Postępowanie ambulatoryjne po ostrej zatorowości płucnej

bez powikłań i nawrotu choroby.

W ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) podkreślono znaczenie kompleksowej opieki nad chorym po OZP, rekomendując tworzenie wielodyscyplinarnych zespołów sprawujących taki nadzór ¹ . Z całą pewnością osoby, które przeszły epizod OZP, wymagają monitorowania i kompleksowej opieki wykwalifikowanego personelu pielęgniarskiego, lekarskiego oraz wsparcia psychologicznego. Ambulatoryjna opieka nad tą grupą pacjentów to opieka długotrwała, którą można podzielić na etapy: wczesny, decyzyjny i przewlekły.

Etap wczesny opieki ambulatoryjnej po OZP

Leczenie przeciwkrzepliwe i ryzyko krwawienia

Pierwszy etap po epizodzie OZP obejmuje przede wszystkim ocenę ryzyka krwawienia (tab. 1) i dobór optymalnego, często zindywidualizowanego sposobu dalszego ambulatoryjnego leczenia przeciwkrzepliwego. Warto podkreślić, że ryzyko poważnych krwawień jest najwyższe w pierwszym miesiącu leczenia przeciwkrzepliwego, następnie zaś maleje, dlatego we wczesnym etapie po epizodzie OZP należy poszukiwać objawów i cech krwawienia ⁵ . Do czynników zwiększających ryzyko powikłań krwotocznych w czasie intensywnej terapii przeciwkrzepliwej należą:

• zaawansowany wiek
• czynny nowotwór złośliwy
• przebyty udar mózgu
• jednoczesne leczenie przeciwpłytkowe lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi ^{2, 3} .

Tabela 1. Wybrane modele predykcyjne wykorzystywane do ilościowej oceny ryzyka krwawienia¹

W związku z tym, że przebyte krwawienie i niedokrwistość oraz przewlekła choroba nerek są również czynnikami ryzyka powikłań krwotocznych, warto wykonać badanie morfologii krwi, ocenić stężenie kreatyniny i wielkość przesączania kłębuszkowego, zwłaszcza gdy w czasie epizodu OZP parametry te były graniczne ⁴ . Na tym wczesnym etapie warto także rozważyć modyfikację leczenia, tak by wybrany lek był najlepiej dobrany dla danego pacjenta, dostosowany do jego sposobu życia i możliwości finansowych, co bardzo poprawia współpracę i zmniejsza ryzyko powikłań spowodowanych nieprawidłowościami w terapii.

Objawy po epizodzie OZP

Na wczesnym etapie pacjenci często zwracają uwagę na utrzymujące się objawy, które rodzą u nich lęk przed nieskutecznością terapii lub nawrotem choroby. Proces udrożnienia płucnego łożyska naczyniowego trwa nawet kilka miesięcy od zdarzenia, co może tłumaczyć powolną rekonwalescencję chorych po OZP. W większości przypadków po 3 miesiącach antykoagulacji skrzepliny w tętnicach płucnych ulegają rozpuszczeniu. Nasze doświadczenia wskazują, że takie objawy, jak upośledzona tolerancja wysiłku, duszność czy bóle w klatce piersiowej, utrzymują się u większości pacjentów przez kilka tygodni do kilku miesięcy, a u około połowy chorych nawet dłużej ⁶ . Jest to zgodne z obserwacjami, których dokonali Sista i Klok ⁷ – stwierdzili oni upośledzoną tolerancję wysiłku u 44,5% pacjentów po OZP. Podobne dane podali Keller i wsp. ⁸ – w badanej przez nich grupie 47% chorych skarżyło się na duszność wysiłkową. Znajduje to potwierdzenie w obiektywnych testach. W badaniu Stevinsona i wsp. 25% pacjentów po OZP pokonało dystans krótszy niż 330 m w teście 6-minutowego chodu ⁹ , a w badaniu ELOPE potwierdzono obniżoną maksymalną zdolność zużycia tlenu (definiowaną jako szczytowe zużycie tlenu <80% przewidywanej wartości w sercowo-płucnym teście wysiłkowym) u 59,1% pacjentów miesiąc po epizodzie OZP i u 46,5% rok od rozpoznania ¹⁰ .

Leczenie stopniowanym uciskiem

Jeśli zatorowość płucna była konsekwencją zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, warto na tym wczesnym etapie zmotywować pacjenta do leczenia stopniowanym uciskiem, regularnego stosowania pończoch (rajstop lub podkolanówek) elastycznych II klasy ucisku, dobranych do wielkości kończyny zgodnie z zaleceniami producenta, przez co najmniej 2 lata. W ramach kompleksowej opieki chory powinien zostać przeszkolony co do stosowania mechanicznych metod leczenia zakrzepicy żył głębokich i zapobiegania powikłaniom.

Etap decyzyjny opieki ambulatoryjnej po OZP

Diagnostyka i terapia

To etap bardzo złożony, który wymaga przede wszystkim wnikliwej oceny klinicznej pacjenta. Ocena podmiotowa i przedmiotowa jest kluczowa w trakcie podejmowania decyzji dotyczących dalszej diagnostyki i leczenia, w tym kontynuacji antykoagulacji.

Jak wspomniano, nawet połowa chorych 6 miesięcy po OZP zgłasza upośledzoną tolerancję wysiłku, uniemożliwiającą w mniejszym lub większym stopniu normalną aktywność życiową ⁶ . Pacjenci objawowi nie będą kandydatami do zaprzestania terapii przeciwkrzepliwej, ale będą wymagali dalszej diagnostyki. Pamiętając o tym, że wydolność fizyczna to kwestia względna, warto obiektywnie ocenić tolerancję wysiłku przez przeprowadzenie testu 6-minutowego chodu, a optymalnie spiroergometrii, czyli sercowo-płucnego testu wysiłkowego (CPET – cardiopulmonary exercise test) ¹⁰ . Wykonanie przezklatkowego badania echokardiograficznego w celu oceny morfologii i czynności prawej komory z oceną echokardiograficznego prawdopodobieństwa nadciśnienia płucnego (tab. 2 i 3) zaleca się u pacjentów zgłaszających duszność wysiłkową i ograniczenie wydolności fizycznej ¹¹ .

Tabela 2. Echokardiograficzne prawdopodobieństwo nadciśnienia płucnego u objawowych chorych z jego podejrzeniem¹¹

Tabela 3. Echokardiograficzne wskaźniki sugerujące obecność nadciśnienia płucnego, używane w celu oceny jego prawdopodobieństwa, oceniane łącznie z pomiarem prędkości niedomykalności trójdzielnej

Badanie echokardiograficzne można również wykonać u pacjentów bezobjawowych, u których występuje chociaż jeden z czynników ryzyka rozwoju nadciśnienia płucnego zakrzepowo-zatorowego (CTEPH – chronic thromboembolic pulmonary hypertension) ¹ . Stany związane z OZP predysponujące do rozwoju nadciśnienia w krążeniu płucnym to stwierdzane w badaniu tomografii komputerowej rozległe skrzepliny, przeciążenie prawej komory czy zmiany wskazujące na proces przewlekły, nawrotowy. Choroby współistniejące, które zwiększają ryzyko wystąpienia CTEPH, to trombofilie, niedoczynność tarczycy leczona hormonami, zespoły mieloproliferacyjne, przewlekłe zapalenie szpiku kostnego, choroba zapalna jelit, a także splenektomia czy nowotwór w wywiadzie (tab. 3).

Dzięki międzynarodowej współpracy opracowaliśmy przydatną w praktyce skalę oceny prawdopodobieństwa rozwoju CTEPH. Uwzględnia ona dane z ostrego okresu choroby (tab. 4) ¹² .

Tabela 4. Wieloczynnikowa analiza predykcyjna i kliniczna skala ryzyka rozwoju nadciśnienia płucnego zakrzepowo-zatorowego¹²

W diagnostyce po OZP, poza czynnikami ryzyka CTEPH i oceną echokardiograficzną, bierze się pod uwagę podwyższone stężenie N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP – N-terminal pro B-type natriuretic peptide) i odchylenia w CPET, ponieważ prawidłowy obraz echokardiograficzny nie wyklucza nadciśnienia płucnego. Natomiast CPET pozwala ustalić główny czynnik ograniczający aktywność fizyczną u pacjenta ze współistniejącą chorobą lewego serca i układu oddechowego, a tym samym ukierunkować diagnostykę. Należy także pamiętać o chorobach współistniejących, np. niewydolności serca czy chorobie wieńcowej, które mogą się ujawnić w czasie obserwacji po OZP. Wczesne wysunięcie podejrzenia CTEPH i skierowanie pacjenta do ośrodka referencyjnego istotnie poprawiają jego rokowanie.

Leczenie przeciwkrzepliwe

Leczenie przeciwkrzepliwe przez co najmniej 3 miesiące zaleca się u wszystkich pacjentów po OZP. Po zaprzestaniu terapii ryzyko nawrotu jest podobne, bez względu na to, czy pacjent był leczony przez 6 miesięcy czy przez 24 miesiące, ponieważ antykoagulanty ograniczają ryzyko nawrotu tylko w czasie ich stosowania. Po zakończeniu leczenia roczna częstość nawrotów po epizodzie OZP związanym z przejściowymi czynnikami ryzyka wynosi 2,5%, a po epizodzie bez współistniejącego rozpoznanego nowotworu złośliwego, trombofilii lub innego przemijającego czynnika ryzyka – 4,5% ¹³ .

Tabela 5. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej na podstawie ryzyka jej nawrotu w perspektywie długoterminowej¹

Jeśli konsultowany ambulatoryjnie pacjent po OZP neguje objawy i nie występują u niego czynniki ryzyka rozwoju CTEPH, można rozważyć zaprzestanie terapii przeciwkrzepliwej. Nie dotyczy to osób z nawrotem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), zespołem antyfosfolipidowym i aktywną chorobą nowotworową, czyli chorych, u których roczne ryzyko nawrotu ocenia się jako wysokie (>8%) (tab. 5). Leczenie przeciwkrzepliwe będzie także częściej przedłużane u pacjentów z pośrednim (3-8%) rocznym ryzykiem nawrotu (tab. 5). Do tej grupy zalicza się osoby, u których OZP wystąpiła bez związku z identyfikowalnym czynnikiem ryzyka lub w związku z przetrwałym czynnikiem ryzyka innym niż zespół antyfosfolipidowy czy nowotwór, oraz te, u których epizod OZP był związany ze słabym lub najwyżej umiarkowanym czynnikiem ryzyka (czyli uznaje się, że być może nie była to jedyna przyczyna zakrzepicy u danego pacjenta; tab. 5). Kandydatami do bezterminowego leczenia przeciwkrzepliwego będą również pacjenci z niedoborem antytrombiny, białka C lub białka S oraz homozygotyczni nosiciele czynnika V Leiden lub mutacji G20210A genu protrombiny (homozygoty). Jeśli OZP wystąpiła w następstwie silnego czynnika ryzyka, to roczne ryzyko nawrotu jest niskie (<3%). Im silniejszy był czynnik wywołujący, tym mniejsze ryzyko nawrotu choroby, pod warunkiem że czynnik był odwracalny i przejściowy.

Leczenie przeciwkrzepliwe obniża ryzyko nawrotu ŻChZZ o 90%, jednak tę korzyść może niwelować ryzyko krwawienia, które należy starannie ocenić. W erze leczenia doustnymi antykoagulantami niebędącymi antagonistami witaminy K (NOAC – non-VKA oral anticoagulants) ryzyko powikłań krwotocznych jest o ok. 40% mniejsze, ale nadal oznacza to rocznie ok. 1% poważnych krwawień i aż 6% krwawień istotnych, niezaliczonych do poważnych ^{14, 15} .

Etap przewlekły ambulatoryjnej opieki po OZP

Przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe

Celem leczenia przeciwkrzepliwego w perspektywie długoterminowej jest zapobieganie nawrotom OZP. Systematycznie należy szacować ryzyko nawrotu i krwawienia, oceniać tolerancję leczenia, przestrzeganie zaleceń, czynność wątroby i nerek w celu oceny stosunku ryzyka do korzyści w odniesieniu do przedłużonego leczenia przeciwkrzepliwego. Monitorowanie chorych w ramach wizyt kontrolnych powinno się odbywać co 6-12 miesięcy, a w przypadku pacjentów wysokiego ryzyka nawrotu i krwawienia co 3-6 miesięcy. Konsultacje powinny służyć kwalifikacji do dalszej diagnostyki, a także kwalifikacji pacjentów objawowych do rehabilitacji pulmonologicznej i ćwiczeń fizycznych.

Przygotowanie pacjenta do procedury zabiegowej

Pacjenci po OZP leczeni przewlekle przeciwkrzepliwie będą wymagali odpowiedniego przygotowania do różnych procedur zabiegowych. Małe zabiegi stomatologiczne, dermatologiczne, biopsje i małe zabiegi z zakresu chirurgii okulistycznej (operacje zaćmy) mogą być przeprowadzone bez przerywania leczenia przeciwkrzepliwego w okresie okołozabiegowym u pacjentów, u których zakłada się niskie ryzyko krwawienia. Choć wytyczne podają, że można bezpiecznie wykonać badanie endoskopowe w trakcie antykoagulacji, to operatorzy nierzadko proszą o przerwanie leczenia przeciwkrzepliwego przed kolonoskopią czy innymi zabiegami gastroenterologicznymi. Wydaje się, że przed zabiegami związanymi z niskim ryzykiem krwawienia wystarczy pominąć dawkę NOAC w dniu zabiegu. Leczenie pomostowe za pomocą heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz) jest ograniczone do wąskiej grupy pacjentów wysokiego ryzyka nawrotu ŻChZZ.

Duże zabiegi operacyjne należą do silnych czynników ryzyka ŻChZZ, dlatego u pacjentów po przebytej OZP, nieleczących się przewlekle przeciwkrzepliwie, należy zalecić stosowanie antykoagulantów w ramach profilaktyki wtórnej ŻChZZ w stanach zwiększonego ryzyka.

Ciąża po zatorowości płucnej

Dużym wyzwaniem w ambulatoryjnej opiece po OZP są pacjentki ciężarne. Prowadzenie ciąży wymaga ścisłej współpracy przyszłej matki, lekarza położnika i kardiologa, ponieważ jest to stan zwiększający ryzyko ŻChZZ, które rośnie w czasie trwania ciąży i osiąga szczyt w okresie połogu. Jeśli pacjentka po OZP w trakcie stosowania NOAC lub VKA zachodzi w ciążę, wówczas należy wstrzymać dotychczasowe leczenie i rozpocząć podawanie HDCz, które są lekami z wyboru w prewencji i terapii ŻChZZ w ciąży ¹⁶ . Jeśli pacjentka przebyła OZP bez czynnika ryzyka lub OZP była związana z ciążą bądź terapią estrogenową, to ryzyko nawrotu choroby w ciąży uważa się za wysokie i należy stosować HDCz przez cały okres ciąży i połogu w ramach profilaktyki wtórnej. W przeciwieństwie do doustnych antykoagulantów, HDCz nie przenikają przez łożysko. U ciężarnych po przebytym wcześniej epizodzie ŻChZZ stosowane są HDCz w dawce profilaktycznej i w połowie dawki terapeutycznej. Monitorowanie aktywności anty-Xa należy ograniczyć do specyficznych okoliczności, takich jak nawracająca ŻChZZ, upośledzenie czynności nerek czy otyłość olbrzymia.

U pacjentek po OZP stosujących lecznicze dawki HDCz zaleca się planowe rozwiązanie ciąży w celu uniknięcia porodu w czasie pełnej antykoagulacji. Znieczulenie regionalne zewnątrzoponowe jest możliwe po 24 godz. od ostatniej dawki HDCz. Leczenie należy wznowić po co najmniej 4 godz. od usunięcia cewnika zewnątrzoponowego, można wówczas rozważyć podanie pośredniej dawki profilaktycznej, a kolejną leczniczą podać po 8-12 godz. HDCz należy stosować przez co najmniej 6 tygodni po porodzie. Kobiety karmiące mogą przyjmować HDCz lub warfarynę.

Choroba nowotworowa po zatorowości płucnej

Ze względu na doniesienia mówiące o rozwoju nowotworu w ciągu pierwszego roku od OZP u pacjentów z epizodem bez identyfikowalnego czynnika ryzyka prowadzono badania w celu ustalenia najlepszej strategii wczesnego rozpoznawania utajonych nowotworów. Nie wykazano jednak, aby diagnostyka z zastosowaniem zaawansowanych technik, takich jak pozytonowa tomografia emisyjna, miała przewagę nad ograniczonym badaniem przesiewowym ¹⁷ . W związku z tym poszukiwanie utajonego nowotworu można ograniczyć do wnikliwego wywiadu, badania przedmiotowego i podstawowych badań laboratoryjnych. Nie ma uzasadnienia wykonywanie rentgenogramu klatki piersiowej, jeśli pacjent miał rozpoznaną OZP na podstawie tomografii komputerowej.

Leczeniem z wyboru ŻChZZ ze współwystępującą chorobą nowotworową są HDCz. W porównaniu z VKA HDCz zmniejszają ryzyko nawrotu o 40%, przy podobnym ryzyku powikłań krwotocznych ¹⁸ . Mimo to ryzyko nawrotu w tej grupie chorych jest zdecydowanie wyższe niż u pacjentów po OZP bez nowotworu. Poza tym osoby stosujące przewlekle HDCz skarżą się na dyskomfort związany z iniekcjami. Edoksaban i rywaroksaban stanowią alternatywę w stosunku do HDCz, z wyjątkiem pacjentów z nowotworem złośliwym przewodu pokarmowego. Badania z apiksabanem wskazują również na jego skuteczność w leczeniu ŻChZZ u chorych z nowotworami. Pacjenci po OZP z chorobą nowotworową są kandydatami do przedłużonego leczenia przeciwkrzepliwego – bezterminowego lub do czasu wyleczenia nowotworu.

Choroba wieńcowa po zatorowości płucnej

W ramach kompleksowej opieki po OZP należy zmotywować pacjenta do działań modyfikujących czynniki ryzyka, takich jak zaprzestanie palenia, dieta, aktywność fizyczna czy udział w programach redukcji masy ciała. Nikotynizm, otyłość, hipercholesterolemia, nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca to czynniki ryzyka zarówno ŻChZZ, jak i miażdżycy, co może tłumaczyć, dlaczego zawał i niewydolność serca zwiększają ryzyko wystąpienia OZP, a pacjenci po zatorowości płucnej należą do grupy podwyższonego ryzyka zawału serca i udaru mózgu ¹⁹ . W naszej obserwacji 6,9% objawowych pacjentów po przebytej zatorowości miało rozpoznaną chorobę wieńcową ⁶ . Wydaje się zasadne rozważenie diagnostyki w kierunku choroby wieńcowej u wszystkich pacjentów po OZP.

Ambulatoryjna opieka psychologiczna

Osoby po OZP wymagają również przewlekłej ambulatoryjnej opieki psychologicznej, ponieważ – jak wskazują dostępne badania – zatorowość płucna to doświadczenie budzące duży niepokój, poczucie załamania, życiowej straty, które jest postrzegane przez pacjentów jako trauma ²⁰ . Lęk pojawia się jako reakcja na nieustające objawy fizyczne i jest przez nie potęgowany, wiąże się głównie z ryzykiem nawrotu choroby lub krwawienia będącego następstwem leczenia przeciwkrzepliwego. Depresja jest rozpoznawana nawet u co 7 osoby po OZP. Stan niepokoju po przebytym ostrym epizodzie został nazwany zespołem stresu po zatorowości. Jest to problem nie w pełni jeszcze zbadany, ale z pewnością pacjent, który go doświadcza, powinien być zaopatrzony w ramach ambulatoryjnej opieki po OZP.

Wsparciem dla chorych po OZP są również pacjenci i profesjonaliści zrzeszeni w Stowarzyszeniu na rzecz Profilaktyki i Leczenia Zatorowości Płucnej (zatorowosc.org). Materiały w przystępny sposób przedstawiające informacje na temat zakrzepicy i zatorowości, leczenia oraz ograniczeń z nim związanych, a także odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania znajdują się na stronie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: www.copozatorze.pl.