Postępowanie w porodzie przedwczesnym

Komentarz

Postępowanie w porodzie przedwczesnym: czy nauczyliśmy się czegoś od 2003 roku?

Sarah J. Kilpatrick, MD, PhD

Dr Kilpatrick, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, Kalifornia; jest członkiem kolegium redakcyjnego czasopisma Contemporary OB/GYN.

Odpowiedź brzmi tak, z kilkoma zastrzeżeniami.

W ciągu ostatnich 9 lat nauczyliśmy się dwóch nowych rzeczy o postępowaniu w porodzie przedwczesnym, a precyzyjniej – o stosowaniu u kobiet obarczonych dużym ryzykiem porodu przedwczesnego interwencji, których celem jest zmniejszenie zachorowalności noworodków. Smutny, ale niestety prawdziwy jest fakt, że nie pojawiły się żadne nowe doniesienia na temat sposobu zapobieganialub odwlekaniaw czasie porodu przedwczesnego. Inną smutną prawdą jest to, że w ramach prób powstrzymania porodu przedwczesnego wciąż jeszcze stosujemy działania o udokumentowanej nieskuteczności, od czego od 2003 roku próbuje odwieść nas American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), kiedy to po raz pierwszy opublikowało swoje rekomendacje, oraz teraz – potwierdzając te same informacje w wydanym w 2012 roku biuletynie praktycznym poświęconym tym samym zagadnieniom. ¹

Po pierwsze, z rzeczy nowych:

kortykosteroidy stosowane prenatalnie

Punkt ten oznaczony jest w biuletynie z 2012 roku jako ważne zalecenie (poziom dowodów A). ¹ Pojedynczy kurs kortykosteroidów zalecany jest między 24 a 34 tygodniem ciąży u kobiet z grupy ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego w ciągu najbliższych 7 dni. Powodem tej rekomendacji są oczywiście liczne badania randomizowane oraz metaanaliza zawarta w bazie Cochrane pokazujące istotne zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności noworodków po zastosowaniu kortykosteroidów – włączając zespół zaburzeń oddychania noworodków, martwicze zapalenie jelit oraz krwawienia do komór mózgu. ^{2, 3, 4} Nowe dane pochodzące z badań przeprowadzonych z randomizacją wskazują również, że powtórzenie kursu (dwie dawki) u kobiet, które poprzedni kurs steroidów otrzymały co najmniej 7 dni wcześniej i u których wciąż utrzymuje się ryzyko porodu przedwczesnego przed 34 tygodniem ciąży, także zmniejsza zachorowalność noworodków. ^{5, 6} To zalecenie wymienione jest w biuletynie z 2012 roku z poziomem dowodów B. ¹

Siarczan magnezu stosowany przed porodem w celu ochrony układu nerwowego płodu

To postępowanie mające na celu ochronę układu nerwowego płodu jest nowym zaleceniem (poziom dowodów A): ¹ Siarczan magnezu podany w przypadku ryzyka porodu przedwczesnego przed 32 tygodniem ciąży zmniejsza ryzyko oraz ciężkość porażenia mózgowego u tych noworodków, które przeżyły. ^{7, 8, 9, 10, 11} Zaleca się, aby szpitale decydujące się na stosowanie siarczanu magnezu w celach ochrony układu nerwowego płodu wypracowały, na podstawie któregoś z większych badań, własne wewnętrzne wytyczne obejmujące kryteria kwalifikacji do leczenia, protokoły leczenia, monitorowanie jego przebiegu oraz jednoczesne zastosowanie tokolizy. Badaniem pomocnym w opracowaniu wytycznych może być doskonała praca autorstwa Rouse. ⁹

Innym kluczowym zaleceniem (poziom dowodów A), niezmiennym w obu wydaniach biuletynu, jest stwierdzenie, że każde leczenie tokolityczne jest skuteczne jedynie w krótkim czasie (2 dni), co daje możliwość wyhamowania porodu na tyle, aby uzyskać korzystne działanie kortykosteroidów i siarczanu magnezu podawanych przed porodem. ¹

Po drugie, działania, których powinniśmy zaprzestać:

podtrzymywanie leczenia tokolitycznego

Leczenie jakimkolwiek lekiem tokolitycznym przekraczające okres dwóch dni, pozwalający na zadziałanie steroidów, nie działa. ^{1, 12, 13, 14} Postępowanie to nie było skuteczne w 2003 roku i wciąż jest nieskuteczne w 2012. ¹ Potwierdzają to liczne badania randomizowne, zatem stosowanie leczenia tokolitycznego dłużej niż dwa dni nie ma uzasadnienia i należy go zaprzestać (poziom dowodów A w 2003 i 2012 roku). Ulotka dla terbutaliny zawiera nawet ostrzeżenie dodane w 2011 roku przez US Food and Drug Administration uwzględniające działania niepożądane dla matki. ¹⁴

Antybiotyki stosowane w celu wydłużenia trwania ciąży

Wciąż nie działają (poziom dowodów A w 2003 i 2012 roku). ^{1, 15}

Odpoczynek w łóżku i nawodnienie

Wciąż nie wykazano, aby odpoczynek w łóżku i nawodnienie miały jakikolwiek wpływ na wydłużenie czasu trwania ciąży, natomiast działania te mogą mieć szkodliwy skutek. Postępowanie to nie powinno być rutynowo zalecane kobietom z zagrażającym porodem przedwczesnym (zalecenie zawarte w wytycznych z 2003 i 2012 roku, poziom dowodów B). ¹

Nowy dodatek w biuletynie z 2012 roku to propozycja oceny skuteczności działań medycznych, która zgodnie z sugestią ACOG mogłaby w przyszłości posłużyć jako punkt procesu ewaluacyjnego ośrodków ubiegających się o przedłużenie certyfikacji wydawanej przez American Board of Medical Specialties. ¹ Proponowana procedura obejmuje „monitorowanie odsetka kobiet z zagrażającym porodem przedwczesnym poniżej 34 tygodnia ciąży, które otrzymały kurs kortykosteroidów”. Należy także pamiętać, że czynniki predykcyjne porodu przedwczesnego (fibronektyna płodowa oraz ultrasonograficzny pomiar długości szyjki macicy) przydatne są jedynie ze względu na ich ujemną wartość predykcyjną i „nie powinny być stosowane jako jedyne kryteria, na podstawie których podejmowane są decyzje kliniczne w przypadku występowania ostrych objawów klinicznych” (poziom dowodów B w biuletynie z 2012 roku). ^{1, 16}

Podsumowanie

Co zatem możemy zrobić dla naszych pacjentek z zagrażającym porodem przedwczesnym i zachowanym pęcherzem płodowym między 24 a 34 tygodniem ciąży? W tej sytuacji mniej znaczy więcej. Należy włączyć leczenie tokolityczne, ale jedynie na czas pozwalający na uzyskanie korzyści z zastosowania kortykosteroidów oraz siarczanu magnezu w celu ochrony układu nerwowego płodu (należy postępować zgodnie z wewnętrznym protokołem). Należy zaprzestać przedłużania leczenia tokolitycznego, stosowania antybiotyków (z wyjątkiem prób wydłużania trwania ciąży w przypadkach przedwczesnego pęknięcia błon płodowych między 24 a 35 tygodniem ciąży) oraz rutynowego zalecania nawadniania i odpoczynku w łóżku.

Obset Gynecol 2012;119:1308-17. Pełny tekst Practice Bulletin ACOG dostępny jest dla członków ACOG na http://www/acog.org/Resources_and_Publications/Practice_Bulletins/Comittee_on_Practice_Bulletins_--_Obstetrics/Management_of_Preterm_Labor

Contemporary OB/GYN, Vol. 57, No. 9, September 2012, p. 54. Management of Preterm Labor.