Najnowsze informacje na temat antykoncepcji doraźnej Opcje ostatniej szansy

Blisko 50% ciąż w Stanach Zjednoczonych jest nieplanowanych. W 2006 roku problem ten dotyczył 3,2 miliona kobiet. ¹ Spośród nich 52% nie stosowało antykoncepcji, a 43% stosowało ją nieregularnie. ² Antykoncepcja doraźna pozwala kobiecie zredukować ryzyko ciąży po stosunku płciowym bez zabezpieczenia lub bez wystarczającej ochrony.

Antykoncepcja doraźna jest metodą zapobiegania ciąży stosowaną po stosunku płciowym. Choć plemniki mogą przeżyć w drogach rodnych kobiety do 5 dni, oocyt może być zapłodniony tylko przez około 24 h. Dlatego okienko, w trakcie którego aktywność seksualna bez zabezpieczenia może prowadzić do ciąży, trwa 5 dni przed i 1 dzień po owulacji. ³ Badania wykazały także, że częstotliwość stosunków płciowych jest największa właśnie w trakcie tych 6 dni płodnych. ⁴ Chociaż kobiety często niedokładnie określają daty swoich cykli miesiączkowych, ⁵ antykoncepcję doraźną można stosować w dowolnym momencie cyklu.

W ciągu ostatnich 50 lat dostęp do antykoncepcji doraźnej w Stanach Zjednoczonych znacznie się zmienił. Badania nad zastosowaniem steroidowych środków antykoncepcyjnych po stosunku rozpoczęto w latach sześdziesiątych, a po raz pierwszy opublikowano w 1974 roku, ⁶ ale żadne środki medyczne nie zostały oficjalnie wprowadzone do użycia w antykoncepcji doraźnej aż do 1998 roku. Od tego czasu dopuszczono do stosowania 4 postacie antykonepcji doraźnej: Preven i Plan B, zatwierdzone do stosowania w 1999 roku; Next Choice i Plan B One-Step wprowadzone w 2009 roku oraz ella dopuszczona do stosowania w 2010 roku. Te produkty oraz środki wydawane bez recepty omówiono w tej publikacji (tabela). ⁷

Złożona antykoncepcja hormonalna (metoda Yuzpego)

Zawiera hormony – etynyloestradiol i progestagen (zazwyczaj lewonorgestrel [LNG] lub norgestrel) – przyjmowane w 2 dawkach. Wykazano, że ta metoda, nazywana często metodą Yuzpego od nazwiska lekarza, który po raz pierwszy opisał ją w 1974 roku, opóźnia lub powstrzymuje szczyt wytwarzania hormonu luteinizującego (LH), opóźniając lub hamując tym samym owulację. ^{6, 8} Metaanaliza 8 badań dotyczących kobiet stosujących metodę Yuzpego w ciągu 72 h po odbytym stosunku płciowym bez zabezpieczenia wykazała, że środek i sposób jego podania skutecznie zmniejszały liczbę ciąż o 74%. ^{9, 10, 11} Istnieją dowody, że metoda Yuzpego jest skuteczna do 120 h po stosunku bez zabezpieczenia, ale jej skuteczność maleje w miarę upływu czasu. ¹²

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi metody Yuzpego są: nudności (54%), wymioty (16,3%) i ból głowy (13,1%). ¹³ Podanie środka przeciwwymiotnego na 1 h przed przyjęciem estrogenu z progestagenem znacznie zmniejsza występowanie i nasilenie nudności i wymiotów. ¹⁴

Doustne tabletki antykoncepcyjne, stosowane w metodzie Yuzpego, nie są etykietowane jako antykoncepcja doraźna. W 1997 roku US Food and Drug Administration (FDA) uznała stosowanie doustnych tabletek antykoncepcyjnych dla celów doraźnej antykoncepcji za bezpieczne i skuteczne. ¹⁵ Produkt stosowany jako antykoncepcja doraźna – Preven – został zatwierdzony przez FDA w 1998 roku, ale w 2004 roku został wycofany z rynku wraz z pojawieniem się antykoncepcji doraźnej opartej wyłącznie na progestagenie. Obecnie w ramach metody Yuzpego może być stosowanych 19 różnych rodzajów doustnych tabletek antykoncepcyjnych, przy czym na właściwą dawkę każdego z hormonów składa się różna liczba tabletek. Tabela zawierająca listę dostępnych rodzajów tabletek oraz inne informacje na temat antykoncepcji doraźnej została przygotowana przez Office of Population Research w Princeton University i jest dostępna na stronie internetowej http://ec.princeton.edu.

Antykoncepcja oparta wyłącznie na progestagenie

Wykazano, że lewonorgestrel zapobiega owulacji wtedy, gdy jest podawany w fazie folikularnej, co najmniej 2 dni przed szczytem wytwarzania LH. ^{16, 17, 18} W przypadku antykoncepcji doraźnej z lewonorgestrelem istnieją dwie opcje dawkowania – jedna tabletka 1,5 mg lub dwie tabletki 0,75 mg podawane w odstępie 12 h, a oba sposoby dawkowania zostały potwierdzone w 3 badaniach. Arowojolu i wsp. stwierdzili, że większą skuteczność ma podawanie jednej dawki zamiast dwóch (93 vs 86,8%). W obu przypadkach nudności, wymioty i inne działania niepożądane były podobne, przy czym więcej przypadków bólu głowy (21,3 vs 14,5%) i tkliwości piersi (12,9 vs 8,8%) zaobserwowano po zastosowaniu jednej dawki. ¹⁹ Dada i wsp. nie odnotowali różnic w skuteczności (94,7 vs 95,2%) lub działaniach niepożądanych. ²⁰ W trzecim badaniu także nie stwierdzono różnic w odsetkach ciąż (1,5% w przypadku pojedynczej dawki vs 1,8% w przypadku 2 dawek) ani różnic w działaniach niepożądanych. ²¹ Ponieważ 12-godzinna przerwa w dawkowaniu może być niewygodna i nie ma większej skuteczności, nie jest zalecana.

W porównaniu z metodą Yuzpego w przeglądzie Cochrane ryzyko względne ciąży dla lewonorgestrelu określono na poziomie 0,54 (95% przedział ufności [PU] 0,36-0,80). Z kolei ryzyko względne wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych wyniosło według przeglądu 0,80 (95% PU 0,75-0,86), przy zmniejszonym ryzyku wystąpienia nudności, wymiotów, bólu głowy i zmęczenia. ²²

Lewonorgestrel jest dopuszczony do stosowania w Stanach Zjednoczonych jako antykoncepcja doraźna pod nazwą Plan B One-Step lub Next Choice. Plan B One-Step to 1 tabletka 1,5 mg, natomiast Next Choice to 2 tabletki po 0,75 mg. ²³ Postać preparatu Plan B w podzielonej dawce była dostępna, ale została wycofana. Wszystkie 3 metody z zastosowaniem lewonorgestrelu zostały zatwierdzone do użycia w ciągu 72 h po stosunku bez zabezpieczenia, choć dane świadczą, że skuteczność leku utrzymuje się przy zastosowaniu postkoitalnym do 120 h. ²¹

Antyprogestageny

Mifepryston jest modulatorem receptora progesteronowego stosowanym w Stanach Zjednoczonych i innych krajach w celu wczesnej farmakologicznej aborcji w pierwszym trymestrze ciąży. Udowodniono, że jest wysoce skuteczny w antykoncepcji doraźnej, wywołuje mało działań niepożądanych przy dużo mniejszej dawce niż wówczas, gdy stosowany jest do indukcji poronienia. ²² Mifepryston w małych dawkach nie jest jednak dostępny w Stanach Zjednoczonych i biorąc pod uwagę dyskusję polityczną wokół stosowania tego leku jako środka poronnego, jest mało prawdopodobne, aby został zatwierdzony w antykoncepcji doraźnej.

Rycina. Najważniejsze informacje na temat antykoncepcji doraźnej.

Octan uliprystalu (ulipristal acetate, UPA) jest selektywnym modulatorem receptora progesteronowego drugiej generacji, podawanym w pojedynczej dawce 30 mg do 120 h po stosunku bez zabezpieczenia. Podawany w połowie fazy folikularnej powstrzymuje wzrost pęcherzyka. Przyjmowany w dniu szczytu hormonu luteinizującego, może opóźnić pęknięcie pęcherzyka o 24-48 h. ²⁴ Lek może więc wpływać na owulację po tym, jak stężenie LH zaczęło rosnąć, gdy metoda Yuzpego i lewonorgestrel nie są skuteczne.

W dwóch badaniach równoważności porównywano octan uliprystalu z lewonorgestrelem. Creinin i wsp. stosowali lewonorgestrel w 2 dawkach w ciągu 72 h po stosunku bez zabezpieczenia i stwierdzili porównywalną skuteczność z UPA (85% [95% PU 68-93%] dla UPA; 69% [95% PU 46-82%] dla LNG). ²⁵ Nudności występowały częściej w grupie przyjmującej UPA (odpowiednio 29 vs 24%), natomiast inne działania niepożądane występowały równie często. Glasier i wsp. podawali 30 mg UPA lub 1,5 mg LNG w ciągu 120 h po stosunku bez zabezpieczenia. ²⁶ Nie odnotowali różnic w liczbie ciąż (1,8% dla UPA i 2,6% dla LNG), a działania niepożądane były podobne w obu grupach.

Metaanaliza danych z dwóch poprzednich badań wykazała, że octan uliprystalu ma istotną statystycznie przewagę nad lewonorgestrelem w przypadku zastosowania w ciągu 24 h (iloraz szans [odds ratio, OR] 0,35; 95% PU 0,11-0,93) i 120 h (OR 0,55; 95% PU 0,32-0,93), co wskazuje na jego większą skuteczność zarówno w przypadku wczesnego, jak i późniejszego podania. ²⁶

Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna

Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna (copper intrauterine device, IUD) została opisana jako opcja antykoncepcji postkoitalnej w 1976 roku. ²⁷ W randomizowanym badaniu kontrolowanym z 1987 roku Askalani i wsp. ustalili, że wskaźnik ciąż u kobiet, które zastosowały miedzianą wkładkę wewnątrzmaciczną w ciągu 4 dni po stosunku bez zabezpieczenia, wynosił 2 vs 22% w grupie kontrolnej. ²⁸ Uwzględniający badania nierandomizowane przegląd Cochrane dotyczący antykoncepcji doraźnej wykazał wskaźnik niepowodzeń dla miedzianej wkładki wewnątrmacicznej na poziomie 0,09%. ²²

Ponieważ zagnieżdżenie zarodka następuje 6 do 12 dni po zapłodnieniu, miedziana wkładka wewnątrzmaciczna może być założona w celu zapobieżenia ciąży do 5 dni po owulacji. W rzeczywistości większość kobiet nie wie, kiedy dochodzi u nich do owulacji. Zatem, zgodnie z wieloma protokołami, dozwolone jest założenie miedzianej IUD do 5 dni po stosunku bez zabezpieczenia. Duża skuteczność miedzianej IUD stosowanej w celu doraźnej antykoncepcji, nawet wtedy, gdy jest stosowana do 5 dni po stosunku bez zabezpieczenia, wskazuje, że ta metoda hamuje rozwój ciąży po zapłodnieniu.

Istotną zaletę miedzianej IUD stanowi fakt, że może ona pozostać po założeniu przez 10 lat, zapewniając ciągłą ochronę antykoncepcyjną. Prospektywne badanie kohortowe miedzianej IUD, jako metody antykoncepcji doraźnej, wykazało, że 95,7% kobiet, które urodziły co najmniej jedno dziecko i 80,0% nieródek chciało pozostawić wkładkę po zakończeniu badania. ²⁹ Doraźne stosowanie wewnątrzmacicznej wkładki uwalniającej lewonorgestrel nie zostało zbadane i nie jest zalecane.

Względy kliniczne

Mimo że antykoncepcja doraźna została zatwierdzona przez FDA w 1998 roku, jej dostępność pozostała ograniczona z uwagi na konieczność posiadania recepty i opóźnienie związane z wizytą u lekarza. W 2007 roku FDA zezwoliła na wydawanie bez recepty antykoncepcji doraźnej kobietom od 18 roku życia (Plan B i Next Choice). W 2009 roku FDA zmieniła limit wieku, umożliwiając dostęp do antykoncepcji doraźnej kobietom od 17 roku życia. W przypadku młodszych pacjentek, poniżej 17 lat, konieczne jest posiadanie recepty na antykoncepcję doraźną z lewonorgestrelem. Octan uliprystalu wydawany jest tylko na receptę, niezależnie od wieku. Ponieważ stosowanie antykoncepcji doraźnej jest determinowane przez czas, powinno się informować pacjentki o konieczności zadbania o dostęp do niej, zanim zajdzie potrzeba jej użycia. Ważne i zalecane jest przepisywanie leku w przyspieszonym trybie. W przypadku nastolatek poniżej 17 roku życia konieczna jest recepta na jakikolwiek rodzaj antykoncepcji doraźnej. Recepta może też obniżyć koszty w przypadku starszych pacjentek, których ubezpieczyciele refundują jej koszty.

Mimo że antykoncepcja doraźna jest dostępna bez recepty od 2007 roku, badanie przeprowadzone w 2012 roku wykazało braki w wiedzy na poziomie aptek. Wilkinson i wsp. stwierdzili, że chociaż 80% przedstawicieli aptek deklarowało dostępność antykoncepcji doraźnej, tylko 57% z nich znało prawidłowy limit wieku, powyżej którego powinna być ona wydawana bez recepty, a 19% przekazało nieletnim nieprawidłową informację, tj. że otrzymanie antykoncepcji doraźnej jest niemożliwe niezależnie od okoliczności. Taką informację otrzymało tylko 3% ankieterów, którzy podawali się za lekarzy. Badanie ujawniło poważny problem dezinformacji i dostępności metod antykoncepcji doraźnej. ³⁰

Przed zastosowaniem doustnej antykoncepcji doraźnej nie jest konieczne ani badanie lekarskie, ani badania laboratoryjne. Nie stwierdzono przeciwwskazań do stosowania antykoncepcji doraźnej w postaci lewonorgestrelu ani ryzyka działania teratogennego w przypadku ciąży poczętej podczas stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej. ¹⁵ Kobiety, u których istnieją przeciwwskazania do przyjmowania złożonej antykoncepcji hormonalnej, nie powinny stosować metody Yuzpego. Ponieważ octan uliprystalu oraz założenie miedzianej wkładki wewnątrzmacicznej mogą zakłócić lub przerwać rozpoczętą ciążę, należy ją uprzednio wykluczyć, opierając się na wywiadzie, badaniu lekarskim i wyniku testu ciążowego.

Z wyjątkiem miedzianej IUD antykoncepcja doraźna nie zapobiega ciąży w przypadku kolejnych kontaktów seksualnych w tym samym cyklu miesiączkowym. Dlatego należy informować o tym pacjentki i proponować im długoterminowe metody zapobiegania ciąży. Po zastosowaniu antykoncepcji doraźnej nie ma konieczności przeprowadzania planowych kontroli. Należy jednak zalecać pacjentkom wykonanie testów w kierunku ciąży w sytuacji, gdyby miesiączka spóźniała się o ponad tydzień. Należy także poinformować, że antykoncepcja doraźna nie chroni przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową. Wyjściowym punktem do rozmowy z pacjentką i odpowiedzi na jej pytania może być przygotowany przez nas schemat (rycina).

Podsumowanie

Doraźna antykoncepcja stanowi dla kobiet ostatnią szansę zapobiegnięcia nieplanowanej ciąży po stosunku bez zabezpieczenia. Octan uliprystalu jest najskuteczniejszą doustną metodą, szczególnie 72 h po stosunku bez zabezpieczenia, ale jest dostępny tylko na receptę. Lewonorgestrel jest także skuteczny w postkoitalnym zapobieganiu ciąży i mogą go otrzymać bez recepty kobiety od 17 roku życia. Młodsze, poniżej 17 roku życia, muszą posiadać receptę. Metoda Yuzpego może być mniej skuteczna i wiązać się z większą liczbą działań niepożądanych, choć jest przydatna u kobiet, które nie mają dostępu do innych metod antykoncepcji doraźnej lub mają obawy co do zachowania poufności przy nabywaniu tych środków. Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna jest najskuteczniejszą metodą antykoncepcji postkoitalnej i ma przewagę polegającą na nieprzerwanej ochronie przez nawet 10 lat, ale założyć ją może tylko specjalista. W przypadku wszystkich metod konieczna jest dobra edukacja oraz zwiększenie dostępności.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 3, March 2013, p. 34. Emergency contraception update. Last chance options.