Wykorzystywanie antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu. Studium 3 przypadków antykoncepcji

Wkładki wewnątrzmaciczne (intrauterine device, IUD) oraz implanty podskórne – łącznie określane mianem metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu (LARC) – są najskuteczniejszymi metodami antykoncepcji dostępnymi w Stanach Zjednoczonych. Nie wymagają one zaangażowania użytkowniczek, można je stosować, nie pamiętając o nich, i mają wysokie wskaźniki kontynuacji i satysfakcji pacjentek. Niniejszy artykuł zawiera przegląd podstawowych informacji na temat IUD i implantów oraz analizę przypadków. Celem publikacji jest pomoc lekarzom w poszerzeniu stosowania przez pacjentki metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu.

Wprowadzenie

W ostatniej dekadzie w Stanach Zjednoczonych doszło do nieznacznego wzrostu wskaźnika nieplanowanych ciąż. Z 6,7 miliona ciąż w 2006 roku około 3,2 miliona stanowiły ciąże nieplanowane, a 1,4 miliona ciąż usunięto. ¹ Do około 95% nieplanowanych ciąż dochodzi u kobiet stosujących antykoncepcję nieprawidłowo, niekonsekwentnie lub w ogóle się niezabezpieczających. ² Stosowanie nowoczesnych środków antykoncepcyjnych jest entuzjastycznie określane jako jeden z dziesięciu największych sukcesów XX wieku w dziedzinie zdrowia publicznego. ³ Tabletki służące do kontroli urodzeń są najpopularniejszą formą antykoncepcji stosowaną przez Amerykanki. W rok po rozpoczęciu ich przyjmowania wskaźnik niepowodzeń wynosi 9%, a kontynuacji 67%. ⁴ Metody antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu, do których należą IUD i implanty podskórne, są bardzo skuteczne. Niepowodzenia w ich przypadku wynoszą poniżej 1%, a wskaźniki kontynuacji i satysfakcji są wysokie. Mimo małej liczby przeciwwskazań do stosowania metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu oraz ich udowodnionego bezpieczeństwa i skuteczności tylko około 8,5% kobiet w Stanach Zjednoczonych decyduje się na LARC. ⁵

Przy niezmiennie wysokich wskaźnikach nieplanowanych ciąż, mimo wzrostu stosowania metod LARC z 2,4% w 2002 roku do 8,5% w 2009 roku, ⁵ wciąż istnieje pole do dalszego działania na rzecz wzrostu ich popularności. Na wskaźniki stosowania metod LARC wpływają działania lekarzy, dostęp, koszt, a także postawy i wiedza kobiet na ich temat. ⁶ Jeśli jednak kobiety zainteresowane kontrolą urodzeń rozumieją korzyści wynikające ze stosowania metod LARC i widzą, że ich lekarze chętnie inicjują ich stosowanie, są skłonne przedkładać je nad inne metody antykoncepcji.

Projekt the Contraceptive CHOICE jest prospektywnym badaniem kohortowym obejmującym ponad 9000 kobiet w wieku między 14 a 45 rokiem życia, którym dano swobodę wyboru metody antykoncepcji od IUD, przez implant, wstrzyknięcia octanu medroksyprogesteronu w  postaci depot (depot medroxyprogesterone acetate, DMPA), tabletki, do plastrów lub pierścienia antykoncepcyjnego. Dostęp do wybranej metody był nieograniczony pod względem usługodawcy, finansowym i logistycznym. ⁷ Wstępna analiza 7486 kobiet wykazała, że ponad 75% z nich wybrało jako metodę antykoncepcji IUD lub implant. Badanie to potwierdziło także, że znacznie wyższe wskaźniki niepowodzeń odnotowuje się wśród użytkowniczek tabletek, plastrów i pierścieni antykoncepcyjnych w porównaniu ze stosującymi wstrzyknięcia DMPA, IUD i implanty. Ponadto badanie wykazało większy wskaźnik niepowodzeń antykoncepcji w postaci tabletek, plastrów i pierścienia wśród nastolatek i młodych kobiet w porównaniu do starszych pacjentek stosujących te same metody. Analiza danych ostatecznie włączonych do badania CHOICE 9256 kobiet potwierdziła stosowanie metod LARC u 75% z nich oraz znaczny spadek w badanej populacji wskaźnika pierwszych i kolejnych aborcji oraz urodzeń dzieci przez nastolatki stanowiących razem miarę nieplanowanych ciąż. ⁸

Dostępne metody LARC

W Stanach Zjednoczonych dostępne są 2 rodzaje IUD: wkładka miedziana T (copper T) 380A (ParaGard) oraz wkładka wewnątrzmaciczna ze specjalnym systemem uwalniającym lewonorgestrel (levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS). Jedynym podskórnym implantem antykoncepcyjnym dostępnym w Stanach Zjednoczonych jest zawierający etonogestrel o nazwie Nexplanon, będący odpowiednikiem dostępnego wcześniej na rynku Implanonu.

Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna

Niehormonalna wkładka miedziana T 380A ma kształt litery T i posiada miedziany drut owinięty wokół trzonu i ramion. Zapobiega ciąży, przede wszystkim przeciwdziałając zapłodnieniu. Hipotetyczny mechanizm jej działania polega na utrudnianiu migracji i przetrwania plemników, zmianie transportu komórki jajowej oraz uszkodzeniu lub zniszczeniu komórki jajowej. ^{9, 10} Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna jest dopuszczona przez Food and Drug Administration (FDA) do stosowania przez okres do 10 lat, a dane sugerują jej skuteczność nawet do 12 lat. ¹¹ Opisywany wskaźnik niepowodzeń wynosi 0,8 na 100 kobiet po roku stosowania wkładki. ⁴ Najczęstszym działaniem niepożądanym zgłaszanym w przypadku wkładki miedzianej są nieprawidłowe krwawienia i ból. ^{9, 10}

LNG-IUS

LNG-IUS ma kształt litery T. W jej trzonie znajduje się pojemnik w kształcie walca zawierający 52 mg lewonorgestrelu. ^{9, 10} Jej mechanizm działania jest podobny do wkładki miedzianej, tj. przede wszystkim zapobiega zapłodnieniu. LNG-IUS osłabia błonę śluzową macicy oraz zmienia ilość i lepkość śluzu szyjki macicy, co zmniejsza ruchliwość i kapacytację plemników. Wkładka LNG-IUS jest dopuszczona przez FDA do stosowania przez 5 lat, ale może być skuteczna nawet przez 7 lat. ^{10, 12, 13} Wskaźnik niepowodzeń po 1 roku stosowania wynosi 0,2 na 100 kobiet. ⁴ LNG-IUS uwalnia 20 µg LNG na dobę. Ta mała dawka progesteronu powoduje minimalne ogólnoustrojowe działania niepożądane i ma kilka zalet poza zapobieganiem ciąży. ^{9, 10} LNG-IUS może redukować średnią objętość krwi miesiączkowej nawet o 90%, a u 20-40% użytkowniczek może w trakcie pierwszego roku stosowania wystąpić brak miesiączki. Dodatkowo LNG-IUS redukuje obfite krwawienia miesiączkowe, łagodzi bolesne miesiączkowanie i ból w okolicy miednicy, może także być stosowana w leczeniu przerostu endometrium z lub bez atypii. ¹⁴

Implant antykoncepcyjny

Implant podskórny jest to pojedynczy 4-centymetrowy pręcik, który zawiera 68 mg progestagenu (etonogestrelu) trzeciej generacji. ^{10, 15} FDA dopuściła go do stosowania przez okres do 3 lat. Wskaźnik niepowodzeń dla tej metody wynosi około 0,5-1 na 1000 aplikacji. Implant prawie całkowicie hamuje owulację na 3 lata. ^{15, 16, 17}

Działa antykoncepcyjnie w innym mechanizmie: osłabia ruchliwość plemników przez zagęszczenie śluzu szyjki macicy i osłabienie błony śluzowej szyjki macicy. ¹⁷ Przeciwwskazania do aplikacji podskórnego implantu są nieliczne. ^{15, 18, 19}

Głównym działaniem niepożądanym są nieregularne krwawienia. Powikłania związane z zakładaniem i usuwaniem implantu zdarzają się rzadko. Od lekarzy wymaga się ukończenia specjalnego kursu zakładania i usuwania implantu, sponsorowanego przez firmę będącą dostawcą urządzenia.

Przypadek 1: IUD u 16-latki

Tabela 1. Kategorie kryteriów wyboru metod antykoncepcji

Ariel jest 16-letnią nieródką, która od 6 miesięcy współżyje ze swoim 16-letnim chłopakiem. W ramach zapobiegania ciąży używali prezerwatyw. Ariel zgłasza się do lekrza, oczekując porady w zakresie antykoncepcji i nie jest zainteresowana zajściem w ciążę aż do ukończenia college’u. Test ciążowy wykazał wynik ujemny, a dziewczyna w ciągu ostatnich 2 tygodni nie współżyła bez zabezpieczenia.

Pytanie

Czy IUD jest właściwą metodą antykoncepcji dla Ariel?

Odpowiedź

Wkładki wewnątrzmaciczne są bezpieczną i skuteczną opcją dla nastoletnich pacjentek zarówno jako środki antykoncepcyjne, jak również ze względu na korzyści pozaantykoncepcyjne, na przykład w leczeniu obfitych krwawień miesiączkowych. Siedem na dziesięć młodych kobiet współżyło przed ukończeniem 19 roku życia. ²⁰ Każdego roku prawie 750 000 Amerykanek w wieku 15-19 roku życia zachodzi w ciążę. Najczęstszymi metodami antykoncepcji stosowanymi przez nastolatki w Stanach Zjednoczonych są prezerwatywy i doustne środki antykoncepcjne. Wskaźnik niepowodzenia ich stosowania jest w tej populacji wysoki. ⁷

IUD są stosowane tylko przez około 3,6% kobiet między 15 a 19 rokiem życia. ²¹ Spośród nastolatek odwiedzających kliniki planowania rodziny 55% nie było świadomych, że wkładka wewnątrzmaciczna jest jedną z opcji antykoncepcji. ²² Te, które słyszały o IUD od lekarzy, były nimi zainteresowane prawie trzykrotnie częściej.

W 2005 roku FDA dopuściła miedzianą wkładkę T 380A do stosowania u nieródek, a dane dotyczące tego wskazania mogą i powinny mieć także zastosowanie do LNG-IUS. ²³ Profesjonalne organizacje lekarskie łącznie z American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) popierają stosowanie IUD u nastoletnich nieródek i wieloródek. ²⁴ Amerykańskie kryteria decydujące o ostatecznym wyborze jednej z kilku dostępnych metod antykoncepcji (US Medical Eligibility Criteria, USMEC; tab. 1) opracowane przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dostarczają wytycznych opartych na dowodach do przepisywania i stosowania środków antykoncepcyjnych. Według kryteriów USMEC u nieródek i nastoletnich dziewcząt IUD przyznano kategorię 2, co oznacza, że korzyści wynikające ze stosowania tej metody przeważają nad teoretycznym i udowodnionym ryzykiem. ²⁵

Nie stwierdzono, aby założenie IUD wiązało się ze zwiększonym ryzykiem u nastoletnich kobiet w porównaniu ze starszymi. Ryzyko zapalenia narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease, PID) w ciągu pierwszych 20 dni po założeniu wkładki wynosi poniżej 1%, a następnie maleje do około 1 na 1000. ⁹

W przypadku niewystępowania zakażenia w szyjce macicy ryzyko zapalenia narządów miednicy mniejszej w związku z założeniem IUD wynosi 0-2% w porównaniu do około 0-5% w sytuacji stwierdzonego zakażenia. ²⁶ Kobiety, u których stwierdzono bezobjawowe zakażenie chlamydią na podstawie testu wykonanego w czasie zakładania IUD, mogą być leczone antybiotykami przy zachowaniu wkładki. Nie powinno się u nich rozwinąć zapalenie narządów miednicy mniejszej. LNG-IUS może nawet zmniejszyć ryzyko PID przez zagęszczenie śluzu szyjkowego. ²⁷

Wkładki wewnątrzmaciczne nie wpływają na płodność i są bezpieczne dla nieródek. ²⁸ Na płodność mają wpływ przebyte zakażenia chlamydią, a nie uprzednie stosowanie IUD. ²⁹ Przy zakładaniu wkładki nie ma wskazań do profilaktycznego podawania antybiotyków. ²⁷ Nastolatki powinny być badane w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową zgodnie z kryteriami CDC.

Ryzyko perforacji macicy w trakcie zakładania wkładki wewnątrzmacicznej wynosi 1 na 1000 aplikacji. Ryzyko wypadnięcia wkładki oscyluje między 2 a 10% w pierwszym roku jej stosowania i może być nieco większe u nieródek poniżej 20 roku życia oraz u kobiet cierpiących na bolesne lub obfite miesiączki. ⁹

Czy konieczne jest podjęcie jakichkolwiek szczególnych środków w przypadku zakładania wkładki wewnątrzmacicznej u nastolatek?

Istnieje niewiele danych świadcząych o tym, że zakładanie wkładek u młodych kobiet jest trudniejsze. Większość nastolatek zgłasza w trakcie aplikacji lekki lub umiarkowany ból, a około 21% ostry ból. ²² Dobrej jakości dane dotyczące dostępnych opcji postępowania z bólem są ograniczone. Nie wydaje się, aby mizoprostol ułatwiał aplikację, ale nasila ból przed założeniem wkładki. ^{30, 31} Niesteroidowe leki przeciwzapalane nie są skuteczne w leczeniu bólu związanego z aplikacją wkładki, ale są pomocne w uśmierzaniu bólu i krwawień związanych z dalszym stosowaniem IUD. ^{31, 32}

Czy u Ariel można założyć IUD w dniu wizyty?

Bezzwłoczna aplikacja jest idealnym rozwiązaniem w przypadku takich przeszkód, jak dojazd pacjentki czy słabnąca motywacja. Wkładka wewnątrzmaciczna może być założona w dowolnym momencie cyklu miesiączkowego, jeśli tylko możliwe jest wiarygodne wykluczenie ciąży oraz jeśli nie ma dowodów na istnienie aktywnego zakażenia w obrębie miednicy, takiego jak na przykład śluzowo-ropne zapalenie szyjki macicy. Wszystkie nastolatki powinny być poddawane badaniom przesiewowym na obecność zakażeń przenoszonych drogą płciową i ewentualnemu leczeniu zgodnie z zaleceniami CDC. Badania skriningowe w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową można wykonać podczas tej samej wizyty, w trakcie której następuje aplikacja wkładki. Ariel jest więc dobrą kandydatką do stosowania wkładki i do założenia jej w dniu wizyty.

Tabela 2. Wybrane kryteria stosowania dla metod LARC

Przypadek 2: Implant u pacjentki karmiącej piersią

Beyoncé jest 23-letnią pacjentką, która dwukrotnie była w ciąży i urodziła dwójkę dzieci. Dwa dni wcześniej urodziła i karmi piersią. Jest zainteresowana stosowaniem implantu antykoncepcyjnego. Chciałaby, aby został założony przed opuszczeniem przez nią szpitala.

Czy implant stanowi właściwy wybór dla kobiety karmiącej piersią?

Według USMEC założenie implantu u kobiety karmiącej piersią jest bezpieczne. ²⁵ Istnieją nieliczne badania świadczące o tym, że taka antykoncepcja oparta wyłącznie na progestagenie nie ma niekorzystnego wpływu na rozpoczęcie i kontynuację karmienia piersią lub wzrost i rozwój dziecka. ^{33, 34, 35}

Kiedy można uznać za właściwe założenie implantu po porodzie u kobiety karmiącej piersią?

Istnieją nieliczne dowody na poparcie bezpieczeństwa implantów zakładanych na różnym etapie po porodzie u kobiet, które nie karmią piersią (kategoria 1) oraz karmiących (kategoria 2, tab. 2). ²⁵

Założenie implantu przed upływem 4 tygodni jest zaliczane do kategorii 2 z uwagi na teoretyczne obawy o przechodzenie niewielkich ilości etonogestrelu z mleka matki do organizmu noworodka.

Nad teoretycznym ryzykiem przeważają często korzyści wynikające z założenia implantu przed wypisaniem pacjentki ze szpitala. Należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia wczesnej owulacji po porodzie, ryzyko, że kobieta nie zgłosi się ponownie na wizytę po porodzie lub też opcję wygaśnięcia jej świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Beyoncé jest kandydatką do założenia implantu po urodzeniu dziecka przed wypisaniem ze szpitala.

Przypadek 3: Wkładka wewnątrzmaciczna po poronieniu

U Sarah, 35-latki z historią 4 ciąż i 3 porodów żywych niemowląt, zdiagnozowano poronienie w 10 tygodniu ciąży. Pacjentka jest zainteresowana założeniem wkładki.

Czy można umieścić IUD bezpośrednio po zabiegu rozszerzenia szyjki i wyłyżeczkowania jamy macicy?

Umieszczenie wkładki wewnątrzmacicznej lub implantu bezpośrednio po niepowikłanym łyżeczkowaniu macicy jest bezpieczne, skuteczne i wygodne dla pacjentki. ³⁶ Pozwala uniknąć dodatkowego zabiegu i zapewnia natychmiastową ochronę antykoncepcyjną.

Według kryteriów USMEC założenie IUD lub implantu zaraz po aspiracyjnym oczyszczeniu jamy macicy w pierwszym trymestrze ciąży klasyfikowane jest jako kategoria 1. ²⁵ W przypadku założenia wkładki bezpośrednio po rozszerzeniu szyjki macicy i łyżeczkowaniu jamy macicy w drugim trymestrze ciąży procedura jest zaliczana do kategorii 2. Ryzyko powikłania w przypadku założenia wkładki zaraz po zabiegu jest bardzo małe i na podobnym poziomie, co w przypadku jej odroczonej aplikacji. ³⁷ Po 6 miesiącach IUD jest stosowana częściej w przypadku aplikacji bezpośrednio po zabiegu niż wtedy, gdy założenie wkładki zostało odroczone o 2-4 tygodnie. Pacjentce należy zaproponować założenie wkładki od razu po zabiegu łyżeczkowania.

Podsumowanie

Dzięki metodom antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu możliwe jest obniżenie wskaźnika nieplanowanych ciąż w Stanach Zjednoczonych. Lekarze położnicy i ginekolodzy powinni wziąć pod uwagę większą grupę kobiet przy planowaniu antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu.

Contemporary OB/GYN, Vol. 57, No. 12, December 2012, p. 26. Leveraging long-acting reversible contraceptives (LARCs). Three cases in contraception.