Przeszczep szpiku w leczeniu ostrych białaczek

to zawiesina komórek krwiotwórczych, która jest podawana najczęściej dożylnie w formie kroplówki. ¹ Sam zabieg leczniczy nazywa się przeszczepieniem albo transplantacją. O ile pierwotnie głównym źródłem komórek do przeszczepienia był szpik, to obecnie najczęściej (u dorosłych w około 80 proc.) komórki te uzyskuje się z krwi obwodowej, a stosunkowo najnowszym ich źródłem jest krew obwodowa noworodka, czyli krew pępowinowa (różnie wykorzystywana w różnych krajach, w niektórych stanowi nawet 10 proc. przeszczepów).

Komórki te mogą być pozyskiwane od samego chorego (ale tylko wtedy, gdy nie są istotnie zanieczyszczone komórkami nowotworowymi) i taki przeszczep nazywa się autologicznym. Kolejnym źródłem może być tkankowo zgodne (a więc takie, które odziedziczyło te same szóste chromosomy od obojga rodziców, gdyż na tych chromosomach znajdują się geny układu HLA: po jednym A, B, C, DR i DQ) rodzeństwo chorego, a jedynie zupełnie wyjątkowo – rodzic lub dziecko chorego. To ostatnie ograniczenie wynika stąd, że zarówno rodzic, jak i dziecko są jedynie w połowie cech zgodni (haploidentyczni) z chorym (mają jeden ten sam szósty chromosom) i jedynie wyjątkowo mogą istnieć podobieństwa genetyczne pomiędzy obojgiem rodziców. Przeszczep pobrany od innej osoby nazywa się alogenicznym, chyba że ta osoba jest bliźniakiem jednojajowym i wtedy jest to przeszczep syngeniczny.

Jeżeli chory nie ma dawcy rodzinnego, dobiera mu się dawcę niespokrewnionego albo dorosłego lub krew pępowinową. Dorosły dawca niespokrewniony powinien być zgodny w 10 allelach HLA – po dwa A, B, C, DR i DQ, z tym że w bardziej naglących przypadkach dopuszczalne są jedna-dwie niezgodności. Krew pępowinowa od niespokrewnionego dawcy powinna być zgodna przynajmniej w czterech spośród sześciu alleli – po dwa A, B i DR. To oznacza, że znacznie łatwiej dobrać krew pępowinową niż dorosłego dawcę, ale ma ona jedną wadę, tj. ograniczoną objętość, co oznacza, że porcja od jednego dawcy, czyli jednostka, wystarczy tylko na 20-40 kg biorcy (potrzeba około 3 ml tej krwi na każdy kilogram biorcy) i u biorców dorosłych trzeba przeszczepiać co najmniej dwie jednostki jednocześnie. Obecnie, przy zmniejszających się rodzinach, tylko około 20 proc. chorych ma dawcę rodzinnego, a w populacji polskiej dla następnych około 60 proc. można dobrać niespokrewnionego dawcę dorosłego, zaś pozostali mogą liczyć albo na przeszczep autologiczny, albo na alogeniczną krew pępowinową. Ponadto, od pewnego czasu wykonywane są eksperymentalnie przeszczepienia od dawców zgodnych w połowie cech, tzw. przeszczepienia haploidentyczne.

Przeszczep może wyleczyć białaczkę za pomocą jednego z dwóch mechanizmów. Po pierwsze, klasycznie, dzięki umożliwieniu podania choremu takiej dawki cytostatyków i niekiedy promieniowania, że nieodwracalnie ulega zniszczeniu szpik wraz z jego chorobami, w tym z białaczką. W tej sytuacji przeszczep ma za zadanie jedynie wytworzyć nowy szpik, aby umożliwić przeżycie chorego, a taki zabieg nazywa się przeszczepieniem po kondycjonowaniu mieloablacyjnym (myeloablative conditioning – w skrócie MAC). Po drugie, przeszczep zawiera oraz wytwarza komórki odpornościowe, które mogą rozpoznać białaczkę jako obcą i ją niszczyć. Nazywa się to reakcją przeszczep przeciwko białaczce. Taka reakcja jest wywoływana także wtedy, gdy przeszczep jest podany po kondycjonowaniu o zredukowanej intensywności, a więc takim, które nie niszczy nieodwracalnie szpiku chorego i wtedy ona jest głównym czynnikiem zwalczającym białaczkę. Jest to istotne o tyle, że starsi chorzy nie są w stanie przeżyć kondycjonowania mieloablacyjnego i dawniej byli dyskwalifikowani od tej metody leczenia. Trzeba też pamiętać, że o ile reakcja przeszczep przeciwko białaczce jest pożądana, to często towarzyszy jej reakcja przeszczep przeciw gospodarzowi, która może być nawet śmiertelnym powikłaniem zabiegu.

Co to jest ostra białaczka

Jest to białaczka, która bez leczenia zabija chorego w ciągu od kilku dni do kilku tygodni od wystąpienia pierwszych objawów. Klasycznie rozróżniano ostre białaczki szpikowe (mieloblastyczne) i limfoblastyczne i ten podział jest nadal zasadniczy, ale okazało się, że ani ostra białaczka szpikowa, ani ostra białaczka limfoblastyczna nie jest jedną chorobą, ale stanowi grupę chorób, a ponadto występują białaczki mieszanokomórkowe, łączące cechy białaczki szpikowej i limfoblastycznej. ²

Ostra białaczka we krwi obwodowej manifestuje się pancytopenią, czyli niskimi wartościami bezwzględnej liczby neutrofili, płytek i krwinek czerwonych. U około 90 proc. chorych towarzyszy temu obecność blastów białaczkowych, niekiedy w liczbie osiągającej kilkaset G/l. W szpiku natomiast dominują blasty. Dokładne określenie ich charakteru wymaga bardzo specjalistycznych badań immunofenotypowych, cytogenetycznych i molekularnych.

Obecnie wyróżnia się ponad 20 różnych ostrych białaczek szpikowych ² , przy czym z praktycznego punktu widzenia najważniejsze jest wyodrębnienie ostrej białaczki promielocytowej, określanej też jako białaczka M3, która jest spowodowana translokacją pomiędzy chromosomami 15 i 17. Ta białaczka od początku jest leczona inaczej niż pozostałe i jeśli opanuje się występującą w chwili rozpoznania skazę krwotoczną, to ma najlepsze rokowanie. Inne stosunkowo dobrze rokujące ostre białaczki szpikowe to wywołana translokacją chromosomów 8 i 21 oraz inwersją chromosomu 16. Te białaczki leczy się początkowo podobnie jak wszystkie pozostałe, ale z reguły nie wykorzystuje się przeszczepiania komórek krwiotwórczych w pierwszej remisji całkowitej.

Podobnie wyróżnia się obecnie kilkanaście rodzajów ostrych białaczek limfoblastycznych. ² Do niedawna najgorzej rokującą była białaczka spowodowana translokacją 9:22 skutkującą powstaniem tzw. chromosomu Filadelfia. Obecnie, w związku z dostępnością inhibitorów kinaz tyrozynowych, rokowanie bardzo się poprawiło, ale nadal jest poważne. Poza tą różnicą leczenie wszystkich rodzajów ostrych białaczek limfoblastycznych odbywa się według tych samych zasad.

Diagnostyka ostrych białaczek, oprócz postawienia dokładnego rozpoznania, wymaga także zakwalifikowania ich do jednej z trzech grup rokowniczych: niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka. Chorzy z grup niskiego (jak na ostrą białaczkę) ryzyka nie odnoszą korzyści z zastosowania przeszczepiania komórek krwiotwórczych w pierwszej remisji całkowitej.

Jak się obecnie leczy ostrą białaczkę

W leczeniu ostrych białaczek wykorzystuje się dwie strategie lecznicze: strategię na wyleczenie i strategię na maksymalne wydłużenie życia bez wyleczenia. Ponieważ wszystkie obecnie wykorzystywane strategie prowadzące do wyleczenia oparte są na stosowaniu intensywnej chemioterapii cechującej się znaczną toksycznością, to ocena zdolności chorego do przeżycia tej toksyczności jest podstawą pierwotnej decyzji lekarskiej dotyczącej zakwalifikowania chorego do jednej z tych strategii. ^{3, 4}

Z reguły chorzy poniżej 65. r.ż. są niejako automatycznie kwalifikowani w ten sposób, z wyłączeniem chorych, którzy mają istotne schorzenia towarzyszące. Poza tym coraz częściej rozszerza się ten tok postępowania na chorych starszych, ale w dobrym stanie ogólnym. Ci chorzy są następnie leczeni według protokołów chemioterapii mających na celu uzyskanie remisji całkowitej (całkowite ustąpienie wykrywalnych objawów białaczki ujawnianej podstawowymi metodami). Protokoły te mają określone fazy: indukcję remisji oraz jej konsolidację. O ile chory na ostrą białaczkę w chwili rozpoznania ma około biliona komórek białaczkowych, to celem indukcji remisji jest zmniejszenie tej liczby do poniżej miliarda, czyli poniżej granicy ich wykrywalności konwencjonalnymi metodami, a celem konsolidacji remisji jest dalsze zmniejszenie tej liczby do miliona i poniżej. To oznacza, że zmniejszanie liczby komórek białaczkowych w następstwie chemioterapii odbywa się w sposób logarytmiczny, w miarę postępu leczenia zmniejszenie o każdy kolejny logarytm dziesiętny oznacza zniszczenie 10 razy mniej komórek w liczbach bezwzględnych. Jeżeli po konsolidacji remisji zostaje milion komórek, czyli 10 ⁶ , to droga do wyleczenia jest tak samo długa, jak dotychczas przebyta droga od choroby pełnoobjawowej do skonsolidowanej remisji całkowitej (od 10 ¹² do 10 ⁶ ).

Standardowym protokołem indukcji remisji w ostrych białaczkach szpikowych jest skojarzenie daunorubicyny podawanej przez 3 dni i arabinozydu cytozyny stosowanego we wlewie ciągłym przez 7 dni (tzw. „3+7” lub DA). Ostatnio Polska Grupa ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (PALG) opublikowała dane ⁵ , że skuteczność tego protokołu można zwiększyć, dodając do niego kladrybinę (protokół DAC), co trafiło nawet do amerykańskich zaleceń postępowania NCCN. Innym lekiem mogącym zwiększyć skuteczność tego protokołu jest klofarabina. Ten protokół w wersji podstawowej i rozszerzonej pozwala na uzyskanie remisji całkowitej u około 75 proc. chorych. Nieuzyskanie remisji oznacza albo rezygnację z wykorzystania strategii na wyleczenie u danego chorego, albo poddanie go eksperymentalnemu leczeniu nadal zmierzającemu do wyleczenia.

Standardowe protokoły indukcji w ostrych białaczkach limfoblastycznych obejmują skojarzenia kortykosteroidów, winkrystyny, farmorubicyny i L-asparaginazy, przy czym tutaj uzyskuje się remisję całkowitą w ponad 90 proc. przypadków, a u części tych chorych (u dzieci w większości przypadków) już takim postępowaniem uzyskuje się wyleczenie. ⁶ Jak wspomniano, w ostrej białaczce limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia dodatkowo stosuje się imatinib.

Chorzy zakwalifikowani już na wstępie do strategii wydłużenia życia bez uzyskania remisji lub później do niej włączeni ze względu na nieskuteczność, powikłania i inne przyczyny (np. świadoma decyzja chorego), nie są rozpatrywani pod kątem przyszłego wykorzystania przeszczepienia komórek krwiotwórczych i w związku z tym dalsze postępowanie w stosunku do nich nie będzie tutaj omawiane.

Jakie jest obecnie miejsce przeszczepiania komórek krwiotwórczych w leczeniu ostrych białaczek

Przeszczepianie komórek krwiotwórczych jest ciągle metodą obarczoną ryzykiem śmiertelnych powikłań i chociaż to ryzyko stale się zmniejsza, to podstawowa decyzja dotycząca jego wykorzystania w leczeniu ostrych białaczek sprowadza się do oceny, czy sumaryczne korzyści w postaci szansy na wyleczenie i długotrwałe życie przeważają nad ryzykiem wcześniejszej śmierci z powikłań. ^{1, 7}

Przeszczepienie komórek krwiotwórczych w ostrych białaczkach wykonuje się wyłącznie w celu osiągnięcia wyleczenia. To oznacza, że standardowo do tego leczenia kwalifikuje się tylko chorych, którzy uzyskali remisję całkowitą. Nie jest więc przeszczepienie leczeniem pierwszego rzutu, a jest właściwie przedłużeniem konsolidacji remisji, uwieńczeniem tzw. strategii IKP (indukcja, konsolidacja, przeszczepienie). Aby osiągnąć swój cel, przeszczepienie poprzedzone kondycjonowaniem musi mieć co najmniej „podwójną siłę rażenia” w stosunku do albo indukcji remisji, albo konsolidacji, tj. musi być w stanie zmniejszyć liczbę komórek co najmniej o 6 „logarytmów”. Z tej uproszczonej matematyki wynika, że jeżeli wyjściowa liczba komórek białaczkowych przekracza po konsolidacji milion lub parę milionów, to również ta metoda może nie być skuteczna. Jest wtedy w pewnym sensie sztuką dla sztuki, gdyż nawet po doraźnie udanym zabiegu choroba nawraca. Problem polega na tym, że jeżeli chory jest w remisji całkowitej, wiadomo że ma poniżej 10 ⁹ komórek, ale nie wiadomo, ile ich ma w rzeczywistości, gdyż jest to poniżej poziomu wykrywalności.

Jak umiejscowić przeszczepienie w procesie leczniczym

Z tych rozważań wynika, że zabieg przeszczepienia komórek krwiotwórczych powinien być w procesie leczenia ostrej białaczki wykonany w tzw. okienku terapeutycznym, tj. kiedy innymi metodami uzyskano maksymalnie małą liczbę komórek. Konieczne bywa tu wypośrodkowanie między regeneracją organizmu po poprzedniej chemioterapii a niebezpieczeństwem odrastania w tym samym czasie białaczki. Zbyt wczesne wykonanie zabiegu grozi nawarstwieniem się toksyczności i zgonem chorego. Podobnie zbyt długie odwlekanie zabiegu zwiększa ryzyko nawrotu białaczki, mimo przeszczepienia, a także zgonu chorego. Powinien to być więc zabieg od początku leczenia choroby zaplanowany co do czasu i miejsca jego wykonania i od początku przygotowywany. Tym okienkiem terapeutycznym w ostrych białaczkach jest na ogół pierwsza remisja całkowita. Tylko w białaczce promielocytowej oraz w białaczkach spowodowanych translokacją 8:21 i inwersją 16 wskazania dotyczą drugiej remisji całkowitej ^{7, 8} , ale nie wynika to z faktu, że w tym okresie są większe szanse wyleczenia tych białaczek za pomocą przeszczepienia. Powodem takiego postępowania jest to, że ze względu na stosunkowo dobre rokowanie w tych białaczkach bez przeszczepienia, dopiero w 2. remisji korzyści z wykonania zabiegu przewyższają związane z nim ryzyko.

Jednak, jak wiadomo, ok. 25 proc. chorych na pozostałe ostre białaczki szpikowe nigdy nie uzyskuje remisji całkowitej, a u części tych, którzy ją uzyskują, choroba nawraca szybciej niż zdąży się wykonać zabieg. Szanse powodzenia zabiegu w sensie uzyskania wyleczenia są wtedy stosunkowo niewielkie, a w dodatku ryzyko samo w sobie jest znacznie większe niż w remisji. Tym niemniej w tej sytuacji skuteczność innych metod jest jeszcze mniejsza, a ściślej żadna. W związku z powyższym u części spośród tych chorych także podejmuje się próby wykonywania zabiegów przeszczepiania w ramach tzw. leczenia ratunkowego (salvage treatment). Dotyczy to przede wszystkim chorych młodych, w dobrym stanie ogólnym. Tutaj celowe jest wykonanie zabiegu jak najszybciej po zorientowaniu się, że chory nie uzyskuje remisji. Chodzi o to, że w trakcie nieskutecznej terapii dochodzi do selekcji komórek opornych na jakąkolwiek terapię i to powoduje zmniejszenie szansy na wyleczenie. Pochodną tego myślenia jest strategia up front, w której zabieg wykonuje się bez czekania na regenerację po kolejnym cyklu chemioterapii indukcyjnej, jeśli oczywiście zdąży się w tym czasie znaleźć dawcę.

Podobny sposób myślenia ma zastosowanie także w ostrych białaczkach limfoblastycznych. ⁹

Alo czy auto

Przeszczepianie własnych komórek krwiotwórczych, czyli autologiczne, jest ograniczone wyłącznie do chorych, którzy uzyskują remisję całkowitą (gdyż tylko wtedy można od nich pobrać zdrowe komórki niezanieczyszczone komórkami białaczkowymi) i daje zbliżone wyniki odnośnie przeżycia, jak przeszczepianie alogeniczne. ¹⁰ Inne są jednak przyczyny niepowodzeń. Przy przeszczepianiu autologicznym są to przede wszystkim nawroty choroby mimo przeszczepienia, a po przeszczepieniu alogenicznym – toksyczność i powikłania zabiegu. Obecnie przeszczepienie autologiczne rozważa się niemal wyłącznie u tych chorych, dla których w odpowiednio krótkim czasie nie można znaleźć dawcy.

Liczba tych zabiegów znacznie się zmniejszyła w związku z rozwojem rejestrów potencjalnych niespokrewnionych dawców szpiku i wynikającej z tego większej dostępności tych dawców. Jednakże ostatnio zaczyna się ponownie zwracać uwagę na to, że ich skuteczność w sumie nie ustępuje zabiegom alogenicznym.

MAC kontra RIC

Oparcie przeszczepiania komórek krwiotwórczych na kondycjonowaniu mieloablacyjnym (MAC) wiązało się z ograniczeniem wiekowym dla chorych, którzy mogli być poddawani tym zabiegom. To ograniczenie początkowo ustanowiono na poziomie 45 lat, co było uzasadnione znaczącym zwiększaniem następstw toksyczności tego kondycjonowania wraz z wiekiem chorego. Następnie, w miarę poprawy metod kontroli tych następstw, granicę tę przesuwano do 50 i 55 lat, wprowadzając także mniej toksyczne metody kondycjonowania mieloablacyjnego. Prawdziwym przełomem było jednak odkrycie, że dla uzyskania wszczepienia komórek krwiotwórczych kondycjonowanie mieloablacyjne nie jest konieczne. ¹¹ Było to podstawą do opracowania szeregu protokołów tzw. kondycjonowania o zredukowanym natężeniu (reduced intensity conditioning, w skrócie RIC). Ich wprowadzenie umożliwiło dalsze przesunięcie w górę granicy wieku i obecnie zabieg wykonuje się do 65. r.ż., a u chorych w dobrym stanie biologicznym nawet powyżej tego wieku. ¹²

Wybór pomiędzy kondycjonowaniem mieloablacyjnym a RIC jest częściowo arbitralny i jest dokonywany przez kierownika ośrodka, z uwzględnieniem doświadczenia ośrodka w wykonywaniu trudnych zabiegów. Od strony medycznej obejmuje on wzięcie pod uwagę wieku chorego, obecności schorzeń towarzyszących oraz jakości uzyskanej remisji białaczki. Istotne jest także to, że chorzy poddani przeszczepieniu alogenicznemu po RIC mają mniej powikłań wczesnych, ale znacznie więcej późnych. To oznacza istnienie konieczności opracowania i wdrożenia skutecznych programów opieki poprzeszczepowej.

Zależność od rodzaju białaczki

Podstawowa różnica pomiędzy ostrymi białaczkami mieloblastycznymi a ostrymi białaczkami limfoblastycznymi odnośnie przeszczepiania komórek krwiotwórczych dotyczy sposobu kondycjonowania. W ostrych białaczkach limfoblastycznych nadal oparte jest ono na napromienianiu całego ciała (total body irradiation, w skrócie TBI), podczas gdy w białaczkach mieloblastycznych wykorzystuje się głównie kondycjonowanie złożone z cytostatyków, najczęściej mieloablacyjnego busulfanu oraz immunoablacyjnych cyklofosfamidu lub fludarabiny. Dawka promieniowania w kondycjonowaniu mieloablacyjnym to 1000-1250 cGy, obecnie z reguły w kilku dawkach podzielonych. ¹³ TBI ma głównie działanie mieloablacyjne i musi być skojarzone z leczeniem immunoablacyjnym, podobnie jak busulfan. Podobnie, stosowany jest tu albo cyklofosfamid, albo fludarabina. Jako leków mieloablacyjnych oprócz busulfanu używa się także melfalanu, treosulfanu i tiotepy.

Choroby towarzyszące

Również w okresie, kiedy zabiegi przeszczepienia wykonywano tylko u młodych osób, część spośród nich musiała być dyskwalifikowana z zabiegu z powodu chorób towarzyszących. ¹⁴ Takim najczęstszym problemem było współistnienie czynnego zakażenia, w tym zakażenia grzybiczego, ale zdarzali się chorzy mający poważne pierwotne dysfunkcje innych narządów. Przesuwanie w górę granicy wieku, do której wykonuje się te zabiegi, skutkuje również tym, że coraz więcej rozpatrywanych do zabiegu chorych ma coraz więcej schorzeń towarzyszących. W związku z tym opracowano specjalne skale, w oparciu o które kwalifikuje się bądź dyskwalifikuje takich chorych od zabiegu.

Czy terapie celowane mogą zastąpić przeszczepianie komórek krwiotwórczych w leczeniu ostrych białaczek

W ostrej białaczce promielocytowej taka zmiana się już dokonała. ^{15, 16} Była to zresztą pierwsza (jeszcze przed przewlekłą białaczką szpikową) choroba nowotworowa, w której celowany lek, kwas trans-retinowy, okazał się skuteczny, a jego dołączenie do chemioterapii zasadniczo poprawiło rokowanie w tym rodzaju białaczki i doprowadziło do ograniczenia wskazań do przeszczepiania tylko do sytuacji, gdzie rozwija się na niego oporność. Dość podobna sytuacja dotyczy starszych chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną z chromosomem Filadelfia, gdzie skuteczność inhibitorów kinaz tyrozynowych umożliwia wielu chorym nawet kilkuletnie przeżycie bez przeszczepienia. ¹⁷ Nie jest wykluczone, że do takiej sytuacji dojdzie jeszcze w jednej lub dwóch rzadko występujących ostrych białaczkach. Natomiast jest bardzo mało prawdopodobne, aby do tego doszło w pozostałych przypadkach. Po zsekwencjonowaniu całych genomów ostrych białaczek okazało się, że są to choroby niezwykle różnorodne pod względem genetycznym, i to różnorodne również w odniesieniu do pojedynczych chorych. Inaczej mówiąc, dane te wskazują, że u takiego chorego często współistnieje kilka podklonów białaczkowych o częściowo różnych genotypach i różnej ewolucji genetycznej – od genotypu mniej do bardziej złośliwego. ¹⁸ To wskazuje, że metoda działająca na zasadzie „przyjdzie walec i wyrówna”, jaką jest przeszczepianie komórek krwiotwórczych, na długie lata będzie podstawą leczenia ostrych białaczek.

Jak postępować, aby doprowadzić chorego na ostrą białaczkę do przeszczepienia

Pierwszym takim działaniem jest zadanie w trakcie zbierania wywiadu pytania o liczbę i stan zdrowia rodzeństwa. Brak rodzeństwa w zasadzie oznacza brak dawcy rodzinnego i konieczność poszukiwania dawcy niespokrewnionego. Drugą czynnością jest zbadanie alleli HLA chorego i jeśli jest rodzeństwo, zbadanie HLA tych osób oraz ich wspólnych rodziców. Kończy się to albo potwierdzeniem istnienia dawcy rodzinnego, albo jego wykluczeniem. Na tym etapie chory powinien zostać zgłoszony do ośrodka akredytowanego do przeszczepienia od dawców niespokrewnionych (jeśli nie jest pierwotnie leczony w takim ośrodku). Ten ośrodek, po potwierdzeniu istnienia wskazań do zabiegu, występuje do tzw. ośrodka poszukującego (w Polsce za pośrednictwem Poltransplantu) o poszukiwanie dawcy. Ośrodek poszukujący (w Polsce są cztery takie ośrodki) wykonuje taką procedurę w rejestrach światowych, która w około 3/4 przypadków kończy się powodzeniem i zawiadamia ośrodek transplantacyjny, który w uzgodnieniu z ośrodkiem dawcy (obecnie już w ponad 50 proc. znajdującym się w Polsce) wyznacza termin zabiegu i następnie go wykonuje. Dla pozostałej 1/4 przypadków, dla których nie można obecnie znaleźć dawcy dorosłego, pozostaje przeszczepienie alogenicznej krwi pępowinowej ¹⁹ lub eksperymentalne przeszczepienie od dawcy rodzinnego w połowie zgodnego (haploidentycznego). ²⁰

Podsumowanie

W ciągu około 45 lat, które upłynęły od wprowadzenia przeszczepiania szpiku do leczenia ostrych białaczek, ta grupa metod leczniczych stała się częścią standardu postępowania. Nadal jednak dla wielu chorych jest zbyt toksyczna, a dla innych za mało skuteczna. Mało jest jednak prawdopodobne w dającej się przewidzieć przyszłości, by mogła zostać zastąpiona przez inne, mniej toksyczne i bardziej skuteczne metody. To oznacza, że oczekiwany postęp będzie musiał dotyczyć przede wszystkim dalszej optymalizacji jej samej w kierunku zwiększenia skuteczności i zmniejszenia toksyczności.