Przegląd metod fototerapii w leczeniu łuszczycy

Przedstawiony artykuł jest klasycznym przykładem pracy poglądowej, w której autorzy w minimalnym zakresie prezentują własne stanowisko lub doświadczenie. W większości cytowane są w nim opinie i dane znane lekarzom zajmującym się fototerapią, a z rzeczy nowych nieco szerzej omówione jest stosowanie tzw. fototerapii celowanej. Metoda ta opiera się na użyciu przede wszystkim lasera ekscymerowego, samego lub w połączeniu z naświetlaniami całego ciała metodą PUVA lub wąskozakresowym UVB. Użycie światła laserowego ma w tych ostatnich przypadkach zastąpić terapię skojarzoną – światłem i preparatami miejscowymi. Niewątpliwie takie postępowanie pozwala na szybsze całkowite usunięcie zmian skórnych, jednak w naszych warunkach jest to nadal opcja eksperymentalna i mało dostępna. Jeśli chodzi o dane dotyczące zastosowania terapii świetlnych w połączeniu z lekami biologicznymi, to należy zgodzić się z autorami, że liczba przeprowadzonych do tej pory badań kontrolowanych na ten temat jest mała, jednak obserwacje wskazują na przydatność stosowania takich połączeń. Na podstawie dostępnych danych należy założyć, że w takich przypadkach najbezpieczniejsze jest stosowanie wąskozakresowego UVB. Generalnie konkluzje autorów są oczywiste. Podstawowymi metodami fototerapii są obecnie naświetlania metodą PUVA i UVB (głównie wąskozakresowym, WZ-UVB ~311 nm). Zatrzymując się na chwilę na naświetlaniach WZ-UVB, warto podkreślić to, co przytaczają autorzy, że do uzyskania istotnej poprawy potrzeba w łuszczycy 20-36 naświetlań. Ocenianie terapii wąskozakresowym UVB jako nieskutecznej po kilku lub kilkunastu zabiegach jest całkowicie błędne. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że naświetlania WZ-UVB powinny być leczeniem pierwszego rzutu w rozległej łuszczycy plackowatej. Z tym trudno się zgodzić. Naświetlania WZ-UVB są może najbezpieczniejszą formą fototerapii, ale przy rozległych, bardziej nacieczonych zmianach, zwłaszcza zlokalizowanych na kończynach dolnych, ich skuteczność (o ile nie są prowadzone w połączeniu z ogólnie podawanymi retinoidami) często jest znikoma. Ponadto należy pamiętać o tym, co przytaczają też autorzy, że te naświetlania nie wpływają tak korzystnie na długość remisji jak PUVA!

Warto zwrócić uwagę na problem terapii podtrzymującej. Długie rozważania autorów na temat stosowania podtrzymującej terapii PUVA wydają się bez sensu, gdyż niekorzystny wpływ takiej formy leczenia na rozwój przyspieszonego starzenia się skóry i zwiększoną zapadalność na raki kolczystkomórkowe został dawno udowodniony. Komentarza wymaga też akapit dotyczący leczenia przez pacjentów w domu. Autorzy koncentrują się głównie na skuteczności takiej terapii. Nie można podważyć badań, że jest ona równie skuteczna jak prowadzona w ośrodkach specjalistycznych i że stanowi mniejszy kłopot dla pacjenta. Problem polega jednak na jej nadmiernym stosowaniu, nie tylko na jakości sprzętu. Lekarz nie ma praktycznie żadnej kontroli nad częstością zbiegów stosowanych przez chorego. Co prawda terapia ta jest obecnie prowadzona głównie za pomocą lamp emitujących UVB, co zmniejsza ryzyko odległych działań niepożądanych, takich jak po PUVA, niemniej całkowite wykluczenie ich jest niemożliwe.

Jeszcze parę uwag na temat terapii skojarzonej. Autorzy słusznie wyodrębniają podrozdział o Re-PUVA, Re-UVB, gdyż są to jak dotychczas (przed lekami biologicznymi) najskuteczniejsze metody terapii nasilonej łuszczycy plackowatej, z zaznaczeniem jednak, że ze skuteczniejszym działaniem Re-PUVA. Nieco dziwne jest kategoryczne stwierdzenia, że nie należy łączyć cyklosporyny z naświetlaniami UVB, a w końcówce tego stwierdzenia przytoczenie pracy o cyklosporynie i PUVA. Jeśli już jakaś forma fototerapii wydaje się wskazana u pacjentów leczonych cyklosporyną, to właśnie naświetlania UVB. W sumie w pracy zawarte są jednak praktyczne, powszechnie akceptowane wskazówki dotyczące terapii PUVA, local-PUVA i naświetlań WZ-UVB, może więc być ona przydatna dla lekarza dermatologa.