Spis treści

Osteoporoza występuje pięć razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Chociaż u kobiet złamania występują tylko dwukrotnie częściej niż u mężczyzn, w Stanach Zjednoczonych aż 80% złamań bliższego odcinka kości udowej (tj. w okolicy stawu biodrowego) odnotowuje się u kobiet, ponieważ liczba kobiet w podeszłym wieku jest znacznie większa od liczby mężczyzn w tym wieku. Oszacowano, że w 2005 roku w Stanach Zjednoczonych wystąpiły ponad 2 miliony złamań związanych z osteoporozą, koszty bezpośredniej

opieki związanej z tymi złamaniami wyniosły 17 miliardów dolarów, a złamania bliższego odcinka kości udowej były odpowiedzialne za blisko 72% tych kosztów. 1  Wszystkie złamania mogą być przyczyną chorobowości oraz utraty czynności i w związku z tym stwarzają istotne obciążenia dla chorych, ich rodzin oraz całego społeczeństwa. Chorobowość i umieralność są szczególnie duże w przypadku złamań bliższego odcinka kości udowej. Wśród kobiet w wieku powyżej 80 lat, u których doszło do złamania bliższego odcinka kości udowej, po upływie roku tylko 56% jest w stanie samodzielnie chodzić. 2  W przybliżeniu 3-6% kobiet umiera z powodu powikłań podczas hospitalizacji z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej, a to niekorzystne rokowanie często koreluje z występowaniem chorób współistniejących oraz wiekiem. 2, 3  Na stan zdrowia kości może wpływać wiele czynników ginekologicznych i położniczych, a ginekolodzy położnicy mogą odgrywać ważną rolę w prewencji osteoporozy oraz złamań z nią związanych. Celem niniejszego biuletynu jest omówienie rozpoznania, oceny i leczenia osteoporozy.

Wykorzystane za zgodą. Prawa autorskie American College of Obstetricians and Gynecologists.

Komentarz

Osteoporoza: nowe zalecenia oraz pytania, które wciąż pozostają bez odpowiedzi

Laurie J. McKenzie, MD

Director, Oncofertility, Houston IVF; Director, Houston Oncofertility Preservation and Education (H.O.P.E.), Houston, Teksas,; członek kolegium redakcyjnego czasopisma Contemporary OB/GYN.

Złamanie związane z osteoporozą wystąpi w którymś momencie życia u mniej więcej co drugiej kobiety rasy białej, a także w przybliżeniu u co piątego mężczyzny. 1 Jest to więc istotny problem zdrowotny i Committee on Practice Bulletins – Gynecology American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) opracował Practice Bulletin No. 129, aby ułatwić lekarzom podejmowanie decyzji dotyczących rozpoznawania, oceny i leczenia osteoporozy. 2

Rozpoznawanie osteoporozy

Preferowaną metodą rozpoznawania osteoporozy i jedynym testem diagnostycznym, którego wartość w rozpoznawaniu osteoporozy została zweryfikowana, jest dwuenergetyczna absorpcjometria rentgenowska (dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA) kręgosłupa lędźwiowego i okolicy stawu biodrowego. Badania przesiewowe należy rozpoczynać u kobiet w wieku 65 lat, a wybiórczo można je wykonywać u kobiet w wieku poniżej 65 lat, jeśli są już po menopauzie i mają inne czynniki ryzyka złamań. 1, 3, 4, 5, 6, 7

W omawianym biuletynie zaproponowano posługiwanie się narzędziem oceny ryzyka złamania FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), 2 co stanowi nowe zalecenie w stosunku do poprzedniego biuletynu ACOG z 2004 roku dotyczącego osteoporozy. 8 Narzędzie FRAX, opracowane we współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia (WHO), jest dostępne w internecie i umożliwia szacunkową ocenę ryzyka złamania u nieleczonych kobiet. Wyrażanie ryzyka złamania w postaci jego 10-letniego prawdopodobieństwa jest o wiele bardziej użyteczne klinicznie niż wyrażanie go jako ryzyko względne.

Na przykład u kobiet w wieku 50 i 80 lat z identyczną wartością T-score wynoszącą -2,5 względne ryzyko złamania jest takie samo, ale 10-letnie prawdopodobieństwo wystąpienia złamania jest o wiele większe u starszej kobiety. 9, 10

FRAX, którego wiarygodność potwierdzono dla kobiet w wieku powyżej 50 lat, jest zalecany przez National Osteoporosis Foundation u kobiet po menopauzie, które nie są leczone z powodu osteoporozy, a wartość T-score wskazuje u nich na małą masę kostną, i nie przebyły wcześniej złamania bliższego odcinka kości udowej ani złamania kręgu. W biuletynie podkreślono, że FRAX nie uważa się za wiarygodne narzędzie u kobiet, które otrzymują leki na receptę stosowane w leczeniu osteoporozy. 11

Wskaźniki obrotu kostnego nie mogą być wykorzystywane do rozpoznawania osteoporozy, a przydatność tych wskaźników jako bodźca zwiększającego przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów została zakwestionowana. 12

Leczenie

Zgodnie z biuletynem z 2004 roku rozpoczęcie leczenia zalecano uprzednio u kobiet po przebytym złamaniu osteoporotycznym lub z wartością T-score -2 bez czynników ryzyka bądź -1,5 z dodatkowymi czynnikami ryzyka. 8 Te zalecenia zostały zmodyfikowane w uaktualnionym biuletynie. 2

Rozpoczęcie leczenia zaleca się obecnie u kobiet z T-score wynoszącym -2,5 lub mniej w obrębie szyjki kości udowej, całej okolicy stawu biodrowego lub kręgosłupa lędźwiowego, co pozwala rozpoznać osteoporozę; u pacjentek po przebytym złamaniu osteoporotycznym, a także z wartością T-score wynoszącą od -1 do -2,5 oraz obliczonym wskaźnikiem FRAX wskazującym na co najmniej 3% ryzyko złamania bliższego odcinka kości udowej i/lub co najmniej 20% ryzyko dowolnego poważnego złamania osteoporotycznego w ciągu najbliższych 10 lat (zalecenie na poziomie A).

Uaktualniono również stanowisko na temat oceny w kierunku wtórnych postaci osteoporozy. Złamania występujące u stosunkowo młodych kobiet po menopauzie, a także u kobiet z gęstością mineralną kości (bone mineral density, BMD) mniejszą od oczekiwanej dla danego wieku wskazują na potrzebę oceny w kierunku wtórnych postaci osteoporozy. 2

Badania pierwszego rzutu obejmują morfologię krwi obwodowej z rozmazem, profil metaboliczny, dobowe wydalanie wapnia z moczem oraz stężenie hormonu tyreotropowego i 25-hydroksywitaminy D. W dalszej kolejności można rozważyć badania w kierunku celiakii oraz elektroforezę białek surowicy (proteinogram). Wśród innych towarzystw naukowych reprezentujących poszczególne specjalności nie ma jednolicie uzgodnionego stanowiska w kwestii diagnostyki w kierunku wtórnych postaci osteoporozy.

W biuletynie podkreślono, że wszystkie bisfosfoniany powodują istotne zmniejszenie częstości występowania złamań kręgów o 35-65%. 2 Ryzedronian zmniejsza częstość występowania złamań poza kręgosłupem, a zarówno alendronian, jak i zoledronian istotnie i swoiście ograniczają występowanie złamań bliższego odcinka kości udowej. Zoledronian jest przeciwwskazany u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek lub klirensem kreatyniny mniejszym niż 35 ml/min, dlatego przed podawaniem zoledronianu we wlewie dożylnym u wszystkich pacjentek należy przesiewowo ocenić czynność nerek. Wszystkie bisfosfoniany są przeciwwskazane w przypadku występowania hipokalcemii. Nowością w tym biuletynie jest omówienie denozumabu, przeciwciała monoklonalnego, które działa jako lek przeciwresorpcyjny.

Zalecane dobowe spożycie wapnia u dorosłych wynosi 1000-1300 mg w zależności od wieku, a zalecane spożycie witaminy D wynosi 600-800 j.m./24 h po przekroczeniu 70 roku życia. 13 W obecnym biuletynie nie zalecono rutynowego przesiewowego oznaczania stężenia witaminy D. 2 Nie ma również wystarczających dowodów, aby zalecać przesiewowe wykrywanie niedoboru witaminy D u wszystkich kobiet w ciąży. 14

Badania przesiewowe zaleca się u pacjentek z grupy dużego ryzyka niedoboru witaminy D, na przykład z niektórymi schorzeniami, które mogą wpływać na wchłanianie witaminy D, lub też u przyjmujących leki wpływające na stężenie witaminy D. 15 Te zalecenia są zgodne z wytycznymi Endocrine Society dotyczącymi oceny, leczenia i prewencji niedoboru witaminy D. 16

Względy kliniczne

Nie zaleca się dokonywania przesiewowej oceny za pomocą DEXA częściej niż co 2 lata. Ponadto, jeżeli nie ma nowych czynników ryzyka, DEXA w celu monitorowania leczenia nie powinna być powtarzana, jeżeli stwierdzono, że BMD pozostaje stabilna lub się poprawia (zalecenie na poziomie B). 2

W 2010roku Food and Drug Administration wprowadziła wymóg, aby do informacji o wszystkich bisfosfonianach zarejestrowanych do stosowania w leczeniu osteoporozy wprowadzić ostrzeżenie o możliwym zwiększonym ryzyku nietypowych złamań kości udowej. 17 Należy jednak podkreślić, że takie złamania stanowią mniej niż 1% wszystkich złamań kości udowej.

Mała masa kostna u kobiet przed menopauzą nie była przedmiotem rozważań w omawianym biuletynie, ale należy podkreślić, że bisfosfoniany nie powinny być stosowane jako leczenie pierwszego rzutu u kobiet w wieku rozrodczym. Okres półtrwania bisfosfonianów wynosi w przybliżeniu 10 lat i na podstawie wyników badań na zwierzętach pojawiły się zastrzeżenia, że bisfosfoniany przechodzą przez łożysko, gromadzą się w szkielecie płodu, zmniejszają masę płodu oraz hamują wzrost kości. 18

Ograniczone dostępne dane uzyskane w badaniach przeprowadzonych wśród ludzi nie wykazały jednak nieprawidłowości szkieletu ani innych wad wrodzonych u 51 niemowląt urodzonych przez matki, które przyjmowały bisfosfoniany przed lub podczas ciąży. 19

Uzyskaliśmy niekwestionowane dowody krótkoterminowej skuteczności leków przeciwosteoporotycznych, ale wiele pytań wciąż pozostaje bez odpowiedzi. Jak długo powinniśmy kontynuować leczenie? Obecnie panuje tendencja, aby proponować przerwę w leczeniu („wakacje lekowe”) po 5-10 latach stosowania tych leków, ale nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących długości leczenia.

Z ostatnio opublikowanego przeglądu wynika, że pacjentki, u których ryzyko złamania jest małe, mogą być dobrymi kandydatkami do przerywania leczenia bisfosfonianami po 3-5 latach, natomiast pacjentki, u których ryzyko złamania jest większe, mogą odnosić korzyści z kontynuacji leczenia bisfosfonianami. 20 Kiedy jednak pacjentkę można uznać za wyleczoną? Jaki jest wpływ długoterminowego stosowania bisfosfonianów na mikroarchitekturę kości? Są to ważne pytania kliniczne, które zasługują na uwagę.

ACOG Practice Bulletin Nr 129: Osteoporoza zastępuje Practice Bulletin Nr 50, styczeń 2004. Obstet Gynecol. 2012;120(3):718-734. Pełny tekst ACOG Practice Bulletin jest dostępny dla członków ACOG pod adresem: http://www.acog.org/Resources_And_Publications/Practice_Bulletins/Committee_on_Practice_Bulletins_--_Gynecology/Osteoporosis.

Contemporary OB/GYN, Vol. 57, No. 12, December 2012, p. 47. Osteoporosis

Piśmiennictwo
  1. 1. Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-2025. J Bone Miner Res. 2007;22(3):465-475.
  2. 1. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010. Available at: http://www.nof.org/hcp/practice/practice-and-clinical-guidelines/clinicians-guide. Accessed November 7,2012.
  3. 2. Boonen S, Autier P, Barette M, Vanderschueren D, Lips P, Haentjens P. Functional outcome and quality of life following hip fracture in elderly women: a prospective controlled study. Osteoporos Int. 2004;15(2):87-94.
  4. 2. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. The American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 129. Osteoporosis. Obstet Gynecol. 2012;120(3):718-734.
  5. 3. Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Population-based study of survival after osteoporotic fractures. Am J Epidemiol. 1993;137(9):1001-1005
  6. 3. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of the North American Menopause Society. Menopause. 2010;17(1):25-54.
  7. 4. International Society for Clinical Densitometry. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry. West Hartford: CT: International Society for Clinical Densitometry; 2007. Available at: http://www.iscd.org/Visitors/pdfs/ISCD2007 OfficialPositions-Adult.pdf. Accessed November 7,2012.
  8. 5. US Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2011;154(5):356-364.
  9. 6. Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, et al; AACE Osteoporosis Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract. 2010;16(suppl 3):1-37.
  10. 7. Prevention and management of osteoporosis. World Health Organ Tech Rep Ser. 2003;921:1-164, back cover.
  11. 8. American College of Obstetricians and Gynecologists, Women’s Health Care Physicians. ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 50, January 2003. Obstet Gynecol. 2004;103(1):203-216.
  12. 9. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ. 1996;312(7041):1254-1259.
  13. 10. Kanis JA, Oden A, Johnell O, Jonsson B, de Laet C, Dawson A. The burden of osteoporotic fractures: a method for setting intervention thresholds. Osteoporos Int. 2001;12(5):417-427.
  14. 11. Kanis JA, Hans D, Cooper C, et al; Task Force of the FRAX Initiative. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporos Int. 2011;22(9):2395-2411.
  15. 12. Miller PD, Hochberg MC, Wehren LE, Ross PD, Wasnich RD. How useful are measures of BMD and bone turnover? Curr Med Res Opin. 2005;21(4):545-554.
  16. 13. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(1):53-58.
  17. 14. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 495: Vitamin D: Screening and supplementation during pregnancy Obstet Gynecol. 2011;118(1):197-198.
  18. 15. Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies Press; 2011.
  19. 16. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-1930. Erratum in: J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(12):3908.
  20. 17. FDA Drug Safety Communication: Safety update for osteoporosis drugs, bisphosphonates, and atypical fractures. http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm229009.htm. Published October 13, 2010. Accessed November 7, 2012.
  21. 18. Khan SA, Kanis JA, Vasikaran S, et al. Elimination and biochemical responses to intravenous alendronate in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res. 1997;12(10):1700-1707.
  22. 19. Djokanovic N, Klieger-Grossmann C, Koren G. Does treatment with bisphosphonates endanger the human pregnancy? Obstet Gynaecol Can. 2008;30(12):1146-1148.
  23. 20. Whitaker M, Guo J, Kehoe T, Benson G. Bisphosphonates for osteoporosis— where do we go from here? N Engl J Med. 2012;366(22):2048-2051.

Następny artykuł:

Choroby nadnerczy w czasie ciąży

Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych