Spis treści

Do porodu przedwczesnego dochodzi w przypadku około 12% porodów w Stanach Zjednoczonych i jest on główną przyczyą zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej. 1, 2 Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (premature rupture of membranes, PROM) w ciąży niedonoszonej jest przyczyną powikłań w 3% ciąż w Stanach Zjednoczonych. 3 Optymalne podejście do oceny klinicznej i leczenia kobiet z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych w ciąży donoszonej i niedonoszonej pozostaje kontrowersyjne.

Postępowanie zależy od wieku ciąży i oceny względnego ryzyka porodu w stosunku do ryzyka związanego z postępowaniem wyczekującym (np. zakażenie, oddzielenie się łożyska i problemy związane z pępowiną). Celem niniejszej pracy jest dokonanie przeglądu obecnego stanu wiedzy o tej jednostce oraz dostarczenie wytycznych w zakresie postępowania, które – gdy to było możliwe – zostały potwierdzone wynikami właściwie przeprowadzonych badań. Praca prezentuje także dodatkowe wytyczne na podstawie konsensu i opinii ekspertów.

Wykorzystano za zgodą. Prawo autorskie posiada American College of Obstetricians and Gynecologists.

Komentarz

PROM: Czego dowiedzieliśmy się od 2007 roku?

Sarah J. Kilpatrick, MD

Dr Kilpatrick, Helping Hand Endowed Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, Kalifornia. Jest członkiem komitetu redakcyjnego pisma Contemporary OB/GYN.

Practice Bulletin nr 139 zastąpił Practice Bulletin z 2007 roku oraz Committee Opinion z 2011 roku. 1 Nie odnotowano wielu zmian w zakresie występowania lub rozpoznania PROM, co zatem doprowadziło do powstania tego dokumentu?

Poruszono sześć nowych kwestii i zaleceń:

  • Czy postępowanie wyczekujące w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych w ciąży niedonoszonej (preterm premature rupture of membranes, PPROM) należy kontynuować po 34 tygodniu ciąży?
  • Czy szew szyjkowy należy usunąć po przedwczesnym pęknięciu błon płodowych w ciąży niedonoszonej?
  • Czy kobiety z PPROM powinny otrzymywać steroidy przed porodem, między 32 a 34 tygodniem ciąży, podobnie jak pacjentki z innymi czynnikami ryzyka zbliżającego się porodu przedwczesnego?
  • Czy kobiety z PPROM powinny otrzymywać przed porodem kolejną dawkę steroidów?
  • Czy kobietom z PPROM należy zalecać przyjmowanie przed porodem siarczanu magnezu w celu neuroprotekcji?
  • Co zalecać w kolejnych ciążach kobietom z PPROM w wywiadzie?

Standardowe zalecenie – by kobiety z PPROM przy braku innych wskazań do porodu rodziły w 34 tygodniu ciąży – wywodziło się z badań retrospektywnych sugerujących, że ryzyko infekcji u matki i noworodka przeważało nad zagrożeniami wynikającymi z wcześniactwa przed 34 tygodniem. Ostatnio przeprowadzone badania kwestionują tę zasadę i sugerują, że postępowanie wyczekujące między 34 a 37 tygodniem ciąży nie wiąże się z istotnym zwiększeniem częstości występowania infekcji noworodków. 2, 3 Te same badania wykazały jednak znaczny wzrost ryzyka zapalenia błon płodowych w grupie, w której zastosowano postępowanie wyczekujące.

Na podstawie tych wyników American College of Obstericians and Gynecologists (ACOG) potwierdził swoje stanowisko, by kobietom z PPROM rekomendować indukcję porodu w 34 tygodniu ciąży.

Szew szyjkowy po PPROM

Ustalenie, jak postępować ze szwem po przedwczesnym pęknięciu błon płodowych w ciąży niedonoszonej, jest trudne, ponieważ nie istnieją wystarczające dane służące rekomendowaniu utrzymania lub usunięcia szwu, co dokładnie stwierdzono w obecnym biuletynie. Wniosek ten jest podobny do zawartego z biuletynie z 2007 roku. Wyniki badania randomizowanego opublikowane w tym roku dostarczają mało dodatkowych wskazówek, ponieważ zostało ono zakończone, zanim osiągnęło zaplanowaną moc. 4 Nie odnotowano istotnej różnicy w czasie oczekiwania na poród między pacjentkami z usuniętym lub nie szwem (średnia odpowiednio 9 vs 13 dni). Zapalenie błon płodowych wystąpiło u 42% kobiet, u których pozostawiono szew, i u 25% z tych, którym go usunięto. Choć różnica nie była istotna, zawsze istnieje możliwość błędu drugiego rodzaju (tj. przyjęcia hipotezy zerowej, która jest fałszywa).

Podobnie nie było różnicy w złożonej zachorowalności noworodków urodzonych przez kobiety z zachowanym szwem w stosunku do kobiet po zdjęciu szwu; oceniono ją odpowiednio na 56 i 50%. Zawsze usuwałam szwy u pacjentek z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych w ciąży niedonoszonej, opierając się na wcześniejszych danych mówiących o potencjalnym związku z większym ryzykiem zgonu i zakażeń u noworodków, 5, 6 nowe badanie randomizowane potwierdza zatem takie podejście. 4, 5, 6

Podawanie steroidów i siarczanu magnezu przed porodem

Podobnie jak w przypadku każdej pacjentki obciążonej ryzykiem zbliżającego się porodu przedwczesnego, w przypadku kobiet z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych między 24 a rozpoczętym 35 tygodniem ciąży zarekomendowano cykl leczenia steroidami. Jest to zmiana w stosunku do Committee Opinion z 2011 roku, zgodnie z którą zalecano stosowanie steroidów przed porodem tylko u kobiet z PPROM przed 32 tygodniem ciąży, w związku z brakiem danych na temat skuteczności leczenia między 32 a 34 tygodniem ciąży w przypadku PPROM.

Nowe wytyczne upraszczają oczywiście ogólne rekomendacje w zakresie podawania steroidów przed porodem: wszystkim kobietom, u których istnieje ryzyko zbliżającego się porodu przed 34 tygodniem ciąży, należy podawać przed porodem steroidy w celu poprawy stanu noworodka. Dostępne dane nie są wystarczające, by na ich podstawie sformułować rekomendację na temat podawania kobietom z PPROM ponownej dawki steroidów.

Koncepcja, zgodnie z którą podawanie przed porodem siarczanu magnezu wiąże się z mniejszym ryzykiem porażenia mózgowego, także stanowi nowość w stosunku do poprzedniego biuletynu. Największa próba randomizowana, w której donoszono o znacznej redukcji ryzyka porażenia mózgowego u dzieci kobiet, które otrzymywały przed porodem siarczan magnezu, obejmowała znaczny odsetek kobiet z PPROM. 7 ACOG zarekomendował zatem (poziom A), by kobiety z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych, u których istnieje prawdopodobieństwo porodu przed rozpoczęciem 32 tygodnia ciąży, podobnie jak kobiety ze zbliżającym się porodem przedwczesnym, ale bez PPROM, otrzymywały w ramach neuroprotekcji siarczan magnezu.

Podobnie jak kobiety, które mają za sobą samoistny poród przedwczesny, pacjentki obciążone wywiadem przebytego przedwczesnego pęknięcia błon płodowych są zagrożone kolejnym porodem przedwczesnym. Kobiety z PPROM w wywiadzie zostały uwzględnione w badaniach randomizowanych nad stosowaniem progesteronu w celu redukcji ryzyka kolejnego porodu przedwczesnego i są kandydatkami do leczenia progesteronem począwszy od 16 do 24 tygodnia kolejnej ciąży. 8

Zasady opieki położniczej

W biuletynie pojawiają się również ciekawe stwierdzenia na temat podstawowych zasad opieki położniczej. Przypomina się nam, by odczekać wystarczająco długo (12-18 godzin) na postęp porodu przed przystąpieniem do dalszego postępowania w przypadku nieudanej indukcji u kobiet z PPROM.

To przypomnienie nadchodzi w porę, biorąc pod uwagę podejmowane w naszym kraju wysiłki na rzecz zmniejszenia odsetka cięć cesarskich u nieródek z donoszoną ciążą pojedynczą. ACOG przypomina nam, by w przypadku pacjentek z PPROM (poza akcją porodową) unikać badania palpacyjnego. Przypomniano nam także, że nie ma konsensu ani rozsądnych danych wskazujących odpowiednią częstoć oceny płodu lub oceny w kierunku zakażenia u kobiet, u których rzeczywiście doszło do przedwczesnego pęknięcia błon płodowych w ciąży niedonoszonej.

W czasach, gdy medycyna zmierza w kierunku opieki opartej na kosztach, być może powinniśmy minimalizować, jeśli nie całkowicie eliminować, jakiekolwiek badania laboratoryjne u kobiet z bezobjawowym przedwczesnym pęknięciem błon płodowych w ciąży niedonoszonej?

Omawiany biuletyn rekomenduje indukcję porodu, ponieważ w badaniach randomizowanych i metaanalizach była ona związana z krótszym czasem do porodu i zmniejszonym ryzykiem zapalenia błon płodowych. 9, 10 Zgodnie z biuletynem postępowanie wyczekujące może jednak być właściwe, jeśli pacjentka nie zgadza się na indukcję i została poinformowana o potencjalnym wzroście ryzyka w następstwie opóźnionego porodu.

Podtrzymana została rekomendacja porodu w 34 tygodniu ciąży u kobiet z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych w ciąży niedonoszonej, jednak autorzy biuletynu stwierdzają, że w przypadku, gdy postępowanie wyczekujące ma zastosowanie po 34 tygodniu ciąży, należy wziąć pod uwagę i omówić z pacjentką bilans ryzyka i korzyści, a porodu nie należy opóźniać poza 37 tydzień ciąży.

Obstet Gynecol 2013;122:918-30. Pełny tekst ACOG Practice Bulletin jest dostępny dla członków ACOG na stronie:

https://access.acog.org/eweb/ACOGResponsivePage.aspx?site=congress&webcode=LoginRequired&urlReq=http://www.acog.org/Resources%20And%20Publications/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20Obstetrics/Premature%20Rupture%20of%20Membranes.aspx

Contemporary OB/GYN, Vol. 59, No. 10, October 2014, p. 33. Premature rupture of membranes.

©2014 Advanstar Communications Inc. Wszystkie prawa zastrzeżone w języku polskim i angielskim. Artykuły tłumaczone z Contemporary OB/GYN za zgodą Advanstar Communications Inc. Jakiekolwiek kopiowanie w którymkolwiek języku, w części lub w całości, bez uprzedniego pisemnego zezwolenia Advanstar Communications Inc.i Medical Tribune Polska Sp. z o.o. całkowicie zabronione.
Piśmiennictwo
  1. 1. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJ, Wilson EC, Mathews TJ. Births: final data for 2010. natl Vital stat Rep 2012;61(1):1-71. (Level II-3)
  2. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin no. 139: Premature rupture of membranes. Obstet Gynecol. 2013;122:918-930.
  3. 2. Mathews TJ, Macdorman MF. Infant mortality statistics from the 2006 period linked birth/infant death data set. nat Vital stat Rep 2010;58:1-31. (Level II-3)
  4. 2. van der Ham DP, van der Heyden JL, Opmeer BC, Mulder AL, Moonen RM, van Beek JH, et al. Management of late-preterm premature rupture of membranes: the PPROMEXIL-2 trial. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:276.
  5. 3. Waters tP, Mercer B. Preterm PROM: prediction, prevention, principles. Clin Obstet Gynecol 2011;54:307-12. (Level III)
  6. 3. van der Ham DP, Vijgen SM, Nijhuis JG, van Beek JJ, Opmeer BC, Mulder Al, et al. induction of labor versus expectant management in women with preterm prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks: a randomized controlled trial. PPROMEXIL trial group. PLoS Med. 2012;9:e1001208.
  7. 4. Galyean A, Garite TJ, Maurel K, Abril D, Adair CD, Browne P, et al. Removal versus retention of cerclage in preterm premature rupture of membranes: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2014.
  8. 5. Giraldo-isaza MA, Berghella V. Cervical cerclage and preterm PROM. Clin Obstet Gynecol. 2011;54:313–320.
  9. 6. laskin Md, Yinon Y, Whittle Wl. Preterm premature rupture of membranes in the presence of cerclage: is the risk for intra- uterine infection and adverse neonatal outcome increased? J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25:424–428.
  10. 7. Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, Varner MW, Spong CY, Mercer BM, et al. A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. Eunice Kennedy Shriver NICHD Maternal-Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med. 2008;359:895–905.
  11. 8. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, Dombrowski MP, Sibai B, Moawad AH, et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha- hydroxyprogesterone caproate. National Institute of Child Health and Human development Maternal-Fetal Medicine units network [published erratum appears in N Engl J Med 2003;349:1299]. N Engl J Med. 2003;348:2379–2385.
  12. 9. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA, Hodnett ED, Myhr TL, et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. N Engl J Med. 1996;334:1005–1010.
  13. 10. Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady V, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, issue 1. Art. no.: Cd005302. dOi: 10.1002/14651858. Cd005302.pub2.
Komentarz
rof. dr hab. n. med. Agata Karowicz-Bilińska
rof. dr hab. n. med. Agata Karowicz-Bilińska

Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego (PPROM) jest poważnym powikłaniem ciąży prowadzącym do przedwczesnego jej zakończenia i/lub powikłań zapalnych u matki, płodu i noworodka. Powyższy artykuł podsumowuje zmiany w postępowaniu wobec kobiet z PPROM w perspektywie ostatnich siedmiu lat.

Przyczyny przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego są najczęściej infekcyjne, choć często tło pozostaje nieznane, a ze względu na różny wiek ciążowy wystąpienia tego powikłania ciągle brakuje jednolitych zaleceń na temat postępowania.

Szew okrężny na szyjce macicy u ciężarnych dotkniętych problemem odpływania płynu owodniowego może stanowić czynnik ryzyka szybszego rozwoju zakażenia. Nie stwierdzono jednak istotnej różnicy w czasie trwania ciąży ze względu na pozostawienie lub usunięcie szwu okrężnego. Również stanowisko ACOG w takich sytuacjach nie jest jednoznaczne. Zawsze jednak należy wziąć pod uwagę większe ryzyko rozwoju chorioamnionitis u kobiet z PPROM i pozostawianym szwem na szyjce. Obserwacje kliniczne wskazują na uzyskanie lepszych efektów klinicznych dzięki usuwaniu szwu – niższą zachorowalność noworodków u kobiet z PPROM – dlatego należy rekomendować takie postępowanie. W Polsce dosyć powszechnie u kobiet z niewydolnością szyjki stosuje się pessar kołnierzowy, brakuje jednak obserwacji dotyczących postępowania w przypadku odpływania płynu owodniowego w takich sytuacjach. Zdjęcie pessara nie jest czynnością urazową, jego usunięcie nie traumatyzuje zatem ciężarnej.

Sporny jest również sposób postępowania wobec ciężarnych z PPROM powyżej 34 tygodnia ciąży. Dotychczas zalecano indukcję porodu lub inny sposób zakończenia ciąży. Obecnie na podstawie wyników randomizowanych badań stwierdzono, że utrzymanie ciąży do 37 tygodnia nie jest związane ze znaczącym wzrostem ryzyka rozwoju infekcji u noworodków. Wydaje się więc, że aby móc przedłużać ciążę powikłaną PPROM powyżej ukończonego 34, a nawet aż do 37 tygodnia ciąży, należy monitorować laboratoryjne parametry zakażenia.

Zalecenia ACOG dotyczące stosowania steroidoterapii u kobiet z PPROM do ukończonego 34 tygodnia są zgodne z obecnie stosowanym w Polsce sposobem postępowania. Jest to procedura bezwarunkowo zalecana w sytuacji przewidywania przedwczesnego zakończenia ciąży przed ukończeniem 34 tygodnia, bez względu na to, czy zakończenie ciąży planowane jest w obecnym miejscu hospitalizacji, czy przewiduje się transport ciężarnej do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności.

Podawanie magnezu w przypadkach PPROM jako sposób ochrony ośrodkowego układu nerwowego zarówno u kobiet z PPROM, jak i z zachowanym pęcherzem płodowym przed 32 tygodniem ciąży jest uzasadnione i powinno być stosowane, co czasem niestety umyka uwadze położników. ACOG również zaleca stosowanie tej terapii do ukończenia 32 tygodnia ciąży.

Indukcja porodu u pacjentki z PPROM często budzi kontrowersje, należy jednak rozważyć taki sposób postępowania po ukończeniu 34 tygodnia ciąży dla uniknięcia powikłań zapalnych u noworodka. Podjęcie takich decyzji wymaga dyskusji i rozważenia wszystkich znanych za i przeciw w celu wyboru najwłaściwszego sposobu postępowania.

Reasumując, należy podkreślić, że decyzje podejmowane wobec ciężarnych dotkniętych problemem przedwczesnego odpływania płynu owodniowego uzależnione są od zaawansowania ciąży i aktualnej sytuacji klinicznej, stosowanie powyższych zaleceń powinno być jednak powszechne i prowadzić do poprawy opieki nad pacjentką w ciąży powikłanej PPROM.

Następny artykuł:

Pochwowe operacje rekonstrukcyjne – głosy za i przeciw stosowaniu siatek

Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych