Klasyfikacja molekularna raka endometrium a oceny ryzyka wznowy

czynników prognostycznych w raku endometrium należy wymienić: stopień zaawansowania choroby, typ histologiczny guza, grading nowotworu, obecność nacieków przestrzeni limfatycznych (LVSI – lymphovascular space invasion). Czynniki te uzyskiwane są na podstawie histopatologicznej oceny materiału pooperacyjnego, od wielu lat stanowią punkt wyjścia dla doboru terapii adiuwantowej. Precyzyjna ocena rokowania wymaga uwzględnienia wszystkich wymienionych wyżej czynników prognostycznych. Opierając się na analizie wyników badań dotyczących terapii adiuwantowej w raku endometrium, wyróżniono szereg grup ryzyka pomocnych przy planowaniu terapii uzupełniającej. We wspólnych rekomendacjach European Society of Gynaecological Oncology (ESGO), European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) oraz European Society of Pathology (ESP) ² wyróżniły następujące grupy ryzyka wznowy raka endometrium i zgonu z jego powodu:

• grupa niskiego ryzyka
• grupa pośredniego ryzyka
• grupa pośredniego-wysokiego ryzyka
• grupa wysokiego ryzyka
• rak zaawansowany
• rak z przerzutami.

W porównaniu z wcześniejszymi wytycznymi w ostatnio opublikowanych rekomendacjach ESGO/ESTRO/ESP proponują dwie równoległe klasyfikacje grup ryzyka raka endometrium,

Tabela 1. Klasyfikacja grup ryzyka raka endometrium na podstawie European Society of Gynaecological Oncology (ESGO), European SocieTy for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) i European Society of Pathology (ESP)

z których jedna jest oparta na tradycyjnej ocenie histopatologicznej, natomiast druga wykorzystuje klasyfikację molekularną (tab. 1).

Wątpliwości dotyczące klasyfikacji histopatologicznej

Podstawą klasyfikacji pacjentki do jednej z grup, szczególnie na wczesnych etapach zaawansowania choroby, jest kompleksowa ocena histopatologiczna materiału pooperacyjnego. Niestety powszechnie obserwuje się różnice w ocenie histopatologicznej między patomorfologami. W badaniu Gilksa i wsp. zgodność w ocenie histopatologicznej pomiędzy 3 histopatologami uzyskano jedynie w 62,5% przypadków ³ . Niezgodność oceny histopatologicznej raków endometrium jest istotna i dotyczy najważniejszych dla stratyfikacji ryzyka elementów, tj.: stopnia dojrzałości histologicznej guza, obecności LVSI i głębokości nacieku mięśnia macicy ^{4, 5, 6} . Ponadto w praktyce klinicznej często rozpoznaje się wznowę nowotworów uznawanych za dobrze rokujące. Z drugiej strony, w leczeniu raków endometrium o dużym ryzyku wznowy podstawą skojarzonej terapii są: chirurgia, radioterapia i chemioterapia. Tak agresywne leczenie wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań, szczególnie jeśli dotyczy młodych kobiet. Obserwuje się późne odczyny popromienne, które mogą pojawić się po wielu latach od zakończenia radioterapii, co jest źródłem wielu negatywnych następstw. Z tych powodów należy postępować adekwatnie do okoliczności, czyli skojarzone leczenie onkologiczne powinno być wdrażane na podstawie jasnych kryteriów i dostosowane do potencjalnej agresywności ogniska nowotworowego w danym przypadku.

Analiza genomu raka

Przeprowadzono dotychczas liczne badania immunologiczne i genetyczne analizujące użyteczność kliniczną wielu potencjalnych czynników prognostycznych w raku endometrium. Pomimo wielu obiecujących wyników nie udało się wyodrębnić pojedynczego czynnika o wystarczającej sile predykcyjnej. Zdaje się, że sytuację odmienią szeroko zakrojone badania dotyczące sekwencjonowania genomu nowotworów.

Tabela 2. Molekularna klasyfikacja raka endometrium oparta na analizie genomu nowotworu według TCGA

W 2006 roku dzięki wspólnej inicjatywie dwóch amerykańskich instytucji: National Cancer Institute oraz National Human Genome Research Institute, powołano projekt The Cancer Genome Atlas (TCGA), którego celem było opracowanie profilu genetycznego nowotworów człowieka. Na podstawie analizy genomu raka w 2013 roku wyróżniono 4 typy molekularne raka endometrium różniące się pod względem genetycznym, jak również odznaczające się innym rokowaniem (tab. 2) ^{7, 8, 9} .

Niestety badania molekularne, które umożliwiają dokładną klasyfikację nowotworów endometrium, nie są powszechnie dostępne i użyteczne w praktyce klinicznej. Głównymi ograniczeniami w ich stosowaniu są drogie i mało dostępne badania genetyczne, a także konieczność prowadzenia diagnostyki na świeżym materiale.

Jak wprowadzić osiągnięcia biologii molekularnej do praktyki klinicznej?

Ze względu na ograniczoną dostępność diagnostyki genetycznej istotne było opracowanie prostszych i tańszych metod klasyfikujących raki endometrium, które będą korespondowały z wynikami analiz TCGA. Tego rodzaju badania przeprowadzono niezależnie w ośrodkach holenderskich, głównie na uniwersytecie w Leiden, w ramach konsorcjum TransPORTEC ^{10, 11} , oraz w Vancouver, przez zespół McAlpine i Talhouk, które opracowały algorytm Proactive Molecular Risk Classifier for Endometrial Cancer (ProMisE) ¹² . Oba modele wyróżniają 4 grupy raków endometrium, które, choć nie są identyczne, korespondują z grupami ryzyka opracowanymi na podstawie analiz TCGA. W ramach badań konsorcjum TransPORTEC wyróżniono następujące grupy raków endometrium:

• nowotwory z mutacją w obrębie genu POLE
• nowotwory z deficytem naprawy niesparowanych zasad (MMRd – mismatch repair deficient). Nowotwory z mutacją w obrębie genów należących do systemu naprawy błędnie sparowanych zasad, które charakteryzują się niestabilnością mikrosatelitarną (MSI – microsatellite instability)
• nowotwory z mutacją p53
• nowotwory niesklasyfikowane pod względem molekularnym (NSMP – non-specific molecular profile).

W algorytmie ProMisE wyodrębniono tożsame grupy, z tym że grupa nowotworów niesklasyfikowanych (NSMP) jest określana jako „nowotwory z prawidłowym (wild-type) p53” ^{10, 12} . Opracowane algorytmy pozwalają na klasyfikację zdecydowanej większości raków endometrium. Ocenia się, że jedynie 3-4% nowotworów nie udaje się zaklasyfikować na podstawie wymienionych wyżej algorytmów diagnostycznych ^{10, 12} .

Rycina 1. Algorytm diagnostyczny umożliwiający klasyfikację histomolekularną raków endometrium¹³

Istotą obu metod klasyfikacji jest ich prostota, ponieważ opierają się one na badaniach immunohistochemicznych (ocena immunoreaktywności p53 i białek związanych z systemem MMR [tj. MLH1, PMS2, MSH6 i MSH2]). Jedynym testem genetycznym jest analiza mutacji w obrębie genu POLE (ryc. 1).

W retrospektywnych analizach dotyczących modeli opracowanych przez konsorcjum TransPORTEC i algorytmu ProMisE wykazano różnice w przeżyciu pacjentek w zależności od molekularnej podgrupy raka endometrium. Rokowanie w poszczególnych podgrupach było podobne do rokowania w odpowiednich grupach wyróżnionych w badaniach TCGA. Mianowicie, wykazano bardzo pomyślne rokowanie w grupach chorych z mutacją genu POLE. Pacjentki z rakiem endometrium z rozpoznaną mutacją w obrębie genu białka p53 były narażone na duże ryzyko wznowy i charakteryzowały się najkrótszym czasem całkowitego przeżycia. Natomiast u pacjentek z rakiem endometrium z podtypem MSI oraz chorych z prawidłowym p53 (wild-type p53/NSMP) stwierdzono pośrednie rokowanie ^{11, 12} .

Zastosowanie kliniczne profilowania molekularnego raków endometrium

Wydaje się, że szczególne korzyści wynikają z identyfikacji mutacji w obrębie genu POLE. Jak wspomniano wcześniej, mutacja w obrębie genu POLE dotyczy głównie młodych kobiet, u których rozpoznaje się nowotwory nisko zróżnicowane z głębokim naciekiem miometrium. Posługując się oceną ryzyka opartą na badaniu histopatologicznym materiału pooperacyjnego, w tej grupie pacjentek stwierdza się zwykle wskazania do adiuwantowej teleterapii, a często też do chemioterapii. W związku z tym wiedza na temat obecności mutacji w obrębie genu POLE daje szanse na odstąpienie od agresywnego leczenia uzupełniającego. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESGO/ESTRO/ESP z 2021 roku pacjentki z rakiem endometrium w stadium I-II według klasyfikacji Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO), z nowotworem endometrialnym, niezależnie od stopnia zróżnicowania, w przypadku braku choroby resztkowej po zabiegu operacyjnym z rozpoznaną mutacją w obrębie genu POLE klasyfikowane są do grupy niskiego ryzyka i w tej grupie należy rozważyć odstąpienie od terapii adiuwantowej ² .

Raki endometrium z mutacją w obrębie genu białka p53 w zdecydowanej większości klasyfikowane są jako nowotwory wysokiego ryzyka na podstawie tradycyjnej oceny histopatologicznej ¹⁴ . W badaniu Talhouk i wsp. nowotwory z nieprawidłowym białkiem p53 w 96% przypadków były nowotworami G3, w 80,2% nowotworami nieendometrialnymi, w 61% przypadków stwierdzono naciekanie LVSI i charakteryzowały się wysokim odsetkiem przerzutów do węzłów chłonnych ¹² . Niemniej u części pacjentek z nowotworami ocenionymi na podstawie badania histopatologicznego jako niskiego/pośredniego ryzyka rozpoznanie mutacji w obrębie p53 będzie skutkowało zmianą klasyfikacji i pojawieniem się wskazań do terapii adiuwantowej.

W przypadku raków endometrium z podtypem z MSI należy wskazać dodatkowe korzyści związane z profilowaniem molekularnym raków endometrium i rozpoznaniem nowotworów z MSI. Do tej grupy pacjentek należą chore z nowotworami powstałymi na podłożu wrodzonych mutacji w obrębie genów MMR, odpowiadających za zespół Lyncha. Wiedza na temat genetycznego podłoża choroby pozwala na zaplanowanie dodatkowej opieki nad pacjentką obejmującej profilaktykę innych nowotworów związanych z zespołem Lyncha, a także na zapewnienie poradnictwa genetycznego członkom jej rodziny.

Wnioski

Pojawia się istotne pytanie: czy można już stosować molekularną klasyfikację raków endometrium, skoro została ona wykorzystana w wytycznych ESGO/ESTRO/ESP do oceny ryzyka wznowy tego nowotworu? Stosowanie klasyfikacji molekularnej jest bardzo obiecujące na przyszłość, jednakże należy zachować ostrożność przy podejmowaniu decyzji klinicznych z powodu przede wszystkim braku prospektywnych badań dotyczących użyteczności klinicznej diagnostyki molekularnej. Takie badania są obecnie prowadzone (PORTEC-4a) ¹⁵ . Jest bardzo prawdopodobne, że jeśli potwierdzą one wyniki uzyskane w badaniach retrospektywnych, to klasyfikacja molekularna będzie przełomem w odniesieniu do terapii uzupełniającej pacjentek z rakiem endometrium. Podsumowując, należy wskazać, że pełny zakres możliwości wykorzystania klasyfikacji molekularnej zostanie opracowany po uzyskaniu wyników randomizowanych badań prospektywnych.