Zawał mięśnia serca z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej u chorych w wieku podeszłym – jak leczyć?

uwzględnieniu oczekiwanej długości i jakości życia, chorób współistniejących oraz preferencji pacjentów.

Wprowadzenie

Wiek jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia chorób o podłożu miażdżycowym. Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów w krajach uprzemysłowionych. Szacuje się, że podobny trend będzie utrzymywał się do 2020 r. w krajach rozwijających się  ¹ . Choroba niedokrwienna serca (coronary artery disease, CAD) wiąże się z wysoką śmiertelnością i chorobowością. Manifestacja kliniczna CAD obejmuje postać stabilną, ostre zespoły wieńcowe (OZW), niewydolność serca i nagły zgon sercowy. Wśród OZW wyróżniamy zawały serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) oraz bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS), które z kolei dzielimy na dławicę piersiową niestabilną (UA) i zawał mięśnia serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Mimo współczesnego leczenia, odsetek zgonów, zawałów i ponownych hospitalizacji jest wciąż wysoki u chorych z OZW.

Osoby z bólem w klatce piersiowej stanowią bardzo duży odsetek wszystkich diagnozowanych w ramach szpitalnych oddziałów ratunkowych i izb przyjęć, a wśród nich znajduje się wielu chorych w wieku podeszłym. Identyfikacja osób z ostrymi zespołami wieńcowymi w tej grupie napotyka wiele utrudnień. Dotyczy to przede wszystkim chorych bez wyraźnych typowych objawów lub odchyleń w badaniu elektrokardiograficznym. Należy przy tym dodać, że tak mogą się manifestować klinicznie nawet bardzo zaawansowane zaburzenia przepływu wieńcowego, w tym zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej.

Epidemiologia

Wiek powyżej 65 lat traktowany jest tradycyjnie za granicę wieku podeszłego, jednak ze względu na obecne tempo starzenie się społeczeństwa właściwe byłoby przyjęcie granicy 75, a nawet 80 lat. U osób starszych podejrzewanych o CAD w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji należy brać pod uwagę choroby współistniejące i związane z nimi objawy: ogólne osłabienie, upośledzenie funkcji poznawczych, utratę sprawności fizycznej i samodzielności.

Wiek jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST  ² . U osób starszych zdecydowanie częściej występuje NSTE-ACS niż STEMI. W europejskich rejestrach dotyczących ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST 27-34% chorych to osoby w wieku powyżej 75 lat  ^{3, 4} , które z kolei stanowią jedynie 20% chorych, biorących udział w badaniach naukowych. Ponadto z prób klinicznych wykluczani są chorzy z licznymi chorobami współistniejącymi, tak częstymi w codziennej praktyce lekarskiej. Wnioski płynące z badań dotyczących określonej grupy pacjentów z dużą ostrożnością należy uwzględniać więc w rutynowej działalności klinicznej  ⁵ .

Odsetek zgonów u pacjentów z NSTEMI jest co najmniej 2-krotnie większy wśród osób starszych powyżej 75 roku życia niż u chorych poniżej tego wieku. Więcej jest również związanych z OZW i jego leczeniem powikłań, wśród których dominują niewydolność serca, krwawienia, udar mózgu, niewydolność nerek i zakażenia  ² . U 30-38% osób z niestabilną dławicą piersiową stwierdza się chorobę jednonaczyniową, a u 44-59% – chorobę wielonaczyniową  ^{6, 7} . Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej występuje u 4-8% chorych. Pacjenci z chorobą wielonaczyniową oraz chorzy ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej są obarczeni najwyższym ryzykiem poważnych zdarzeń wieńcowych  ² . Brakuje jednak badań oceniających częstość występowania zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej w zależności od wieku pacjentów.

Obraz kliniczny

W grupie pacjentów w wieku podeszłym bardzo ważna jest identyfikacja zaawansowania choroby niedokrwiennej serca. Objawy kliniczne zawału serca u tych chorych są nietypowe i mniej nasilone niż u młodszych pacjentów. Wśród osób w starszym wieku z nietypowymi objawami klinicznymi dominuje duszność i niecharakterystyczne dolegliwości bólowe, rzadziej natomiast występują omdlenia, złe samopoczucie i splątanie  ⁸ . W EKG rzadziej też stwierdza się wyraźne odchylenia odcinka ST. W piśmiennictwie wskazuje się na następujące cechy zapisu elektrokardiograficznego, mogące odpowiadać zwężeniu pnia lewej tętnicy wieńcowej:

• głęboki symetryczny ujemny załamek T w odprowadzeniach przedsercowych,
• uniesienie odcinka ST o >0,1 mV w odprowadzeniu aVR,
• obniżenia odcinka ST o >0,1 mV w co najmniej ośmiu odprowadzeniach.

Powyższe zmiany wskazują z dużym prawdopodobieństwem na zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub chorobę trójnaczyniową i wiążą się z gorszym rokowaniem  ^{9, 10} .

Badanie echokardiograficzne w diagnostyce chorych w wieku podeszłym ułatwia pełną ocenę kliniczną pacjenta przez weryfikację takich parametrów, jak funkcja skurczowa i rozkurczowa lewej komory oraz czynność aparatu zastawkowego. Ma to istotne znaczenie w dalszej diagnostyce pacjentów oraz doborze optymalnego leczenia.

Diagnostyka inwazyjna

Starsi pacjenci znacznie rzadziej są poddawani diagnostyce i leczeniu inwazyjnemu w przebiegu ostrych zespołów wieńcowych, szczególnie dotyczy to chorych z NSTE-ASC. Wnioski z badań klinicznych wskazują, że korzyści z leczenia inwazyjnego były obserwowane głównie u osób w wieku powyżej 65 lat  ^{11, 12} . W analizie podgrup chorych w badaniu TACTICS-TIMI 18 wykazano, że chorzy w wieku powyżej 75 lat z NSTE-ACS uzyskali największe korzyści z leczenia inwazyjnego w postaci względnego i bezwzględnego zmniejszenia ryzyka zdarzeń niedokrwiennych, jednak kosztem zwiększonego ryzyka poważnych krwawień i konieczności przetaczania krwi  ¹³ . Powyższe wyniki znalazły potwierdzenie w rezultatach najnowszych metaanaliz  ¹⁴ . Wytyczne dotyczące NSTE-ACS sugerują konieczność rozważenia w tej grupie pacjentów wczesnych procedur inwazyjnych, z możliwością rewaskularyzacji, ale po właściwym przeprowadzeniu oceny stosunku korzyści i ryzyka (klasa zaleceń IIa, poziom dowód B)  ^{11, 12, 13} .

Leczenie

Farmakoterapia

Zwłaszcza u osób w podeszłym wieku należy w taki sposób dobrać leki przeciwzakrzepowe i ich dawkowanie, aby uniknąć działań niepożądanych (I/C)  ¹⁵ . Osoby starsze są bardziej zagrożone niekorzystnymi działaniami farmakoterapii. Dotyczy to zwłaszcza ryzyka krwawień związanego ze stosowaniem leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych, ale również hipotonii, bradykardii i niewydolności nerek. W terapii koniecznie trzeba uwzględnić funkcję nerek. Nierzadko pacjenci otrzymują zbyt duże dawki leków przeciwzakrzepowych wydalanych przez nerki, co zwiększa częstość krwawień  ¹⁶ . Ryzyko poważnych krwawień związane ze stosowaniem heparyny niefrakcjonowanej (UFH), heparyn drobnocząsteczkowych (np. enoksaparyny) i leków przeciwpłytkowych (inhibitorów receptorów GP IIb/IIIa, inhibitorów P2Y₁₂) jest istotnie zwiększone u chorych w podeszłym wieku. W badaniu SYNERGY nie zaobserwowano żadnych różnic w częstości zgonów lub zawałów serca w ciągu 30 dni oraz śmiertelności 30-dniowej i rocznej między grupami stosującymi UFH i enoksaparynę wśród chorych w wieku powyżej 75 lat. Jednak częstość poważnych krwawień według TIMI i ciężkich krwawień według GUSTO była istotnie większa w grupie przyjmującej enoksaparynę. Z tego wynika, że enoksaparynę należy stosować ostrożnie u osób w podeszłym wieku, dostosowując dawkę do czynności nerek. U osób powyżej 75. roku życia należy zmniejszyć dawkę do 1 mg/kg raz na dobę i monitorować aktywność anty-Xa  ¹⁷ . W terapii można rozważyć stosowanie fondaparynuksu, ponieważ w badaniu OASIS zaobserwowano, że u chorych w wieku powyżej 65 lat ryzyko związane z terapią fondaparynuksem było istotnie mniejsze niż podczas stosowania enoksaparyny  ¹⁸ .

Rewaskularyzacja

U pacjentów z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej bardziej preferowaną formą rewaskularyzacji jest zabieg chirurgiczny pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) niż angioplastyka przezskórna (PCI). Procedurę tę należy przeprowadzić podczas pobytu w szpitalu związanego z OZW. W badaniu SYNTAX, porównującym CABG i PCI z implantacją stentu powlekanego lekiem antymitotycznym (drug eluting stent, DES) u osób z chorobą głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej lub chorobą wielonaczyniową wykazano, że częstość poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowych i mózgowych w rocznej obserwacji była 2-krotnie większa w podgrupie pacjentów z rozpoznaną wcześniej cukrzycą, co było jednak spowodowane głównie powtórną rewaskularyzacją w grupie pacjentów poddanych PCI  ¹⁹ .

Przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych u osób w podeszłym wieku należy brać pod uwagę oczekiwaną długość i jakość życia, choroby współistniejące, a także preferencje pacjentów (I/C)  ⁵ . W procesie decyzyjnym ważne jest uwzględnienie ryzyka powikłań krwotocznych u chorych poddanych CABG, jeśli początkowo przed zabiegiem stosowano u nich intensywne leczenie przeciwpłytkowe  ^{20, 21, 22} . Wstępna terapia 2 lub 3 lekami przeciwpłytkowymi może być jedynie względnym przeciwwskazaniem do wczesnej CABG, uzasadnia jednak zapewnienie odpowiedniego postępowania podczas zabiegu chirurgicznego w celu zminimalizowania możliwego krwawienia. U chorych, u których konieczna jest operacja w trybie pilnym przed zakończeniem okresu działania klopidogrelu, należy przeprowadzić CABG bez krążenia pozaustrojowego lub stosować układy do krążenia pozaustrojowego z minimalnym wypełnieniem, śródoperacyjne odzyskiwanie krwi oraz przetoczenie płytek krwi w celu ograniczenia ryzyka krwawień i ich następstw  ² .

Ryzyko zabiegów kardiochirurgicznych, jak i interwencji przezskórnych u osób w wieku podeszłym wiąże się z potencjalnie większą śmiertelnością wewnątrzszpitalną. Wśród czynników ryzyka należy wymienić oprócz wieku, niewydolność serca i przeprowadzanie zabiegu ze wskazań pilnych  ²³ . Należy podkreślić, że przezskórna rewaskularyzacja z implantacją stentu uwalniającego lek (DES) u chorych z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej powodującym zawał mięśnia serca jest zabiegiem bezpiecznym o wysokiej skuteczności. Jednocześnie rozwój technologiczny, większe doświadczenia zespołów kardiologów inwazyjnych wiąże się z lepszymi wynikami klinicznymi  ²⁴ .

Opis przypadku 1

Rycina 1. Koronarografia pacjenta 1.

Rycina 1. Koronarografia pacjenta 1.

Rycina 1. Koronarografia pacjenta 1.

Mężczyzna, l. 79, został przyjęty do Kliniki Kardiologii z powodu bólu w klatce piersiowej o charakterze kłucia, który pojawił się 2 tygodnie wcześniej, nasilał się przy najmniejszych wysiłkach i ustępował po ich zaprzestaniu. Pacjent w wywiadzie podawał nadciśnienie tętnicze, przewlekłą niewydolność serca w klasie czynnościowej II wg NYHA, przebyty udar mózgu z niedowładem połowiczym prawostronnym, niedoczynność tarczycy, przewlekłą chorobę nerek w stadium 3.

W zapisie EKG rejestrowano oś pośrednią, rytm zatokowy miarowy 63/min, załamek Q i ujemny załamek T w odprowadzeniach III i aVF oraz blok prawej odnogi pęczka Hisa. Z odchyleń w badaniach laboratoryjnych stwierdzono niewielką niedokrwistość (liczba erytrocytów 4,41 mln/µl, stężenie hemoglobiny 12,7 g/dl, hematokryt 38,6%), podwyższone stężenia kreatyniny (1,43 mg/dl [N: 0,8-1,3], eGFR 50 ml/min/1,72 m ² ) oraz troponiny I (0,120 ng/ml [N: 0-0,028]) i CK-MB (60 U/l [N:0-25]).

Podjęto decyzję o wykonaniu koronarografii, w której stwierdzono:

• zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (left main, LM) w odcinku środkowym do 80% (ryc. 1A, B),
• zwężenie gałęzi przedniej zstępującej (left anterior descending artery, LAD) w odcinku środkowym do 80%,
• wąską, zwężoną do 50% gałąź diagonalną (diagonal branch, Dg),
• zwężenie gałęzi pośredniej (intermediate artery, IM) do 50% w ujściu,
• amputację gałęzi okalającej (circumflex artery, Cx) w odcinku początkowym (odcinek dalszy wypełniał się przez własne krążenie oboczne),
• amputację prawej tętnicy wieńcowej (right coronary artery, RCA) w odcinku początkowym (odcinek obwodowy wypełniał się od lewej tętnicy wieńcowej [left coronary artery, LCA]) (ryc. 1C).

W badaniu echokardiograficznym wykazano niepowiększoną lewą komorę z zaburzeniami kurczliwości odcinkowej (akineza segmentu przypodstawno-środkowego ściany dolnej) o prawidłowej frakcji wyrzutowej (LVEF 65%), dysfunkcję rozkurczową lewej komory, przerost przegrody międzykomorowej, powiększenie lewego przedsionka oraz nieistotną hemodynamicznie niedomykalność zastawki mitralnej.

Pacjent został zakwalifikowany do chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia serca, na co nie wyraził zgody. W związku z brakiem możliwości anatomicznych leczenia przezskórnego chorego wypisano do domu zalecając optymalną farmakoterapię kwasem acetylosalicylowym w dawce 75 mg/dobę, klopidogrelem 75 mg/dobę, atorwasterolem 80 mg/dobę, ramiprylem w dawce 2,5 mg 2 razy na dobę, bisoprololem 5 mg/dobę i torasemidem 2,5 mg/dobę.

Po kilku dniach pacjent został przyjęty do Kliniki Kardiologii ponownie z powodu kilkugodzinnego, typowego bólu w klatce piersiowej oraz zmian w zapisie EKG sugerujących zawał mięśnia serca STEMI ściany dolnej – oprócz opisywanych wcześniej zmian w zapisie EKG zarejestrowano uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach III, aVF, aVR, V₁ (do 4 mm), deniwelację odcinka ST w I, aVL, V₄-V₆ (do 5 mm). Stężenie troponiny I wzrosło do 9,017 ng/ml (N: 0-0,028). Chory wyraził zgodę na leczenie kardiochirurgiczne i został w trybie przyspieszonym zoperowany z dobrym efektem.

Opis przypadku 2

Rycina 2. Koronarografia pacjentki 2.

Rycina 2. Koronarografia pacjentki 2.

Rycina 2. Koronarografia pacjentki 2.

Kobieta, l. 75, została przekazana do Kliniki Kardiologii z rozpoznaniem zawału mięśnia serca NSTEMI z oddziału chorób wewnętrznych, gdzie była hospitalizowana z powodu dekompensacji przewlekłej niewydolności serca do klasy III wg NYHA w przebiegu zapalenia płuc. Wśród objawów klinicznych dominowała duszność oraz obrzęki obwodowe. Podczas obserwacji w oddziale internistycznym stwierdzono narastające stężenie troponiny I oraz zmiany niedokrwienne w zapisie EKG. Chora była przewlekle leczona z powodu cukrzycy typu 2 i nadciśnienia tętniczego. Ponadto obciążona była utrwalonym migotaniem przedsionków, niedoczynnością tarczycy oraz przewlekłą niewydolnością żylną ze zmianami troficznymi obu podudzi.

W zapisie EKG stwierdzono lewogram, migotanie przedsionków z czynnością komór 67/min, obniżenie odcinka ST do 2 mm i ujemne załamki T w odprowadzeniach I, II, aVL, V₄-V₆ oraz uniesienie odcinka ST do 1,5 mm w aVR. W badaniach laboratoryjnych wykazano leukocytozę (15,47 tys./µl), niedokrwistość makrocytarną (liczba erytrocytów 3,16 mln/µl, stężenie hemoglobiny 10,7 g/dl, hematokryt 32%), podwyższone stężenie troponiny I (0,988 ng/ml [N:0-0,028 ng/ml]), zaburzenia elektrolitowe (stężenie sodu 131 mmol/l, potasu 3,50 mmol/l, magnezu 1,5 mg/dl) oraz podwyższone stężenie CRP (134,1 mg/l).

W angiografii tętnic wieńcowych wykazano rozsiane zmiany miażdżycowe (ryc. 2A), w tym:

• dystalne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej do 90%,
• zwężenie do 40-50% gałęzi przedniej zstępującej przed oddaniem D1 ze zmianami przyściennymi obwodowo,
• ostialne ekscentryczne zwężenie do 70% gałęzi diagonalnej (przepływ TIMI 2 na obwód),
• ostialne zwężenie gałęzi okalającej do 90% (obwodowo zwężona dwukrotnie 90%),
• ostialne zwężenie do 90% gałęzi marginalnej,
• bez istotnych przewężeń w prawej tętnicy wieńcowej.

W badaniu echokardiograficznym wykazano powiększenie lewej komory z zaburzeniami kurczliwości odcinkowej z zachowaną frakcją wyrzutową (LVEF 55%), powiększenie obu przedsionków oraz ciężką niedomykalność zastawki mitralnej (typ I wg Carpentiera) i trójdzielnej. Chora została zakwalifikowana do leczenia kardiochirurgicznego (rewaskularyzacji mięśnia sercowego oraz zabiegu naprawczego zastawki mitralnej i trójdzielnej) z podwyższony ryzykiem okołozabiegowym.

Chora nie wyraziła zgody na leczenie operacyjne, podjęto decyzję o angioplastyce wieńcowej pnia lewej tętnicy wieńcowej. Wykonano angioplastykę wieńcową LM/LAD/Cx z implantacją 3 stentów powlekanych ewerolimusem (DES), zabieg wykonano stosując podwójną terapię przeciwpłytkową (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel). Ponadto podczas zabiegu podano heparynę niefrakcjonowaną i abcyksymab.

Po zakończeniu zabiegu, jeszcze w pracowni hemodynamiki, doszło do spadku ciśnienia skurczowego do 70 mm Hg. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono obecność około 2 cm płynu w worku osierdziowym. Wykonano punkcję worka osierdziowego, w którym umieszczono cewnik typu pig-tail (ryc. 2B, C) oraz ewakuowano łącznie 500 ml krwi. Następnie wprowadzono nierozprężony cewnik balonowy na obwód Cx hamując napływ krwi do worka osierdziowego. Uzupełniono łożysko naczyniowe podaniem krystaloidów, krążenie stabilizowano wlewem noradrenaliny i dobutaminy. Ponadto przetoczono chorej 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) oraz podano siarczan protaminy. Po zatamowaniu krwawienia chorą przekazano do oddziału intensywnej terapii kardiologicznej, gdzie przetoczono pacjentce przetoczono kolejne 2 jednostki KKCz, a w drugiej dobie pobytu w oddziale usunięto cewnik z worka osierdziowego.

Z uwagi na rozległą angioplastykę wieńcową w zakresie LM/LAD/Cx z implantacją 3 stentów DES terapię przeciwpłytkową przywrócono po 20 godzinach od zabiegu. Dodatkowo podjęto decyzję o leczeniu potrójnym z uwagi na utrwalone migotanie przedsionków, w piątej dobie włączono heparynę drobnocząsteczkową w terapii pomostowej do stosowania antagonisty witaminy K.

Zgodnie z wytycznymi ESC/PTK dotyczącymi migotania przedsionków terapia potrójna powinna zakładać stosowanie:

• kwasu acetylosalicylowego 75 mg/dobę przez 3 miesiące,
• klopidogrelu 75 mg/dobę przez 12 miesięcy,
• acenokumarolu lub warfaryny z INR w przedziale 2,0-2,5 przez pierwsze 3 miesiące, następnie 2,0-3,0.

Podsumowanie

Leczenie chorych w wieku podeszłym stanowi wyzwanie współczesnej kardiologii. Obecnie brakuje wytycznych jednoznacznie określających postępowanie z chorymi w wieku podeszłym zarówno w OZW, jak i innych chorobach układu krążenia. Standardy ACC/AHA i ESC dotyczące leczenia inwazyjnego nie wyodrębniają pacjentów w wieku podeszłym, jednak definiują tę populację chorych jako grupę o zwiększonym ryzyku okołozabiegowym. Ryzyko możliwych powikłań jest dużo większe niż w przypadku osób w młodszym wieku. W podejmowaniu decyzji dotyczącej metody rewaskularyzacji przydatna jest współpraca kardiologa inwazyjnego i kardiochirurga w celu wyboru optymalnego leczenia (Heart Team). Lecząc chorych w wieku powyżej 75 roku życia należy zachować szczególną ostrożność wybierając stosowaną farmakoterapię. Liczba chorób współistniejących wpływa istotnie na przebieg hospitalizacji i liczbę potencjalnych powikłań. Wszelkie decyzje wymagają więc wnikliwej analizy ryzyka i korzyści oraz indywidualnego rozpatrywania każdego przypadku.