Migotanie przedsionków różne ma oblicza…

związanych z wykrywaniem niemego AF pisaliśmy już na łamach „Kardiologii po Dyplomie”. ²

Liczba chorych z AF zwykle podawana jest w odsetkach – szacuje się, że ta arytmia występuje u ok. 1,5-2% populacji. Oznaczałoby to, że w Polsce choruje lub może chorować mniej więcej 600-800 tys. osób. Kluczowe w tym wypadku wydaje się słowo „może” – odnosi się ono do trudnej do określenia ilościowego populacji z niemym, występującym sporadycznie AF. Dlatego liczba chorych z AF może sięgać nawet 1 mln. Różny czas trwania arytmii, jej często niemy przebieg, przypadkowość w występowaniu epizodów i różny czas ich trwania powodują, że diagnostyka AF jest niezwykle trudna. Co za tym idzie, sukces w wychwyceniu epizodu arytmii to nierzadko czysty przypadek.

W ostatnich zaleceniach ESC warto zwrócić uwagę na kilka kwestii. Po pierwsze, szacuje się, że 20-30% udarów niedokrwiennych łączy się z AF. Podkreśla się, że rośnie liczba udarów związanych z występowaniem niemego AF. Każdego roku hospitalizowanych jest ok. 10-40% pacjentów z AF. U 20-30% chorych występują cechy dysfunkcji lewej komory, często będące powikłaniem arytmii, nasilającej również niewydolność serca u chorych z wyjściowo już upośledzoną wydolnością serca.

Po drugie, zapis elektrokardiograficzny AF jest niezbędny, aby rozpoznać AF i wdrożyć właściwe postępowanie (klasa zaleceń IB). Jak to zrobić? O tym pisaliśmy uprzednio, w aktualnych zaleceniach doprecyzowano jednak, że u wszystkich chorych z przebytym incydentem przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA – transient ischemic attack) lub udarem niedokrwiennym zaleca się wykonanie standardowego zapisu EKG, aby potwierdzić obecność arytmii (AF). W przypadku wyniku negatywnego zaleca się przedłużony zapis 72-godzinny (klasa zaleceń IB). Ponadto w tej grupie chorych można rozważyć inne, dłuższe formy monitorowania EKG, w tym metody telemetryczne z obserwacją 30-dniową i dłuższą (klasa zaleceń IIa).

Jasne jest, że udokumentowanie AF, a tym samym jego rozpoznanie nastręcza trudności. Istnieją jednak sposoby, aby sobie pomóc. Podkreśla się rolę edukacji chorego w zakresie samodzielnego badania tętna i – w przypadku wykrycia jego niemiarowości – konieczność wizyty u lekarza. Ponadto rekomenduje się wykonywanie przesiewowych badań EKG, zwłaszcza u chorych >65 r.ż. Takie są zalecenia ESC – naszym zdaniem wynikają one z gruntownych przemyśleń ekspertów. Poniższe przypadki potwierdzają, że takie schematy postępowania są jak najbardziej uzasadnione.

Opis przypadku 1

Rycina 1. Początek epizodu niemego migotania przedsionków

Mężczyzna, lat 67, z krótkimi kołataniami serca w wywiadzie i przebytym w 2010 r. udarem niedokrwiennym. W zapisach EKG oraz jednokrotnie wykonanym po epizodzie udaru badaniu holterowskim nie stwierdzano epizodów AF. W badaniu holterowskim 7-dniowym w 6 dobie zarejestrowano 8-godzinny epizod AF, przebiegający bezobjawowo! (ryc. 1). Pacjent został przyjęty na oddział w celu wykonania izolacji żył płucnych. Zabieg wykonano z dostępu transseptalnego – przeprowadzono krioablację wszystkich czterech żył płucnych. Powikłań nie było. Przywrócono leczenie przeciwkrzepliwe. Zabieg został przeprowadzony w listopadzie 2012 r., od tego czasu pacjent nie zgłasza dolegliwości.

Opis przypadku 2

Rycina 2. Wstawka częstoskurczu przedsionkowego 6 QRS o częstości 148/min. Znacznik pokazuje pierwsze pobudzenie częstoskurczu, wyraźnie wyższe załamki T w kolejnych pobudzeniach – najpewniej z załamkami P’

Rycina 3. Początek 47-sekundowego epizodu migotania przedsionków (6 doba rejestracji). Widoczna okresowo aberracja przewodzenia

Kobieta, lat 46, z rozpoznaniem kardiomiopatii przerostowej oraz napadowym, objawowym AF, II wg skali EHRA (European Heart Rhythm Association), okresowo III, została przyjęta na oddział w celu leczenia ablacją energią o częstotliwości radiowej (RFA – radiofrequency ablation). Pacjentka z rozpoznawaną wcześniej nadczynnością tarczycy indukowaną leczeniem amiodaronem, po terapii radiojodem, obecnie w stadium eutyreozy. Badanie echokardiograficzne wykazało asymetryczny przerost przegrody międzykomorowej (IVS – intraventricular septum), do 19 mm, ugięcie przedniego płatka mitralnego oraz dobrą kurczliwość lewej komory, z zaznaczonym zjawiskiem przemieszczania się przedniego lub obu płatków zastawki mitralnej w kierunku przegrody międzykomorowej (SAM – systolic anterior movement/motion). W sierpniu 2013 r. wykonano zabieg izolacji żył płucnych. W trakcie mapowania indukcja AF. Uzyskano pełną izolację elektryczną wszystkich czterech żył płucnych. Podczas zabiegu doszło do uporządkowania arytmii, którą przerwano podaniem antazoliny, dzięki stymulacji typu burst uzyskano powrót rytmu zatokowego. Na koniec zabiegu w czasie rytmu zatokowego wykonano doszczelnienie linii aplikacyjnych.

Czy to oznacza, że pacjentka została uwolniona od arytmii? Pół roku później przeprowadzono 7-dniowe badanie holterowskie, w którym stwierdzono obecność arytmii przedsionkowej pod postacią przedsionkowych pobudzeń przedwczesnych pojedynczych, czterech wstawek częstoskurczu przedsionkowego do 8 QRS i częstości do 150/min (ryc. 2) oraz trzech wstawek AF trwających 20, 24 i 47 s w 6 dobie rejestracji (ryc. 3). Arytmia była bezobjawowa. Aktualne zalecenia jednoznacznie określają, że epizod AF należy rozpoznać, gdy arytmia trwa >30 s. Czy zatem powinniśmy rozpoznać tylko jeden epizod, czy może jednak trzy? Czy powinniśmy stosować leczenie przeciwzakrzepowe? Ze względu na chorobę podstawową – tak.

Opis przypadku 3

Kobieta, aktualnie 69-letnia, była hospitalizowana w naszym ośrodku po raz pierwszy w roku 2010. W wywiadzie: nadciśnienie tętnicze, od wielu lat napadowe AF, coraz gorzej tolerowane (EHRA III) – epizody występowały przeciętnie raz w tygodniu i trwały do kilkunastu godzin. Arytmia była oporna na stosowane leczenie przeciwarytmiczne: początkowo włączono metoprolol, następnie sotalol, w dalszej kolejności amiodaron. To ostatnie leczenie musiało zostać przerwane w 2009 r. z powodu objawowej nadczynności tarczycy. Również próby stosowania propafenonu się nie powiodły; był źle tolerowany – pacjentka zgłaszała zawroty głowy, osłabienie, zaburzenia widzenia. Leczono ją również przeciwkrzepliwie acenokumarolem, z dość dobrą kontrolą międzynarodowego znormalizowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR – international normalized ratio).

Rycina 4. Konwersja migotania przedsionków do rytmu zatokowego z pauzą 4,8 s

Rycina 5. Konwersja migotania przedsionków do rytmu węzłowego, pauza 11 s, kolejny epizod migotania

W związku z takim wywiadem pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu ablacji. W badaniu echokardiograficznym wymiar lewego przedsionka był nieco powiększony (42 mm), funkcja lewej komory – prawidłowa. W czasie zabiegu ablacji wykonano podwójną punkcję transseptalną, założono do lewego przedsionka elektrodę mapującą typu Lasso oraz elektrodę ablacyjną. Wykonano ablację okrążającą wszystkich żył płucnych, uzyskując ich izolację, co potwierdziły zapisy z elektrody typu Lasso. Zabieg był niepowikłany. Chorą wypisano w stanie dobrym, z rytmem zatokowym, zalecając stosowanie bizoprololu oraz dalsze leczenie przeciwkrzepliwe acenokumarolem.

W dalszej obserwacji ambulatoryjnej – do początku tego roku – nic istotnego się nie działo. W kwietniu 2016 r. pacjentka zgłosiła nasilenie częstości napadów arytmii (podobnie jak przed ablacją – jeden na tydzień), także zdecydowanie gorzej ją tolerowała; arytmii towarzyszyły zawroty głowy. Zlecono w trybie pilnym kolejne 7-dniowe badanie holterowskie, którego wynik zaprezentowano na rycinach 4 i 5. Pauzy po konwersji AF do rytmu zatokowego lub kilku pobudzeń zatokowych bądź węzłowych były bardzo długie, najdłuższa wynosiła 14 s! W czasie tej rejestracji AF pojawiło się podobnie jak w poprzednim przypadku, dopiero w 6 dobie rejestracji. Pacjentkę zakwalifikowano do implantacji układu stymulującego w trybie pilnym.

Opis przypadku 4

Rycina 6. Rytm stymulacyjny DDD-BiV (stymulator resynchronizujący z funkcją kardiowersji-defibrylacji)

Rycina 7. AF z widoczną utratą stymulacji resynchronizującej

Mężczyzna, lat 76, w wywiadzie: wieloletnia choroba wieńcowa, przebyty zawał ściany przedniej oraz dolnej, kilkakrotne zabiegi rewaskularyzacji wieńcowej, zarówno inwazyjnej, jak i chirurgicznej. Istotnie upośledzona funkcja lewej komory, z frakcją wyrzutową lewej komory 25%. W maju 2015 r. implantowano pacjentowi stymulator resynchronizujący z funkcją kardiowersji-defibrylacji (CRT-D), a przy wypisie przekazano zestaw do badań telemetrycznych (mediAsystent, Meditel). Na początku czerwca chory zgłosił pogorszenie samopoczucia ze spadkiem wydolności fizycznej do III klasy wg NYHA (New York Heart Association) oraz nasilenie obrzęków w zakresie podudzi. Wyniki badań wskazywały na cechy przewodnienia – wzrost masy ciała o 5-6 kg ze wzrostem odsetkowym zawartości wody w organizmie (z 50% do 56%). W zapisie EKG – obraz AF z widoczną utratą resynchronizacji (ryc. 6 i 7). Pacjentowi zalecono telefonicznie pilne zgłoszenie się do izby przyjęć naszego ośrodka. Krótka hospitalizacja umożliwiła terminację arytmii oraz szybką poprawę stanu klinicznego.

Kilku pacjentów – różne problemy diagnostyczne i kliniczne. Wydaje się, że tytuł tego odcinka jest całkowicie uzasadniony.