Postępowanie w przypadku powikłań śródoperacyjnych podczas cięcia cesarskiego

informację na temat ryzyka wystąpienia poważnych powikłań po zabiegu cięcia cesarskiego. Tego rodzaju wiedza powinna zostać przekazana jak najwcześniej w szczególności tym kobietom, które decydują się na kolejną ciążę po wcześniejszych 2-3 porodach zakończonych drogą cięcia cesarskiego. Odpowiednie szkolenie personelu medycznego umożliwia stałe podnoszenie umiejętności praktycznych wczesnego rozpoznawania powikłań cięcia cesarskiego i przeciwdziałanie im jeszcze w trakcie trwania zabiegu. Pozwala to zmniejszyć częstość wykonywania relaparotomii i występowania powikłań odległych, a także ograniczyć ryzyko zgonu pacjentki.

Mimo że cięcie cesarskie jest obecnie najczęściej wykonywaną operacją ginekologiczno-położniczą, opublikowano niewiele prac na temat powikłań śródoperacyjnych oraz możliwych czynników ryzyka ² . W niniejszym artykule postaramy się omówić najczęstsze komplikacje występujące w trakcie cięcia cesarskiego, czynniki ryzyka, możliwą diagnostykę śródoperacyjną oraz sposoby leczenia.

Powikłania śródoperacyjne podczas cięcia cesarskiego

Krwotok

Krwotok poporodowy stanowi jedną z głównych przyczyn zgonów kobiet po urodzeniu dziecka ³ . W trakcie cięcia cesarskiego przyczynami tego powikłania są najczęściej: atonia macicy, nieprawidłowości związane z łożyskiem oraz urazy tkanek narządu rodnego. Pierwotnym krwotokiem poporodowym określa się utratę powyżej 1000 ml krwi w ciągu doby po przebytym cięciu cesarskim ⁴ . U kobiet, u których w poprzednich ciążach doszło do krwotoku poporodowego, ryzyko jego ponownego wystąpienia jest 4-krotnie większe w porównaniu z pacjentkami bez tego powikłania w wywiadzie.

Atonia macicy

Atonia macicy to powikłanie porodu fizjologicznego lub cięcia cesarskiego polegające na zaburzonej czynności skurczowej mięśnia macicy; jest to najczęstsza przyczyna krwotoków poporodowych ⁵ . Skurcz mięśni macicy uciska naczynia krwionośne i spowalnia przepływ krwi, co zapobiega krwotokom i poprawia parametry krzepnięcia. Dokładna ocena czynników ryzyka jest kluczowa dla dalszego postępowania (tab. 1). Wcześniejsze zakwalifikowanie pacjentek do grup ryzyka występowania atonii macicy pozwala na odpowiednie przygotowanie do porodu, zastosowanie środków zapobiegawczych oraz wybór ośrodka, gdzie dostępne są metody leczenia (farmakologiczne, chirurgiczne) i preparaty krwiozastępcze, które zmniejszają ryzyko wystąpienia ewentualnych komplikacji.

Tabela 1. Czynniki ryzyka wystąpienia atonii macicy

Atonii w trakcie zabiegu cięcia cesarskiego towarzyszy zwiększona utrata krwi, dodatkowo macica jest wiotka i powiększona przez znaczną ilość krwi zatrzymaną w nieobkurczonych naczyniach. Lekiem pierwszego rzutu jest oksytocyna. Zalecana dobowa dawka oksytocyny ze względu na jej możliwe działania niepożądane (takie jak: skurcz naczyń wieńcowych, niedokrwienie mięśnia sercowego, działanie antydiuretyczne) nie powinna przekraczać 40 j.m. Oksytocynę należy podać dożylnie w bolusie w dawce 10 j.m. i kontynuować we wlewie z prędkością 125 ml/h do łącznej dawki 20-40 j.m. ^{6, 7}

W przypadku braku efektu klinicznego oksytocyny lekami drugiego rzutu są preparaty alkaloidów sporyszu. Wśród nich najczęściej stosowana jest metyloergometryna w postaci roztworu do wstrzykiwań podawanego drogą domięśniową (0,2 mg) w mięsień naramienny z możliwością powtórzenia dawki co 2-4 h do maksymalnej dawki wynoszącej 1 mg ^{7, 8} . Nie zaleca się stosowania jej we wlewie dożylnym ze względu na potencjalną możliwość krwotoku do ośrodkowego układu nerwowego ⁸ .

Preparatem łączącym profil bezpieczeństwa oksytocyny, lecz wykazującym przedłużony czas działania, jest jej syntetyczny analog – karbetocyna. Substancja ta indukuje toniczne skurcze macicy, zwiększa ich częstość, amplitudę oraz podstawowe napięcie mięśnia macicy. Skuteczne obkurczenie mięśnia macicy po podaniu karbetocyny następuje niemal natychmiast, a jej działanie utrzymuje się nawet do 16 h ^{7, 8} .

Więcej informacji na temat farmakologicznego postępowania zwiększającego retrakcję mięśnia macicy przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Farmakologiczna kontrola retrakcji mięśnia macicy

Farmakoterapia atonii macicy jako jedyna metoda opanowania krwawienia często okazuje się niewystarczająca. Wówczas konieczne jest przeprowadzenie określonych procedur zabiegowych prowadzących do stopniowej dewaskularyzacji mięśnia macicy. Postępowanie chirurgiczne powinno się rozpocząć od założenia szwów kompresyjnych lub innych technik mających na celu czasowe obkurczenie mięśnia macicy. Jedną z najważniejszych chirurgicznych metod kompresji mięśnia macicy jest szew B-Lyncha ^{9, 10} .

Największą zaletą założenia szwu B-Lyncha – oprócz stosunkowo prostej techniki – jest możliwość łączenia tej metody z innymi metodami chirurgicznymi mającymi na celu zmniejszenie krwawienia. Szew zakłada się z materiału rozpuszczalnego. Rozpoczyna się od wkłucia od przodu, mniej więcej 3 cm, bocznie i poniżej od prawego brzegu nacięcia macicy, nitkę należy przeprowadzić przez przednią dolną część przedniej ściany macicy i ją wyprowadzić 3 cm powyżej górnej części przedniej ściany macicy. Następnie nitkę prowadzi się do góry, okalając trzon macicy w okolicy dna około 4 cm od prawego rogu, i wkłuwa się przez tylną ścianę na wysokości nacięcia mięśnia macicy. Po wkłuciu się w obrębie jamy macicy szew jest prowadzony równolegle do rany w jej wnętrzu, później po przekłuciu tylnej ściany macicy (również około 3 cm od brzegu) na zewnątrz prowadzona jest druga powrotna pętla okalająca dno mniej więcej 4 cm od lewego rogu macicy. Następnie w odwrotnej kolejności niż po stronie prawej powtarzamy sposób okalania lewego brzegu rany, tak że wiązanie szwu wypada poniżej rany macicy, równolegle do niej (ryc. 1A, B) ^{10, 11} .

Rycina 1A, B. Technika zakładania szwu B-Lyncha

Rycina 1A, B. Technika zakładania szwu B-Lyncha

Wchłanialny szew można pozostawić in situ, zazwyczaj nie prowadzi to do późniejszych zaburzeń płodności ^{12, 13} . Oryginalna technika B-Lyncha przez lata była wielokrotnie modyfikowana, ale nie wykazano przewagi jednej metody nad innymi. Operator na podstawie własnych umiejętności oraz doświadczenia powinien wybrać właściwy dla siebie sposób chirurgicznego założenia szwów kompresyjnych (ryc. 2) w przypadku wystąpienia atonii macicy.

Rycina 2. Szwy kompresyjne sposobem B-Lyncha

W sytuacji gdy zawodzi leczenie farmakologiczne i pomimo założonych na mięsień macicy szwów kompresyjnych w dalszym ciągu obserwujemy krwawienie, należy rozważyć użycie szwów hemostatycznych. Głównym źródłem unaczynienia macicy jest parzysta tętnica maciczna będąca trzewną gałęzią odchodzącą najczęściej samodzielnie od przedniego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej. Gdy podwiązujemy tętnice maciczne (ryc. 3), to szew zakłada się na gałąź wstępującą tętnicy macicznej, unikając przy tym podwiązania naczyń żylnych ¹⁵ . Podwiązanie naczyń żylnych może spowodować wzrost ciśnienia żylnego i paradoksalnie zwiększyć nasilenie krwawienia ¹⁵ . W sytuacji gdy dostęp do pęczka naczyniowego jest utrudniony, należy rozważyć podwiązanie naczyń tętniczych en masse poprzez założenie szwu długości 2-3 cm na mięsień dolnego odcinka macicy. Opisywana skuteczność obustronnego podwiązania tętnic macicznych w dewaskularyzacji mięśnia macicy może sięgać nawet 96% ¹⁶ .

Rycina 3. Miejsce podwiązania tętnic macicznych^14,15

Nieprawidłowa implantacja łożyska

Nieprawidłowe zagnieżdżenie łożyska obserwuje się, gdy kosmki łożyska penetrują przez bardzo cienką warstwę doczesnej, w niektórych przypadkach mogą sięgać mięśnia macicy, a w skrajnych nawet otrzewnej lub ściany pęcherza moczowego. Dzięki rozwojowi technik ultrasonograficznych wcześniejsze rozpoznanie łożyska wrośniętego pozwala na odpowiednie przygotowanie zespołu operacyjnego oraz pacjentki do zabiegu obarczonego dużym ryzykiem krwotoku oraz histerektomii. Powikłania związane z nieprawidłową implantacją łożyska dotyczą ryzyka krwotoku z miejsca implantacji oraz zaburzonego mechanizmu retrakcji i obkurczania macicy po porodzie. Wyboru miejsca i sposobu nacięcia ściany macicy powinno się dokonać po otwarciu jamy brzusznej i bezpośredniej ocenie warunków. W przypadku lokalizacji łożyska w okolicy dolnego odcinka uzasadnione wydaje się otwarcie ściany macicy ponad łożyskiem, nawet z możliwością przejścia przez trzon. Rozwiązanie to pozwala uniknąć masywnego krwawienia, którego konsekwencje mogą być trudne do opanowania.

Rycina 4. Rozwidlenie tętnicy biodrowej wspólnej na tętnicę biodrową zewnętrzną oraz tętnicę biodrową wewnętrzną

Dodatkowo w przypadku rozpoznania łożyska wrośniętego lub problemów z oddzieleniem się łożyska w trakcie zabiegu zaleca się odstąpienie od tej czynności. Po zabezpieczeniu sznura pępowinowego zaszywamy łożysko wewnątrz macicy, a następnie przygotowujemy się do zabiegu jej usunięcia. Oprócz wspomnianych metod dewaskularyzacji mięśnia macicy zastosowanie znajdują tu również bardziej zaawansowane techniki chirurgiczne, w tym obustronne podwiązywanie tętnic biodrowych wewnętrznych (ryc. 4) ^{17, 18} . Techniki dostępu do naczyń biodrowych są różne, ale za najprostszy uznaje się bezpośredni dostęp przez nacięcie otrzewnej nad rozwidleniem naczyń biodrowych. Od rozwidlenia naczyń biodrowych tętnica biodrowa wewnętrzna odchodzi prawie pionowo w głąb miednicy. Identyfikacja tego odgałęzienia jest niezwykle ważna dla późniejszego założenia szwu ^{17, 18} . Zabieg rozpoczyna się od stopniowej mobilizacji tętnicy biodrowej wewnętrznej, leżącej bezpośrednio na żyle biodrowej, za pomocą kleszczyków naczyniowych. Tętnica jest elastyczna, dlatego bezpośrednio przed podaniem nici chirurgicznej możliwe jest uniesienie naczynia na narzędziu, co pozwala uniknąć ewentualnego złapania fragmentu ściany żyły biodrowej podczas zamykania kleszczyków. Ze względu na średnicę naczynia oraz ciśnienie tłoczonej krwi w niektórych ośrodkach zakłada się podwójną pętlę, co zwiększa skuteczność dewaskularyzacji. Wyżej opisana procedura może być działaniem wstępnym, zapobiegającym znacznej utracie krwi oraz pozwalającym na skrócenie czasu zabiegu.

Packing miednicy mniejszej

Wszystkie techniki chirurgiczne wykorzystywane podczas masywnego krwotoku wymagają od operatora wcześniejszego przygotowania oraz doświadczenia. W nagłych sytuacjach, często dyżurowych, bez bezpośredniego dostępu do odpowiedniego leczenia farmakologicznego oraz preparatów krwi musimy pamiętać o metodach odroczenia zabiegu. Packing miednicy mniejszej z użyciem serwet operacyjnych jest jednym z najprostszych sposobów opanowania krwawienia ¹⁹ . Jest to skuteczna praktyka stosowana w chirurgii urazowej oraz ogólnej. Jedna z metod packingu polegająca na wachlarzowatym ułożeniu chust Mikulicza na dnie miednicy (ryc. 5A) ma na celu szybkie opanowanie krwawienia, co daje czas na uzupełnienie łożyska naczyniowego, wyrównanie zaburzeń krzepnięcia oraz przygotowanie pacjentki i zespołu do właściwej operacji. Opisywane są również inne skuteczne metody packingu. Jedna z nich polega na wykorzystaniu przeznaczonego do tamponady jamy macicy balona Bakriego (ryc. 5B). Podczas laparotomii operator umieszcza balon na dnie miednicy lub w zatoce Douglasa. Następnie wypełnia go 400-550 ml roztworu (200 ml, gdy balon znajduje się w zatoce Douglasa), a trzon wypuszcza na zewnątrz przez nacięcie w tylnym sklepieniu pochwy. Dodatkową zaletą tej metody jest możliwość regulacji wielkości tamponady. Identyczny rezultat można uzyskać dzięki użyciu kilku cewników Foleya (ryc. 5C).

Rycina 5A-C. Sposoby packingu miednicy mniejszej. A. Packing metodą Mikulicza. B. Packing za pomocą balonu Bakriego. C. Packing za pomocą cewników Foleya

Rycina 5A-C. Sposoby packingu miednicy mniejszej. A. Packing metodą Mikulicza. B. Packing za pomocą balonu Bakriego. C. Packing za pomocą cewników Foleya

Rycina 5A-C. Sposoby packingu miednicy mniejszej. A. Packing metodą Mikulicza. B. Packing za pomocą balonu Bakriego. C. Packing za pomocą cewników Foleya

Tymczasowa kontrola krwotoku oraz odroczenie zabiegu do momentu pojawienia się bardziej doświadczonych członków zespołu, dostarczenia niezbędnych preparatów krwiopochodnych lub stabilizacji stanu pacjentki pozwalają na znaczące zmniejszenie ryzyka zabiegu ¹⁹ .

Urazy macicy

Urazy trzonu oraz szyjki macicy są częstymi powikłaniami śródoperacyjnymi zabiegu cięcia cesarskiego. Do głównych czynników ryzyka tych uszkodzeń należą: cięcie cesarskie wykonywane w II okresie porodu, poprzednie zabiegi operacyjne na macicy, wady anatomiczne narządu rodnego. Szczególną uwagę należy zwrócić w przypadku nadmiernego poszerzenia podłużnego nacięcia macicy do boku. Jeżeli rana rozciąga się do więzadła szerokiego, obejmuje przymacicza, to przed zaopatrzeniem warto prześledzić przebieg naczyń krwionośnych oraz moczowodu.

Uszkodzenia pęcherza moczowego

Podczas cięcia cesarskiego może dojść do uszkodzenia pęcherza moczowego, jednak ryzyko to będzie mniejsze, jeżeli przed zabiegiem pęcherz zostanie opróżniony. Założenie cewnika Foleya przed porodem tą drogą i pozostawienie go na czas trwania zabiegu zapewniają stały odpływ moczu, co jednocześnie zmniejsza ryzyko uszkodzeń. Do głównych czynników ryzyka uszkodzenia pęcherza moczowego w trakcie cięcia cesarskiego zaliczamy: wcześniejsze zabiegi operacyjne z dostępu nadłonowego (w tym również poprzednie cięcia cesarskie), mięśniaki macicy w dolnym odcinku, endometriozę. Częstość występowania uszkodzeń pęcherza wynosi 0,08-0,94% ²⁰ . Ogromne znaczenie dla zmniejszenia ryzyka ponownych zabiegów oraz powikłań odległych u pacjentki mają właściwe rozpoznanie uszkodzeń pęcherza i ich natychmiastowe zaopatrzenie. Kontrola wzrokowa jest najbardziej wiarygodną metodą oceny integralności pęcherza, ale w przypadku trudnych warunków operacyjnych, w przypadku obecności licznych zrostów, może być niewystarczająca ^{21, 22} . W razie jakichkolwiek wątpliwości najpewniejszym sposobem sprawdzenia szczelności pęcherza jest jego wypełnienie jałowym płynem często z dodatkiem kontrastu (np. roztworem błękitu metylenowego). Do zszycia otworu w pęcherzu używa się nici wchłanialnych. W przypadku uszkodzeń wielkości do 2 cm pęcherz można zaopatrzyć pojedynczą warstwą szwów (zwykle szew wchłanialny 3-0). Jeżeli uszkodzenie jest większe, powinniśmy użyć szwu dwuwarstwowego: pierwszy stanowi szew ciągły założony na błonę śluzową pęcherza (szew wchłanialny 3-0), a drugim zaopatrujemy warstwę podśluzówkową oraz mięśniową, stosując szwy pojedyncze (szew wchłanialny 2-0) ^{21, 22, 23} . Uszkodzenia w okolicy trójkąta pęcherza mogą współistnieć z uszkodzeniami cewki moczowej lub moczowodów i ich zaopatrzenie wymaga dużego doświadczenia ²⁰ . Większość uszkodzeń pęcherza moczowego goi się dobrze, szczególnie gdy czas od rozpoznania do założenia szwów jest stosunkowo krótki. Po zabiegu, w trakcie którego doszło do otwarcia i zaszycia pęcherza moczowego, powinniśmy pozostawić cewnik Foleya na co najmniej 7-10 dni – zapewni to stałe opróżnianie pęcherza i przyśpieszy proces gojenia ²³ .

Uszkodzenia jelit

Śródoperacyjne uszkodzenia jelit podczas cięcia cesarskiego są niezmiernie rzadkie, jednak wszyscy ginekolodzy muszą być świadomi możliwości wystąpienia tych powikłań, szczególnie u pacjentek z grup ryzyka. Niewielkie uszkodzenia jelit można zszyć za pomocą pojedynczych szwów zakładanych poprzecznie do osi jelita. Bardziej rozległe uszkodzenia jelit będą wymagać konsultacji chirurgicznej ze względu na konieczność częściowej resekcji odcinka jelita i zespolenia jego zdrowych końców ²⁴ .

Podsumowanie

Od lat rośnie liczba wykonywanych cięć cesarskich oraz liczba pacjentek z co najmniej jednym cięciem cesarskim w wywiadzie, a tym samym zwiększa się ryzyko towarzyszące kolejnym zabiegom chirurgicznym. Powikłania śródoperacyjne są nieodłącznym elementem każdego zabiegu, często ich występowanie nie jest skutkiem błędu ludzkiego, lecz wynika z wcześniejszej historii medycznej pacjentki. Obowiązek skutecznego radzenia sobie z tego typu komplikacjami powinien zawsze spoczywać na zespole, nigdy na jednostce. To zespół, dzielący się wiedzą, doświadczeniem oraz umiejętnościami, zapewnia pacjentkom pozostającym pod jego opieką bezpieczeństwo oraz minimalizuje ryzyko wystąpienia powikłań.