Dieta ubogosolna – korzyści i zagrożenia

związku w diecie, konsekwencje diety bogatosodowej, korzyści i niekorzystne efekty diety ubogosodowej są szeroko dyskutowane.

Sód – wybrane aspekty fizjologiczne i patogenetyczne

Przeciętna zawartość sodu w organizmie człowieka wynosi 60 mmol/kg masy ciała, z czego 91% znajduje się w przestrzeni wodnej pozakomórkowej, a 9% w płynach śródkomórkowych. Przeciętne stężenie sodu w płynie pozakomórkowym wynosi 140 mmol/l, a śródkomórkowym 10-20 mmol/l  ² . Dzięki aktywności pompy sodowo-potasowej stężenia sodu w przestrzeniach śród- i pozakomórkowych są utrzymywane na stałym poziomie  ³ . Około 1/3 sodu zawartego w organizmie (tj. ok. 20 mmol/kg mc.) jest słabo wymienialna lub niewymienialna. Dotyczy to głównie frakcji umiejscowionej w kościach. Pozostałe 2/3 (tj. 40 mmol/kg mc.) stanowi pulę szybko wymienialną. W przypadku obrzęków frakcja ta może wzrosnąć nawet o 100%  ² . Wchłanianie sodu odbywa się głównie w środkowej i dolnej części jelita cienkiego, a wydalanie przede wszystkim drogą nerek (95%), przewodu pokarmowego (4,5%) oraz przez skórę (0,5%)  ² . Wydalanie sodu z moczem zależy od przesączania kłębuszkowego i wchłaniania zwrotnego w cewkach. Głównymi czynnikami hormonalnymi wpływającymi na natriurezę są: aldosteron, czynniki natriuretyczne (przedsionkowy peptyd natriuretyczny [ANP], ouabainopodobny czynnik natriuretyczny), angiotensyna II i wazopresyna  ² . Na wydalanie sodu, przez wpływ na autoregulację ukrwienia nerek, oddziaływają także czynniki nerwowe (układ adrenergiczny) i hormonalne (układ renina-angiotensyna, prostaglandyny PGE₂, PGI₂, tlenek azotu, endoteliny, kininy)  ² .

Sód jest głównym kationem pozakomórkowym, dlatego do zaburzeń gospodarki sodowej dochodzi w przestrzeni wodnej pozakomórkowej. Zwiększenie zawartości sodu w ustroju w postaci roztworu izotonicznego jest równoznaczne ze zwiększeniem przestrzeni wodnej pozakomórkowej  ² .

Do niedawna uważano, że stężenie sodu w przestrzeni wodnej pozakomórkowej pozanaczyniowej (śródmiąższowej) niewiele się różni od stężenia sodu w osoczu krwi. Ostatnio wykazano, że przestrzeń wodna śródmiąższowa, głównie skóry, wykazuje istotny wpływ regulacyjny na pozanerkową przemianę sodową, powodując osmotyczną immobilizację (inaktywację) spożytego sodu przez związanie go z polianionowymi glikozaminoglikanami zawartymi w tkance śródmiąższowej  ^{3, 4} .

Ponadto należy podkreślić, że analizowane w wielu pracach działania sodu oceniano, podając badanym chlorek sodu, a nie inne sole sodu. W celu uniknięcia nieporozumień warto pamiętać, że 1 g sodu (43 mmol sodu) zawarty jest w ok. 2,5 g NaCl  ² , a 1 g NaCl zawiera 0,39 g (17 mmol) sodu  ⁵ . Ponadto 100 mmol sodu odpowiada 2,3 g tego kationu  ⁶ , a 100 mmol NaCl odpowiada 5,8 g sodu  ⁶ .

Sód a nadciśnienie tętnicze

Zgromadzono ogromną ilość danych dotyczących rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego w postaci wyników badań epidemiologicznych i obserwacyjnych prowadzonych w różnych częściach świata. Cooper podzielił świat na cztery obszary w zależności od częstości występowania nadciśnienia tętniczego:

• nieobecne (0%): dorzecze Amazonki (prymitywne plemiona Yonomamo, Xinga) oraz Alaska i Wyspy Marshala (Eskimosi),
• o małej częstości (7-15%): południowe Chiny, wiejska ludność Afryki,
• o umiarkowanej częstości (15-30%): Europa Zachodnia, ludność rasy białej Stanów Zjednoczonych,
• o dużej częstości (powyżej 30%): ludność rasy czarnej Stanów Zjednocznych, Rosja, Finlandia, Polska  ^{7, 8} .

Jednocześnie zwrócono uwagę na różnice w spożyciu sodu. Przeprowadzone w latach pięćdziesiątych XX wieku badania dobowego wydalania sodu z moczem (najbardziej wiarygodny wskaźnik spożycia sodu) wykazały, że wydalanie sodu przez dorosłych mężczyzn z plemienia Yanomamo wynosi 1±1,5 mmol/d, a przez ciężarne i karmiące kobiety oraz noworodki ok. 1 mmol/d. Jednocześnie średnie ciśnienie tętnicze w tej populacji jest niższe niż 100/65 mm Hg i nie rośnie z wiekiem  ⁸ . Na przeciwnym biegunie znajdowało się spożycie sodu wśród mieszkańców północnych okręgów wyspy Honsiu, gdzie wynosiło ono średnio 450 mmol/d (26 g/d), a rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego w populacji powyżej 40 roku życia – 39%  ⁸ . Obecnie w krajach Unii Europejskiej spożycie soli szacowane jest na 8-12 g/d. Dane dotyczące Polski z 2008 roku wykazały spożycie 14,7 g soli na dobę przez mężczyzn i 8,6 g soli na dobę przez kobiety  ⁶ . Największym badaniem epidemiologicznym oceniającym wpływ spożycia soli kuchennej na wartości ciśnienia tętniczego było badanie INTERSALT. W 52 ośrodkach przebadano ponad 10 000 osób. Wykazano istotną korelację między dobowym wydalaniem sodu z moczem a wartościami ciśnienia tętniczego. Zwiększenie spożycia sodu o 6 gramów na dobę powodowało wzrost ciśnienia tętniczego o 9 mm Hg  ⁹ . W populacjach, w których spożycie sodu było niższe niż 50 mmol/d nie obserwowano nadciśnienia tętniczego i wzrostu ciśnienia tętniczego z wiekiem. W populacjach, w których spożycie sodu wynosiło 50-100 mmol/d, rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego sięgało 25%. Tam gdzie spożycie sodu było większe niż 150 mmol/l, częstość występowania nadciśnienia tętniczego przekraczała 30%  ⁸ .

Ewolucyjni przodkowie człowieka spożywali dietę wegetariańską, w której zawartość chlorku sodu nie przekraczała 1 g/d  ¹⁰ . Zamieszkiwali oni Afrykę, gdzie w dużej mierze byli narażeni na odwodnienie. Utrzymanie optymalnego bilansu sodowego warunkowało przeżycie  ⁶ . W związku z tym doszło do rozwoju silnych mechanizmów konserwujących sód  ⁸ .

W późniejszym okresie, kiedy rozdzieliły się linie ewolucyjne małp i ludzi, dieta naszych przodków wzbogaciła się o mięso, a tym samym – proporcjonalnie do ilości spożywanego mięsa – wzrosła ilość spożywanej soli. Jednym z przełomowych momentów było osiedlenie i prowadzenie hodowli, co nastąpiło ok. 10 000 lat temu, a następnym odkrycie, że solanka konserwuje mięso i inne pokarmy  ⁸ . Początki dodawania soli do pożywienia datują się na ok. 5000 lat p.n.e., kiedy to Chińczycy odkryli jej właściwości konserwujące  ¹¹ . Zastosowanie sodu jako środka konserwującego, dodawanego do pokarmów, rosło aż do XIX wieku, ze szczytem około 1870 roku  ¹¹ . Niewielkie zmniejszenie spożycia soli obserwowano w XX wieku, gdy powszechne stało się wykorzystanie lodówek i zamrażarek  ⁸ . Obecnie jednak, w związku ze spożywaniem przetworzonej przemysłowo żywności, konsumpcja soli ponownie wzrosła  ⁹ .

Należy zwrócić uwagę na silny ewolucyjny nacisk ukierunkowany na „oszczędzanie” sodu. Może on mieć związek z preferencją pewnych wzorców zachowań, które umożliwiają zaspokojenie wzmożonego apetytu na sód. U zwierząt roślinożernych i odżywiających się dietą mieszaną po spożyciu sodu obserwowano aktywację dróg neuronalnych odpowiedzialnych za regulację apetytu na sód, zlokalizowanych w bocznej części podwzgórza. Wyrazem tego pobudzenia była m.in. zwiększona aktywność genów DARPP-32 (gen kodujący regulowaną przez dopaminę i cAMP neuronalną fosfoproteinę), STEP (gen kodujący fosfatazę tyrozynową prążkowia), ARC (gen kodujący białko związane z cytoszkieletem)  ¹² . Po zaspokojeniu pragnienia na sód, w ciągu kilku minut aktywność tych genów malała. Białko DARPP-32 jest związane z dopaminergiczną sygnalizacją nagrody po spożyciu soli. Co ciekawe, podobną reakcję wymienionych genów, zlokalizowanych w bocznej części podwzgórza, obserwuje się w przypadku uzależnienia od kokainy i opiatów. Tak więc te same geny są związane z regulacją apetytu na sód i gratyfikacją po spożyciu sodu oraz uzależnieniem od narkotyków. Być może dawny mechanizm gratyfikacji podwzgórzowej służył zagwarantowaniu dostatecznego spożycia sodu, ale obecnie ten sam mechanizm, związany z uzależnieniami, utrudnia ograniczenie jego spożycia  ^{6, 12} .

Jak sód wpływa na rozwój nadciśnienia tętniczego?

Mechanizmy, które prowadzą do rozwoju nadciśnienia tętniczego w następstwie nadmiernego spożycia sodu nie są w pełni wyjaśnione. Wpływ konsumpcji sodu na wartości ciśnienia tętniczego wykazuje znaczną zmienność. Mamy do czynienia zarówno z tzw. sodowrażliwością, jak i tzw. sodoniewrażliwością ciśnienia tętniczego na ładunek sodu, a wrażliwość na sód może się zmieniać u tej samej osoby w różnym czasie  ⁵ . Weinberg zdefiniował sodowrażliwość jako zmianę ciśnienia tętniczego przynajmniej o 10 mmHg w odpowiedzi na czterogodzinny wlew kroplowy 2000 ml 0,9% NaCl w porównaniu z ciśnieniem mierzonym po kilkudniowej diecie ubogosodowej zawierającej 10-20 mmol sodu na dobę  ⁹ . Sodowrażliwość występuje częściej i z większym nasileniem u osób starszych, chorych na przewlekłą chorobę nerek i Afroamerykanów (czyli cechujących się słabszą reakcją układu RAA)  ¹³ . Oszacowano, że w Stanach Zjednoczonych 51% chorych na nadciśnienie jest sodowrażliwych, a 33% – sodoniewrażliwych. Sodowrażliwość stwierdza się u 26% osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym  ¹⁴ . Wydaje się, że odsetek osób sodowrażliwych wzrasta wraz z czasem stosowania u badanych diety ubogosodowej.

Patomechanizm sodowrażliwości nie jest do końca wyjaśniony. Nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego może wynikać ze zmniejszonego wydalania sodu z moczem, spowodowanego upośledzonym przesączaniem kłębuszkowym sodu i (lub) nadmierną jego reabsorbcją. W tradycyjnym ujęciu upośledzenie wydalania sodu powoduje zwiększenie wolemii i ciśnienia tętniczego krwi. Z kolei wzrost ciśnienia tętniczego poprawia perfuzję nerek i zwiększa natriurezę ciśnieniową, która przywraca normowolemię. Osoby sodoniewrażliwe są w stanie wydalić nadmiar sodu bez istotnego wzrostu ciśnienia tętniczego dzięki zahamowaniu wydzielania reniny i zwiększeniu wydzielania hormonów natriuretycznych  ⁵ . Reabsorbcja sodu w nerkach odbywa się przy udziale wymiennika Na-H w cewce proksymalnej, kotransportera Na-K-2Cl w grubym odcinku części wstępującej pętli Henlego, kotransportera Na-Cl w cewce dystalnej i kanału sodowego ENaC w cewkach zbiorczych  ⁵ .

W połowie lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku doniesiono o odkryciu ouabainy (EO) i marinobufageniny – endogennych steroidów kardiotonicznych, produkowanych w nadnerczach  ¹⁵ . Ouabaina wytwarzana jest również w podwzgórzu. Steroidy kardiotoniczne w stężeniach wyższych niż 1 nmol/l wiążą się z ATP-azą sodowo-potasową, co prowadzi do zmniejszenia jej aktywności. W konsekwencji dochodzi do wzrostu stężenia sodu wewnątrzkomórkowego, uruchomienia wymiennika sodowo-wapniowego i wzrostu stężenia wapnia w komórkach mięśnia sercowego i komórkach mięśniówki gładkiej naczyń, co zwiększa siłę ich skurczu i nasila wazokonstrykcję  ^{5, 16} . Stosowana długotrwale dieta bogatosodowa prowadzi u zdrowych osób do zwiększenia ouabainemii. Ponadto, jak wykazano u zwierząt, dieta bogatosodowa powoduje podwyższenie stężenia sodu w płynie mózgowo-rdzeniowym, co wpływa na zwiększenie wydzielania ouabainy w podwzgórzu i zwiększenie aktywności ośrodków współczulnego układu nerwowego  ¹⁶ . Taka sekwencja zjawisk zwiększa ciśnienie tętnicze. Ouabaina może pobudzać proliferację mięśni gładkich naczyń krwionośnych i kardiomiocytów  ¹⁶ . Marinobufagenina prawdopodobnie również odgrywa rolę w patofizjologii nadciśnienia tętniczego. Jej wysokie stężenia obserwowano u chorych na samoistne nadciśnienie tętnicze, przewlekłą chorobę nerek, w stanie przedrzucawkowym i hiperaldosteronizmie. Dieta bogatosodowa prowadzi do wzrostu marinobufageninemii  ¹⁶ .

Ostatnio odkryto wiele innych inhibitorów ATP-azy sodowo-potasowej (DLIS [digitalis like immunoreactive substance], OLC [ouabain-like compound], bufalina i inne), które w następstwie stosowania diety bogatosodowej, powodującej utratę potasu, zwiększają komórkowy zasób wapnia i opór obwodowy  ⁸ .

Jednym z czynników regulujących napięcie ścian naczyń krwionośnych jest tlenek azotu (NO). NO hamuje proliferację i migrację komórek mięśniówki gładkiej naczyń krwionośnych. Jest produkowany przez komórki śródbłonka z L-argininy przez syntazę tlenku azotu (eNOS). Nadmierne spożycie sodu powoduje zahamowanie ekspresji eNOS w mózgu, powodując aktywację układu współczulnego i wzrost ciśnienia tętniczego  ⁸ . Stany hiperosmolarności, wywołane hipernatremią, są związane z aktywacją kaskady zapalnej, zwiększonym stężeniem asymetrycznej dimetylo-L-argininy (ADMA), która hamuje syntezę tlenku azotu i stymuluje wydzielanie transformującego czynnika wzrostu (TGF-beta), interleukiny 8 i innych czynników biorących udział w procesach zapalenia. Wszystkie te procesy nasilają wazokonstrykcję  ^{8, 14} .

U szczurów karmionych dietą bogatosodową dochodzi do znamiennego wzrostu zawartości w skórze sodu oraz siarczanowych pochodnych glikozaminoglikanów (i osmotycznej immobilizacji tego kationu)  ^{3, 4} . Wykazano, że obciążenie sodem i zwiększenie ciśnienia osmotycznego tkanki śródmiąższowej pobudza rozwój stanu zapalnego, ale równocześnie procesy adaptacyjne  ^{10, 14} . Do przestrzeni wodnej śródmiąższowej napływają fagocyty (makrofagi) jednojądrzaste, które w warunkach miejscowej hipertonii wywołanej hipernatremią, wydzielają czynnik transkrypcyjny Ton EBP (tonicity enhancer binding protein). Czynnik ten aktywuje geny osmoprotekcyjne. Dochodzi do wzrostu syntezy śródbłonkowych czynników wzrostowych (VEGF-C), a w konsekwencji stymulacji limfoangiogenezy, śródmiąższowego transportu limfatycznego i syntezy NO  ^{3, 4} . We wzroście stężenia NO częściowo uczestniczy transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-beta), powodując aktywację nabłonkowej izoformy syntazy tlenku azotu (NOS₃). Opisane mechanizmy biorą udział w regulacji równowagi sodowej i ciśnienia tętniczego krwi, a upośledzenie ich protekcyjnego wpływu może prowadzić do sodowrażliwego nadciśnienia tętniczego, przynajmniej u małych zwierząt  ¹⁴ . Nadciśnienie sodowrażliwe może być następstwem zmniejszonej pojemności przestrzeni śródmiąższowej w zakresie osmotycznej inaktywacji sodu, a nadciśnienie sodoniezależne – zwiększonej pojemności w zakresie inaktywacji sodu  ^{3, 4} .

Wpływ ograniczenia sodu w diecie na ciśnienie tętnicze

U szympansów karmionych dietą wysokosodową stwierdzono wzrost ciśnienia tętniczego w ciągu kilku miesięcy, a następnie jego spadek, kiedy zawartość sodu w diecie uległa obniżeniu. W grupie kontrolnej, w której nie zmieniano diety, ciśnienie tętnicze pozostawało niezmienione  ¹⁰ .

Przeprowadzenie prospektywnych badań u ludzi jest trudne ze względu na niedostateczną współpracę, zwłaszcza w dłuższym okresie.

Ciekawym eksperymentem było porównanie dwóch miejscowości w Portugalii, w których wyjściowo mieszkańcy spożywali ok. 21 g soli kuchennej na dobę. W jednej miejscowości, po intensywnej kampanii edukacyjnej trwającej 2 lata, spożycie soli spadło o ok. 50%, co spowodowało zmniejszenie ciśnienia tętniczego średnio o 13/6 mm Hg. W drugiej miejscowości spożycie soli i ciśnienie tętnicze pozostało bez zmian  ⁹ .

W badaniu DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) ponad czterysta osób losowo podzielono na 3 grupy: kontrolną (dieta uboga w jarzyny i owoce, z dużą ilością mięsa, nasyconych kwasów tłuszczowych, przekąsek, słodyczy), badaną (dieta bogata w owoce i jarzyny, z małą ilością przekąsek i słodyczy), badaną stosującą dietę kombinowaną (tzw. dietę DASH – bogatą w owoce, jarzyny, odtłuszczony nabiał; z małą ilością przekąsek, słodyczy, mięsa, tłuszczów, nasyconych kwasów tłuszczowych). Dietę stosowano przez 4 tygodnie. W grupie stosującej dietę bogatą w owoce i jarzyny ciśnienie skurczowe obniżyło się średnio o 2,8 mm Hg, a rozkurczowe o 1,1 mm Hg, a w grupie stosującej dietę kombinowaną odpowiednio o 5,5 i 3,0 mm Hg (wartość ciśnienia oceniono metodą ABPM)  ¹⁰ . Wpływ diety był bardziej wyrażony u chorych na nadciśnienie tętnicze, u których ciśnienie tętnicze skurczowe obniżyło się o 11,4 mm Hg, a rozkurczowe o 5,5 mm Hg, podczas gdy u osób z prawidłowym ciśnieniem jedynie odpowiednio o 3,5 i 2,1 mm Hg. Wpływ hipotensyjny był największy pod koniec pierwszego tygodnia i utrzymywał się do 8 tygodni  ^{9, 17} . Kontynuacją badania DASH było badanie Low sodium DASH, w którym oceniano wpływ opisanych uprzednio diet w połączeniu z ograniczeniem spożycia soli w trzech ilościach: 3,5, 2,3 i 1,2 g na dobę przez 30 dni. Niezależnie od zawartości sodu w diecie, dieta DASH istotnie obniżała ciśnienie tętnicze. Ponadto w grupie stosującej dietę DASH, w podgrupach o niskim, średnim i wysokim spożyciu sodu obserwowano obniżenie ciśnienia tętniczego skurczowego odpowiednio o 5,9, 5,0 i 2,2 mm Hg, a rozkurczowego odpowiednio o 2,9, 2,5 i 1,0 mm Hg. Najbardziej istotne obniżenie ciśnienia tętniczego obserwowano w grupie ubogosodowej diety DASH w porównaniu z wysokosodową dietą kontrolną (ciśnienie skurczowe niższe o 8,9 mm Hg, a rozkurczowe o 4,5 mm Hg), zwłaszcza u chorych na nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe niższe o 11,5 mm Hg). Taki spadek ciśnienia tętniczego jest porównywalny ze skutecznością 1-2 leków hipotensyjnych  ^{15, 17} .

Przeprowadzona w 2004 roku metaanaliza wykazała, że zmniejszenie spożycia sodu o ok. 75 mmol/d przez co najmniej 4 tygodnie spowodowało spadek ciśnienia tętniczego o 5/3 mm Hg u chorych na nadciśnienie tętnicze i o 2/1 mm Hg u osób z prawidłowym ciśnieniem. W metaanalizie 61 badań prospektywnych wykazano, że nawet niewielka redukcja ciśnienia tętniczego (o 2 mm Hg) powoduje zmniejszenie śmiertelności z powodu udarów mózgu o 10%, zmniejszenie śmiertelności z powodu choroby niedokrwiennej serca i innych przyczyn sercowo-naczyniowych o 7%; co oznacza uniknięcie ogromnej liczby przedwczesnych zgonów i niepełnosprawności  ^{9, 21} .

Pimenta i wsp. zwrócili uwagę na szczególną wrażliwość chorych na tzw. oporne nadciśnienie tętnicze na ilość spożywanego sodu. U tych chorych zmniejszenie zawartości sodu w diecie odnosiło podobny efekt, jak zastosowanie dodatkowych dwóch leków  ¹³ .

Sód a układ krążenia

W różnych metaanalizach stwierdzono korzystny wpływ ograniczenia spożycia sodu na układ krążenia, nawet jeżeli obniżenie ciśnienia tętniczego krwi było niewielkie. Na tej podstawie wysunięto hipotezę korzystnego wpływu diety ubogosodowej na układ krążenia, niezależnego od wpływu na ciśnienie tętnicze  ²¹ .

Badania u normotensyjnych szczurów wykazały, że nadmiar sodu zwiększa śródbłonkowe wytwarzanie działającego profibrynolitycznie TGF-β oraz NO, który ma stanowić przeciwwagę dla niekorzystnego wpływu TGF-β  ¹⁴ . Yu i wsp. wykazali złogi kolagenu w tętnicach, tętniczkach i tkance śródmiąższowej nerek zarówno u normotensyjnych, jak i hipertensyjnych szczurów, karmionych przez 8 tygodni dietą wysokosodową  ¹⁴ . Złogi kolagenu wpływają na sztywność naczyń, nasilają remodeling mikrokrążenia, co ma istotne znaczenie zwłaszcza w krążeniu mózgowym i nerkowym  ¹⁴ . Doświadczenia na zwierzętach wykazały również, że zwiększona podaż soli kuchennej prowadzi do przyspieszonego włóknienia lewej komory serca  ⁹ . Udowodniono, że zwiększenie spożycia sodu przez osoby badane z 60 do 150 i 200 mmol/d w ciągu 4 tygodni spowodowało istotny wzrost (o 0,35-0,39 m/s) prędkości fali tętna (PWV) – wskaźnika sztywności tętnic. Ciśnienie skurczowe i rozkurczowe było również podwyższone, ale słaba korelacja między ciśnieniem tętniczym a PWV sugerowała niezależny od ciśnienia tętniczego wpływ nadmiaru sodu na sztywność naczyń  ^{14, 18} . Stwierdzono, że zmniejszenie podaży sodu w diecie z 150 do 50 mmol/d w ciągu 2 tygodni u otyłych mężczyzn i kobiet z prawidłowym ciśnieniem spowodowała poprawę czynności śródbłonka pod postacią zwiększenia pośredniczonej przepływem wazodylatacji (flow mediate vasodilatation)  ¹⁴ .

Nadmiar sodu w diecie może powodować wzrost masy lewej komory, wpływać na czynność płytek krwi oraz zwiększać ryzyko zakrzepicy tętniczej i miażdżycy  ¹⁵ . Zależność między wielkością lewej komory serca a spożyciem sodu okazała się niezależna od wartości ciśnienia tętniczego  ⁹ . Wykazano, że zastosowanie diety niskosodowej u 443 osób z niewydolnością serca spowodowało istotne zmniejszenie liczby zgonów w ciągu 30 dni po wypisie ze szpitala  ⁹ .

Wiele badań epidemiologicznych i prospektywnych potwierdziło związek między spożyciem sodu i chorobami układu krążenia. Dane z Finlandii wskazują na znaczne zmniejszenie liczby chorych na nadciśnienie tętnicze oraz liczby udarów mózgu i zawałów serca  ¹¹ . Badanie NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) wykazało zmniejszenie ryzyka śmiertelności całkowitej i z przyczyn sercowo-naczyniowych u kobiet i mężczyzn, którzy spożywali mniejsze ilości sodu. W odrębnej analizie badania NHANES dieta niskosodowa korelowała ze zmniejszeniem ryzyka udarów mózgu, choroby niedokrwiennej serca i niewydolności serca  ¹⁵ . W badaniach TOHPI i TOHPII uczestniczyło 3000 osób, które po wykluczeniu nadciśnienia tętniczego, zostały przydzielone do grupy o zmniejszonym spożyciu sodu (o 44 mmol/d przez 18 miesięcy w badaniu TOHPI i o 33 mmol/d przez 36-48 miesięcy w badaniu TOHPII) i do grupy kontrolnej. Okres obserwacji wynosił 10 (TOHPI) i 15 lat (TOHPII). Stwierdzono istotne zmniejszenie (o 25%) częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych, tj. zawału serca, udaru mózgu i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych  ^{10, 11, 15} .

Sód a nerki

Możliwości wydalania sodu w przewlekłej chorobie nerek zależą od wydolności nerek i wyjściowej przyczyny ich uszkodzenia. W takich stanach, jak zespół Bartera czy Gitelmana, zapalenie cewkowo-śródmiąższowe czy nefropatie z utratą sodu, wydalanie tego kationu jest nieproporcjonalnie duże w stosunku do filtracji kłębuszkowej i może być zachowane nawet w stadium 5 przewlekłej choroby nerek (chronic kidney disease, CKD). Odwrotnie, wydalanie sodu przez nerki może być znacznie ograniczone w przypadku zapalenia kłębuszków, cukrzycowej choroby nerek, nefropatii naczyniowej, zwyrodnienia wielotorbielowatego nerek, nefropatii analgetycznej i hipoplazji nerek. Stosunek objętości śródnaczyniowej do śródkomórkowej zwiększa się wraz ze stopniem upośledzenia wydolności nerek, a wraz z nim rośnie ciśnienie tętnicze  ⁸ .

Znaczenie nadmiernej podaży sodu w diecie jest dość dobrze udokumentowane u zwierząt z przewlekłą chorobą nerek. Uszkodzenie nerek spowodowane stosowaniem diety wysokosodowej może być związane zarówno z nadciśnieniem tętniczym, białkomoczem, bezpośrednim wpływem sodu, jak i upośledzoną odpowiedzią na leczenie  ⁶ . Do mechanizmów uszkadzających nerki należy zaliczyć np. profibrynotyczne działanie aldosteronu, które rośnie w przypadku diety bogatosodowej. Innymi czynnikami profibrynotycznymi, których stężenie w surowicy krwi zwiększa się pod wpływem dużej zawartości sodu w diecie, są endogenne inhibitory ATP-azy sodowo-potasowej (ouabaina i marinobufagenina). Duża podaż sodu może aktywować lokalne układy RAA w naczyniach i nerkach, a także powodować hiperfiltrację  ⁶ .

Wykazano, że nadmiar sodu w diecie nasila białkomocz i stwardnienie kłębuszków nerkowych oraz progresję niewydolności nerek u szczurów  ¹¹ . Ponadto wykazano, że duża zawartość sodu w diecie ciężarnych szczurzyc wpływa niekorzystnie na rozwój nerek u ich potomstwa  ⁶ . Badania epidemiologiczne u ludzi ujawniły, niezależnie od rasy, związek między spożyciem sodu a dobowym wydalaniem albumin z moczem  ^{11, 18} . W badaniach chorych na cukrzycę, u których występował białkomocz, wykazano, że dieta bogatosodowa osłabia antyproteinuryczny wpływ inhibitorów układu RAA  ¹¹ . Retrospektywne badanie Nurses’ Health Study wykazało, że duże spożycie sodu było niezależnie związane ze zmniejszeniem GFR o więcej niż 30% w porównaniu z wartościami wyjściowymi  ⁶ . W przypadku wielotorbielowatego zwyrodnienia nerek stwierdzono, że dieta bogatosodowa była niezależnym czynnikiem wpływającym na zwiększenie całkowitej objętości nerek i upośledzenie ich czynności  ⁶ .

Sól jest jednym z czynników determinujących wydalanie z moczem wapnia. Wapń stanowi składnik większości kamieni moczowych. Zatem dieta z nadmiarem soli może być ważnym czynnikiem wpływającym na powstawanie złogów w układzie moczowym. Randomizowane badania wskazują, że ograniczenie spożycia sodu powoduje zmniejszenie wydalania wapnia z moczem i zmniejsza nawrotowość kamicy nerkowej  ^{11, 15} .

Zawartość sodu w diecie chorych hemodializowanych

U chorych na schyłkową niewydolność nerek stosowanie łączonego leczenia dietą ubogosodową i długich, częstych zabiegów hemodializy pozwala na osiągnięcie suchej masy ciała i prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego bez stosowania leków hipotensyjnych u 90% dializowanych  ⁸ . W przypadku zbyt krótkich i zbyt rzadkich zabiegów hemodializy u pacjentów nie stosujących ograniczeń dietetycznych w zakresie sodu, utrzymuje się zwiększona objętość płynu pozakomórkowego. Nawet niewielkie zwiększenie przestrzeni wodnej pozakomórkowej uruchamia mechanizmy ukierunkowane na zwiększenie wydalania sodu przez nerki (co w przypadku schyłkowej niewydolności nerek jest niemożliwe), takie jak wazokonstrykcja i podniesienie ciśnienia tętniczego  ⁸ . W takich przypadkach niezbędne dla zmniejszenia objętości pozakomórkowej jest zmniejszenie podaży sodu w diecie oraz zwiększenie ultrafiltracji w trakcie kolejnych hemodializ. Zmniejszenie objętości pozakomórkowej owocuje zmniejszeniem oporu naczyniowego i ciśnienia tętniczego z pewnym opóźnieniem. Jest to tzw. lag phenomenon. W proces zwiększenia oporu obwodowego są zaangażowane czynniki humoralne, których stężenie wzrasta wraz ze spożyciem sodu. Należy do nich zaliczyć: substancje naparstnico-podobne (DLIS), inne inhibitory ATP-azy sodowo-potasowej oraz inhibitory syntezy NO (ADMA)  ⁸ .

Sód a inne choroby

Duże spożycie sodu w diecie i wydalanie sodu z moczem korelują z większą częstością występowania raka żołądka  ^{15, 21} . Metaanaliza D’Elia i wsp. wykazała o 68% wyższe ryzyko raka żołądka w populacji spożywającej dietę o zwiększonej zawartości sodu  ⁹ . Nadmierna konsumpcja sodu jest związana ze zwiększonym wydalaniem wapnia z moczem i może prowadzić do osteoporozy i złamań niskoenergetycznych  ^{15, 18, 21} . Obserwowano związek między ilością spożywanego sodu i ciężkością przebiegu astmy oskrzelowej  ^{9, 11, 15} . Wydaje się również, że może istnieć zależność między dietą wysokosodową a rozwojem zaćmy  ²¹ .

Możliwy niekorzystny wpływ diety ubogosodowej

Ostatnio zwrócono uwagę na możliwy niekorzystny wpływ diety ubogosodowej. W kilku pracach zaobserwowano wzrost aktywności reninowej osocza, zwiększoną insulinooporność, wzrost stężenia lipidów w surowicy krwi podczas stosowania diety ubogosodowej, co mogłoby prowadzić do nadciśnienia tętniczego i sprzyjać rozwojowi miażdżycy  ²⁰ . W kilku dużych badaniach klinicznych stwierdzono częstsze występowanie choroby niedokrwiennej serca i zwiększoną śmiertelność w przypadku znacznego ograniczenia podaży soli  ⁹ . W badaniu EPOGH, po prawie 8 latach obserwacji chorych, u których wykluczono chorobę niedokrwienną serca, wykazano odwrotny związek między wyjściowym wydalaniem sodu z moczem (małym, średnim i dużym) i ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych  ¹⁹ .

Jak wytłumaczyć rozbieżne wyniki badań?

Nasiloną aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron obserwuje się w przypadku nagłych zmian podaży sodu  ⁹ . Stopniowe powolne zmniejszanie ilości soli w diecie nie prowadzi do nadmiernej aktywacji układu RAA  ^{9, 18} . Ponadto w trwającym ponad 13 lat badaniu 803 mężczyzn w Londynie nie wykazano związku między aktywnością reninową osocza a incydentami wieńcowymi, zarówno u mężczyzn z prawidłowym ciśnieniem krwi, jak i z nadciśnieniem tętniczym  ²⁰ . Badanie Gonzale opublikowane w 2012 r. wykazało większe stężenie insuliny i CRP, mniejsze stężenie cholesterolu HDL i większą insulinooporność u osób stosujących dietę wysokosodową w porównaniu z osobami stosującymi dietę niskosodową. Warto też zauważyć, że pogorszenie lipidogramu podczas stosowania diety niskosodowej stwierdzono w badaniu, którego czas trwania nie przekraczał 4 tygodni. Po tym okresie obserwuje się zwykle normalizację stężenia cholesterolu i triglicerydów  ⁹ . Bardzo ważne znaczenie ma stopień ograniczenia sodu w diecie. Istotne ograniczenie sodu w diecie (do mniej niż 20 mmol/d) może powodować zwiększenie stężenia w surowicy cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL o ok. 10%, co wydaje się być związane raczej z zagęszczeniem krwi  ⁵ . Alderman i Cohen przeprowadzili analizę 32 badań klinicznych i randomizowanych, obejmujących dane 360 000 osób i stwierdzili, że powikłania sercowo-naczyniowe i śmiertelność były największe wśród osób spożywających mniej niż 2,3 g sodu i więcej niż 3,4 g sodu na dobę  ⁹ . W innej pracy najmniejszą śmiertelność obserwowano w grupie spożywającej między 4 a 5 g sodu na dobę. Można zatem wnioskować, że istnieje krzywa J podaży sodu i jego spożycie powinno wahać się w określonych granicach  ⁹ . Dotychczas przeprowadzone badania pozwalają na dość jednoznaczny wniosek, że optymalne spożycie sodu u osób zdrowych wynosi ok. 2,5-6 g/d. Można przy tym dyskutować, czy zalecenia dotyczące spożycia sodu dla ogółu populacji są odpowiednie dla poszczególnych osób oraz czy można mówić o indywidualizacji zaleceń odnośnie spożycia sodu.

Zalecenia dotyczące spożycia sodu

• Światowa Organizacja Zdrowia zaleca spożycie do 5-6 g sodu na dobę  ⁶ .
• W 2003 roku 7th Joint National Commitee (JNC-7) w swoich wytycznych rekomendował spożycie do 2,3 g sodu na dobę  ⁵ .
• W 2010 roku Amerykański Departament Rolnictwa i Zdrowia zalecał dla osób dorosłych spożycie nie więcej niż 2,3 g sodu na dobę (czyli nie więcej niż 6 g chlorku sodu na dobę). Natomiast dla osób powyżej 51 roku życia, Afroamerykanów, chorych na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i przewlekłą chorobę nerek nie więcej niż 1,5 g sodu na dobę  ⁵ .
• W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2007 r. zalecano chorym na nadciśnienie tętnicze spożycie sodu mniejsze niż 85 mmol na dobę (mniej niż 5 g chlorku sodu na dobę)  ²² . W wytycznych tego towarzystwa z 2013 r. zaleca się spożycie ok. 5-6 g chlorku sodu dziennie  ²⁴ .
• Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 r. są podobne jak Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Zaleca się przy tym, aby ocena spożycia sodu była oparta na ocenie wydalania tego jonu z moczem  ²³ .

W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono symulację korzyści ze zmniejszenia spożycia soli o 3 g/dobę przy użyciu Coronary Heart Disease Model. Oszacowano, że spowoduje to zmniejszenie liczby nowych przypadków choroby wieńcowej o 120 000, udarów o 66 000 i zawałów mięśnia sercowego o 99 000 rocznie, redukcję zgonów z jakiejkolwiek przyczyny o 92 000 rocznie, zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej o 24 miliardy rocznie  ⁵ .

Strategie systemów zdrowotnych zmierzające do ograniczenia spożycia sodu

W latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia w Finlandii wprowadzono program zmierzający do powszechnego zmniejszenia spożycia sodu. Program ten opierał się na szeroko zakrojonych kampaniach edukacyjnych w mediach, współpracy przemysłu spożywczego (w zakresie ograniczenia zawartości chlorku sodu w produktach i zastąpienie go związkami potasu i magnezu) oraz wprowadzeniu prawodawstwa zalecającego oznakowanie poszczególnych produktów etykietami z informacją o zawartości sodu. Działania te przyczyniły się do istotnego zmniejszenia średniego spożycia sodu z 14 g/d w 1972 roku do mniej niż 9 g/d w 2002 roku. W tym okresie zaobserwowano zmniejszenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego krwi średnio o 10 mm Hg, zmniejszenie śmiertelności z powodu udarów mózgu i chorób układu krążenia o 75-80% i wydłużenie przewidywanej długości życia o 5-6 lat  ¹¹ . Program prowadzony w Finlandii stał się inspiracją dla innych krajów, m.in. Wielkiej Brytanii (inicjatywa CASH [Consensus Action on Salt and Health] w 1996 r.) i Stanów Zjednoczonych (NSRI [National Salt Reduction Initiative] w 2010 r.).W 2005 roku powołana została światowa grupa ekspertów skupiająca ponad 400 członków z 81 krajów – WASH (World Action on Salt and Health)  ¹¹ . Celem tych inicjatyw jest promowanie strategii zmierzających do stopniowego zmniejszania spożycia sodu przez właściwe dla specyfiki poszczególnych krajów działania (stymulowanie działań parlamentów, rządów, ministerstw zdrowia, przemysłu spożywczego, działania edukacyjne). W krajach rozwiniętych istotne jest ograniczenie ilości sodu dodawanego do wysokoprzetworzonych produktów spożywczych, które są źródłem ok. 80% spożywanego sodu  ¹¹ . W krajach rozwijających się największe znaczenia mają działania edukacyjne, ponieważ w tych krajach podstawowym źródłem sodu jest sól dodawana podczas przyrządzania posiłków w domu  ^{11, 21} .

Na podstawie danych z 23 krajów oszacowano, że koszt kampanii prowadzącej do zmniejszenia spożycia soli kuchennej o 15% wyniósłby ok. 9 centów na osobę. Tak niewielka redukcja spożycia soli mogłaby zaowocować w ciągu 10 lat zmniejszeniem liczby zgonów o 8,5 mln  ^{9, 11} .