Co znajdziesz w artykule?
- Opis przypadku chorej z rakiem podstawnokomórkowym skóry i współistniejącym rakiem piersi
- Przypomnienie o potrzebie czujności onkologicznej i konieczności badania całego pacjenta
- Rola dermatologa w opiece nad pacjentami z rakiem piersi
Spis treści
Opis przypadku
Pacjentka 81-letnia o II fototypie skóry została przyjęta do kliniki dermatologii w celu leczenia chirurgicznego raka podstawnokomórkowego (BCC – basal cell carcinoma) skóry czoła. Przy przyjęciu stwierdzono obecność owrzodziałego guza o średnicy 2,2 cm, o typowych cechach dermoskopowych (ryc. 1). Z relacji chorej wynikało, że zmiana pojawiła się około 3 lat wcześniej i stopniowo się powiększała. Dodatkowo pacjentka była obciążona nadciśnieniem tętniczym i otyłością.
Chora
niechętnie zgodziła się na badanie skóry całego ciała, zapewniając o braku innych zmian skórnych budzących niepokój onkologiczny. Podczas oceny skóry tułowia stwierdzono zmianę rumieniowo-naciekową okolicy prawej brodawki sutkowej (ryc. 2). W badaniu palpacyjnym stwierdzono deskowaty naciek tej okolicy. W trakcie pogłębionego wywiadu chora przyznała, że zmianę zauważyła około roku wcześniej, jednak ze względu na brak objawów subiektywnych nie zasięgała z tego powodu porady lekarskiej.
Rycina 1A i B. Owrzodziały guz skóry czoła. Obraz kliniczny (A). W dermoskopii widoczne naczynia rozgałęzione (branched vessels/arborizing vessels) oraz owrzodzenie (powiększenie 20 ×, dermoskopia ze światłem niespolaryzowanym, żel immersyjny) (B)
Rycina 1A i B. Owrzodziały guz skóry czoła. Obraz kliniczny (A). W dermoskopii widoczne naczynia rozgałęzione (branched vessels/arborizing vessels) oraz owrzodzenie (powiększenie 20 ×, dermoskopia ze światłem niespolaryzowanym, żel immersyjny) (B)
Rycina 2A i B. Obraz kliniczny – zmiana rumieniowo-naciekowa okolicy otoczki prawej brodawki sutkowej, ujawniona podczas badania całego ciała (A). W obrazie dermoskopowym stwierdzono obecność naczyń w kształcie kropek (dotted vessels) oraz krótkich linijnych naczyń o nieregularnym przebiegu (linear irregular vessels) (powiększenie 20 ×, dermoskopia ze światłem niespolaryzowanym, żel immersyjny) (B)
Rycina 2A i B. Obraz kliniczny – zmiana rumieniowo-naciekowa okolicy otoczki prawej brodawki sutkowej, ujawniona podczas badania całego ciała (A). W obrazie dermoskopowym stwierdzono obecność naczyń w kształcie kropek (dotted vessels) oraz krótkich linijnych naczyń o nieregularnym przebiegu (linear irregular vessels) (powiększenie 20 ×, dermoskopia ze światłem niespolaryzowanym, żel immersyjny) (B)
Ognisko BCC wycięto chirurgicznie, a powstały ubytek zamknięto dwoma płatami zsuniętymi z jego bocznych części zgodnie z zasadami plastyki H. W badaniu histopatologicznym potwierdzono utkanie postaci guzkowej nowotworu. Biopsja zmiany rumieniowo-naciekowej okolicy brodawki sutkowej potwierdziła kliniczne podejrzenie inwazyjnego raka piersi.
Pacjentkę skierowano w trybie pilnym do poradni chirurgii onkologicznej. Po dodatkowych badaniach obrazowych, na podstawie których wykluczono obecność przerzutów odległych, oraz po konsylium wielospecjalistycznym pacjentkę zakwalifikowano do hormonoterapii przedoperacyjnej (letrozol w dawce 2,5 mg/24 h) z następczą mastektomią oszczędzającą i biopsją węzła wartowniczego. W jednym z 3 badanych węzłów chłonnych stwierdzono makroprzerzut raka piersi. Po leczeniu operacyjnym wdrożono uzupełniającą radioterapię na obszar piersi prawej oraz spływu chłonnego. Aktualnie pacjentka pozostaje pod kontrolą onkologiczną. W czasie 19 miesięcy obserwacji nie stwierdzono przerzutów odległych.
Omówienie
Rocznie w Polsce rak piersi jest rozpoznawany u ok. 19 000 osób 1 . Rola dermatologa w opiece nad pacjentami z tym nowotworem jest istotna. Dotyczy to zarówno rozpoznania skórnych manifestacji związanych z naciekiem komórek nowotworowych, zespołów paraneoplastycznych, jak i dermatologicznych powikłań stosowanych metod leczenia.
Zajęcie skóry jako pierwszy objaw choroby nowotworowej może być zauważone podczas badania dermatologicznego przeprowadzanego z innego powodu, tak jak u opisanej pacjentki. Według danych literaturowych 6-10% przypadków tego nowotworu manifestuje się początkowo zajęciem skóry 2 .
Każdy guzek, naciek lub owrzodzenie w tej okolicy powinny być poddane szczegółowej ocenie klinicznej i dermoskopowej, a w razie wątpliwości diagnostycznych – weryfikacji histopatologicznej 3 .
Pierwszą manifestacją raka piersi mogą być przerzuty nowotworowe do skóry. Jest to nowotwór, który u kobiet odpowiada za niemal 70% wszystkich przypadków meta ad cutis 4 . Zmiany te mogą mieć morfologię pojedynczych lub mnogich guzków, guzów, zmian naciekowych, dyskretnych zmian rumieniowych lub owrzodzeń umiejscowionych w okolicy klatki piersiowej, ale także w innych okolicach anatomicznych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić łagodne i złośliwe nowotwory skóry, ale także choroby infekcyjne (półpasiec, różę, wyprzenie bakteryjne i grzybicze), zapalenie naczyń, popromienne zapalenie skóry oraz różne procesy przebiegające z utratą włosów w przypadku zmian umiejscowionych na skalpie 3, 5 .
Najczęstszą manifestacją zajęcia skóry przez komórki raka piersi jest pojedynczy, spoisty, niebolesny guz będący wyrazem bezpośredniego nacieku na skórę lub rozsiewu drogą naczyń krwionośnych/limfatycznych.
Ponadto wyróżniono kilka szczególnych wariantów przerzutów tego nowotworu do skóry: rak w pancerzu (en cuirasse metastatic carcinoma), zapalny rak piersi (carcinoma erysipoloides), rak naczyniasty (carcinoma telangiectoides) oraz łysienie nowotworowe (alopecia neoplastica) 3 .
Rak w pancerzu klinicznie manifestuje się jako rozległy deskowaty naciek, często z towarzyszącymi guzkami i owrzodzeniami. W tym przypadku oprócz pierwotnych nowotworów skóry czy róży w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić schorzenia przebiegające z włóknieniem skóry. Najczęściej wariant ten jest związany z zaawansowanym rakiem piersi, jednak może być również pierwszą manifestacją choroby 3 .
Objawem zapalnego raka piersi jest obecność tkliwych rumieniowych plam lub blaszek o wzmożonym uciepleniu, co klinicznie przypomina różę.
Rak naczyniasty jest następstwem obecności zatorów komórek nowotworowych w naczyniach krwionośnych/limfatycznych. Klinicznie manifestuje się jako rumieniowa blaszka z powierzchownymi teleangiektazjami lub zmianami grudkowo-pęcherzykowymi przypominającymi nabytego naczyniaka limfatycznego (lymphangioma circumscriptum) 3, 6 .
Łysienie nowotworowe jest wyrazem rozsiewu komórek nowotworowych drogą naczyń krwionośnych do skóry skalpu. W badaniu przedmiotowym początkowo obserwuje się najczęściej asymptomatyczne, pojedyncze lub mnogie ogniska rumieniowe z towarzyszącą utratą włosów. Z czasem mogą pojawić się także zmiany naciekowe. Ocena skóry skalpu powinna być obowiązkowym elementem badania pacjentów z rozpoznaniem raka piersi.
Rzadką manifestacją raka piersi (1-3% przypadków) jest choroba Pageta, w przebiegu której najczęściej dochodzi do bezpośredniego szerzenia się komórek przewodowego raka piersi do skóry. W rzadkich przypadkach proliferacja komórek nowotworowych może być ograniczona wyłącznie do skóry 7 . Rozpoznanie niejednokrotnie bywa wówczas opóźnione, ponieważ zmiany skórne imitują łagodne dermatozy zapalne tej okolicy – wyprysk, łuszczycę czy infekcję grzybiczą. Na skórze najczęściej obserwuje się zmiany rumieniowo-złuszczające. Mogą im towarzyszyć świąd, pieczenie, ból, sączenie treścią surowiczą lub krwistą. Zniekształcenie/zaciągnięcie brodawki sutkowej lub wyczuwalny naciek/guz głębiej położonych tkanek sugerują rozpoznanie choroby Pageta z towarzyszącym inwazyjnym rakiem piersi, jednak ich brak nie wyklucza procesu nowotworowego. W przypadkach braku poprawy po leczeniu empirycznym konieczne jest wykonanie biopsji w celu ustalenia rozpoznania. Co istotne, obustronny charakter zmian nie wyklucza choroby Pageta, podobnie jak prawidłowe wyniki badań obrazowych piersi (badania ultrasonograficzne, mammografia, rezonans magnetyczny). Należy pamiętać, że choroba Pageta (podobnie jak inne opisane manifestacje raka piersi) może wystąpić również u mężczyzn.
Podsumowanie
Znajomość manifestacji skórnych występujących u pacjentów z rakiem piersi jest niezwykle istotna w praktyce dermatologicznej. Zmiany te mają szerokie spektrum kliniczne i mogą być pierwszym objawem choroby nowotworowej. W przypadku podejrzenia zajęcia skóry w przebiegu raka piersi niezbędna jest weryfikacja histopatologiczna zmian z oceną immunohistochemiczną – jeśli to możliwe, pacjenci powinni być kierowani w trybie pilnym do ośrodków trzeciego stopnia referencji.
Abstract
Incidentally detected invasive breast cancer
Skin involvement, as the first sign of malignancy, can be revealed during a dermatological examination performed for another reason. This article presents a clinical case of a patient who came to the dermatology department for treatment of basal cell carcinoma of the forehead. During a physical examination of the whole body an erythematous infiltrative lesion in the area of the right nipple was identified, which was finally diagnosed as breast cancer.
The article also describes other clinical manifestations of breast cancer that can be identified during skin examination.
- 1. Krajowy Rejestr Nowotworów. http://onkologia.org.pl/raporty/#tabela_nowotwor
- 2. Waldman RA, Finch J, Grant-Kels JM, et al. Skin diseases of the breast and nipple: Benign and malignant tumors. J Am Acad Dermatol 2019;80(6):1467-81
- 3. Milam EC, Rangel LK, Pomeranz MK. Dermatologic sequelae of breast cancer: From disease, surgery, and radiation. Int J Dermatol 2021;60(4):394-406
- 4. Brownstein MH, Helwig EB. Patterns of cutaneous metastasis. Arch Dermatol 1972;105(6):862-8
- 5. Owczarczyk-Saczonek A, Sigorski D, Różanowski P, et al. Cutaneous manifestations of breast cancer. Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2017;104(5):561-9
- 6. Yaghoobi R, Talaizade A, Lal K, et al. Inflammatory Breast Carcinoma Presenting with Two Different Patterns of Cutaneous Metastases: Carcinoma Telangiectaticum and Carcinoma Erysipeloides. J Clin Aesthet Dermatol 2015;8(8):47-51
- 7. Bansal S, Sahoo B, Agarwal P, et al. A rare presentation of mammary Paget's disease involving the entire breast in the absence of any underlying ductal malignancy. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013;79(4):518-21
Pierwszy artykuł:
Dodaj do ulubionych
