Pacjent po zawale mięśnia sercowego – czy zawsze problem dla chirurga?

każdy pacjent po zawale mięśnia sercowego musi stwarzać problemy chirurgom i anestezjologom w okresie okołooperacyjnym. Celem serii artykułów będzie również zapoznanie chirurgów z informacjami wybranymi z gąszcza licznych najnowszych zaleceń z dziedziny kardiologii dotyczących opieki okołooperacyjnej nad pacjentami z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Zostaną przytoczone najnowsze wytyczne kardiologiczne, których aktualny charakter może okazać się przydatny we wspólnym podejmowaniu trudnych decyzji. Celem cyklu artykułów jest również poruszenie kwestii dyskusyjnych w opiece okołooperacyjnej chorego z obciążeniami kardiologicznymi. Zostaną zaprezentowane dowody naukowe, które mogą być przydatne w dyskusji między chirurgami, anestezjologami i kardiologami. Przewidziałam przyjazną, mam nadzieję, formułę – większość najważniejszych zagadnień zostanie również zaprezentowana w formie tabel lub rycin.

Ogólne zasady postępowania przedoperacyjnego – spojrzenie kardiologiczno-anestezjologiczne

Przed planowanymi operacjami niekardiochirurgicznymi stwarzającymi duże ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych należy rozważyć zaangażowanie wielospecjalistycznego zespołu lekarzy w ocenę pacjentów z rozpoznaną wcześniej chorobą układu krążenia.

Występowanie powikłań kardiologicznych podczas operacji (tab.) oraz po nich, innych niż kardiochirurgiczne, zależy od szeregu czynników, w tym:

• swoistych czynników ryzyka pacjenta
• czasu od dokonania się zawału mięśnia sercowego
• sposobu leczenia zawału mięśnia sercowego
• aktualnego stanu naczyń wieńcowych
• rodzaju planowanego zabiegu
• rozległości zabiegu
• okoliczności, w jakich ma on być przeprowadzony
• pilności zabiegu
• czasu trwania zabiegu
• modyfikacji parametrów hemodynamicznych w trakcie operacji (zmiany temperatury ciała, utraty krwi i obciążenia płynami).

  

  Tabela 1. Czynniki wpływające na ryzyko wystąpienia powikłań kardiologicznych podczas operacji

  
  
  

Ze względu na ryzyko kardiologiczne zabiegi chirurgiczne dzieli się na zabiegi stwarzające małe, umiarkowane lub duże ryzyko wystąpienia incydentu sercowego. Ryzyko zabiegu odnosi się do współczynnika ryzyka wystąpienia zgonu z powodów sercowych lub zawału mięśnia sercowego w ciągu 30 dni, który dla zabiegu o małym, umiarkowanym i dużym ryzyku wynosi odpowiednio mniej niż 1, 1-5 oraz powyżej 5%. Kategoryzację rodzajów zabiegów w zależności od ryzyka kardiologicznego przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Podział operacji ze względu na ryzyko kardiologiczne

Warto zwrócić uwagę, że chirurgiczne zabiegi na dużych naczyniach lub aorcie należą do obarczających dużym ryzykiem operacyjnym, natomiast zabiegi wewnątrznaczyniowe, np. implantacja stentgraftu do aorty, obarczają już umiarkowanym ryzykiem. Trzeba jednak podkreślić niejednorodność zabiegów obarczających umiarkowanym ryzykiem kardiologicznym, zależy ono bowiem od rozległości procedury, czasu jej trwania, lokalizacji oraz utraty krwi.

W tym kontekście warto wspomnieć, że operacje laparoskopowe charakteryzuje takie samo ryzyko jak operacje metodą klasyczną. Z jednej strony powodują one wprawdzie mniejsze uszkodzenie tkanek, a tym samym mniejsze bóle po operacji, stwarzają też mniejsze zagrożenie wystąpieniem niedrożności porażennej jelit, z drugiej jednak wtórne do wytworzonej odmy otrzewnowej zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej skutkuje zmniejszonym powrotem żylnym, a w konsekwencji zmniejszeniem rzutu serca. Ma to znaczenie u pacjentów z niewydolnością serca lub niewydolnością oddechową.

Należy zaznaczyć, że przed operacjami wykonywanymi ze wskazań pilnych, np. z powodu niedrożności jelit, ostrego niedokrwienia kończyny lub pęknięcia tętniaka, na ogół nie ma czasu na konsultacje kardiologiczne i postępowania minimalizujące ryzyko kardiologiczne. Pewnym truizmem będzie stwierdzenie, że operacja nie może być odłożona w czasie, ponieważ śmiertelność i zachorowalność związana z niepodjęciem leczenia chirurgicznego przeważy nad ryzykiem kardiologicznym. Oznacza to, że w przypadku zabiegów nagłych ocena kardiologiczna powinna zostać ograniczona.

Przed operacją warto określić wydolność fizyczną pacjenta. Nie oznacza to konieczności wykonywania u wszystkich pacjentów testów wysiłkowych w celu obiektywizacji oceny wydolności fizycznej. Zakłada się, że osoba przebywająca w pozycji siedzącej w spoczynku zużywa 3,5 ml O₂/kg masy ciała przez minutę, co odpowiada ekwiwalentowi metabolicznemu 1 MET. Ustalenie możliwości pacjenta wejścia na drugie piętro lub przebiegnięcia krótkiego dystansu pozwala określić wydolność wysiłkową na poziomie 4 MET, czyli poziomu akceptowalnego ryzyka występowania pooperacyjnych incydentów sercowych. Niestety, nie zawsze taka ocena jest możliwa, np. u pacjentów przebywających długo w szpitalu, osób w podeszłym wieku prowadzących siedzący tryb życia oraz pacjentów z chromaniem przestankowym oczekujących na operacje naczyniowe.

Wytyczne opieki okołooperacyjnej zalecają stosowanie wskaźników ryzyka klinicznego do oceny ryzyka pooperacyjnego, np. modelu NSQIP lub skali Lee.

Model NSQIP

Szczególnie polecanym modelem predykcyjnym służącym ocenie śród- i pooperacyjnego ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub nagłego zatrzymania krążenia jest model opracowany w ramach National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) American College of Surgeons. Uwzględnia on następujące parametry:

• rodzaj operacji
• stan czynnościowy pacjenta
• zwiększone stężenie kreatyniny (>130 mmol/l, czyli >1,5 mg/dl)
• wiek pacjenta
• klasę oceny stanu zdrowia według American Society of Anaesthesiologists (ASA) – 5-punktowej skali, w której:
  – klasa I – to pacjent całkowicie zdrowy
  – klasa II – to pacjent obciążony współistniejącą chorobą układową o niewielkim nasileniu
  – klasa III – to pacjent obciążony współistniejącą ciężką chorobą układową
  – klasa IV – to pacjent obciążony ciężką chorobą zagrażającą życiu
  – klasa V – to pacjent umierający.
  
  

Przydatny może się okazać internetowy kalkulator ryzyka dostępny na http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest

Skala Lee

Jest to 6-punktowa skala, w której każdemu warunkowi przypisano jeden punkt. O zwiększonym ryzyku świadczy spełnienie dwóch warunków. Jednym z nich jest przebyty zawał mięśnia sercowego lub choroba wieńcowa. W skali Lee uwzględnia się ponadto konieczność przeprowadzenia operacji stwarzającej duże ryzyko, niewydolność serca, przebyty udar mózgu, cukrzycę wymagającą insulinoterapii oraz niewydolność nerek.

Można się posłużyć elektronicznym kalkulatorem medycznym dostępnym na stronie http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-pre-operative-risk/.

Postępowanie diagnostyczne przed operacją

Biomarkery

Wśród licznych markerów biologicznych są m.in. biomarkery martwicy mięśnia sercowego (troponina, CK-MB masa), ultraczułe białko C-reaktywne (hs-CRP – high-selective C-reactive protein) oraz markery stresu hemodynamicznego i niedokrwienia (peptyd natriuretyczny typu B – BNP i jego fragment N-końcowy – NT-proBNP). Wykorzystuje się je w diagnostyce zawału mięśnia sercowego (troponina), niewydolności serca (BNP/NT-proBNP) lub w ocenie niestabilności blaszki miażdżycowej (hs-CRP), a także w celach prognostycznych. Dotychczas nie zalecano rutynowego zastosowania ich w diagnostyce przedoperacyjnej i zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym, ale zgodnie z najnowszymi wytycznymi u chorych obciążonych dużym ryzykiem można rozważyć oznaczenie stężeń troponin sercowych przed dużą operacją oraz w ciągu 48-72 godzin po niej.

Warto zwrócić uwagę, że stężenie troponin może wzrastać w wielu sytuacjach i stanach chorobowych (tab. 3).

Tabela 3. Przyczyny wzrostu stężenia troponiny

Elektrokardiografia (EKG)

Wykonanie 12-odprowadzeniowego badania EKG u pacjentów po zawale mięśnia sercowego jest wskazane przed zabiegami chirurgicznymi umiarkowanego lub dużego ryzyka, natomiast przed zabiegami małego ryzyka nie obowiązuje, ale można je rozważyć.

Echokardiografia (ECHO)

Poprzedzające operację badanie ECHO pacjentów po zawale mięśnia sercowego ma na celu głównie ocenę:

• odcinkowych zaburzeń kurczliwości
• globalnej funkcji skurczowej za pomocą frakcji wyrzutowej lewej komory (EF – ejection fraction) oraz
• potencjalnych powikłań przebytego zawału mięśnia sercowego.
  
  

ECHO jest najbardziej dostępną i najtańszą metodą oceny EF, ale złotym standardem oceny tego parametru jest rezonans magnetyczny serca (CMR – cardiac magnetic resonance). Za znacznie obniżoną uznaje się wartość EF poniżej 35%. Z metaanalizy dostępnych danych wynika, że wartość tę cechuje 50-procentowa czułość i aż 91-procentowa swoistość w prognozowaniu wystąpienia okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem oraz zgonów z przyczyn sercowych. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z ograniczeń tej metody, takich jak subiektywizm oceny, a niekiedy trudnych warunków badania pacjenta (ograniczone okno diagnostyczne). Ocena jest zatem orientacyjna, a znaczenie określenia EF ograniczone, nawet u pacjentów z zaawansowanym procesem miażdżycowym w tętnicach wieńcowych.

Mimo to należy rozważyć wykonanie badania ECHO w celu oceny EF przed operacjami obarczającymi dużym ryzykiem, takimi jak operacje naczyniowe.

Nieinwazyjne badania obciążeniowe

Do nieinwazyjnych badań z obciążeniem zalicza się test wysiłkowy, echokadiograficzne badania obciążeniowe, scyntygrafię perfuzyjną serca oraz rezonans magnetyczny (MR) z adenozyną. Zaleca się wykonanie badania z obciążeniem przed zabiegami chirurgicznymi obarczającymi dużym ryzykiem u pacjentów z ponad trzema klinicznymi czynnikami ryzyka, wśród których oprócz zawału mięśnia sercowego wymienia się:

• niewydolność serca
• udar mózgu lub przemijające niedokrwienie mózgu (TIA – transient ischemic attack)
• niewydolność nerek (wartość współczynnika przesączania kłębuszkowego [GFR – glomerular filtration rate] <60 l/min)
• cukrzycę leczoną insuliną.
  
  

Najważniejsze badania nieinwazyjne i wskazania do ich wykonania wymieniono w tabeli 4.

Tabela 4. Wskazania do przeprowadzenia badań nieinwazyjnych

Warto pamiętać, że badania nieinwazyjne powinny być wykonywane tylko wtedy, gdy ich wyniki mogą wpłynąć na postępowanie w okresie okołooperacyjnym.

Test wysiłkowy

U pacjentów po zawale mięśnia sercowego test wysiłkowy służy ocenie rezerwy wieńcowej. Przeprowadzenie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej warto rozważyć w celu oceny kontroli objawów klinicznych i niedokrwienia oraz uzyskania cennych informacji o skuteczności przebytej rewaskularyzacji. Stwierdzenie elektrokardiograficznych i (lub) klinicznych cech niedokrwienia mięśnia sercowego podczas niewielkiego obciążenia wysiłkiem niewątpliwie zwiększa ryzyko okołooperacyjne i liczbę niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, pogarsza zatem rokowanie.

Test wysiłkowy wykazuje znaczną negatywną wartością predykcyjną, co oznacza, że ujemny wynik badania odpowiada rzadszemu występowaniu niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych i większemu bezpieczeństwu kardiologicznemu planowanego zabiegu chirurgicznego.

U pacjentów przed operacjami naczyniowymi klasyczny test wysiłkowy charakteryzuje się niewielką czułością (74%) i swoistością (69%). Trzeba pamiętać, że jego przeprowadzenie jest przeciwwskazane u pacjentów, u których wskazaniem do operacji jest duży tętniak aorty, zaś u pacjentów z chromaniem przestankowym wartość diagnostyczna tego testu jest ograniczona.

Obciążeniowe badania obrazowe

Wykonanie obciążeniowych badań obrazowych zaleca się przed operacją obarczającą dużym ryzykiem (np. operacją w obrębie aorty lub przeszczepieniem wątroby) u pacjentów po zawale mięśnia sercowego obciążonych dodatkowym czynnikiem ryzyka (niewydolnością serca, przebytym udarem mózgu, cukrzycą leczoną insuliną, niewydolnością nerek) oraz zmniejszoną wydolnością fizyczną.

Najczęściej wykonywanym obciążeniowym badaniem echokardiograficznym jest próba dobutaminowa. W przeciwieństwie do testu wysiłkowego badanie echokardiograficzne z dobutaminą charakteryzuje się dużą czułością (85%) i swoistością (70%) w prognozowaniu okołooperacyjnego występowania zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowych.

Obciążeniowe badanie obrazowe należy rozważyć u pacjentów, u których objawy utrzymują się mimo przebytych zabiegów rewaskularyzacyjnych. Badanie jest dobrze tolerowane przez chorych i bezpieczne, nie powinno się go jednak wykonywać u pacjentów z groźnymi zaburzeniami rytmu serca, ciężkim nadciśnieniem tętniczym lub hipotensją, a także z dużymi tętniakami aorty.

Badania nuklearne oceniające perfuzję mięśnia sercowego są w Polsce mniej dostępne. Największe ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i zgonu w ciągu 30 dni po operacji stwierdzono u chorych z odwracalnymi ubytkami perfuzji. Najgorzej rokują pacjenci z rozległymi ubytkami perfuzji obejmującymi 20-50% mięśnia lewej komory serca. Niestety, pacjenci z rozległym niedokrwieniem wywoływanym podczas obrazowych badań obciążeniowych stanowią populację obciążoną dużym ryzykiem, w której standardowe leczenie zachowawcze często nie wystarcza, by zapobiec zdarzeniom sercowym w okresie okołooperacyjnym.

Obrazowanie tętnic wieńcowych za pomocą tomografii komputerowej

Z badaniem tomografii komputerowej (TK) tętnic wieńcowych wiązane są nadzieje na nieinwazyjną i wiarygodną ocenę zwężeń w naczyniach wieńcowych. Rośnie znaczenie tego badania w codziennej praktyce. Nie jest to jednak metoda rutynowej identyfikacji osób bez objawów. Ta nieinwazyjna angiografia wykazuje bardzo dużą czułość i swoistość sięgającą odpowiednio 82 i 91%, dzięki czemu może stanowić konkurencję do koronarografii. Ograniczeniem metody są utrudnienia oceny u chorych ze znacznymi zwapnieniami w tętnicach wieńcowych, po angioplastyce wieńcowej z implantacją stentu, z zaburzeniami rytmu serca oraz u pacjentów, u których nie można zmniejszyć częstości pracy serca poniżej 65/min.

TK tętnic wieńcowych jest alternatywną metodą u pacjentów, u których wyniki dotychczasowych nieinwazyjnych badań obciążeniowych (elektrokardiograficznej próby wysiłkowej i obciążeniowych badań obrazowych) są niejednoznaczne lub chorych z przeciwwskazaniami do przeprowadzenia takich badań. Należy jednak pamiętać o dodatkowym narażeniu pacjenta na działanie promieniowania i jodowego środka kontrastowego.

Dotychczas nie ustalono pozycji tego badania w diagnostyce poprzedzającej operację.

Diagnostyka inwazyjna

Koronarografia jest badaniem rzadko wykorzystywanym w diagnostyce pacjentów przed operacjami innymi niż kardiochirurgiczne. Przede wszystkim jest badaniem inwazyjnym, obarczonym pewnym ryzykiem powikłań, ponadto kosztownym i mogącym opóźnić termin przeprowadzenia planowanej operacji. Trzeba jednak pamiętać o wskazaniach do jej wykonania, głównie o ostrych zespołach wieńcowych.

Wskazania te występują u chorych:

• z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST przed operacją
• z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST przed operacją
• z niestabilną dławicą piersiową przed operacją
• z dławicą piersiową niedostatecznie kontrolowaną farmakologicznie przed operacją.
  
  

Wykonanie koronarografii można rozważyć u chorych ze stabilną dławicą piersiową przed operacją, a także u chorych z udokumentowanym wynikami badań nieinwazyjnych niedokrwieniem mięśnia sercowego oraz nieustabilizowanym bólem w klatce piersiowej mimo odpowiedniego leczenia farmakologicznego, którzy wymagają operacji innej niż kardiochirurgiczna przeprowadzonej w trybie planowym.

Farmakoterapia okołooperacyjna

Zgodnie z wytycznymi postępowania z pacjentami po zawale mięśnia sercowego każdy z nich powinien otrzymywać podwójną terapię przeciwpłytkową przez 12 miesięcy od zawału mięśnia sercowego, a następnie kontynuować terapię kwasem acetylosalicylowym oraz przyjmować β-adrenolityk, statynę i inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę. Nie powinno się odstawiać β-adrenolityku przed operacją, ponieważ zmniejsza on ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym. Podobne korzyści odnotowano w odniesieniu do statyn. Jeżeli pacjent oczekujący na planowy zabieg chirurgiczny obarczający umiarkowanym lub dużym ryzykiem kardiologicznym wcześniej nie otrzymywał leczenia β-adrenolitykiem i statyną mimo wskazań i braku przeciwwskazań, warto je wdrożyć, najlepiej co najmniej na 30 dni przed operacją.

Leczenie przeciwpłytkowe

Warto podkreślić, że ryzyko wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych jest największe u pacjentów, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego niedawno, czyli w ciągu do 30 dni przed operacją. Celowe jest wówczas opóźnienie planowanego zabiegu, jeśli to możliwe, a także uwzględnienie czasu obligatoryjnego stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Najwięcej kontrowersji i dyskusji między kardiologami a chirurgami budzi niewątpliwie leczenie przeciwpłytkowe.

Zalecane stosowanie leków przeciwpłytkowych może zwiększać ryzyko wystąpienia krwawień śródoperacyjnych. Z drugiej strony udowodniono, że zmniejszają one ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych. Podawanie kwasu acetylosalicylowego należy przerwać, jeżeli ryzyko krwawienia przeważa potencjalne korzyści sercowo-naczyniowe. U pacjentów w odległym okresie od zawału mięśnia sercowego lub angioplastyki wieńcowej, wymagających operacji rdzenia kręgowego lub niektórych operacji neurochirurgicznych bądź okulistycznych, zaleca się zaprzestanie stosowania leków przeciwpłytkowych co najmniej na 7 dni przed planowaną operacją. Zasada ta dotyczy również nowych leków przeciwpłytkowych, tj. tykagreloru i prasugrelu. Jeśli chory wymaga innej operacji, okres ten wynosi 5 dni dla klopidogrelu i tykagreloru oraz 7 dni dla prasugrelu. Wybierając idealny dzień do przeprowadzenia operacji, można również wykorzystać badania czynności krwinek płytkowych. Terapię przeciwpłytkową można wznowić w ciągu 48 godzin po operacji, pod warunkiem uzyskania prawidłowej hemostazy. Jeśli natomiast niezbędna jest pilna operacja, zaleca się przetoczenie krwinek płytkowych. Trzeba pamiętać, że doustnych leków przeciwpłytkowych, tj. kwasu acetylosalicylowego lub klopidogrelu, nie można zastąpić heparynami drobnocząsteczkowymi, ponieważ nie chronią one przed zakrzepicą w stencie. Mogą być one stosowane, ale z innych wskazań, np. w profilaktyce przeciwzakrzepowej u pacjentów przewlekle leżących lub u pacjentów z migotaniem przedsionków. U chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem zakrzepicy w stencie zaproponowano inne leczenie pomostowe z użyciem podawanych dożylnie odwracalnych inhibitorów glikoproteiny IIb/IIIa, takich jak depifybrafid i tyrofibian. W zagrażającemu życiu krwawieniu w okresie okołooperacyjnym zaleca się przetoczenie krwinek płytkowych.

Termin operacji a czas od zawału mięśnia sercowego i zabiegów rewaskularyzacyjnych

Operacje inne niż kardiochirurgiczne najlepiej przeprowadzać po roku od zawału mięśnia sercowego, niezależnie od sposobu rewaskularyzacji. Natomiast po odległym czasie od zawału mięśnia sercowego, ale po angioplastyce wieńcowej, czas podwójnej terapii przeciwpłytkowej to co najmniej 4 tygodnie, a najlepiej 3 miesiące od angioplastyki wieńcowej z implantacją stentów metalowych. Okres ten wydłuża się do 6-12 miesięcy w przypadku pacjentów, u których w celu leczenia rewaskularyzacyjnego zawału mięśnia sercowego wykonano angioplastykę wieńcową z implantacją stentów uwalniających leki (DES – drug eluting stents). Minimalny czas podwójnej terapii przeciwpłytkowej powinien wówczas wynieść 6 miesięcy (tab. 5).

Tabela 5. Czas od zawału i angioplastyki wieńcowej do operacji

Przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego przed upływem tego czasu i przerwanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej grozi wystąpieniem zakrzepicy w stencie, a w konsekwencji zawału mięśnia sercowego. Po co najmniej 6 miesiącach od wszczepienia DES można przeprowadzić zaplanowaną operację z kontynuacją terapii przeciwpłytkowej co najmniej kwasem acetylosalicylowym.

Akceptowalne może być stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej przez miesiąc (w przypadku stentów metalowych) do 3 miesięcy (w przypadku stentów uwalniających lek nowej generacji), jeśli nie można odroczyć operacji na dłużej. Tacy chorzy powinni być jednak operowani w szpitalach, w których znajduje się pracownia kardiologii inwazyjnej pełniąca całodobowy dyżur hemodynamiczny, by w razie potrzeby było możliwe natychmiastowe leczenie, jeśli w okresie okołooperacyjnym wystąpił ostry zespół wieńcowy.

Konieczność leczenia rewaskularyzacyjnego w okresie okołooperacyjnym

Celem leczenia rewaskularyzacyjnego tętnic wieńcowych jest zapobieganie okołooperacyjnemu niedokrwieniu mięśnia sercowego, a tym samym martwicy miokardium oraz niestabilności elektryczno-hemodynamicznej w trakcie operacji. Dlatego u osób z chorobą wieńcową, których nie poddano rewaskularyzacji, obserwowano zwiększone ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub zgonu w okresie okołooperacyjnym, zwłaszcza jeśli poddawano je operacjom naczyniowym, brzusznym lub rozległym zabiegom w obrębie głowy i szyi. Natomiast u pacjentów poddanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu przed co najmniej 6 laty przed operacją inną niż kardiochirurgiczna ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym było mniejsze.

Wyniki długotrwałej obserwacji świadczą, że u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową niewywołującą objawów profilaktyczna planowa koronarografia i ewentualna rewaskularyzacja przed operacją inną niż kardiochirurgiczna nie przeważają nad optymalnym leczeniem zachowawczym w odniesieniu do zgonów i zawałów mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym.

Niepowikłany zabieg naczyniowy niepoprzedzony profilaktyczną rewaskularyzacją u pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową nie dowodzi braku konieczności wykonania rewaskularyzacji w późniejszym okresie. Rewaskularyzację mięśnia sercowego można natomiast rozważyć u pacjentów, u których przed planowaną operacją inną niż kardiochirurgiczna utrzymują się opisane wyżej objawy rozległego niedokrwienia w obciążeniowych badaniach obrazowych.

W grupie chorych oczekujących na niepilną operację inną niż kardiochirurgiczna, u których wystąpi ostry zespół wieńcowy, zaleca się diagnostykę i leczenie zgodnie z wytycznymi kardiologicznymi dotyczącymi postępowania rewaskularyzycyjnego. U chorych z objawami ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST wskazania do pilnej operacji innej niż kardiochirurgiczna powinien podejmować zespół wielospecjalistyczny.

Inny aspekt dotyczy wyboru rodzaju zabiegu i rodzaju stentu podczas zabiegu angioplastyki wieńcowej u pacjenta oczekującego na ważną operację inną niż kardiochirurgiczna, np. onkologiczną. Wówczas preferowane są stenty metalowe, aby nie opóźniać zbytnio zabiegu chirurgicznego.

Powikłania okołooperacyjne

Wśród powikłań kardiologicznych operacji innych niż kardiochirurgiczne wykonywanych u pacjentów po zawale mięśnia sercowego wymienia się:

• zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych
• zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem
• zaostrzenie niewydolności serca (w tym obrzęk płuc)
• groźne zaburzenia rytmu serca.
  
  

W praktyce klinicznej często spotykamy się ze zwiększeniem stężenia troponiny, które jest powodem wielu konsultacji kardiologicznych. O przyczynach zwiększenia stężenia troponiny wspomniano wyżej (tab. 3). Trzeba dodać, że jedną z nich może być sam rozległy zabieg chirurgiczny, podobnie jak inne powikłania operacji, np. ostra niewydolność nerek lub zaostrzenie niewydolności serca.

Rozpoznawanie zawału mięśnia sercowego

Warto omówić rozpoznawanie zawału mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym.

Zgodnie z nową uniwersalną definicją zawału mięśnia sercowego w tej grupie pacjentów konieczne jest spełnienie kryterium dynamiki zwiększenia lub zmniejszenia stężenia troponiny sercowej (cTn – cardiac troponins) przy co najmniej jednej wartości powyżej 99 centyla górnej granicy wartości referencyjnej (URL – upper reference limit) oraz co najmniej jednego z warunków, którymi są:

• kliniczne objawy niedokrwienia
• nowe lub przypuszczalnie nowe znamienne zmiany odcinka ST – załamka T lub nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block)
• pojawienie się nowych patologicznych załamków Q w zapisie EKG
• nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości stwierdzone w badaniach obrazowych (najczęściej w badaniu ECHO)
• obecność zakrzepu w tętnicy wieńcowej uwidoczniona w koronarografii lub podczas autopsji.
  
  

Niestety, wystąpienie zawału mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym pogarsza rokowanie pacjenta. W praktyce klinicznej u pacjentów po operacji innej niż kardiochirurgiczna często rozpoznajemy zawał mięśnia sercowego typu 1 lub 2. Rozpoznania te wynikają z zaproponowanego podziału zawałów mięśnia sercowego na podstawie różnic histopatologicznych, klinicznych, prognostycznych, a w konsekwencji różnych strategii leczenia.

Zawał typu 1 to inaczej samoistny zawał mięśnia sercowego, który jest następstwem pęknięcia blaszki miażdżycowej, jej owrzodzenia, powstania szczeliny, nadżerek lub rozwarstwienia powodująch utworzenie się zakrzepu w świetle tętnicy wieńcowej. Skutkuje to zmniejszeniem przepływu krwi w mięśniu sercowym i w efekcie martwicą komórek miokardium. Zawał mięśnia sercowego typu 1 występuje nie tylko u pacjentów z istotnymi i rozsianymi zmianami w tętnicach wieńcowych, ale niekiedy również u chorych z nieistotnymi zwężeniami tętnic wieńcowych.

Mechanizm, który leży u podłoża zawału typu 2, polega na zaburzeniu równowagi między zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen a zapotrzebowaniem na tlen w stanach takich, jak niedokrwistość, niewydolność oddechowa, hipotonia lub nadciśnienie tętnicze. Nietrudno zauważyć, że najczęstszą przyczyną zawału mięśnia sercowego typu 2 u pacjentów po operacjach jest niedokrwistość pokrwotoczna wynikająca z szybkiej utraty dużej objętości krwi podczas zabiegu. Obserwowany u tych pacjentów wzrost stężeń troponin sercowych może być skutkiem bezpośredniego toksycznego działania dużych stężeń endogennych lub egzogennych amin katecholowych w krążeniu.

Pozostałe typy zawałów mięśnia sercowego na podstawie uniwersalnej definicji zawału mięśnia sercowego przedstawiono w tabeli 6.

Tabela 6. Uniwersalna definicja zawału mięśnia sercowego i jego 5 typów

Różnicowanie między poszczególnymi typami zawału mięśnia sercowego, zwłaszcza 1 i 2, bywa trudne, ale odgrywa kluczową rolę w podejmowaniu dalszych decyzji diagnostycznych i terapeutycznych. W grupie chorych obciążonych dużym ryzykiem okołooperacyjnym zaleca się ostatnio monitorowanie stężeń markerów biologicznych przed zabiegiem, a następnie w po 24-48 godzinach od rozległej operacji.

Podsumowanie

W podsumowaniu chciałabym zaproponować 5 subiektywnie stworzonych zasad optymalnej współpracy klinicznej między chirurgiem a kardiologiem.

1. O pilności konsultacji kardiologicznej powinien decydować przede wszystkim stan pacjenta, a nie harmonogram operacji.

2. Rutynowe oznaczanie stężeń markerów martwicy mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym nie jest konieczne u wszystkich pacjentów.

3. Idealne przygotowanie do planowej operacji pacjenta z obciążającym wywiadem kardiologicznym powinno uwzględniać ambulatoryjną konsultację kardiologiczną, zaplanowanie ewentualnej diagnostyki kardiologicznej przed operacją i optymalizację farmakoterapii przed operacją.

4. U chorych wymagających pilnej operacji celami konsultacji kardiologicznej powinny być optymalizacja opieki okołooperacyjnej i zminimalizowanie ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń, a nie przeprowadzenie rozbudowanej diagnostyki.

5. Wybór diagnostyki i terapii kardiologicznej nie powinien opóźnić leczenia chirurgicznego.