Planowana kriokonserwacja oocytów

zwiększeniu szansy na późniejsze poczęcie.

Tradycyjnie kriokonserwacja oocytów była zarezerwowana dla wybranych pacjentek ze wskazaniami medycznymi, w tym dla: kobiet poddawanych terapiom gonadotoksycznym ³ , takim jak chemioterapia, pacjentek z rozpoznaną endometriozą lub genetyczną predyspozycją do obniżonej płodności oraz osób dążących do zachowania płodności w kontekście hormonalnej i operacyjnej afirmacji płci ³ . Od czasu decyzji American Society for Reproductive Medicine z 2013 roku o zmianie rekomendacji i uznaniu, że kriokonserwacja oocytów nie jest już metodą eksperymentalną ⁴ , zapotrzebowanie na mrożenie komórek jajowych zwiększyło się o 400%. Ponadto odsetek pacjentek w wieku poniżej 35 lat decydujących się na kriokonserwację wzrósł z 25% w 2012 roku do 35% w 2022 roku ^{5, 6} . Oczekuje się, że tendencja wzrostowa będzie się utrzymywała, ponieważ wiele firm w ramach strategii rekrutacji pracowników zaczyna oferować ubezpieczenie obejmujące taką procedurę. Chociaż publikacje z wynikami analiz związanych z ciążami poczętymi za pomocą kriokonserwacji nie nadążają za rosnącym popytem, lekarze muszą być przygotowani na doradzanie kobietom rozważającym planowaną kriokonserwację oocytów.

Doradztwo w zakresie obniżenia płodności związanego z wiekiem

Związane z wiekiem obniżenie płodności zwykle rozpoczyna się u osób w wieku 32 lat ⁷ , przy czym bardziej znaczący spadek odnotowuje się w wieku 37 lat i powyżej z powodu zmniejszenia liczby pęcherzyków oraz pogorszenia jakości oocytów wtórnych do zmian związanych z wiekiem ⁸ . W niektórych badaniach wykazano, że poziom płodności jest najwyższy u nieródek w wieku 27-28 lat i pacjentek, które urodziły potomstwo w wieku 29-30 lat ⁹ . Ponadto starszy wiek w momencie poczęcia wiąże się ze zwiększonym odsetkiem występowania aneuploidii i utraty płodu ¹⁰ . Chociaż planowana kriokonserwacja oocytów nie zapewnia kontroli wszystkich czynników ryzyka ze względu na zaawansowany wiek matki, zachowanie oocytów może zmniejszyć ryzyko wystąpienia aneuploidii i zwiększyć prawdopodobieństwo zajścia w ciążę. W badaniach porównujących poczęcia samoistne z ciążami uzyskanymi poprzez kriokonserwację oocytów wykazano porównywalne wartości, jeśli chodzi o średnią urodzeniową masę ciała noworodka oraz częstość występowania wad wrodzonych i deficytów rozwojowych u dziecka ¹¹ . Należy jednak poinformować pacjentki o braku wystarczających danych dotyczących długofalowych wyników u tych dzieci.

Lekarze powinni uświadomić wszystkim pacjentkom, że płodność z wiekiem się zmniejsza. Szczególnie ważne jest jednak edukowanie w tym zakresie kobiet wykonujących bardzo wymagające zawody, wśród których wykazano wyższe wskaźniki niepłodności i które są zazwyczaj starsze w momencie pierwszego porodu ¹² .

Oczekiwana skuteczność

Dane dotyczące

Tabela 1. Przewidywany wskaźnik powodzeń ciąży w zależności od wieku pacjentki¹³

wskaźników powodzenia ciąży po kriokonserwacji w zależności od wieku matki są ograniczone, ponieważ większość kobiet, które zamroziły swoje komórki jajowe, jeszcze ich nie wykorzystała. W tabeli 1 podsumowano oczekiwane wskaźniki skuteczności uzyskane z pomocą wiodącego narzędzia doradczego w zakresie kriokonserwacji, ale należy zauważyć, że narzędzie to opiera się na obliczonych prognozach prawdopodobieństwa, a nie na rzeczywistych danych wynikowych ¹³ . Pobieranie i zamrażanie komórek jajowych w młodszym wieku koreluje z większym prawdopodobieństwem żywych urodzeń przy uwzględnieniu całkowitej liczby zamrożonych oocytów. Zamrażanie komórek jajowych w młodszym wieku zmniejsza również potrzebę wielokrotnych cykli stymulacji oocytów i zmniejsza ryzyko aneuploidii związanej ze starszymi oocytami ² . W niewielkim retrospektywnym badaniu dotyczącym kriokonserwacji przeprowadzanych u pacjentek w zaawansowanym wieku (średnio 38 lat) współczynnik żywych urodzeń na kobietę wyniósł 27% ¹⁴ .

Rycina 1. Zalety i wady kriokonserwacji w zależności od wieku pacjentki

Pomimo korzyści płynących z wczesnego pobrania oocytów usługodawcy powinni informować pacjentki o potrzebie dłuższego przechowywania i związanych z tym wyższych kosztach oraz o możliwości zajścia w ciążę bez interwencji, co prowadzi do niewykorzystania kriokonserwowanych komórek jajowych. Na rycinie 1 przedstawiono wady i zalety przeprowadzania planowej kriokonserwacji oocytów w młodszym i starszym wieku.

Oczekiwane koszty

Całkowity koszt kriokonserwacji zależy od tego, w jakim stopniu pokrywany jest przez ubezpieczenie. Należy poinformować pacjentki, że proces ten wiąże się z wieloma wydatkami, do których zaliczają się: koszty leków stymulujących owulację, badań laboratoryjnych i ultrasonograficznych, procedury pobierania oocytów, znieczulenia, kriokonserwacji oocytów, a także roczna opłata za przechowywanie komórek jajowych, opłaty związane z rozmrożeniem oocytów, docytoplazmatyczną iniekcją plemnika (ICSI – intracytoplasmic sperm injection)/zapłodnieniem in vitro (IVF – in vitro fertilization) oraz z hodowlą zarodków i przyszłą procedurą ich transferu ¹⁵ .

Planowana kriokonserwacja komórek jajowych

Rycina 2. Planowany proces kriokonserwacji

Co pacjentka powinna wiedzieć o procesie zamrażania komórek jajowych przed rozpoczęciem tej procedury? Proces zamrażania komórek jajowych obejmuje: hormonalną stymulację jajników ¹⁶ , przezpochwowe pobieranie oocytów, zamrażanie, przechowywanie i rozmrażanie komórek jajowych, określanie żywotności i konieczność wykonania ICSI/IVF w celu uzyskania ciąży (ryc. 2).

Ważne, aby ocenić inne współistniejące choroby układu rozrodczego, które mogą wpływać na wybór schematu stymulacji, takie jak zespół policystycznych jajników, oraz upewnić się, że pacjentka została wcześniej poddana stymulacji jajników. Typowo wykonywane przed zabiegiem testy mogą obejmować: oznaczenie stężenia hormonu folikulotropowego (FSH – follicle-stimulating hormone) i estradiolu w 2-4 dniu cyklu, hormonu antymüllerowskiego (AMH – anti-Müllerian hormone) oraz pomiary wzrostu, masy ciała i wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index). Dodatkowo podczas podstawowego badania ultrasonograficznego (USG) jajników mierzy się liczbę pęcherzyków Graafa i zapewnia dostęp do jajników w celu planowanego pobrania oocytów. Testy laboratoryjne i badania obrazowe wykonywane w ocenie płodności oraz dokładna historia płodności przed stymulacją jajników pomagają określić, który protokół stymulacji jest najodpowiedniejszy dla danej pacjentki.

Ważną wiadomością, jaką należy przekazać kobietom na temat kriokonserwacji, jest to, że celem protokołu stymulacji hormonalnej jest wywołanie i podtrzymanie wzrostu wielu pęcherzyków prowadzących do powstania wielu oocytów. Co ważne, egzogenna stymulacja jajników nie zmniejsza rezerwy jajnikowej, przeciwnie – więcej oocytów jest podtrzymywanych, zamiast ulegać naturalnej atrezji. Podczas normalnego cyklu (bez kriokonserwacji) w organizmie również rośnie wiele pęcherzyków. Jednak tylko jeden oocyt rozwija się w pełni, a pozostałe pęcherzyki wygasają.

Kontrolowana stymulacja jajników

Pojedynczy cykl stymulacji jajników trwa zwykle około 10 dni, a celem jest uzyskanie 10-20 oocytów na cykl ¹³ . Z młodszym wiekiem wiąże się większa wydajność, natomiast u kobiet w wieku 35 lat i starszych konieczne może się okazać przeprowadzenie wielu cykli stymulacji ze względu na gorszą jakość i mniejszą liczbę oocytów. W przypadku pacjentek w wieku 40 lat lub starszych bądź kobiet ze zmniejszoną rezerwą jajnikową ta strategia może okazać się jednak nieskuteczna i może nie zapewnić odpowiedniej liczby prawidłowych oocytów.

Istnieje wiele protokołów stymulacji.

Tabela 2. Leki stosowane w protokołach stymulacji

Do stymulacji mnogiego jajeczkowania stosuje się: gonadotropiny stymulujące rozwój pęcherzyków, analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH – gonadotropin-releasing hormone) zapobiegające samoistnej owulacji oraz leki wyzwalające kontrolowaną owulację (ludzką gonadotropinę kosmówkową [hCG – human chorionic gonadotropin]) lub agonistów GnRH w cyklach z antagonistą GnRH. Czasami przed stymulacją stosuje się tabletki antykoncepcyjne w celu uregulowania cyklu lub zahamowania odpowiedzi jajników u pacjentek z nadmierną reakcją. U kobiet z podwyższonym stężeniem FSH (tj. ze zmniejszoną rezerwą jajnikową) można zastosować wstępną stymulację estrogenową w celu normalizacji produkcji gonadotropin poprzez cykl ujemnego sprzężenia zwrotnego. W tabeli 2 zestawiono leki często stosowane w stymulacji jajników.

Chociaż dawki gonadotropiny mogą się różnić w zależności od pacjentki i protokołu, należy zastosować wystarczającą ilość, aby możliwe było pobranie odpowiedniej liczby komórek jajowych. Trzeba pamiętać, że zbyt duże dawki gonadotropin wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome) ¹⁷ i wyższymi kosztami.

Wykazano, że długie protokoły zarówno z agonistami, jak i z antagonistami GnRH wykazują podobną skuteczność mierzoną liczbą żywych urodzeń/cykl ¹⁸ . Z każdym cyklem stymulowana jest nowa kohorta pęcherzyków. Oznacza to, że nawet jeśli poprzedni protokół okazał się mało wydajny, to ten sam schemat leczenia może nadal być skuteczny w przyszłych cyklach. Podczas stymulacji pacjentki poddawane są częstym badaniom krwi w celu monitorowania stężenia hormonów oraz wykonuje się u nich przezpochwowe badanie USG w celu oceny liczby i wzrostu pęcherzyków. Codziennie kobiety wstrzykują sobie również podskórnie leki stymulujące.

Niepożądane działania leków

Jednym z głównych problemów podczas procesu stymulacji jest hiperstymulacja jajników (OHSS) ¹⁸ – powikłanie spowodowane nadmierną reakcją jajników na leki stymulujące. Zostało to powiązane z wykorzystaniem ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w protokołach stymulacji. Objawy OHSS obejmują: ból brzucha, nudności/wymioty, wodobrzusze, miejscowe lub uogólnione zapalenie otrzewnej, duszności, niedociśnienie/hipowolemię, nadkrzepliwość, zaburzenia równowagi elektrolitowej i ostrą niewydolność nerek. Ryzyko wystąpienia umiarkowanego OHSS (ultrasonograficzne objawy wodobrzusza) wynosi 3-6%, podczas gdy ciężki OHSS (spełnione kryteria umiarkowanego OHSS oraz dodatkowo silny ból brzucha i/lub wysięk opłucnowy) występuje w 0,1-2% wszystkich cykli. OHSS zwykle ustępuje samoistnie, ale ciężkie przypadki mogą wymagać hospitalizacji, paracentezy i/lub leczenia przeciwzakrzepowego. Dodatkowe skutki uboczne stosowania leków gonadotropowych (takich jak np.: Gonal F, Follistim, Ovidrel, Menopur i Luveris) to: zmęczenie, bóle głowy, przyrost masy ciała, wahania nastroju, nudności, tkliwość piersi, wzdęcie i ból brzucha oraz torbiele jajników ¹⁹ .

Pobranie komórek jajowych

Niezależnie od zastosowanego protokołu stymulacji dojrzałe oocyty są pobierane 34-36 godz. po podaniu zastrzyku hormonalnego – zazwyczaj ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej lub agonisty GnRH – co indukuje wznowienie mejozy oocytów. Pobranie oocytów przeprowadza się długą igłą pod kontrolą USG transwaginalnego. Igła jest wprowadzana przezpochwowo do każdego pęcherzyka w celu pobrania oocytów, komórek warstwy ziarnistej i płynu pęcherzykowego. Aby zminimalizować dyskomfort, pacjentce podaje się znieczulenie dożylne.

Ryzyko związane z punkcją, choć niewielkie, obejmuje ²⁰ :

• infekcję spowodowaną przeniesieniem bakterii pochwowych do jamy brzusznej za pomocą igły (0,01-0,6%)
• spowodowany igłą uraz narządów jamy brzusznej (rzadkie powikłanie, choć pojawia się w opisach przypadków)
• krwawienie wewnątrzbrzuszne, gdy igła zabiegowa przechodzi przez unaczynioną ścianę pochwy w celu uzyskania oocytów (0,02-0,3%).

Lekarze

Rycina 3. Oś czasu kriokonserwacji

powinni poinformować pacjentki, że procedura może nie zakończyć się uzyskaniem komórek jajowych bądź że komórki jajowe mogą okazać się nieprawidłowe lub złej jakości, co wyklucza żywotną ciążę. Bezpośrednio po punkcji pacjentki mogą odczuwać skurcze w jamie brzusznej oraz mogą wystąpić cięższe krwawienia miesiączkowe z nasilonymi objawami napięcia przedmiesiączkowego po 10-14 dniach od zabiegu, co jest następstwem stymulacji hormonalnej prowadzącej do pogrubienia błony śluzowej macicy. Na rycinie 3 przedstawiono oś czasu z zaznaczonymi kluczowymi etapami procesu kriokonserwacji.

Kriokonserwacja

Pobrane dojrzałe komórki jajowe są zamrażane metodą witryfikacji, która jest obecnie preferowaną techniką kriokonserwacji ²¹ . Komórki wzgórka (tj. komórki podtrzymujące) są usuwane z komórek jajowych, a warstwa zewnętrzna znana jako zona pellucida twardnieje w wyniku zamarzania. Dlatego w celu zapłodnienia zaleca się docytoplazmatyczną mikroiniekcję plemnika bezpośrednio do komórki jajowej (ICSI). Porównując wykorzystanie świeżych oocytów z użyciem zamrożonych komórek, które przeżyły rozmrożenie, wykazano, że kliniczne wskaźniki ciąż są równoważne ^{4, 22} .

Rozmrażanie i zapłodnienie

Gdy pacjentki wyrażają gotowość do zajścia w ciążę, kriokonserwowane komórki jajowe są rozmrażane. Szacunkowe wskaźniki przeżywalności komórki jajowej po rozmrożeniu wynoszą 95% dla kobiet w wieku 35 lat lub młodszych i 85% w przypadku kobiet w wieku 36 lat lub starszych ¹³ . Pojedynczy plemnik jest wstrzykiwany bezpośrednio do komórki jajowej za pomocą cienkiej szklanej igły (ICSI). Zarodki są inkubowane i ostatecznie przenoszone do macicy 3-5 dnia rozwoju ²³ . W sytuacji gdy pacjentka chce przeprowadzić badania genetyczne, zarodki można poddać biopsji i zamrozić w 5 lub 6 dniu, a następnie genetycznie prawidłowe (euploidalne) zarodki można później rozmrozić i przenieść do macicy.

Pacjentki mogą również rozważyć kriokonserwację zarodków, zwłaszcza kobiety posiadające stałych partnerów lub planujące skorzystać z banku nasienia. Istnieją jednak ważne implikacje prawne (w zależności od stanu), które należy wziąć pod uwagę przy używaniu nasienia partnera. Ponieważ zarodki zawierają materiał genetyczny od 2 osób, istnieje wspólna własność prawna i możliwość zakazania ich wykorzystania w przyszłych ciążach przez każdego z partnerów.

Ograniczenia

Niezależnie od mechanizmu zapłodnienia ciężarne w wieku powyżej 35 lat są bardziej narażone na stan przedrzucawkowy, nadciśnienie i cukrzycę ciążową oraz większe ryzyko porodu drogą cięcia cesarskiego ²⁴ . Chociaż planowana kriokonserwacja oocytów zwiększa prawdopodobieństwo urodzenia żywego dziecka, ważne, aby klinicyści informowali pacjentki o utrzymujących się czynnikach ryzyka związanych z ciążą w zaawansowanym wieku oraz o ryzyku proceduralnym, szacowanych kosztach i czynnikach wpływających na pomyślny przebieg ciąży. Podczas rozmowy na temat metod powiększania rodziny w obliczu potencjalnej przyszłej niepłodności związanej z wiekiem lekarze powinni również przedstawić alternatywne dla kriokonserwacji sposoby posiadania dziecka, takie jak adopcja i wykorzystanie oocytów dawczyni.

Chociaż w ostatnich dziesięcioleciach poczyniono ogromne postępy w technikach wspomaganego rozrodu, planowana kriokonserwacja oocytów nie jest niezawodną polisą ubezpieczeniową chroniącą przed niepłodnością. Potrzebne jest fachowe poradnictwo, uwzględniające wartości kobiety, aby pacjentka mogła w odpowiednim momencie podjąć świadomą decyzję, która umożliwi jej zajście w ciążę.