejestracyjne typu real-life ¹⁸ . Wyniki opublikowanego niedawno prospektywnego badania potwierdziły wpływ piany z BD/CAL na zmniejszenie odczuwania bólu towarzyszącego zmianom łuszczycowym ¹⁹ .

Interesujące doniesienie oparte na zbiorczej analizie danych z badań klinicznych dotyczy porównania skuteczności działania piany z BD/CAL i niektórych leków ogólnych, w tym apremilastu, metotreksatu, acytretyny i estrów kwasu fumarowego. Wykazano, że piana była bardziej skuteczna niż 3 pierwsze leki i miała zbliżoną skuteczność do estrów kwasu fumarowego ²⁰ . Należy jednak podkreślić, że leki miejscowe w odróżnieniu od ogólnych stosuje się u pacjentów z mniejszą rozległością zmian skórnych, dlatego powyższe wyniki powinno się interpretować bardzo ostrożnie. Wiadomo natomiast, że piana z BD/CAL dobrze sprawdziła się jako uzupełnienie terapii biologicznej u pacjentów z suboptymalną odpowiedzią na takie leczenie ²¹ .

Podsumowanie

Piana z BD/CAL jest skutecznym i dobrze tolerowanym lekiem stosowanym w terapii pacjentów z łuszczycą o nasileniu łagodnym, ze zmianami skórnymi zlokalizowanymi w okolicach trudnych do leczenia – na łokciach, kolanach i podudziach, czego dowodzą przedstawione przypadki kliniczne. Znaczna skuteczność, bezpieczeństwo, wygoda stosowania oraz dobra ocena preparatu przez chorych przemawiają za tym, by stosować lek jako terapię miejscową pierwszego wyboru w tej grupie pacjentów.