Wideoczaty jako nowa metoda poprawy opieki nad chorym

Nie jest tajemnicą, że cukrzyca różni się znacznie od innych stanów chorobowych. Z perspektywy pacjenta cukrzyca wymaga poważnego zaangażowania w odpowiednie zachowania związane ze stylem życia. Z perspektywy personelu opieki zdrowotnej leczenie cukrzycy wymaga stałego szkolenia oraz wskazówek dla pacjenta.

U większości chorych na cukrzycę typu 1 ważną rolę odgrywają liczby. Jeżeli zrównoważy się liczne czynniki wpływające na stężenie glukozy we krwi i dostosuje się dawkę insuliny do potrzeb organizmu, kontrola glikemii powinna się poprawić. U większości chorych na cukrzycę typu 2 progresja tej choroby oraz chorób współistniejących wymaga agresywnego leczenia, a także stałych wysiłków w celu kontroli masy ciała. Co wspólnego mają te dwie sytuacje? Potrzebę częstego kontaktu z wykwalifikowanymi pracownikami opieki zdrowotnej.

Biorąc pod uwagę czas i zasoby potrzebne do właściwej opieki nad szybko rosnącą populacją chorych na cukrzycę, sytuacja może wydawać się beznadziejna. Ale niekoniecznie. Krótkie kontakty pacjentów z personelem opieki zdrowotnej odpowiadają specyfice leczenia cukrzycy. Analiza dzienniczka i przesłanych danych, zmiana leku tu, modyfikacja dawki insuliny tam, a jak dorzucić do tego krótki instruktaż we właściwym momencie oraz systematyczne rozmowy motywujące – mamy wszystko, co jest potrzebne do osiągnięcia odpowiedniej jakości leczenia.

Co więcej, ogromna większość interakcji między chorym na cukrzycę a personelem opieki zdrowotnej nie wymaga fizycznego kontaktu. Większość z tego, co trzeba zrobić, może zostać dokonane zdalnie za pośrednictwem elektronicznych form komunikacji. W rzeczywistości konsultacje na odległość mogą być wydajniejsze, a przy tym równie skuteczne jak spotkania twarzą w twarz. W 2005 roku grupa z Harvard Medical School wykazała, że profesjonalnie moderowane grupy dyskusyjne w internecie mogą być użyteczne w celu angażowania chorych na cukrzycę i zwiększania ich umiejętności radzenia sobie z problemami. ¹ Co więcej, aktywność tych grup nie wiązała się z żadną indywidualizowaną opieką. Można więc sobie wyobrazić, co można by osiągnąć dzięki telemedycynie w postaci kontaktów jeden na jeden.

U.S. Department of Health and Human Services definiuje telemedycynę jako „wykorzystywanie technologii telekomunikacyjnych i informacyjnych do zapewniania lub wspomagania opieki klinicznej na odległość”. Zakres telemedycyny stale się poszerza i obecnie obejmuje opiekę zdrowotną sprawowaną za pośrednictwem telefonu, poczty elektronicznej, wiadomości tekstowych (SMS) oraz wideoczatów. ² W gruncie rzeczy za telemedycynę można uznać każdą formę pośredniej dwustronnej komunikacji między pacjentami a świadczeniodawcami.

Nasza praktyka oferuje świadczenia z zakresu edukacji i leczenia cukrzycy głównie dla pacjentów stosujących insulinę. Od 2008 roku zaczęliśmy wykorzystywać telemedycynę jako narzędzie pracy z pacjentami na całym świecie. Wirtualne wizyty odbywają się głównie z użyciem internetowego programu do wideoczatu, Skype, zarówno u nowych, jak i starych klientów. Każda wirtualna wizyta obejmuje analizę wartości stężenia glukozy we krwi zmierzonych samodzielnie przez pacjenta w celu lepszego dopasowania schematu leczenia oraz odpowiednią edukację dotyczącą samodzielnego udziału chorych w leczeniu cukrzycy. Większość wirtualnych wizyt jest realizowana z naszego ośrodka klinicznego, ale niekiedy konsultacje odbywały się bezpośrednio z domu lekarza (np. kiedy opiekował się on chorym członkiem rodziny lub czekał na kogoś, kto miał dokonać naprawy w jego domu).

Muszę przyznać, że początkowo byłem nieco zdenerwowany w związku z perspektywą tych wirtualnych wizyt. Jak będą postrzegani nasi lekarze? Jak będą następowały płatności za wizyty, które nie były bezpośrednimi kontaktami lekarza z pacjentem? Jakie problemy techniczne mogą wystąpić?

Nasze doświadczenie z telemedycyną w cukrzycy jest jednak zdecydowanie pozytywne, ponieważ nie było niemal żadnych problemów ani skarg ze strony pacjentów ani personelu świadczącego te usługi. Niekiedy występowały problemy techniczne z transmisją wideo, głównie z powodu ograniczeń sprawności działania internetu (najczęściej po stronie pacjenta), ale w przypadku wystąpienia takich problemów zawsze można przejść na rozmowę telefoniczną. A kiedy wszystko działa właściwie, a obecnie jest tak w 95% przypadków, czuję się jak bohater kreskówki Jetsonowie o rodzinie przyszłości, George Jetson, dzwoniący do swojej żony Jane podczas przerwy na lunch i widzący ją na ekranie monitora – urządzenia technologii ery kosmicznej.

Możliwości telemedycyny

Tradycyjna telemedycyna była dokładnie tym, na co wskazuje ten termin: świadczeniami z zakresu opieki zdrowotnej realizowanymi przez telefon. Lekarze, pielęgniarki i podspecjaliści oferowali wskazówki i swoje doświadczenie podczas rozmowy telefonicznej. Pacjenci mogli referować objawy i przekazywać inne ważne informacje, a personel opieki zdrowotnej mógł formułować rozpoznania i zalecenia terapeutyczne.

Wraz z wprowadzeniem w pierwszej dekadzie XXI wieku szybkiego internetu sprawnym i szeroko dostępnym narzędziem stała się dwustronna komunikacja audio i wideo, określana również mianem wideorozmowy lub wideoczatu. Pacjenci znajdujący się daleko, na przykład zamieszkujący obszary wiejskie, mogli komunikować się z personelem opieki zdrowotnej, odwiedzając miejscową przychodnię wyposażoną w sprzęt do wideokonferencji. Pod nadzorem pielęgniarki lub innego członka personelu opieki zdrowotnej możliwe stały się wirtualne wizyty, podczas których pacjent spotykał się z lekarzem przebywającym w rzeczywistości w odległości setek lub tysięcy kilometrów.

Obecnie, dzięki zastosowaniu mobilnych aplikacji, możliwości telemedycyny zwiększyły się i obejmują elektrokardiografię w czasie rzeczywistym, posługiwanie się elektronicznym stetoskopem cyfrowym, a nawet ultrasonografię. Co więcej, wideoczat pacjenta ze świadczeniodawcą nie potrzebuje już pośrednika: elektronika umożliwia obecnie bezpośrednią komunikację wizualną za pośrednictwem komputerów osobistych, laptopów, tabletów, a nawet telefonów z dostępem do internetu.

Dlaczego warto korzystać z wideoczatów?

Opieka zdrowotna w XXI wieku staje wobec wyzwań ekonomicznych i logistycznych. Refinansowanie świadczeń klinicznych jest często ograniczone lub ustalane na sztywnym poziomie per capita. Dodatkowe koszty rosną w szybkim tempie. Pacjenci potrzebują i chcą częstego kontaktu ze świadczeniodawcami, ale ich liczba staje się nieproporcjonalnie duża w stosunku do możliwości opiekującego się nimi personelu opieki zdrowotnej. Również koszty podróży w związku z wizytami u lekarza (np. czas, paliwo, opłaty drogowe, parking, komunikacja publiczna) osiągają niespotykany wcześniej poziom.

Biorąc pod uwagę to, że w celu zapewnienia optymalnego leczenia cukrzycy zwykle potrzebne są krótkie, ale częste interakcje, niski koszt i duża wygoda wideoczatu powodują, że staje się on idealnym sposobem kontaktu z pacjentami.

Przeprowadzanie wirtualnych wizyt z wykorzystaniem wideoczatu przynosi świadczeniodawcom kilka korzyści. W porównaniu z interakcją tylko przez telefon wideorozmowa umożliwia budowanie relacji i pozwala na lepsze poznanie stanu umysłu pacjenta. Mowa ciała przekazuje ważne informacje na temat nastawienia i skuteczności perswazji. Wyraz twarzy wyraża emocje i powala ocenić prawdopodobieństwo realizacji otrzymanych zaleceń terapeutycznych. ³

W przypadku wideorozmowy częstość niezgłaszania lub spóźniania się pacjentów na wirtualną wizytę znacznie się zmniejsza, ponieważ pogoda i warunki drogowe przestają mieć znaczenie. Zapewnia to większą produktywność i bardziej wydajne ustalanie harmonogramu wizyt. Ryzyko kontaktu z chorymi zakaźnie znacznie się zmniejsza. Świadczeniodawcy mają również okazję obserwować pacjentów w ich zwykłym środowisku, uzyskując informacje na temat warunków życia i innych czynników środowiskowych. Dodatkowe koszty się zmniejszają, ponieważ nie ma potrzeby posiadania poczekalni, pokoju do badań ani dodatkowego personelu przygotowującego pacjenta do spotkania z lekarzem. Jeżeli lekarz prowadzi prywatną przychodnię, nie musi zapewniać miejsc parkingowych.

Zaletami wideorozmowy dla pacjentów są mniejsze koszty, oszczędność czasu, a także wygoda. Eliminuje się czas i koszty podróży, nie mówiąc już o stresie związanym z koniecznością dotarcia na czas na umówioną wizytę. Czas oczekiwania na wizytę zostaje zminimalizowany, ponieważ w oczekiwaniu na połączenie ze świadczeniodawcą pacjenci mogą robić inne rzeczy w domu lub w pracy.

W przypadku wirtualnej wizyty pacjent, który jest chory, nie musi wychodzić z domu, a osobom z zaburzeniami lękowymi oszczędzone zostają próby odwiedzenia ośrodka opieki zdrowotnej i związane z tym udręki. Wielu pacjentów, zwłaszcza tych, którzy są młodzi i lepiej zorientowani w zakresie nowoczesnych technologii, komunikowanie się za pomocą środków elektronicznych zachęca do bardziej dla nich naturalnego i komfortowego dialogu niż w przypadku kontaktu twarzą w twarz.

Z powyższych względów okazało się, że większość naszych pacjentów, nawet tych, którzy mieszkają lub pracują stosunkowo blisko naszego ośrodka, preferuje wizyty wirtualne, a my jesteśmy bardziej niż zadowoleni, mogąc spełnić to życzenie.

W jaki sposób można wykorzystywać wideoczaty w leczeniu cukrzycy?

Niemal wszystko, co można zrobić podczas spotkania z pacjentem twarzą w twarz, udaje się również osiągnąć podczas wideorozmowy. Obejmuje to następujące elementy, chociaż nie musi być ograniczone wyłącznie do nich:

• Analiza dzienniczków stężenia glukozy we krwi (przesłanych faksem, pocztą elektroniczną lub ściągniętych w inny sposób) w celu modyfikacji stosowanej farmakoterapii
• Nauczanie podstaw patofizjologii cukrzycy, w tym powikłań i strategii prewencji
• Szkolenie w zakresie stosowania sprzętu do monitorowania stężenia glukozy we krwi, w tym demonstrowanie techniki wykonywania pomiarów pacjentowi i zwrotna demonstracja przez pacjenta
• Szkolenie w zakresie ciągłego pomiaru glikemii i ocena danych uzyskanych z tego pomiaru
• Edukowanie pacjentów w zakresie dostępnych możliwości farmakoterapii (w tym leków doustnych i we wstrzyknięciach)
• Szkolenie w zakresie techniki samodzielnego wykonywania wstrzyknięć, w tym właściwego momentu wstrzyknięcia, posługiwania się penem oraz właściwego zmieniania miejsc wstrzyknięć
• Szkolenie pacjentów w zakresie samodzielnego modyfikowania dawek insuliny
• Programowanie pomp insulinowych zarówno podstawowe, jak i zaawansowane
• Szkolenie dotyczące leczenia hipoglikemii, w tym podawania glukagonu (wymaga to przesłania pocztą potrzebnego zestawu przed wyznaczonym terminem wideoczatu)
• Edukowanie w kwestiach żywieniowych, takich jak szacunkowa ocena wielkości porcji za pomocą modeli żywieniowych, obliczanie ilości spożytych węglowodanów na podstawie książek i etykiet produktów żywnościowych oraz specjalistyczne planowanie posiłków
• Poradnictwo dotyczące wysiłku fizycznego, w tym wskazówki dla pacjentów dotyczące kontroli glikemii podczas wysiłku, planowania ćwiczeń oraz instruktaż dotyczący treningu siłowego, z demonstrowaniem ćwiczeń pacjentowi i zwrotną demonstracją przez pacjenta
• Przedstawienie zasad postępowania na wypadek wystąpienia ostrej obłożnej choroby
• Omówienie zasad działania urządzeń i programów do pobierania danych oraz nauka samodzielnej analizy danych dotyczących cukrzycy
• Poradnictwo dotyczące redukcji masy ciała
• Ocena zagadnień zdrowia psychicznego z wykorzystaniem narzędzi oceny przesiewowej i prowadzenie w razie potrzeby odpowiedniego poradnictwa
• Oferowanie psychoterapii i ćwiczeń zmniejszających stres
• Opracowywanie strategii ograniczania ryzykownych zachowań (np. palenia tytoniu, spożywania alkoholu i stosowania narkotyków)
• Poradnictwo dotyczące ciąży, w tym problemów w okresie prenatalnym, okołoporodowym, poporodowym i dotyczących samego porodu
• Efektywne wykorzystywanie zasobów opieki zdrowotnej oraz innych lokalnie dostępnych.

Podczas wirtualnej wizyty wykorzystującej wideoczat bardzo przydatna może być kamera skierowana w dół (zamocowana na stojaku), nazywana również kamerą do dokumentów. Można ją wykorzystywać do rejestrowania i przesyłania obrazu wydrukowanych schematów lub wykresów, szczegółowego prezentowania procedur (np. programowania pompy insulinowej lub napełniania strzykawki), a także pokazywania pacjentom prostych schematów narysowanych na tablicy. Kiedy wykorzystuje się kamerę do dokumentów, najlepiej używać również programu do wyświetlania tego samego obrazu jako części obrazu widocznego na ekranie komputera (picture-in-picture), dzięki czemu lekarz dokładnie widzi, co pokazuje pacjentowi, a jednocześnie może obserwować reakcje pacjenta na przekazywany mu obraz wideo.

Aby produktywnie wykorzystać czas każdej wirtualnej wizyty, wysyłamy pacjentowi z wyprzedzeniem odpowiednie materiały edukacyjne. Większość materiałów edukacyjnych można wysyłać pocztą elektroniczną. Wydrukowane materiały mogą zostać zeskanowane i zapisane w formacie PDF, a następnie dołączone jako załączniki do wiadomości elektronicznej. Materiały inne niż drukowane, takie jak glukometry, zestawy z glukagonem, demonstracyjne wstrzykiwacze oraz dzienniczki, mogą być wysyłane tradycyjną pocztą.

Dla tych, którzy preferują pracę z grupami, niektóre programy do wideorozmowy umożliwiają prowadzanie interaktywnych sesji edukacyjnych z wieloma osobami jednocześnie (wideokonferencja). Może to być wykorzystywane zawsze wtedy, gdy potrzeby edukacyjne pacjentów i tempo przyswajania przez nich wiedzy są dość zbliżone. Sesje grupowe umożliwiają krzyżowe interakcje szkoleniowe między uczestnikami, a także między pacjentami a instruktorami.

Ograniczenia wideorozmowy

Mimo że dwukierunkowa wideorozmowa daje wiele możliwości sprawowania opieki nad pacjentami, pewne świadczenia nie mogą być realizowane na odległość – głównie te, które wymagają kontaktu fizycznego lub oceny drobnych szczegółów. Na przykład ocena występowania lipodystrofii w miejscach wstrzyknięć wymaga zwykle bezpośredniego kontaktu ręki badającego ze skórą badanego. To samo można powiedzieć o ocenie palpacyjnej gruczołu tarczowego, sprawdzaniu zachowania czucia na stopach czy badaniu czubków palców w poszukiwaniu modzeli i blizn.

Chociaż wielu pacjentów ma w domu wagi oraz aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego, dokonywanie oceny parametrów życiowych na odległość może być niedokładne. Takich pomiarów, podobnie jak pomiarów obwodu pasa i grubości fałdu skórnego (w celu oceny procentowej zawartości tłuszczu w organizmie), najlepiej dokonywać osobiście.

Oprócz ograniczeń wynikających z braku kontaktu fizycznego wideoczat stwarza również problemy, jeżeli chodzi o proces dokumentowania. W przeciwieństwie do e-maili i wiadomości tekstowych, które zwykle mogą zostać skopiowane i wklejone do notatki z wizyty, programy audio/wideo, takie jak Skype, nie mają możliwości nagrywania. Lekarze, którzy chcą rejestrować i zapisywać wideoczaty w oficjalnej dokumentacji pacjentów, będą potrzebować bardziej specjalistycznego sprzętu. W naszej praktyce zwykle dokumentujemy wirtualne wizyty za pomocą tradycyjnych notatek w formacie SOAP (subjective, objective, assessment, plan), podobnie jak w przypadku dokumentacji sporządzanej po normalnej wizycie.

Podczas wideoczatów występują również pewne ograniczenia techniczne. Kiedy wykorzystuje się połączenie internetowe o dużej szybkości, przekaz audio jest nieco opóźniony w stosunku do przekazu wideo. Może to rozpraszać uwagę osób, które nie są do tego przyzwyczajone. Płynna rozmowa również może być trudna. W przeciwieństwie do rozmowy telefonicznej w danym momencie może mówić tylko jedna osoba i tylko ona jest słyszana. Czasami porównuje się to do węża ogrodowego: woda może w nim płynąć jednocześnie tylko w jednym kierunku. Trzeba zaczekać, aż druga osoba skończy, aby można było odpowiedzieć. Dobrą stroną tej sytuacji jest to, że można spokojnie skończyć zdanie i nikt nam nie przerwie!

Podobnie jak w przypadku każdego rodzaju leczenia na odległość, pacjenci nie dostarczają bezpośrednio wyników badań laboratoryjnych, dzienniczków ani innych danych. Konieczne jest elektroniczne przesłanie tych informacji przed umówioną wizytą. Oznacza to, że pacjenci muszą zostać poinstruowani (i muszą mieć taką możliwość), jak przesyłać dane z różnych zawierających je urządzeń, w tym glukometrów, pomp insulinowych, urządzeń do ciągłego monitorowania glikemii oraz aplikacji smartfonów. Pacjenci, którzy uzyskują materiały i próbki od personelu opieki zdrowotnej, mogą mieć trudności z uzyskaniem tego, co jest im potrzebne, chyba że świadczeniodawca zechce wysłać im próbki pocztą do domu.

Należy wreszcie zauważyć, że rachunki wystawiane dla stron trzecich jako płatników nie zawsze są akceptowane, jeżeli wizyta nie odbyła się fizycznie. Wielu ubezpieczycieli, chociaż nie wszyscy, uznaje obecnie wartość i efektywność telemedycyny. Od 2001 roku w ramach programu Medicare wprowadzono przepisy umożliwiające refundację wirtualnych wizyt, jeżeli ośrodkiem macierzystym dla tego rodzaju działalności jest szpital, gabinet lekarski lub przychodnia na terenach wiejskich, a usługi z zakresu telemedycyny są świadczone przez lekarzy lub niektórych przedstawicieli średniego personelu medycznego oraz specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym. Według American Telemedicine Association świadczeniodawcy muszą posiadać prawo wykonywania zawodu w stanie, w którym fizycznie się znajdują, a także w stanie, w którym znajdują się ich pacjenci.

Tabela 1. Podsumowanie zalet i wad wideoczatów

Jeżeli duże firmy ubezpieczeniowe w danej okolicy nie refinansują kosztów telemedycyny, można rozważyć zawarcie umów z odbiorcami takich usług: firmami, szkołami, zakładami karnymi, miejscowymi władzami, a nawet innymi świadczeniodawcami z zakresu opieki zdrowotnej. Za rozsądne można również uznać bezpośrednie obciążanie pacjentów za świadczenia z zakresu telemedycyny, biorąc pod uwagę uzyskiwaną przez nich oszczędność czasu i kosztów.

W tabeli 1 przedstawiono podsumowanie zalet i wad odbywania wirtualnych wizyt wykorzystujących wideoczat.

Wymogi dotyczące sprzętu i oprogramowania

Wirtualne wizyty wykorzystujące wideoczaty wymagają minimalnego oprzyrządowania. Większość laptopów, tabletów i smartfonów jest wyposażona we wbudowane kamery wideo i mikrofony.

Komputery stacjonarne mogą, ale nie muszą być wyposażone w kamerę internetową. Kamery internetowe są jednak tanie i łatwe do uzyskania i stosowania: podłącza się je po prostu do portu USB komputera i urządzenie jest gotowe do użytku. Jeżeli istnieje potrzeba zakupu kamery internetowej lub chcemy mieć lepszą kamerę niż ta, która jest wbudowana w nasz sprzęt, należy szukać urządzeń oferujących obraz w rozdzielczości co najmniej 640 × 480 pikseli albo rozdzielczości DVD. Najostrzejszy obraz dają kamery ze szklanymi soczewkami. Koszt takich urządzeń wynosi typowo 75-150 dolarów.

Tabela 2. Dostępne programy komputerowe do wideoczatów

Głośniki komputera muszą być włączone. Alternatywnie można posługiwać się słuchawkami podłączonymi do komputera, tabletu lub telefonu. Rzecz jasna, wideoczat jest dwustronną formą komunikacji, pacjenci muszą zatem również mieć kamerę internetową, mikrofon i głośniki.

W celu prowadzenia wideoczatu konieczne jest również szybkie połączenie internetowe. Ważnym czynnikiem jest szerokość pasma, ponieważ zależy od tego jakość przekazu zarówno audio, jak i wideo. W większości miejsc dostępne są szerokopasmowe szybkie łącza DSL lub inne. Wideoczat rzadko daje się prowadzić, jeżeli nie jest dostępne łącze szerokopasmowe.

Ostatnim kawałkiem układanki jest oprogramowanie. Do popularnych programów należą Skype, Google Video Chat, TokBox, iChat oraz Vsee. W większości przypadków darmowe wersje tych programów będą wystarczająco dobre. Płatne wersje oferujące rozszerzone funkcje są dostępne za stosunkowo niewielkie miesięczne opłaty. W tabeli 2 podsumowano funkcje dostępnych programów.

Wskazówki dotyczące prowadzenia wirtualnych wizyt wykorzystujących wideoczaty

Nikt nie sugeruje, że należy przestawić całą praktykę wyłącznie na wideoczaty. Można jednak wypróbować takie podejście z kilkoma pacjentami, aby się przekonać, czy jest to coś, z czego chcielibyśmy korzystać regularnie. Jeżeli planuje się wykorzystywać wideoczaty jako stały element praktyki, warto dołożyć starań, aby zrobić to dobrze. Eksperci w dziedzinie wideokonferencji zalecają, aby zwrócić uwagę na następujące czynniki:

• Tło. Wideorozmowy powinny odbywać się w miejscu, które ma odpowiednie tło. Powinno ono być jednolite i ciemne w celu minimalizacji wykorzystywania transmisji danych (szerokości pasma) na obraz tła, a także osiągnięcia jak najlepszej wyrazistości twarzy oraz przedmiotów trzymanych w ręku. Należy prosić pacjentów, aby w miarę możliwości również zadbali o podobne tło. Jeżeli rozmówca jest widoczny na jasnym tle, takim jak okno, sprawia to więcej trudności osobie na drugim końcu połączenia.
• Położenie kamery. Kamera zarówno pacjenta, jak i świadczeniodawcy powinna znajdować się na wysokości twarzy, aby jak najlepiej imitować naturalną rozmowę. Kamery znajdując się zbyt nisko stwarzają niepotrzebne cienie i wrażenie dominacji, natomiast te, które znajdują się zbyt wysoko, utrudniają wykonywanie notatek lub demonstrowanie podczas rozmowy.
• Rejestrowany obraz. Kamera powinna rejestrować obraz górnej części tułowia i głowy rozmówcy, ponieważ widać wtedy gesty osoby mówiącej. Mówiąc, należy patrzeć do kamery. Jeżeli obraz rejestrowany przez kamerę jest wyświetlany jako części obrazu na ekranie komputera, mówiący może mieć naturalną tendencję do patrzenia na samego siebie na ekranie. Mówiąc, należy starać się patrzeć do kamery w taki sam sposób, jak patrzy się w oczy rozmówcy. Kamerę należy umieścić tuż nad ekranem (monitorem wideo), aby można było również widzieć osobę, z którą się rozmawia.
• Przekaz audio. Jeżeli to możliwe, należy posługiwać się słuchawkami z monitorem. Używanie słuchawek zmniejsza szum tła, dzięki czemu lepiej słyszy się pacjenta. Daje to również pacjentom poczucie intymności i prywatności. Umieszczenie mikrofonu blisko ust zapewnia większą wyrazistość tego, co będzie słyszał pacjent, a także minimalizuje ryzyko ech i rewerberacji.

Przesyłanie danych

Należy pamiętać o tym, że podczas wirtualnych wizyt wykorzystujących wideoczaty pacjenci nie będą pokazywać dzienniczków ani innych urządzeń. Trzeba w związku z tym nabrać pewnej sprawności w posługiwaniu się różnym oprogramowaniem umożliwiającym uzyskiwanie danych od pacjenta. Konieczne może być również instruowanie pacjentów, w jaki sposób przesyłać takie informacje. Pomocne jest opracowanie pisemnych procedur, które można dawać (lub wysyłać) pacjentom, dzięki czemu będą oni wiedzieć, w jaki sposób przekazać informacje na czas przed ustaloną wirtualną wizytą.

Tabela 3. Adresy internetowe źródeł programów do pobierania danych z glukometrów

Glukometry

Oprogramowanie do pobierania danych jest zwykle darmowe i dostępne albo na stronie internetowej producenta urządzenia, albo na płycie dołączonej do urządzenia. Kable do przesyłania danych, które podłącza się do portu USB komputera, są na wyposażeniu urządzenia lub można je kupić za niewielką cenę. Niektóre z nowszych glukometrów łączą się bezpośrednio z mobilnymi urządzeniami, które mają z kolei odpowiednie aplikacje do wyświetlania tych danych. Informacje na temat źródeł oprogramowania do pobierania danych z glukometrów przedstawiono w tabeli 3.

Glukometr iBG Star firmy Sanofi synchronizuje się bezpośrednio z aplikacją iBG Star iPhone’a. Dane z tej aplikacji mogą być bezpośrednio przesyłane pocztą elektroniczną personelowi opieki zdrowotnej.

Pompy insulinowe

Pompy rejestrują wiele informacji, które można wykorzystywać do rozwiązywania problemów oraz ustalania przyczyn obserwowanej nieprawidłowej glikemii. Dane zapisywane przez pompę obejmują ilość podawanej insuliny (zarówno podstawowej, jak i w bolusach), łączną dobową dawkę insuliny, wprowadzone dane na temat stężenia glukozy we krwi i podaży węglowodanów, alarmy/alerty, a także informacje o przeprowadzonych procedurach napełnienia przewodów i zestawów infuzyjnych roztworem insuliny.

Pompy insulinowe firmy Medtronic łączą się bezprzewodowo z programem internetowym Carelink (https://carelink.minimed.com). Kiedy pacjent prześle dane do programu Carelink, mogą one być oglądane przez personel opieki zdrowotnej lub zaimportowane do profesjonalnej wersji oprogramowania. Proces przesyłania danych wymaga użycia nadajnika/odbiornika radiowego, który podłącza się bezpośrednio do portu USB dowolnego komputera. W przypadku większości pomp jest on częścią fabrycznego zestawu zawierającego pompę insulinową, a także może być zakupiony bezpośrednio od firmy Medtronic. Program Carelink może odczytywać dane nie tylko z pomp firmy Medtronic, ale również z wielu glukometrów, a także urządzeń do ciągłego pomiaru glikemii Guardian firmy Medtronic.

Pompy insulinowe firmy Animas łączą się programem internetowym Diasend (http://diasend.com). Podobnie jak program Carelink, również Diasend może integrować dane z wielu urządzeń (glukometry, urządzenia do ciągłego pomiaru glikemii Dexcom oraz pompy insulinowe firmy Animas) i pozwala na wymianę danych z członkami personelu opieki zdrowotnej.

Pompy insulinowe OmniPod i Deltec Cozmo przesyłają dane do programu Copilot firmy Abbott Pharmaceuticals (http://www.abbottdiabetescare.com/copilot-health-management-system.html). Odczytywanie danych z pomp wymaga jednak uzupełnienia programu Copilot o dodatkowe oprogramowanie, które można uzyskać od producenta pompy lub z jego strony internetowej. Pobieranie danych z pompy OmniPod wymaga użycia kabla, który łączy się z portem u góry urządzenia, natomiast pobieranie danych z pompy Deltec Cozmo wymaga zastosowania portu do transmisji danych w podczerwieni.

Pompy Accu-Chek Spirit i Combo łączą się bezprzewodowo (za pomocą portu podczerwieni) z oprogramowaniem Accu-Chek 360 oraz SmartPix (http://www.accu-chekinsulinpumps.com). Mimo że pompy dostarczają tylko informacji na temat podawania insuliny, program SmartPix może dokonywać integracji danych z innych urządzeń Accu-Chek (glukometrów i programatora Combo) w celu tworzenia bardziej wszechstronnych raportów.

Pompa Tandem t:slim łączy się z programem internetowym T:Slim Contact. W momencie pisania niniejszego artykułu to oprogramowanie zostało właśnie zaaprobowane przez amerykańską Food and Drug Administration i nie było dostępne do testów.

Urządzenia do ciągłego pomiaru glikemii

Urządzenia do ciągłego pomiaru glikemii (continuous glucose monitoring, CGM) mają ograniczone możliwości wyświetlania zarejestrowanych danych (dostęp jest tylko do danych zapisanych w ciągu ostatnich 24 godzin), dlatego w celu oceny parametrów, określania trendów i dokonywania obliczeń statystycznych niezbędne jest pobieranie danych z urządzenia. Jak wspomniano wyżej, systemy do CGM firmy Medtronic pozwalają na bezprzewodowe przesyłanie danych do programu internetowego Carelink za pośrednictwem odbiornika fal radiowych Carelink podłączonego do portu USB. Urządzenia do ciągłego pomiaru glikemii Dexcom łączą się z programem komputerowym Studio. Starsze wersje urządzeń Dexcom (przed wersją G4) pozwalają również na przesyłanie danych do wyżej opisanego programu internetowego Diasend.

Kwestie prywatności

Trudno określić wszystkie aspekty prywatności, które muszą uwzględnić świadczący usługi z zakresu telemedycyny, ale można powiedzieć, że są to podobne problemy, jak w przypadku tych świadczeniodawców, którzy nie posługują się telemedycyną. Świadczeniodawcy powinni opracowywać pisemne procedury dotyczące zasad wykorzystywania informacji uzyskanych drogą elektroniczną. Zdroworozsądkowe zabezpieczenia obejmują posługiwanie się hasłami do oprogramowania, podpisami cyfrowymi oraz szyfrowaniem, wykorzystywanie systemów archiwizacji w celu zapewnienia integralności danych, a także opracowanie planu odtwarzania danych na wypadek nieprzewidzianych zdarzeń. ⁴

Opisy przypadków

Karen W.

Wprowadzenie. Karen jest nauczycielką w wiejskiej szkole w Pensylwanii. Od kilku lat choruje na cukrzycę i jest z tego powodu leczona metforminą. Jej wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi 35 kg/m ² . Jest też leczona z powodu nadciśnienia tętniczego. Ponieważ do najbliższego diabetologa pacjentka ma kilka godzin jazdy (a on i tak ma już zbyt wielu pacjentów), leczenie cukrzycy prowadzi jedynie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

Interwencja. Po wstępnej ocenie, której dokonano przez telefon, Karen zaczęła współpracować z naszym dietetykiem w ramach programu redukcji masy ciała. Przez 3 miesiące Karen i dietetyk odbywali co dwa tygodnie wideorozmowę za pomocą programu Skype. Pacjentka była szkolona w zakresie liczenia spożywanych węglowodanów i planowania posiłku, a także zaczęła wykonywać ćwiczenia fizyczne. Poinformowano ją również o potencjalnych korzyściach z dołączenia do leczenia agonisty peptydu glukagonopodobnego typu 1 (GLP-1). Pacjentka przekazała te informacje lekarzowi, który przepisał jej liraglutyd. Właściwej techniki wstrzykiwania nauczyła ją nasza pielęgniarka za pośrednictwem programu Skype.

Wyniki. W ciągu ostatnich 6 miesięcy Karen schudła ponad 9 kg, a w ciągu ostatniego miesiąca glikemia na czczo utrzymywała się na poziomie poniżej 120 mg/dl. Stężenie hemoglobiny A_1C (HbA_1C) zmniejszyło się do 6,4%, a pacjentka dalej odbywa comiesięczne wideoczaty z certyfikowanymi instruktorami diabetologicznymi w naszym ośrodku. Przed każdą wirtualną wizytą Karen przesyła faksem wyniki oznaczeń stężenia glukozy we krwi oraz dzienniczek ćwiczeń, a instuktor diabetologiczny przesyła jej pocztą elektroniczną notatki edukacyjne dotyczące następnego spotkania. Planujemy kontynuować współpracę z Karen, aby ograniczyć występujące u niej czynniki ryzyka sercowego i dalej motywować ją do redukcji masy ciała oraz wykonywania ćwiczeń fizycznych.

Marcus A.

Wprowadzenie. Marcus jest uczniem szkoły średniej, który mieszka w dużym mieście razem z matką i czworgiem rodzeństwa. W zeszłym roku rozpoznano u niego cukrzycę typu 1 i od niedawna jest leczony za pomocą pompy insulinowej. Matka Marcusa, Betty, pracuje na pełnym etacie w biurze i ma bardzo napięty harmonogram dnia z uwagi na opiekę nad wszystkimi dziećmi. Chce, aby Marcus był leczony lepiej (ostatnio zmierzone stężenie HbA_1C wynosi 9,5%, a jednocześnie od czasu do czasu występuje hipoglikemia), ale ma problemy z dotrzymywaniem terminów wizyt w lokalnym szpitalu dziecięcym.

Interwencja. W zeszłym miesiącu Betty i Marcus zaczęli współpracę z pielęgniarką z naszego ośrodka. Wszystkie kontakty następują za pośrednictwem programu Skype, w porze lunchu z Betty oraz po szkole z Marcusem. Marcus wykorzystuje również wiadomości tekstowe, aby przesłać wyniki oznaczeń glikemii pielęgniarce, a co tydzień przesyła dane z pompy na stronę internetową. Ze względu na to, że leczenie pompą insulinową rozpoczęto niedawno, tematyka wirtualnych wizyt dotyczy głównie skutecznego rozwiązywania problemów, zapobiegania cukrzycowej kwasicy ketonowej, wykorzystywania zaawansowanych funkcji pompy insulinowej, a także strategii zapobiegania hipoglikemii podczas aktywności fizycznej. Między spotkaniami pielęgniarka również pracuje z Marcusem, dokonując modyfikacji dawek insuliny podstawowej oraz bolusów insuliny podawanych za pomocą pompy.

Wyniki. Przeciętne stężenie glukozy u Marcusa zmniejszyło się do poziomu180 mg/dl, odchylenie standardowe oznaczonych wartości wynosi 75 mg/dl, a ponad 60% zmierzonych wartości mieści się w przedziale docelowym. Ostatnio oznaczone stężenie HbA_1C wyniosło 8,4%. Marcus i jego mama rozważają obecnie korzystanie z CGM. Dalsze działania edukacyjne będą koncentrować się na samodzielnej analizie danych na temat stężenia glukozy, samodzielnym modyfikowaniu przez pacjenta ustawień pompy, a także strategiach uzyskiwania przez Marcusa większej niezależności w leczeniu cukrzycy.

Spoglądając w przyszłość

Nie ulega wątpliwości, że telemedycyna w ogóle, a wirtualne wizyty z wykorzystaniem wideoczatów szczególnie mogą odegrać ważną rolę w opiece nad chorymi na cukrzycę. W miarę jak ta technologia stanie się jeszcze wydajniejsza i bardziej dostępna, a płatnicy zaczną refinansować świadczenia z zakresu telemedycyny, być może będziemy sobie zadawać pytanie dotyczące nie tego, czy w ogóle wykorzystywać takie podejście, ale jakie powinny być właściwe proporcje między kontaktami z pacjentami bezpośrednio i na odległość.

Lekarze opiekujący się George’em Jetsonem byliby dumni. [Niestety nie w Polsce, ponieważ obowiązujące prawo zabrania podejmowania leczenia bez uprzedniego zbadania pacjenta (art. 10 Kodeksu Etyki Lekarskiej), a raczej nie można tego zrobić na odległość – przyp. tłum.]

Podziękowania

Cynthia Halfen z Marshfield Clinic w Eau Claire w Wisconsin dostarczyła materiały pomocnicze oraz służyła osobistym doświadczeniem podczas przygotowywania niniejszego artykułu.

Copyright 2013 American Diabetes Association. From Diabetes Spectrum, Vol. 26, No. 4, 2013, p. 215. Treat George Jetson: video chat for better patient care. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.