Zespół Lyella – zagrażające życiu powikłanie leczenia immunologicznego

osób na milion ² . Może wystąpić w każdej grupie wiekowej, niezależnie od płci, jednak częściej chorują kobiety. Zwiększo-ne ryzyko rozwoju tego powikłania dotyczy starszych ludzi (w związku z przyjmowaniem zwiększonej ilości leków), osób zakażonych HIV ³ oraz pacjentów z rozpoznanym toczniem rumieniowatym układowym i po przeszczepieniach allogenicznych ⁴ . Śmiertelność w zespole Lyella waha się – w zależności od źródła – w zakresie od 10 do 70%. Opisano ponad 200 leków, które potencjalnie mogą wywołać schorzenie. Leki najczęściej powodujące wystąpienie zespołu Lyella przedstawiono w tabeli 1 ⁵ .

Tabela 1. Grupy leków najczęściej odpowiedzialne za wystąpienie zespołu Lyella wraz z przykładowymi substancjami

Zespół Lyella jako rzadkie powikłanie immunoterapii

Od kilku lat w leczeniu onkologicznym chorych na raka płuca ważną rolę odgrywa immunoterapia. To nowoczesna, dynamicznie rozwijająca się metoda leczenia. Stymulacja przeciwnowotworowej odpowiedzi immunologicznej jest związana z różnymi działaniami niepożądanymi pochodzenia immunologicznego. Najczęstszym powikłaniem tego leczenia są zmiany skórne. Zwykle są to: wysypka plamisto-grudkowa czy grudkowo-krostkowa, świąd skóry, łysienie plackowate, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, suchość skóry czy nadwrażliwość na światło ⁶ .

W niniejszym artykule pragniemy zwrócić uwagę na bardzo rzadkie, zagrażające życiu chorego powikłanie dermatologiczne immunoterapii, którym jest zespół Lyella. Podobnie jak w przypadku innych leków powodujących to zaburzenie, rozpoznanie toksycznej nekrolizy naskórka opiera się przede wszystkim na charakterystycznym obrazie zmian skórnych. Początkowo pojawia się swędząca wysypka o charakterze rumienia wielopostaciowego. Zwykle jest widoczna najpierw na twarzy, szyi, ramionach, następnie na tułowiu i proksymalnych częściach kończyn (ryc. 1), ostatecznie zaś obejmuje powierzchnię całego ciała. Po kilku dniach miejsce rumieni zajmują pęcherze, które pękają, pozostawiając sączące nadżerki (ryc. 2). W kolejnych dniach zmiany szerzą się na błony śluzowe jamy ustnej (ryc. 3) i dalszych odcinków przewodu pokarmowego oraz układu oddechowego, dochodzi również do zapalenia spojówek ⁷ . Może pojawiać się także oddzielenie płytki paznokcia od łożyska (ryc. 4). Charakterystyczny jest objaw Nikolskiego, polegający na spełzaniu pozornie zdrowego naskórka po mechanicznym potarciu ⁸ .

Rycina 1. Rozległe zmiany rumieniowe na skórze kończyn

Rycina 2. Całkowite spełzanie naskórka

Rycina 3. Rozległe nadżerki w jamie ustnej, obrzęk języka, ogniska rumieniowo-pęcherzowe na twarzy

Rycina 4. Onycholiza paznokci

Leczenie zespołu Lyella jest złożone i wieloetapowe. Najistotniejsze jest szybkie rozpoznanie czynnika indukującego chorobę oraz rozpoczęcie intensywnego nadzoru pacjenta. W przypadku chorych leczonych immunoterapią w pierwszej kolejności powinno się brać pod uwagę lek onkologiczny, jednak należy również prześledzić inne leki stosowane przez pacjentów (przede wszystkim przeciwbólowe i antybiotyki). Wystąpienie tego zaburzenia u chorych na raka płuca jest traktowane jako powikłanie ciężkiego stopnia i stanowi bezwzględne wskazanie do zakończenia leczenia immunologicznego.

W zależności od stanu ogólnego i odsetka zajętej powierzchni skóry pacjent powinien być hospitalizowany na oddziale intensywnego nadzoru lub w centrum oparzeń. Opiekę nad chorym powinien sprawować zespół specjalistów, w tym dermatolog, pulmonolog, onkolog, okulista, gastrolog, laryngolog. Chorego należy umieścić w warunkach umożliwiających zapewnienie odpowiedniej temperatury w pomieszczeniu (ok. 30-32°C). Sala, w której przebywa, powinna mieć zapewniony stały obieg powietrza oraz izolację antybakteryjną.

Pielęgnacja skóry pacjenta powinna być bardzo delikatna, zawsze w osłonie leków przeciwbólowych. Każdy dotyk czy zmiana pozycji ciała podczas wykonywania czynności higienicznych nasilają ból. Okrycie ciężkim kocem lub kołdrą często jest dodatkowym obciążeniem dla skóry. Zaleca się delikatne, lekkie materiały, które nie spowodują niepotrzebnego uciśnięcia skóry. Codzienna toaleta ciała, pielęgnacja jamy ustnej, zmiana opatrunków powinny być wykonywane z wyjątkową delikatnością.

W związku z zajęciem błony śluzowej jamy ustnej czy kolejnych odcinków przewodu pokarmowego przyjmowanie posiłków jest znacznie utrudnione. Bardzo ważne jest dbanie o prawidłową ilość płynów i pokarmów przyjmowanych przez chorego. Błona śluzowa nie powinna być obrzęknięta ani pokryta nadżerkami, ponieważ może to wpływać na niechęć do picia i jedzenia. W związku z tym w stanie ostrym, przy niedostatecznej podaży energii i płynów, należy rozważyć nawodnienie oraz żywienie parenteralne. W przypadku żywienia doustnego należy wybierać posiłki płynne oraz lekkostrawne. Kontakt z pacjentem z zespołem Lyella powinien odbywać się z zastosowaniem środków ochrony indywidualnej w celu uniknięcia narażenia chorego na infekcję.

Zajęcie znacznej powierzchni skóry wiąże się z utratą dużej ilości wody i elektrolitów. W związku z tym kluczowymi czynnikami są kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej oraz intensywne nawodnienie z suplementacją elektrolitów. Nieodłącznym elementem leczenia zespołu Lyella jest terapia przeciwbólowa. Przy zajęciu dużej powierzchni skóry korzysta się często z opioidowych środków przeciwbólowych. Leczenie miejscowe obejmuje stosowanie opatrunków parafinowych i glikokortykosteroidów. Przy zajęciu spojówek wskazane jest zastosowanie kropli antybiotykowych do oczu.

W przebiegu zespołu Lyella zaleca się ogólnoustrojowe podawanie glikokortykosteroidów. W przypadku powikłania skórnego po immunoterapii dawka metyloprednizolonu powinna wynosić 4 mg/kg mc. Zaleca się dożylne podawanie immunoglobulin, które przyspieszają reepitelializację. Warto rozważyć zastosowanie plazmaferezy, jeśli ta metoda jest dostępna. Po wykonaniu niezbędnych badań laboratoryjnych (morfologia, białko C-reaktywne, elektrolity, białko całkowite, albuminy, parametry przemiany azotowej, transaminazy, układ krzepnięcia) należy rozważyć włączenie do leczenia antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania i/lub albumin.

Podsumowanie

Wystąpienie skutków ubocznych i toksyczności leczenia immunologicznego powinno zawsze skłonić pacjenta do szybkiego kontaktu z ośrodkiem prowadzącym leczenie. Zespół Lyella jest zagrażającym życiu i zdrowiu ciężkim powikłaniem wymagającym natychmiastowego włączenia specjalistycznego leczenia. Szybkie rozpoznanie i wdrożenie właściwej terapii są kluczowymi czynnikami determinującymi przeżycie pacjenta.