Badania kontrolne pacjentek po leczeniu nowotworów ginekologicznych

wykrywana w tym czasie. Naturalny przebieg choroby, stopień zaawansowania klinicznego i czynniki ryzyka nawrotu mają wpływ na stworzenie indywidualnego planu wizyt kontrolnych. Częstość badań lekarskich i diagnostyka uzupełniająca powinny być ustalane z uwzględnieniem efektywności klinicznej w kontekście kosztów ponoszonych przez system opieki zdrowotnej. Zasady postępowania powinny być ujednolicone. Wypracowanie takiej strategii wymaga wiedzy opartej na dowodach naukowych, a nie mitach. Niestety liczne badania są w toku i wielu danych nadal brakuje.

Przedmiotem kontrowersji pozostaje, czy badania kontrolne powinny być domeną jedynie lekarzy onkologów zaangażowanych w proces leczenia i mających największą wiedzę dotyczącą choroby nowotworowej oraz lepszy dostęp do wykonania badań dodatkowych, czy też pacjentki mogą bezpiecznie pozostawać pod opieką lekarza pierwszego kontaktu, podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ginekologa. Z powodu starzenia się populacji i wzrostu liczby chorych na nowotwory systematycznie zwiększa się populacja osób podlegających kontroli onkologicznej. Niewielka liczba specjalistów onkologów generuje potrzebę stworzenia systemu opartego na ich współpracy z lekarzami POZ polegającej na wzajemnym uzupełnianiu się ich kompetencji ¹ . Drugim problemem jest kwestia wykonywania badań dodatkowych (markery, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, radiogram klatki piersiowej, ultrasonografia, badania biochemiczne krwi itp.). Brakuje dowodów potwierdzających rzeczywistą wartość intensywnie przeprowadzanych badań diagnostycznych dla poprawy przeżycia pacjentek onkologicznych, a wykonywanie ich w regularnych odstępach podnosi znacznie koszt opieki nad chorymi ^{2, 3, 4} . Sprawę komplikują oczekiwania pacjentów z jednej strony, z drugiej zaś obawy lekarza o oskarżenie go o niezachowanie właściwej staranności ⁵ . W badaniu przeprowadzonym z udziałem europejskiej grupy ekspertów w dziedzinie ginekologii onkologicznej 93% respondentów opowiedziało się za kontrolą chorych w przyszpitalnej przychodni, zalecając opiekę u lekarza rodzinnego jedynie dla chorych z niskimi cechami nawrotu. Co ciekawe, w państwach biedniejszych chore kontrolowane są częściej w szpitalu przez onkologa, a w państwach o wyższym statusie ekonomicznym – częściej przez lekarza POZ. W krajach o niższym statusie ekonomicznym więcej respondentów specjalistów pracowało dodatkowo w praktyce prywatnej. W zasadniczym miejscu pracy, czyli w szpitalu, przypadało mniej leczonych chorych na lekarza, ale prowadzili oni bardziej intensywne kontrole po leczeniu niż ich koledzy z krajów wysoko rozwiniętych ⁶ . Powyższe dane pokazują różnice w organizacji pracy wysoko wykwalifikowanego personelu, niestety niekorzystne dla krajów o niższym statusie ekonomicznym.

Rozwój drugiego pierwotnego nowotworu obserwujemy u chorych, u których czynniki środowiskowe, takie jak palenie papierosów, zakażenie HPV, otyłość, zaburzenia hormonalne, sprzyjają rozwojowi nowotworu. Ponadto mutacje genów BRCA1 i BRCA2 oraz zespół Lyncha zwiększają ryzyko rozwoju raków piersi, jajnika i innych nowotworów. Ryzyko to zwiększa się również po radio- i chemioterapii, szczególnie z wykorzystaniem cytostatyków alkilujących. U chorych z mutacjami należy zwrócić szczególną uwagę na badania profilaktyczne zgodnie z zaleceniami specjalisty genetyka.

Znaczny odsetek chorych boryka się z problemami finansowymi lub natury prawnej, a dodatkowo przebyta choroba nowotworowa wywołuje przewlekły stres wymagający profesjonalnej opieki specjalistycznej zarówno psychologa, psychiatry, jak i pracownika opieki społecznej.

Koszt opieki nad chorymi po zakończonym leczeniu onkologicznym jest znaczny i stale rośnie z uwagi na wysokie ceny diagnostyki, częste wizyty u lekarza POZ czy specjalisty, ale i rosnącą liczbę ozdrowieńców w starzejącej się populacji. Połączenie wizyt kontrolnych onkologicznych z leczeniem przewlekłych chorób towarzyszących wydaje się korzystne finansowo i organizacyjnie. W badaniu preferencji chorych po leczeniu nowotworów ginekologicznych wykazano w grupie rozpoczynającej kontrole po leczeniu trzykrotnie częstszy wybór lekarza POZ niż w grupie już poddanej obserwacji szpitalnej. Chore oczekiwały za każdym razem opieki tego samego lekarza, który już je zna ⁷ . Takie oczekiwania mogą być spełnione przez lekarza POZ, rzadziej przez onkologa pracującego w szpitalu. Z powyższego badania wynika, że chore z grupy małego ryzyka nawrotu powinny być kontrolowane od początku przez lekarza POZ i ginekologa w rejonie, co ułatwi akceptację takiego planu wizyt bez przeżywania stresu spowodowanego „odesłaniem” chorej z przyszpitalnej przychodni.

Powyższe kontrowersje i niepotrzebnie generowane koszty w celu dochowania należytej staranności wbrew danym naukowym lub pod presją chorych skłaniają do podsumowania wiedzy w tym zakresie. Wytyczne opracowano na podstawie publikacji podsumowującej zagadnienia omawiane podczas konferencji „ESGO State of Art. Conference – Follow-up in gynaecological malignancies”, która odbyła się w Turynie w 2015 r. ⁸ , rekomendacji National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO), European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) i European Society of Radiotherapy and Oncology (ESTRO).

Rak jajnika

Badania kontrolne chorych na raka jajnika w niskim stopniu zaawansowania nie były tematem analiz. Brakuje zaleceń dotyczących zarówno oznaczania markera CA-125, którego wartość jest niewielka ze względu na jego podwyższone stężenie stwierdzane jedynie u 40% chorych w tej grupie, jak i badań obrazowych mających u pacjentek bez objawów nieustalone miejsce.

Zaawansowany klinicznie rak jajnika powinien być traktowany jako choroba przewlekła, ponieważ istnieje aż 80% ryzyko nawrotu po zakończeniu leczenia w ciągu 2 lat obserwacji. Rekomenduje się badania przedmiotowe i ginekologiczne przez pochwę i odbytnicę, a odsetek rozpoznanych na ich podstawie wznów wynosi 15-78%. Ponieważ badanie przedmiotowe nie wykaże wznowy zlokalizowanej w węzłach chłonnych zaotrzewnowych, narządach położonych w nadbrzuszu lub w płucach, wykonanie badań dodatkowych u chorych jest konieczne. Rekomenduje się oznaczenie markera CA-125, jeżeli pierwotnie był podwyższony (czułość 86%, specyficzność 91%). Brakuje jednak ścisłych wytycznych dotyczących jego rutynowego oznaczania. Kolejny marker, human epididymis protein 4 (HE4; czułość 52-100%, specyficzność 94-100%) daje obiecujące wyniki, ale nie jest jeszcze rekomendowany do rutynowego stosowania. Badania obrazowe są zalecane jedynie dla chorych z objawami z narastającymi wartościami markera, ponieważ wczesne leczenie nawrotu nie wpływa na poprawę odsetka przeżyć całkowitych. Wartość TK (czułość 40-93%, specyficzność 50-98%) jest oceniona u chorych z rosnącą wartością markera i objawami nawrotu choroby. Rezonans magnetyczny (czułość 62-91%, specyficzność 40-100%) zalecany jest szczególnie dla badania miednicy i zmian dotyczących otrzewnej. Pozytonowa tomografia emisyjna połączona z TK (PET-TK; czułość 45-100%, specyficzność 40-100%) jest rekomendowana jako metoda stosowana w drugiej kolejności po TK lub MR, szczególnie dla rozpoznania przerzutów odległych. Badanie USG (czułość 45-85%, specyficzność 60-100%) jest uznane za metodę pomocną, ale nierekomendowaną. Racjonalne podejście do kontroli wymaga wizyt co 3-4 miesiące przez pierwsze 2 lata oraz co 6 miesięcy przez 3-5 lat po leczeniu, a następnie co rok. Chore powinny być poinformowane o konieczności wcześniejszego zgłoszenia się do lekarza w przypadku pojawienia się objawów nawrotu choroby.

Powyższe zalecenia mogą się zmienić w świetle niedawno opublikowanego badania DESKTOP III, w którym wykazano dłuższe przeżycie pacjentek ze wznową raka jajnika platynowrażliwego po wtórnej operacji cytoredukcyjnej. Wczesne wykrycie wznowy może zwiększyć szansę na całkowitą resekcję ⁹ .

Chore z rzadkimi postaciami nowotworów jajnika powinny być kontrolowane przez specjalistów ginekologów onkologicznych. Wizyty u lekarza powinny odbywać się co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata.

Nowotwory wywodzące się ze sznurów płciowych

Najczęściej występującym nowotworem z grupy nowotworów wywodzących się ze sznurów płciowych (sex cord stromal tumors) jest ziarniszczak. Rekomenduje się wykonywanie badania fizykalnego, oznaczania markerów (stężenie estrogenów w surowicy, inhibiny β, AMH, CA-125, progesteronu, testosteronu). W przypadku pojawienia się objawów nawrotu lub wznowy markerowej wykonuje się TK, a u pacjentek leczonych oszczędzająco w celu zachowania płodności – USG przezpochwowe powtarzane co 6 miesięcy.

Nowotwory z komórek rozrodczych

Do najczęściej występujących należą nowotwory agresywne: rozrodczak i potworniak niedojrzały, a wznowy pojawiają się zwykle w ciągu 2 lat. Rekomenduje się badanie przedmiotowe i oznaczanie markerów: α-FP, β-hCG, LDH, CA-125. Jeżeli pojawią się objawy lub następuje wzrost stężenia markera, zaleca się wykonanie TK, MR, RTG klatki piersiowej odpowiednio do potrzeb. PET-TK jest wykonywana w drugiej kolejności przy niejasnych wynikach poprzedzających badań. Kontrolne USG przezpochwowe wykonuje się u pacjentek leczonych oszczędzająco w celu zachowania płodności.

Guz graniczny jajnika

U pacjentek we wczesnym stopniu zaawansowania leczonych oszczędzająco z zachowaniem płodności zaleca się wykonywanie badania przedmiotowego, USG przez pochwę i jamy brzusznej, MR w przypadku stwierdzenia patologii jajnika co 6 miesięcy przez 2-3 pierwsze lata, następnie co rok. Markery ocenia się tylko, gdy były pierwotnie podwyższone. U chorych w stopniu II i III celem kontroli po leczeniu jest wykrycie wczesnej ewolucji w postać złośliwą. Badanie fizykalne, ocena markera CA-125, jeśli był pierwotnie podwyższony, oraz TK lub MR są rekomendowane. USG u pacjentek leczonych oszczędzająco wykonujemy regularnie, jak wyżej opisano. PET-TK zalecana jest jako badanie 2 rzutu w trudnych przypadkach. Uważa się, że wykrycie wznowy nieinwazyjnej i zoperowanie jej daje lepsze wyniki leczenia, dlatego badania obrazowe powinno się wykonać 3 razy w roku przez pierwsze 3 lata, co 6 miesięcy do 5 roku obserwacji, a następnie co rok ^{10, 11} .

Rak szyjki macicy

Stany przednowotworowe

Zakażenie ludzkim wirusem brodawczaka (HPV – human papilloma virus) oraz śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy 1 stopnia (CIN 1 – cervical intraepithelial neoplasia 1 grade) należą do stanów małego ryzyka rozwoju raka szyjki macicy, a zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia (HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesion), CIN 2 i CIN 3 – do stanów zwiększonego ryzyka. Stany przednowotworowe dużego ryzyka są leczone chirurgicznie. Nawroty obserwuje się nawet po wielu latach. CIN 1 kontrolujemy po 6, 12, 24 miesiącach i jeżeli wynik jest ujemny, pacjentka wraca do rutynowego skriningu. Dla chorych z grupy dużego ryzyka obserwacje są wieloletnie. Zalecana jest cytologia, brakuje dowodów dotyczących wartości rutynowo stosowanej kolposkopii jako metody uzupełniającej cytologię. Dodatni wynik testu w kierunku HPV zwiększa ryzyko nawrotu. Szczepienie przeciwko zakażeniu HPV może zapobiec ponownemu zakażeniu innym szczepem, na przebieg już istniejącej infekcji nie ma wpływu. Badania ginekologiczne powinny się odbywać co 6-12 miesięcy.

Rak szyjki macicy w różnych stopniach zaawansowania

Chore na raka szyjki macicy w niskich stopniach zaawansowania klinicznego są leczone chirurgicznie, a w przypadku wystąpienia czynników ryzyka nawrotu – dodatkowo poddawane radioterapii (w tym brachyterapii) lub radiochemioterapii. W Polsce większość chorych zgłasza się na leczenie w wyższych stopniach zaawansowania raka szyjki macicy, wymagających skojarzenia radiochemioterapii i brachyterapii. Najczęstszymi miejscami nawrotu choroby są pochwa i centralna część miednicy ¹² . Nawroty zwykle są przyczyną pojawienia się objawów (46-95%) ^{12, 13, 14, 15} takich jak bóle brzucha i miednicy, ból i obrzęk kończyny dolnej, krwawienie lub upławy z pochwy, objawy urologiczne, kolka nerkowa, kaszel, utrata masy ciała.

Badania ginekologiczne, w tym dwuręczne przez pochwę i odbytnicę, we wziernikach, oglądanie okolic narażonych na nowotworzenie wynikające z zakażenia HPV (szyjka, pochwa, srom, odbyt), mają wskaźnik wykrywalności wznowy bezobjawowej w 29-75% ¹⁶ . Wywiad połączony z badaniem przedmiotowym wykrywają większość wznów i przerzutów odległych. Wizyty kontrolne są zalecane co 3 miesiące przez 2 lata, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata obserwacji. W przypadku chorych obarczonych małym ryzykiem nawrotu (bez zajęcia przymacicz, operacja R0, węzły chłonne wolne) wizyty mogą być rzadsze: co 6 miesięcy przez 2 lata i co 12 miesięcy przez kolejne 3 lata. Należy poinformować chore o konieczności wcześniejszego pojawienia się u lekarza, gdy wystąpią u nich objawy sugerujące nawrót. Trzeba zachęcać pacjentki do udziału w programach ułatwiających zwalczenie nikotynizmu. Test Papanicolaou po radykalnym leczeniu chirurgicznym nie jest wskazany według międzynarodowych rekomendacji z uwagi na niską wartość diagnostyczną, ale powinien być wykonywany po leczeniu oszczędzającym płodność (trachelektomia, konizacja szyjki macicy pętlą elektrochirurgiczną [LEEP – loop electrosurgical excision procedure]). Z drugiej strony cytologia po napromienianiu jest trudna do interpretacji, dlatego jej wartość jest również ograniczona. Otyłość, blizny pooperacyjne, odczyny popromienne utrudniają badanie ginekologiczne pacjentek. Testy laboratoryjne i diagnostyka obrazowa są rekomendowane u chorych, u których podejrzewa się nawrót choroby. TK, MR, RTG klatki piersiowej są wykonywane tylko w przypadku pojawienia się objawów sugerujących wznowę choroby. Radiogram klatki piersiowej wykrywa przerzuty w 20-47%. USG i TK słabo różnicują zwłóknienia z nawrotem raka, pozwalają zaś na dobrą ocenę węzłów chłonnych. Dla rozpoznania wznowy miejscowej najlepszym badaniem jest MR miednicy, chociaż niekiedy należy go wykonać ponownie, aby zmiany popromienne i pooperacyjne można było prawidłowo różnicować z nawrotem raka. Badanie 18FDG PET-TK pozwala na wykrycie z ponad 90% czułością i specyficznością kilka miesięcy po zakończonym leczeniu nawrotów miejscowych, przerzutów odległych, wysiewu do otrzewnej, przerzutów do węzłów chłonnych. PET-TK zalecana jest w ramach kontroli u chorych z rakiem wielkości >2 cm, dodatnimi wynikami w węzłach chłonnych, po radiochemioterapii ^{16, 17, 18} .

Rak pochwy

Zalecenia dotyczące badań kontrolnych u chorych na raka pochwy są takie jak u chorych z rakiem szyjki macicy. Ponieważ napromienianie obejmuje u większości pacjentek pochwę, węzły chłonne pachwinowe i miednicę, opieka uwzględnia łagodzenie dolegliwości związanych z odczynem popromiennym. Pacjentki powinny być informowane o zasadach zdrowego trybu życia (walka z nikotynizmem, ograniczenie spożycia alkoholu, dobre nawyki dietetyczne, ruch i gimnastyka, walka z nadwagą, używanie rozszerzadeł pochwowych i substancji nawilżających czy natłuszczających, informacje dotyczące zdrowia seksualnego, higieny, opieka psychologiczna).

Rak endometrium

Większość chorych na raka endometrium jest diagnozowana we wczesnym stopniu zaawansowania choroby, co pozwala na przeprowadzenie leczenia operacyjnego. Chore z czynnikami ryzyka nawrotu choroby są leczone uzupełniająco napromienianiem lub poddawane chemioterapii. Najczęściej wznowa jest zlokalizowana w miednicy, rzadziej obserwuje się przerzuty odległe. Skuteczność wykrywania wznowy w badaniu fizykalnym wynosi 35-68%, zaś w połączeniu z badaniem podmiotowym sięga 80%. Najczęściej występujące objawy nawrotu choroby to: krwawienie z pochwy, bóle brzucha i miednicy, osłabienie, chudnięcie. Badanie cytologiczne szczytu pochwy z uwagi na częste wznowy w tej okolicy mogą być wykonywane, ale podnoszą one cenę kontroli, podczas gdy badanie ginekologiczne skutecznie wykrywa wznowy w tej lokalizacji. Oznaczanie markera CA-125 nie jest zalecane rutynowo, ale może być pomocne u chorych z jego podwyższonym stężeniem przed leczeniem, z zaawansowaną chorobą, niekorzystną histopatologią. Rutynowe radiogramy klatki piersiowej u chorych bez objawów nie są zalecane. Większość wznów w miednicy położona jest centralnie lub w pochwie (80%), a tylko 13% brzeżnie ¹⁹ . Badanie fizykalne bywa trudne w przypadku otyłości, występowania blizn pooperacyjnych, zrostów, zwłóknienia po radioterapii. U chorych bez objawów rutynowe wykonywanie badań USG (odsetek wykrycia wznowy 4-31%) lub TK (5-21%) nie jest rekomendowane. Badania obrazowe wykonuje się u pacjentek z objawami lub z nawrotem choroby rozpoznanym w badaniu fizykalnym. Badania kontrolne chorych obarczonych małym ryzykiem wznowy bez przerzutów do węzłów chłonnych opierają się na zebraniu wywiadu i badaniu fizykalnym, a badania obrazowe wykonuje się u pacjentek z objawami. U chorych obarczonych dużym ryzykiem nawrotu i z ujemnymi wynikami dotyczącymi węzłów chłonnych zalecane jest wykonywanie PET-TK (czułość 100%, specyficzność 83%) co 6 miesięcy. U pacjentek z zaawansowaną chorobą wykonuje się badania obrazowe dostępne w danym ośrodku. Badania kontrolne powinny się odbywać co 3-4 miesiące przez 2 lata, a następnie co 6-12 miesięcy do 5 roku odpowiednio do stopnia ryzyka nawrotu. W tej grupie chorych prawidłowe nawyki dietetyczne, ruch i gimnastyka, walka z nadwagą powinny być szczególnie mocno propagowane.

Pozostałe nowotwory trzonu macicy

Do rzadkich nowotworów należą: mięsakorak (carcinosarcoma), mięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma), mięsak podścieliska trzonu macicy (endometrial stromal sarcoma), mięsak o wysokim stopniu złośliwości (high-grade uterine sarcoma). W mięsaku gładkokomórkowym o niskim stopniu złośliwości i mięsaku podścieliska obserwuje się późne wznowy 5-20 lat po leczeniu. Nowotwory te mają często dodatnie receptory estrogenowe i progesteronowe, zatem mogą być leczone hormonalnie. Chociaż w rzadkich nowotworach trudno o pewne protokoły dla kontroli, zaleca się badania lekarskie co 6 miesięcy i raz w roku TK przez 5 pierwszych lat. Rola PET-TK jest niezbadana. Obserwacja tych pacjentek nie powinna być krótsza niż 10 lat.

Mięsaki o wysokim stopniu złośliwości w 70% przypadków nawracają w ciągu 2 lat, większość chorych ze wznową umiera w ciągu kolejnych 12 miesięcy. Kontrole opierają się na diagnostyce wykonywanej zgodnie z pojawiającymi się objawami związanymi z nawrotem choroby. Dla tej grupy nowotworów rekomendowana jest TK ^{20, 21} .

Rak sromu

Większość nawrotów u chorych leczonych z powodu raka sromu pojawia się w pierwszym roku obserwacji, rzadko można stwierdzić niepowodzenia leczenia po upływie 5 lat. Wywiad i badanie fizykalne są rekomendowane co 3-4 miesiące przez 2 lata, co 6 miesięcy przez kolejne 2 lata, a następnie co rok do ukończenia 5 lat obserwacji. Zaleca się dalszą obserwację pacjentek z predyspozycją do chorób sromu. W przypadku pojawienia się objawów sugerujących nawrót choroby lub nieprawidłowości w badaniu fizykalnym wykonuje się badania laboratoryjne i diagnostykę obrazową (RTG klatki piersiowej, TK, MR, PET-TK) zgodnie z potrzebą. Zalecane jest wykonanie u chorych poddanych radykalnej radiochemioterapii 2-3 miesiące po leczeniu TK lub PET-TK dla oceny całkowitej regresji nacieku. Pobieranie wymazów cytologicznych jest wskazane zgodnie z zasadami profilaktyki raka szyjki macicy. Pacjentki powinny być instruowane, jak dokonywać samokontroli oraz informowane o zasadach zdrowego trybu życia (walka z nikotynizmem, ograniczenie spożycia alkoholu, dobre nawyki dietetyczne, ruch i gimnastyka, walka z nadwagą, używanie rozszerzadeł pochwowych i substancji nawilżających czy natłuszczających, informacje dotyczące zdrowia seksualnego, higieny, opieka psychologiczna) ^{22, 23} .

Odczyny popromienne obserwowane u chorych napromienianych z powodu nowotworów ginekologicznych

Radioterapia jest jedną z podstawowych metod leczenia nowotworów ginekologicznych obok chirurgii i leczenia systemowego. Ponieważ napromienianie wywołuje działania niepożądane istotne dla pracy narządów i tkanek otaczających nowotwór, należy krótko przybliżyć tę tematykę, aby ginekolodzy i lekarze rodzinni mogli prawidłowo kontrolować pacjentki onkologiczne. Celem radioterapii, metody leczenia za pomocą promieniowania jonizującego, jest wyleczenie z choroby nowotworowej, zapobieganie jej nawrotowi lub łagodzenie związanych z nią objawów.

Napromienianiu towarzyszą odczyny popromienne tkanek prawidłowych. Wczesne odczyny rozpoczynają się podczas napromieniania i mijają w ciągu 3-6 miesięcy po jego zakończeniu. Późne odczyny pojawiają się od 6 miesiąca po zakończeniu leczenia i mają zwykle trwały, nieprzemijający charakter z okresowym zaostrzeniem objawów. Odczyny popromienne występują nie u wszystkich chorych, a poważne, w stopniu 3-4 wg European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)/Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) – u kilkunastu procent.

W trakcie napromieniania obszaru węzłów chłonnych pachwinowych i sromu może się pojawić nasilony odczyn ze strony skóry i śluzówek sromu oraz pachwin. Napromienianiu pochwy towarzyszy stan zapalny wywołujący dolegliwości bólowe i upławy, a po zastosowaniu dużej dawki mogą powstać długo gojące się owrzodzenia i martwica.

Napromienianie miednicy we wczesnym okresie powoduje najczęściej dolegliwości w postaci dyskomfortu przy oddawaniu moczu, częstomoczu również nocą, parć naglących, wyjątkowo krwawienia, w przypadku dużego zaawansowania choroby może dojść do powstania przetoki pęcherzowo-pochwowej i niekontrolowanego wycieku moczu, jak również wodonercza skutkującego niewydolnością nerek. Napromienianie jelit powoduje zmianę rytmu wypróżnień, zwykle biegunki, dyskomfort przy oddawaniu stolca, pieczenie w okolicy odbytu, parcia naglące, krwawienie z odbytnicy lub esicy, perforację jelita.

Promienie uszkadzają śluzówki (od atrofii do owrzodzeń i martwicy), upośledzają ukrwienie tkanek i narządów, powodują przewlekłe, nawracające stany zapalne, wywołują postępujące włóknienie, które upośledza funkcje narządów. Napromieniona pochwa staje się nieelastyczna, nierozciągliwa, zaś pęcherz i odbytnica obciążone nawet niewielką zawartością dają uczucie parć naglących. Powyższe zmiany utrudniają badanie fizykalne, ponieważ zwężona lub sklejona pochwa uniemożliwia jej badanie, a masywne zwłóknienia w przymaciczach są trudne do różnicowania ze wznową miejscową zarówno w badaniu przez odbytnicę, jak i w TK.

Odczyny późne wywołane napromienianiem ścian pochwy, tj. zespół objawów takich jak suchość śluzówek lub uporczywe upławy, stan zapalny, zwężenie światła pochwy, krwawienie, włóknienie ścian, sklejanie i zarastanie światła pochwy, zaburzenia libido, bolesne stosunki, są przyczyną upośledzenia funkcji narządu.

Odczyn późny ze strony jelit wywołuje objawy zespołu złego wchłaniania (biegunka) lub niedrożności spowodowanej zrostami pooperacyjnymi bądź naciekiem nowotworu, a niekiedy obserwuje się nawracające krwawienia i przetoki. Popromienne zwłóknienie ścian pęcherza i uszkodzenie śluzówek wywołują krwawienia, upośledzenie jego pojemności, skutkując koniecznością częstego oddawania moczu, naglącym parciem na mocz, przetoką.

Napromienianie części kostnych miednicy i splotów nerwowych może powodować nasilenie osteoporozy i złamania kości, bóle kręgosłupa lędźwiowego i krzyżowego oraz miednicy promieniujące do kończyn dolnych.

Sporadycznie u chorych przeżywających >10 lat od radioterapii mogą wystąpić wtórne (indukowane) nowotwory w obszarze napromienianym. Nasilenie opisanych działań niepożądanych zależy w głównej mierze od osobniczych predyspozycji chorej. Negatywny wpływ na ryzyko odczynów popromiennych ma natomiast nieprzestrzeganie zaleceń lekarza, w tym głównie palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, a także nieodpowiednia pielęgnacja skóry czy źle dobrana dieta.

Podsumowanie

Badania kontrolne chorych po leczeniu nowotworów ginekologicznych opierają się na zebraniu wywiadu i badaniu przedmiotowym na podstawie objawów, badaniu węzłów chłonnych (pachowych, nadobojczykowych, pachwinowych) oraz ginekologicznym (przez pochwę, we wziernikach, przez odbytnicę). Należy zebrać informacje dotyczące bólu (jamy brzusznej, miednicy, bioder, pleców), wzdęć, krwawienia z pochwy, pęcherza moczowego, odbytnicy, utraty masy ciała, nudności i wymiotów, kaszlu i duszności, senności, osłabienia, obrzęku okolicy brzucha lub nóg, depresji, zaburzeń seksualnych, neuropatii. Należy zachęcać kobiety do zaprzestania palenia papierosów, ograniczenia spożywania alkoholu oraz zmiany złych nawyków żywieniowych, promować aktywność fizyczną oraz redukcję masy ciała, jeśli jest wskazana, monitorować densytometrycznie gęstość kości i prowadzić profilaktykę osteoporozy, kierować chore na badania profilaktyczne raka piersi i jelita grubego ²⁴ .