Młode kobiety z depresją planujące ciążę – o współpracy ginekologa z psychiatrą

ewentualne wykonanie testu ciążowego. Najlepszym rozwiązaniem jest zaplanowanie ciąży na okres ustabilizowanego stanu psychicznego, jednak diagnoza depresji i jej leczenie farmakologiczne nie stanowią przeciwwskazania do zajścia w ciążę.

Innymi wyzwaniami, przed jakimi stają klinicyści, są leczenie depresji poporodowej i farmakoterapia podczas karmienia piersią. U kobiet w ciąży należy przeprowadzać badania przesiewowe w kierunku zaburzeń depresyjnych. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zaburzenia najlepiej skierować pacjentkę do psychiatry w celu zapewnienia opieki w okresie okołoporodowym oraz dobrania bezpiecznej terapii.

U pacjentek bez planów rozrodczych najkorzystniejsze będzie zalecenie skutecznej metody antykoncepcji. Należy zaznaczyć, że nie stwierdzono istotnych interakcji między lekami przeciwdepresyjnymi a doustną antykoncepcją hormonalną ¹ . Ostrożność jest jednak wskazana przy równoczesnym przyjmowaniu leków potencjalizujących leczenie przeciwdepresyjne, takich jak stabilizatory nastroju. Przykładem jest powszechnie stosowany stabilizator, jakim jest karbamazepina, która może obniżać stężenie doustnych leków antykoncepcyjnych, zmniejszając tym samym ich skuteczność ² .

Dobór leczenia i bezpieczeństwo farmakoterapii

Leki przeciwdepresyjne mają stosunkowo mały potencjał wywoływania wad wrodzonych u płodu, choć w przypadku niektórych z nich taki związek istnieje. Określenie dokładnego profilu bezpieczeństwa poszczególnych leków jest ograniczone. Na podstawie dostępnych danych powstały klasyfikacje bezpieczeństwa leków stosowanych w ciąży, a pomocnym narzędziem przy wyborze farmakoterapii u ciężarnej jest klasyfikacja Food and Drug Administration (FDA).

Przy planowaniu terapii zaburzeń depresyjnych u kobiet rozważających ciążę, będących w ciąży lub w okresie połogu konieczna jest analiza ryzyka wynikającego z niewłączenia leków oraz potencjalnych powikłań farmakoterapii. Istotne jest określenie nasilenia objawów, historii leczenia psychiatrycznego oraz tolerancji i skuteczności stosowanych wcześniej leków. W przypadku łagodnego do umiarkowanego epizodu depresji można rozważyć rozpoczęcie leczenia od psychoterapii, szczególnie w nurtach poznawczo-behawioralnym (CBT – cognitive-behavioral therapy) lub interpersonalnym (IPT – interpersonal psychotherapy). CBT jest najlepiej przebadanym i skutecznym nurtem, ale inne również mogą wykazywać skuteczność w leczeniu zaburzeń depresyjnych. Należy mieć na względzie, że dostępność psychoterapii może być ograniczona. W przypadku bardziej nasilonych objawów, braku dostępu do psychoterapii, myśli samobójczych lub rozpoznania ciężkiego epizodu depresji konieczne może być włączenie leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) lub selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI – serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors) ¹ .

Preferowanym lekiem, ze względu na wysoki profil bezpieczeństwa, jest sertralina. Jej stosowanie we wczesnej ciąży może nieznacznie zwiększać ryzyko wystąpienia wad wrodzonych serca u noworodków, ale zgłaszane wskaźniki wynoszą 0,9-2% w porównaniu z 0,6% w populacji ogólnej ³ . Lekiem o gorszym profilu bezpieczeństwa jest paroksetyna, z którą wiąże się ryzyko wad rozwojowych, w tym najczęściej wad układu sercowo-naczyniowego (w 1,5-2% przypadków) ^{3, 4} . W niektórych wytycznych zaleca się badanie echokardiograficzne noworodka matki leczonej paroksetyną w czasie ciąży. W miarę możliwości należy unikać stosowania paroksetyny u kobiet planujących ciążę lub będących w ciąży, jeżeli możliwe jest podanie bezpieczniejszych leków.

Polskie Towarzystwo Psychiatryczne w swoich rekomendacjach dotyczących leczenia depresji u kobiet w ciąży zaleca wybór leku względnie dobrze przebadanego, o wysokim profilu bezpieczeństwa i stosowanie go w monoterapii, w jak najmniejszej skutecznej dawce (jednak nigdy w dawce subterapeutycznej), w dawkach podzielonych. Przykładowo leczenie można rozpocząć od 25 mg sertraliny w jednej dawce, zwiększonej po tygodniu do 50 mg, przyjmowanej w godzinach porannych. Optymalne jest również unikanie stosowania leków przeciwdepresyjnych w I trymestrze ciąży. Najbezpieczniej można rozpocząć farmakoterapię w II trymestrze ciąży. Zalecenia te istotnie zawężają okno terapeutyczne, biorąc pod uwagę, że leki przeciwdepresyjne zaczynają działać średnio po 2 tygodniach od ich włączenia. Mając na uwadze historię leczenia pacjentki, preferowany będzie wybór leku wcześniej dobrze tolerowanego, o wysokiej skuteczności. Tolerancja leku i nasilenie działań niepożądanych mogą jednak ulec zmianie w okresie ciąży. Należy wziąć pod uwagę odmienną farmakokinetykę w ciąży – dochodzi wówczas do: zwiększenia eliminacji leku przez nerki (zwiększenie filtracji kłębuszkowej), zmian metabolizmu wątrobowego (indukcja CYP2D6, zmniejszenie aktywności CYP1A2, CYP2C19, CYP2B6, nasilenie glukuronidacji), zwiększenia objętości osocza, spowolnienia motoryki przewodu pokarmowego czy zmian proporcji tkanki tłuszczowej (w konsekwencji do zmian objętości dystrybucji) ¹ . Parametry te będą się wahać w zależności od etapu ciąży, o czym również warto pamiętać przy doborze dawki stosowanego leku.

Istotnym zagadnieniem w kontekście leczenia zaburzeń depresyjnych u kobiet w ciąży są elektrowstrząsy. Mogą one stanowić rozwiązanie terapeutyczne w przypadku: lekooporności, dużego ryzyka samobójczego, depresji z objawami psychotycznymi i u pacjentek z przeciwwskazaniami do zastosowania leków. Według ostatnich badań ryzyko powikłań związanych z terapią elektrowstrząsową u ciężarnych jest stosunkowo małe – waha się w granicach 5-10%. Najczęściej zgłaszane komplikacje obejmują przedwczesne skurcze macicy oraz krótkotrwałe zaburzenia rytmu serca u płodu ⁵ . Dlatego tak istotne są właściwe prowadzenie znieczulenia i monitorowanie płodu, by zminimalizować ryzyko owych powikłań. Kuracja elektrowstrząsowa przeprowadzona przez doświadczony zespół, przy ścisłej współpracy ginekologa, anestezjologa i psychiatry, uznawana jest za bezpieczną oraz skuteczną metodę leczenia zaburzeń depresyjnych u kobiet w ciąży ⁶ .

Istnieje również ryzyko, że pacjentka mimo wskazań do leczenia zdecyduje się przerwać farmakoterapię bądź odmówi jej stosowania. Wówczas bardzo istotne będzie omówienie tej decyzji, zaproponowanie zmiany preparatu, opieki psychologicznej oraz zwiększenie częstotliwości wizyt. Należy również poinformować pacjentkę o możliwych konsekwencjach zdrowotnych takiej decyzji (zostaną one omówione w dalszej części artykułu). Prawdopodobieństwo nawrotu depresji po przerwaniu farmakoterapii będzie większe, jeżeli odstawienie leku nastąpi gwałtownie. Dlatego w przypadku rezygnacji z leczenia farmakologicznego wskazana jest stopniowa redukcja dawki leków.

Zespół abstynencyjny noworodka

Podczas stosowania farmakoterapii przez kobiety w ciąży istnieje ryzyko rozwoju u noworodka zespołu abstynencyjnego (NAS – neonatal abstinence syndrome), który pojawia się wskutek nagłego przerwania ekspozycji na leki lub substancje psychoaktywne podczas porodu. Najwięcej danych o NAS dotyczy stosowania przez ciężarne leków z grupy SSRI, szczególnie paroksetyny i wenlafaksyny, które mają krótki czas półtrwania ⁷ . Najczęstszymi objawami NAS są:

• problemy z układem oddechowym
• drażliwość
• pobudzenie
• drżenie
• wzmożone napięcie mięśniowe
• trudności z przyjmowaniem pokarmu ^{4, 8} .

Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia NAS, zaleca się odstawienie leków przeciwdepresyjnych na 2-3 tygodnie przed planowanym porodem ¹ . Jeśli nie jest to możliwe, konieczne będą obserwacja noworodka oraz ewentualne wdrożenie leczenia.

Badania przesiewowe w kierunku depresji u kobiet w ciąży

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej w Polsce istnieje obowiązek dwukrotnej oceny ryzyka depresji u kobiet w ciąży oraz jednokrotnej po porodzie. Ocena ryzyka powinna być przeprowadzana między 11 a 14 tygodniem ciąży oraz w 33-37 tygodniu ciąży, a następnie w okresie połogu – w ciągu miesiąca od porodu ⁹ . Najlepiej przebadanym narzędziem przesiewowym jest Edynburska Skala Depresji Poporodowej (EPDS – Edinburgh Postnatal Depression Scale), stosowana zarówno w trakcie ciąży, jak i po porodzie. Pomocne może być również wykorzystanie kwestionariusza Patient Health Questionnaire 9 (PHQ9). W przypadku rozpoznania lub podejrzenia depresji u kobiet w ciąży i w okresie okołoporodowym należy skierować pacjentkę na konsultację psychiatryczną ¹⁰ .

Powikłania nieleczonej depresji w ciąży

Brak leczenia depresji w ciąży może wiązać się z większym ryzykiem dla zdrowia i życia płodu niż stosowanie leków. Nieleczona depresja może prowadzić do:

• przedwczesnego porodu
• stanu przedrzucawkowego
• małej urodzeniowej masy ciała dziecka
• zaburzeń zachowania u noworodka.

W badaniach wykazano, że u ciężarnych z depresją ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego jest 1,5-3 razy większe, a ryzyko małej urodzeniowej masy ciała dziecka wzrasta o 40-60% ^{11, 12} . Objawy depresyjne u matki mogą prowadzić również do: zaburzeń zachowania u noworodka, jego rozdrażnienia, trudności w ekspresji emocji oraz zaburzeń przywiązania ¹ . Pacjentkę planującą ciążę oraz będącą w planowanej lub nieplanowanej ciąży z objawami depresyjnymi należy niezwłocznie skierować do lekarza psychiatry w celu diagnostyki i doboru właściwej terapii. Współpraca ginekologa-położnika z psychiatrą jest wyjątkowo istotna w prowadzeniu opieki nad ciężarną chorującą na depresję.

Depresja poporodowa

Jednym z zaburzeń depresyjnych u kobiet w okresie okołoporodowym jest depresja poporodowa. Jest to epizod depresji związany z okresem połogu, który według europejskiej International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-10) rozwija się do 6 tygodnia po porodzie (według klasyfikacji zaburzeń psychicznych American Psychiatric Association, tj. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-5], do 4 tygodnia). W Polsce depresja poporodowa dotyka około 15% kobiet, z czego co trzecia wykazuje wysoki wskaźnik objawów w pierwszym tygodniu połogu ¹³ .

Kluczowe jest przeprowadzenie u pacjentki wywiadu w kierunku zaburzeń afektywnych w celu identyfikacji czynników ryzyka depresji poporodowej. Należą do nich: historia depresji poporodowej, depresja w czasie ciąży, depresja niezwiązana z ciążą w wywiadzie oraz choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD). Ryzyko depresji poporodowej zwiększają także powikłania ciąży i porodu oraz smutek poporodowy (tzw. baby blues) ¹⁴ .

Smutek poporodowy to łagodne zaburzenie nastroju osiągające największe nasilenie między 3 a 5 dniem po porodzie i trwające nie dłużej niż 2 tygodnie. Zjawisko to jest bardzo powszechne i dotyczy nawet do 80% kobiet po porodzie ¹⁵ . Mimo że baby blues nie wymaga leczenia i ustępuje samoistnie, nie wolno go lekceważyć, a pacjentkę należy obserwować pod kątem rozwinięcia się depresji poporodowej.

Rozpoznanie depresji poporodowej opiera się na wywiadzie klinicznym, jednak pomocnym narzędziem diagnostycznym o wysokiej swoistości i czułości jest EPDS ¹⁴ .

Objawy depresji poporodowej mogą częściowo pokrywać się z tymi występującymi w epizodzie depresyjnym niezwiązanym z połogiem, takimi jak: obniżony nastrój, zmęczenie, anhedonia, zaburzenia snu, zmiana apetytu, lęk, niepokój czy poczucie winy. Ze względu na zmiany hormonalne i kontekst okołoporodowy mogą pojawić się również objawy specyficzne dla depresji poporodowej, takie jak:

• nadmierny niepokój o zdrowie noworodka
• poczucie niewystarczających kompetencji w roli matki
• unikanie opieki nad dzieckiem
• trudności w nawiązaniu więzi emocjonalnej
• natrętne myśli o skrzywdzeniu dziecka.

Wystąpienie takich symptomów powinno wzbudzić szczególną czujność klinicysty. Kobieta z podejrzeniem lub rozpoznaniem depresji poporodowej powinna niezwłocznie zostać objęta opieką psychiatryczną.

Konsekwencje zdrowotne niepodjęcia odpowiedniego leczenia dotyczą zarówno matki, jak i dziecka. Depresja poporodowa może negatywnie wpływać na rozwój behawioralny, emocjonalny i poznawczy noworodka. Wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa, które jest jedną z głównych przyczyn zgonów wśród kobiet w okresie okołoporodowym. U niektórych pacjentek może również dojść do rozwinięcia się objawów psychotycznych, co stanowi dodatkowe zagrożenie. Wczesna identyfikacja symptomów i wdrożenie odpowiedniego leczenia znacząco poprawiają rokowania ^{16, 17} . W przypadku łagodnych objawów wystarczające mogą być interwencje psychoterapeutyczne, natomiast w przypadku ciężkiego i umiarkowanego przebiegu depresji wskazane jest włączenie leczenia farmakologicznego (w połączeniu z psychoterapią, jeśli jest to możliwe). Występowanie myśli czy tendencji samobójczych bądź objawów psychotycznych jest bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji. Preferowane są leki, które nie stanowią przeciwwskazania do karmienia piersią. W pewnych sytuacjach konieczne może być jednak odstawienie dziecka od piersi, ale zawsze taka decyzja musi zostać omówiona i podjęta wspólnie z pacjentką.

Do tej pory amerykańska FDA zatwierdziła 2 leki do leczenia depresji poporodowej: w 2019 roku dożylny breksanolon, a w 2023 roku pierwszy doustny lek w tym wskazaniu – zuranolon ¹⁸ . Leki te nie są jeszcze dostępne w Polsce.

Istotnym zagadnieniem w kontekście depresji poporodowej jest także ChAD. W badaniach wykazano, że u 15-50% kobiet doświadczających depresji poporodowej w późniejszym okresie rozpoznaje się ChAD. Epizod depresyjny w okresie okołoporodowym może być pierwszą manifestacją tej choroby. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentki z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku ChAD oraz z niestabilnością nastroju w wywiadzie ^{3, 19} .

Farmakoterapia przeciwdepresyjna podczas karmienia piersią

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych u kobiet karmiących piersią należy kierować się kilkoma zasadami, takimi jak:

• stosowanie najmniejszej skutecznej dawki
• rozpoczęcie terapii, gdy dziecko przekroczy 10 tydzień życia
• kontynuacja leczenia stosowanego w ciąży (aby zapobiec objawom odstawiennym i uniknąć narażenia dziecka na różne substancje).

Ważne jest zaplanowanie karmienia w okresie najmniejszego stężenia leku, co wymaga znajomości okresu półtrwania substancji. Optymalnie lek należy podać przed najdłuższym snem dziecka, a karmienie przeprowadzić tuż przed przyjęciem leku. Farmakoterapia podczas karmienia piersią wymaga także obserwacji ewentualnych zmian w zachowaniu dziecka oraz kontroli parametrów wątrobowych i nerkowych. W przypadku wystąpienia niewydolności nerek, wątroby, zaburzeń neurologicznych i krążeniowych należy unikać karmienia piersią ¹ .

Przy wyborze preparatu należy się kierować: jego stopniem przebadania, krótkością okresu półtrwania, możliwością stosowania w jednej dawce dobowej oraz małą przenikalnością do mleka. Pomocna może być klasyfikacja Hale’s Lactation Risk Categories, w której leki zostały podzielone na 5 kategorii bezpieczeństwa w trakcie karmienia piersią. Jednym z leków uznawanych za względnie bezpieczne podczas laktacji jest sertralina. Badania wykazują, że stężenie sertraliny w mleku matki jest małe, a poziomy leku we krwi niemowląt są zazwyczaj niewykrywalne lub bardzo niskie, co sugeruje minimalne narażenie dziecka na jego działanie ^{20, 21} .

Podsumowanie

Depresja u kobiet w wieku rozrodczym, w tym depresja w okresie ciąży i poporodowa, jest poważnym problemem zdrowotnym, który wymaga uwagi oraz odpowiedniego leczenia. Najważniejsze znaczenie mają: wczesne rozpoznanie zaburzeń depresyjnych, uwzględnienie planów rozrodczych pacjentki oraz dostosowanie leczenia do jej indywidualnych potrzeb. Odpowiednia opieka i wsparcie mogą znacząco poprawić jakość życia kobiety oraz jej rodziny, a także zapewnić zdrowy rozwój dziecka. Interdyscyplinarna współpraca specjalistów, w tym ginekologów, psychiatrów i psychoterapeutów, jest kluczowa w zapewnieniu kompleksowej opieki pacjentkom z zaburzeniami depresyjnymi w okresie okołoporodowym.