Co znajdziesz w artykule?
ZAGADNIENIA KLUCZOWE
- Jeśli w badaniu ultrasonograficznym rozpozna się ciążę wielopłodową, konieczne jest określenie kosmówkowości, a pacjentka wymaga natychmiastowego poradnictwa dotyczącego potencjalnych zagrożeń.
- Powinno się zaczekać do co najmniej 10 tygodnia ciąży, zanim podejmie się próbę rozpoznania ciąży jednoowodniowej na podstawie przezpochwowego badania ultrasonograficznego.
- W przypadku podejrzenia ciąży jednoowodniowej lub zespołu przetoczenia krwi między płodami należy skierować pacjentkę do specjalistycznego centrum diagnostyki ultrasonograficznej.
Spis treści
Obrazowanie odgrywa zasadniczą rolę w wykrywaniu rozmaitych anomalii specyficznych dla ciąż wielopłodowych.
Wczesne obrazowanie to klucz do wykrywania anomalii rozwojowych płodu. Część z nich jest specyficzna dla ciąż wielopłodowych, ale niektóre zdarzają się również przy ciążach pojedynczych.
Każda anomalia występująca w przypadku ciąży pojedynczej może się także pojawić w jednym płodzie ciąży wielopłodowej. W niniejszej, drugiej części artykułu omówiono stany, które są specyficzne dla ciąż
wielopłodowych.
Rozróżnienie między ciążą jednokosmówkową a dwukosmówkową ma zasadnicze znaczenie dla oceny ryzyka chorobowości i umieralności, dlatego należy dołożyć wszelkich starań, aby jak najwcześniej określić kosmówkowość ciąży.
Ciąże monozygotyczne
Podział jednej zapłodnionej zygoty na dwie jest zdarzeniem teratogennym, które może prowadzić do różnic w występowaniu malformacji i różnic rozwojowych między płodami.
Zygotyczność i kosmówkowość
W zasadzie wszystkie ciąże jednokosmówkowe są monozygotyczne, z rzadkimi wyjątkami. Wśród naturalnie występujących ciąż dwukosmówkowych około 70% jest dwuzygotycznych, a 30% – monozygotycznych. Bardziej szczegółowe wyjaśnienie różnic między zygotycznością a kosmówkowością można znaleźć w pracy opublikowanej przez Bajorię i Kingdoma. 1
Poradnictwo w momencie rozpoznania
Kiedy wykonuje się badanie ultrasonograficzne (USG) w celu potwierdzenia ciąży i rozpoznaje się ciążę wielopłodową (zwykle wcześnie w pierwszym trymestrze), ważne jest, aby określić wtedy również kosmówkowość ciąży i omówić z pacjentką specyficzne zagrożenia związane z tym stanem.
Powinno się to robić jak najwcześniej w przebiegu ciąży. Błona między bliźniętami dwukosmówkowymi jest bardzo gruba i łatwo ją wykryć w pierwszym trymestrze (ryc. 1), natomiast błona między bliźniętami jednokosmówkowymi jest trudna do wykrycia pod koniec pierwszego trymestru (ryc. 2), a na jego początku może być nawet niewidoczna w badaniu USG i ciąża może sprawiać wrażenie jednoowodniowej. Dlatego zalecamy, aby odczekać do 10 tygodnia ciąży i posłużyć się ultrasonografią przezpochwową w celu identyfikacji błony między bliźniętami, zanim rozpozna się ciążę jednoowodniową. Wykazanie objawu lambda („twin peak” sign), czyli trójkątnego uwypuklenia tkanki kosmówki między warstwami owodni w miejscu, w którym błona między bliźniętami łączy się z powierzchnią kosmówki łożyska, dowodzi dwukosmówkowości (ryc. 3-5). Stwierdzenie objawu tau (T-sign), czyli braku trójkątnego uwypuklenia tkanki kosmówki w tym samym miejscu, dowodzi jednokosmówkowości (ryc. 6 i 7). Objaw ipsylon, czyli stwierdzenie trzech grubych błon między bliźniętami łączących się w środku jamy macicy, dowodzi trójkosmówkowości ciąży trojaczej (ryc. 8).
Rycina 1. Gruba błona między bliźniętami, ciąża dwukosmówkowa w pierwszym trymestrze
Rycina 2. Trudna do wykrycia błona między bliźniętami, ciąża jednokosmówkowa w pierwszym trymestrze
Rycina 3. Objaw lambda w drugim trymestrze ciąży, wskazujący na dwukosmówkowość
Rycina 4. Objaw lambda w drugim trymestrze ciąży, wskazujący na dwukosmówkowość
Rycina 5. Objaw lambda w drugim trymestrze ciąży, wskazujący na dwukosmówkowość
Rycina 6. Objaw tau w drugim trymestrze ciąży, wskazujący na jednokosmówkowość
Rycina 7. Objaw tau w drugim trymestrze ciąży, wskazujący na jednokosmówkowość
Rycina 8. Grube błony między trzema płodami łączące się w środku jamy macicy (objaw ipsylon) potwierdzają ciążę trojaczą trójkosmówkową w pierwszym trymestrze
Omówienie zagrożeń specyficznych dla ciąż wielopłodowych obejmuje następujące kwestie. W przypadku ciąż dwukosmówkowych – zwiększone ryzyko zespołu znikającego bliźniaka (VTS – vanishing twin syndrome), porodu przedwczesnego, różnic w występowaniu anomalii między płodami, urodzenia martwego dziecka i selektywnego zahamowania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (sIUGR – selective intrauterine growth restriction). W przypadku ciąż jednokosmówkowych mogą się pojawić wszystkie powyższe problemy, a ponadto: zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS – twin-to-twin transfusion syndrome), zespół odwróconej perfuzji tętniczej (TRAP – twin reversed arterial perfusion), bliźnięta jednoowodniowe oraz bliźnięta zrośnięte.
Problemy występujące niezależnie od kosmówkowości ciąży
Do zniknięcia bliźniaka dochodzi w przebiegu 21-63% ciąż zidentyfikowanych jako bliźniacze w pierwszym trymestrze. Ważne jest przygotowanie przyszłych rodziców na tę możliwość, aby uniknąć nieporozumień lub żalu z powodu straty dziecka, jeżeli później w przebiegu ciąży trzeba będzie im powiedzieć, że ciąża jest pojedyncza. Do porodu przedwczesnego dochodzi w przypadku większości ciąż wielopłodowych, o czym należy pamiętać, kiedy prowadzi się poradnictwo we wczesnym okresie ciąży. Mogą się pojawić różnice w występowaniu anomalii między płodami, które są częstsze przy ciążach jednokosmówkowych. Istotne jest, aby badanie pod kątem ewentualnych anomalii przeprowadzić w specjalistycznym centrum diagnostyki ultrasonograficznej. W niektórych ośrodkach wykonuje się takie badania przesiewowo w pierwszym trymestrze. Urodzenie martwego dziecka zdarza się częściej w przypadku ciąż wielopłodowych, zwłaszcza jednokosmówkowych. Selektywne zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu wikła nawet do 15% ciąż bliźniaczych. Obecnie w przypadku wszystkich ciąż wielopłodowych zaleca się comiesięczne badania USG w celu oceny wzrostu płodów przez całą ciążę.
Ciąże jednokosmówkowe
Tabela 1. Powikłania jednokosmówkowych ciąż wielopłodowych
W tabeli 1 przedstawiono powikłania jednokosmówkowych ciąż wielopłodowych, w tym ich kryteria diagnostyczne, oraz wskazano najlepszy moment ich rozpoznawania podczas ciąży.
Zespół przetoczenia krwi między płodami występuje u 10% bliźniąt jednokosmówkowych i może się zdarzyć w ciążach wielopłodowych wyższego rzędu, które obejmują parę bliźniąt jednokosmówkowych. 2 Dochodzi do niego między 14 a 26 tygodniem ciąży. Wskazówkami diagnostycznymi są: różnica w ilości płynu owodniowego między workami płodowymi; jeden płód z dużym pęcherzem moczowym, a drugi z pęcherzem małym lub niewidocznym; niemożność odnalezienia błony dzielącej; różnica w wielkości płodów. Do kryteriów diagnostycznych należą wielowodzie i duży pęcherz moczowy w jednym worku płodowym oraz małowodzie i mały lub niewidoczny pęcherz moczowy w drugim worku płodowym. Niemożność odnalezienia błony dzielącej może również oznaczać obecność ciąży jednoowodniowej. Jeżeli podejrzewa się ciążę jednoowodniową lub TTTS, pacjentkę należy skierować do specjalistycznego centrum diagnostyki ultrasonograficznej. Typowy obraz ultrasonograficzny TTTS przedstawiono na rycinach 9A, 9B i 9C.
Rycina 9A. Wielowodzie w zespole przetoczenia krwi między płodami w drugim trymestrze ciąży
Rycina 9B. Płód biorca, po lewej, porusza się swobodnie w obrębie całej jamy macicy, natomiast płód dawca, po prawej, pozostaje w tym samym położeniu
Rycina 9C. Błona między bliźniętami (oznaczona strzałką), często widoczna jedynie podczas obrazowania blisko płodu dawcy, przy zgiętych stawach – szyja, pachy i biodra
Ciąża jednoowodniowa wiąże się z największym ryzykiem wszystkich powikłań ciąż wielopłodowych. Za wskazówkę diagnostyczną uznaje się niemożność odnalezienia błony rozdzielającej bliźnięta. Potwierdzeniem tego rozpoznania jest wykazanie splątania pępowin (ryc. 10). Ważne, aby prześledzić przebieg pępowiny od brzusznego przyczepu u każdego płodu do miejsca splątania.
Rycina 10. Bliźnięta jednoowodniowe w drugim trymestrze ciąży – w kolorowym dopplerze widać splecione pępowiny
Bliźnięta zrośnięte stanowią podgrupę ciąż jednoowodniowych, ale zdarzają się niezwykle rzadko. Rozpoznanie jest o wiele łatwiejsze w pierwszym trymestrze, a niekiedy niemożliwe w trzecim. Można wysunąć takie podejrzenie, kiedy bliźnięta nie rozdzielają się podczas badania USG, a zwłaszcza gdy nie powoduje tego delikatny ucisk głowicą. Jeżeli podejrzewa się bliźnięta zrośnięte, rozsądnie jest skierować pacjentkę do specjalistycznego centrum diagnostyki ultrasonograficznej. Na rycinach 11A i 11B przedstawiono obraz bliźniąt zrośniętych w pierwszym trymestrze.
Rycina 11A. Bliźnięta zrośnięte w pierwszym trymestrze ciąży. Na obrazie w płaszczyźnie strzałkowej po prawej stronie widać dwa bieguny głowowe. Należy zwrócić uwagę, że górny biegun głowowy mógłby zostać błędnie zinterpretowany jako duża przepuklina pępowinowa pojedynczego płodu
Rycina 11B. Obraz w projekcji osiowej ukazujący miejsce, w którym bliźnięta są oddzielone od siebie
Zespół odwróconej perfuzji tętniczej to anomalia, w której monozygotyczny bliźniak z brakiem serca (akardią) i zazwyczaj innymi ciężkimi anomaliami jest perfundowany przez drugiego, prawidłowo się rozwijającego bliźniaka poprzez anastomozy w obrębie łożyska. Prowadzi to do niewydolności serca u tzw. płodu biorcy, jego śmierci lub bardzo przedwczesnego porodu. Rozpoznanie polega na wykazaniu pulsacyjnego przepływu krwi w naczyniach pępowiny nieżyjącego bliźniaka. Każda śmierć jednego bliźniaka w drugim trymestrze ciąży wymaga oceny pępowiny tego płodu za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej w celu wykluczenia zespołu TRAP. Zaleca się skierować pacjentkę do specjalistycznego centrum diagnostyki ultrasonograficznej. Obraz USG zespołu TRAP przedstawiono na rycinach 12A i 12B.
Rycina 12A. Zespół odwróconej perfuzji tętniczej w drugim trymestrze ciąży – widoczna jest amorficzna bezsercowa masa płodowa
Rycina 12B. Badanie metodą kolorowego dopplera ukazuje przepływ krwi w pępowinie amorficznej bezsercowej masy płodowej
Wnioski
Obrazowanie ultrasonograficzne we wczesnym okresie ciąży jest kluczem do określenia kosmówkowości, co pomaga wskazać zagrożenia u każdej pacjentki. Wczesne obrazowanie odgrywa również zasadniczą rolę w rozpoznawaniu wielu anomalii, które są specyficzne dla ciąż wielopłodowych. Każde podejrzenie nieprawidłowości wymaga skierowania pacjentki do specjalistycznego centrum diagnostyki ultrasonograficznej.
Autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów odnoszących się do treści niniejszego artykułu.
- 1. Bajoria R, Kingdom J. The case for routine determination of chorionicity and zygosity in multiple pregnancy. Prenat Diagn 1997;17:1207-25.
- 2. Opekes D, Sueters M. Antenatal fetal surveillance in multiple pregnancies. Best Pract Research. Clin Obstet Gynecol 2017;38:59-70.
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych
