Wspomaganie lewokomorowe – metoda o rosnącym znaczeniu w leczeniu zaawansowanej niewydolności serca

krwi, co umożliwiło znaczne zmniejszenie wymiarów wszczepianych urządzeń, które praktycznie w całości są obecnie zamknięte w klatce piersiowej z wyprowadzeniem na zewnątrz wyłącznie tunelizowanego przewodu kilkumilimetrowej średnicy łączącego się z noszonym przez pacjenta sterownikiem oraz źródłami zasilania (bateriami). Zmniejszenie wymiarów urządzeń i konstrukcja oparta na ograniczeniu kontaktu części mechanicznych pompy (np. lewitujących w polu magnetycznym rotorów pompy) ograniczyły tarcie części urządzenia, zwiększając jego niezawodność oraz redukując zużycie energii. Systemy te pozwalają po raz pierwszy na funkcjonowanie chorego w pełni w warunkach domowych, co stanowi nową jakość w wykorzystywaniu mechanicznych systemów wspomagania serca.

Mimo że przeszczepienie serca nadal pozostaje metodą z wyboru leczenia ciężkiej niewydolności serca (NS), to nowe systemy wspomagania poprawiły możliwości leczenia większej liczby chorych, w tym pacjentów, u których występowały trudności z doborem serca do przeszczepienia (np. immunizacja, wysoki panel przeciwciał [PRA], duża waga ciała), szczególnie chorych z szybko pogarszającą się funkcją wątroby lub nerek bądź mających czasowe lub trwałe przeciwwskazania do przeszczepienia serca (np. niedawno przebyta choroba nowotworowa, podwyższone ciśnienie i opory w krążeniu płucnym).

Jednym z głównych czynników limitujących powszechne wprowadzenie do praktyki klinicznej nowych systemów wspomagania jest wysoki koszt jednostkowy urządzenia i ograniczenia związane z nadal dużym ryzykiem powikłań w trakcie wieloletniej terapii.

Najpełniejsze zestawienie wyników leczenia systemami wspomagania zawarte jest w raportach Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support. INTERMACS to amerykański rejestr mechanicznego wspomagania krążenia, do którego obligatoryjnie przekazywane są wszystkie raporty dotyczące wszczepienia systemu wspomagania krążenia w Stanach Zjednoczonych oraz – na zasadzie dobrowolności – z niektórych innych krajów lub ośrodków, pozwalający między innymi na śledzenie losów chorych poddanych tej formie leczenia. Ostatni raport opublikowany w 2017 roku podaje, że w ciągu ostatniej dekady zarejestrowano ponad 22 000 implantacji. Obecnie ponad 90% implantacji to urządzenia o przepływie ciągłym. ¹

Systemy długotrwałego wspomagania lewokomorowego (LVAD – left ventricular assist device) stosowane są jako pomost do przeszczepienia (BTT – bridge to transplantation), leczenie docelowe (DT – destination therapy), rzadziej jako pomost do wyzdrowienia (remisji; BTR – bridge to recovery) lub pomost do kandydowania do przeszczepienia serca (BTC – bridge to candidacy), np. przez długotrwałe leczenie wspomaganiem obniżonego naczyniowego oporu płucnego i poprawę funkcji narządów wewnętrznych. Obecnie ponad 50% implantacji LVAD na świecie to terapia docelowa.

Wskazania do wszczepienia LVAD

Wskazania do wszczepienia systemu wspomagania mechanicznego serca zmieniały się wraz z rozwojem tej metody. Początkowo stosowano je niemal wyłącznie u chorych w rozwijającym się wstrząsie kardiogennym, często z rozpoczynającą się niewydolnością wielonarządową, co ograniczało skuteczność leczenia. Wraz z doskonaleniem się systemów wspomagania, szczególnie u chorych wymagających wyłącznie wspomagania lewej komory, rozszerzono te wskazania.

Obecnie zgodnie z wytycznymi European Society of Cardiology (ESC) z 2016 roku dotyczącymi diagnostyki i leczenia niewydolności serca ² kandydatami do wspomagania lewokomorowego są chorzy z trwającą ponad 2 miesiące ciężką niewydolnością serca mimo adekwatnego leczenia farmakologicznego i/lub elektroterapii, spełniający więcej niż jeden z poniższych warunków:

• frakcja wyrzutu lewej komory ≤25% i – jeśli wykonano badanie ergospirometryczne – z maksymalnym zużyciem tlenu <12 ml/kg/min
• co najmniej 3 hospitalizacje w ciągu ostatniego roku z powodu zaostrzeń NS bez uchwytnej przyczyny
• zależność od leczenia dożylnego katecholaminami
• postępująca niewydolność narządowa (nerek i/lub wątroby) z powodu zmniejszonej perfuzji, a nie wywołana zmniejszonym napełnianiem lewej komory (ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych [PCWP] >20 mmHg i skurczowe ciśnienie tętnicze [SBP] <80-90mmHg lub wskaźnik sercowy [CI] ≤2 l/min/m ² )
• brak ciężkiej niewydolności prawokomorowej z towarzyszącą dużą niedomykalnością zastawki trójdzielnej.

Tabela 1. Klasyfikacja niewydolności serca wg Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS)

Wydane w 2013 roku bardziej szczegółowe wytyczne International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) ³ wskazują na konieczność oceny kandydata do wspomagania mechanicznego pod kątem wykluczenia potencjalnie odwracalnych przyczyn niewydolności serca oraz wskazań i przeciwwskazań do przeszczepienia serca. Kandydat do LVAD powinien być oceniony w zakresie klasy NYHA oraz stopnia zaawansowania NS w klasyfikacji INTERMACS (tab. 1).

W wytycznych ISHLT podkreślono, że do długotrwałego wspomagania lewokomorowego spośród chorych ze wstrząsem kardiogennym powinni być kwalifikowani tylko ci, u których rokowanie – w zakresie powrotu funkcji ważnych narządów (mózgu, nerek, wątroby) i uzyskania dobrej jakości życia w wyniku tego rodzaju leczenia – jest pomyślne. Do zastosowania LVAD powinni być kwalifikowani chorzy zależni od stosowania leków inotropowo dodatnich.

W innych grupach chorych z zaawansowaną NS należy dokonywać częstej oceny stanu klinicznego, w tym funkcji innych narządów, oraz stratyfikacji ryzyka zgonu przy zastosowaniu nowoczesnych skal stratyfikacji ryzyka oraz oceny ergospirometrycznej. Chorzy, których przewidywany czas przeżycia według skal stratyfikacyjnych nie przekracza roku, powinni być kierowani do ośrodków wyspecjalizowanych w ocenie wskazań do przeszczepienia serca lub mechanicznego wspomagania krążenia.

Wytyczne ISHLT szczegółowo omawiają niektóre sytuacje kliniczne wymagające wykonania dodatkowych badań, dokonania ocen lub przeprowadzenia działań dla zmniejszenia ryzyka w przypadku kwalifikacji do wszczepienia systemów długoterminowego wspomagania lewokomorowego. I tak na przykład:

• u chorych po operacji pomostów aortalno-wieńcowych należy wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej dla dokładnej oceny przebiegu pomostów
• wszczepienie powinno być odroczone, jeśli to jest możliwe, w przypadku ostrego zawału serca obejmującego koniuszek lewej komory
• wszyscy chorzy z wadami wrodzonymi serca powinni być poddani takim badaniom obrazowym, które umożliwiają pełne uwidocznienie anatomii serca i naczyń, obecności przecieków i kolaterali
• zaleca się w trakcie operacji wszczepienia LVAD przy większej niż mała niedomykalności aortalnej naprawę lub wszczepienie zastawki biologicznej, a w przypadku zastawki mechanicznej w ujściu aortalnym wymianę zastawki mechanicznej na biologiczną
• w przypadku co najmniej umiarkowanego zwężenia zastawki dwudzielnej zaleca się wszczepienie zastawki biologicznej
• pacjenci z opornymi na leczenie (w tym ablacją) komorowymi częstoskurczami lub nawracającymi migotaniami komór w przypadku istniejącego podłoża anatomicznego arytmii (np. pod postacią olbrzymiokomórkowego zapalenia mięśnia sercowego, sarkoidozy, rozleglej blizny) nie powinni być kwalifikowani do wspomagania lewokomorowego, ale do wspomagania obu komór lub wszczepienia sztucznego serca
• wszyscy chorzy ze zmianami miażdżycowymi lub objawami neurologicznymi powinni być poddawani badaniu naczyniowemu tętnic obwodowych i dogłowowych
• u chorych z przebytym udarem mózgu należy wykonać badanie tomograficzne mózgu w celu określenia badania wyjściowego
• u chorych >60 roku życia należy dokonać oceny klinicznych czynników ryzyka pod kątem czynników skracających przeżycie lub obniżających jakość życia po wszczepieniu LVAD
• chorzy w fazie aktywnej uzależnienia od alkoholu, leków, substancji psychoaktywnych nie powinni być kwalifikowani do wspomagania lewokomorowego
• u chorych przed implantacją układu LVAD należy doprowadzić do wyleczenia ognisk infekcji (sanacja jamy ustnej, konsultacja laryngologiczna).

Należy również zwrócić uwagę, że wszczepienie systemu wspomagania lewokomorowego może być bardzo trudne technicznie, a efekty hemodynamiczne niezadowalające u chorych z małą jamą lewej komory i/lub nasilonymi zmianami restrykcyjnymi bądź niektórymi wadami wrodzonymi (np. kardiomiopatią przerostową, restrykcyjną).

Przeciwwskazania do wszczepienia układu LVAD

Według obecnych kryteriów istnieje wiele przeciwwskazań względnych lub bezwzględnych do wszczepienia systemu długoterminowego lewokomorowego wspomagania krążenia. Są wśród nich (według wytycznych ISHLT z 2013 roku): ³

• potwierdzona zła współpraca w zakresie stosowania się do zaleceń lekarskich
• potwierdzona marskość wątroby lub wysokie wartości wskaźnika Model for End Stage Liver Disease (MELD)
• stała dializoterapia
• ciąża
• uzależnienie od leków lub alkoholu
• choroba psychiczna wymagająca długotrwałej hospitalizacji lub utrudniająca obsługę urządzenia
• niezdolność do obsługi pompy, rozumienia obsługi pompy i alarmów lub warunki życia w trudnym środowisku (brak dostępu do nieprzerwanego zasilania)
• choroba nowotworowa z przewidywanym czasem przeżycia <2 lat
• choroba nerwowo-mięśniowa utrudniająca codzienną obsługę pompy lub poruszanie się
• nieodwracalna niewydolność wielonarządowa
• niedający się naprawić ubytek (pęknięcie) przegrody międzykomorowej lub pęknięcie wolnej ściany lewej komory
• zapalenie wsierdzia z zajęciem zastawek lub odelektrodowe zapalenie wsierdzia z bakteriemią.

Ponadto przeciwwskazaniami są:

• świeży udar mózgu
• tętniak aorty >5 cm.

Czynniki zwiększające ryzyko powikłań

Jednym z ważnych czynników determinujących roczne przeżycie jest stopień zaawansowania niewydolności serca według klasyfikacji INTERMACS. Odsetki rocznego przeżycia chorych, którzy mieli wszczepione urządzenie w trakcie wstrząsu kardiogennego (INTERMACS 1) są najniższe – około 52%, w klasie INTERMACS 2 – 63%, w INTERMACS 3 lub 4 – 78%, w INTERMACS 5 – 93%. ²

U kandydatów do przewlekłego wspomagania lewokomorowego bardzo uważnej diagnostyki wymagają stopień wydolności i funkcja prawej komory. Poza elementami badania podmiotowego i przedmiotowego (retencja płynów, rozległość i zasięg obrzęków, wodobrzusze) niezbędna jest dokładna ocena echokardiograficzna prawej komory (jej wielkości oraz parametrów oceniających jej kurczliwość), ewentualnego nadciśnienia i oporów w krążeniu płucnym oraz stopnia dysfunkcji zastawki trójdzielnej. Opracowano liczne skale ryzyka dysfunkcji prawej komory, żadna z nich nie jest jednak powszechnie stosowana. Wszczepialne systemy są zaprojektowane do wspomagania lewej komory i wystąpienie ciężkiej dysfunkcji prawej komory po wszczepieniu LVAD może zniweczyć efekty leczenia. W przypadku współistnienia ciężkiej utrwalonej dysfunkcji prawej komory wymagającej wspomagania obu komór jedyną skuteczną długofalową terapią pozostaje przeszczepienie serca.

Czynnikami ryzyka zgonu we wczesnym okresie po wszczepieniu LVAD są: wiek chorego >65 lat, płeć żeńska, wspomaganie jako terapia docelowa, zwiększone stężenie kreatyniny, mocznika, bilirubiny, zmniejszone stężenie albumin w surowicy, wcześniejsze leczenie kardiochirurgiczne. Najistotniejszymi przyczynami zgonu chorych z LVAD w okresie okołooperacyjnym i w pierwszych 3 miesiącach po zabiegu są niewydolność wielonarządowa, niewydolność prawej komory serca i udary mózgu. W późniejszym okresie najczęstszą przyczyną zgonu staje się udar mózgu. ¹

Głównymi powikłaniami u chorych z implantowanym lewokomorowym systemem wspomagania o przepływie ciągłym są infekcje w okolicy wyjścia przewodu sterownika (driveline infection), rzadziej uogólnione infekcje związane z urządzeniem. Innym istotnym powikłaniem jest krwawienie z przewodu pokarmowego lub – zazwyczaj groźniejsze – do OUN. Związane jest to z jednej strony ze stosowaniem leczenia przeciwkrzepliwego (warfaryną i kwasem acetylosalicylowym), a z drugiej – ze zmianami w układzie krążenia spowodowanymi prawdopodobnie mniej fizjologicznym przepływem ciągłym w większości współczesnych systemów wspomagania (nabyty zespół niedoboru czynnika von Willebranda, malformacje naczyniowe w śluzówce przewodu pokarmowego). Nie można też pominąć ryzyka dysfunkcji urządzenia spowodowanej tworzeniem się zakrzepów, uszkodzeniem przewodu sterownika lub innymi przyczynami elektromechanicznymi.

Jak wynika z danych raportu INTERMACS z 2017 roku, wolnych od poważnych zdarzeń niepożądanych, takich jak infekcje, krwawienia, udar, dysfunkcja urządzenia, zgon, było w ciągu 3 lat około 20% chorych leczonych wspomaganiem mechanicznym serca.

Z drugiej strony już w pierwszych trzech miesiącach znacznie poprawia się jakość życia chorych. Ta poprawa bez ciężkich zdarzeń niepożądanych utrzymuje się późnej na podobnym poziomie. Paradoksalnie chorzy długo leczeni LVAD często nie zgadzają się na proponowane przeszczepienie serca, w pełni aprobując swoje funkcjonowanie ze wspomaganiem.

Stosowane systemy wspomagania lewokomorowego

Rycina 1. Pompa HeartMate 3™. Dzięki uprzejmości St. Jude Medical Inc.

Rycina 2. Pompa HeartMate 2™ – pompa i elementy stale noszone przez chorego. Dzięki uprzejmości St. Jude Medical Inc.

Rycina 3. Zdjęcie RTG P-A chorego z implantowanym systemem HeartWare™ (metalowa kaniula doprowadzająca w koniuszku lewej komory oznaczona strzałką)

Rycina 4. Zdjęcie RTG chorego z ryciny 3 w projekcji bocznej (długa kaniula odprowadzająca, łącząca pompę z aortą oznaczona strzałką)

Obecnie w Polsce w leczeniu długoterminowym stosowane są dwa urządzenia oparte na zasadzie pompy odśrodkowej do wspomagania lewokomorowego z systemem przepływu ciągłego: HeartMate 3™ (ryc. 1), które zastąpiło HeartMate 2™, czyli pompę liniową o przepływie ciągłym (ryc. 2 ) oraz HeartWare™. Pompa HeartMate 3™ przez okresowe zwiększenie obrotów symuluje częściowo przepływ pulsacyjny.

Oba te systemy mają znak CE i są dopuszczone do użytkowania przez FDA. Metalowa kaniula napływowa umieszczona jest w koniuszku lewej komory (ryc. 3), a jej wlot zwykle ustawiony jest w kierunku zastawki dwudzielnej. Kaniula odpływowa urządzenia zlokalizowana jest w części wstępującej aorty (ryc. 4). Pompa zespolona z kaniulą napływową umieszczana jest w całości w klatce piersiowej w przestrzeni osierdziowej.

Zasady kontroli ambulatoryjnej i terapii chorego ze wszczepionym systemem wspomagania lewokomorowego

W trakcie hospitalizacji związanej ze wszczepieniem urządzenia do wspomagania lewokomorowego niezbędne jest przeszkolenie chorego oraz – jeśli to jest możliwe – bliskich zamieszkujących z nim w zakresie obsługi pompy, tj. zasad wymiany baterii, obsługi i umiejętności awaryjnej wymiany części kontrolnej, właściwej reakcji na alarmy sygnalizowane przez urządzenie, zasad kontaktu z ośrodkiem leczącym oraz reagowania na zdarzenia niepożądane i alarmy oraz raportowania ich. Chory uczy się obsługi urządzenia do domowego oznaczania INR i sterylnej wymiany opatrunku w okolicy wyjścia kabla części kontrolnej. Pacjent pozostaje pod opieką kardiologiczna i kardiochirurgiczną ośrodka, w którym dokonano wszczepienia LVAD. W Instytucie Kardiologii w Warszawie chorych szkoli się też w obsłudze internetowej systemu zdalnego monitorowania parametrów klinicznych służącego do stałej oceny ich stanu (system Remedizer) i kontaktu telefonicznego w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości. W innych ośrodkach jest to realizowane przez stałe kontakty telefoniczne pacjenta z personelem medycznym ośrodka.

Zasady terapii

Niezbędne jest podawanie warfaryny w dawce zapewniającej utrzymanie INR w granicach 2-3, zazwyczaj w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym w dawce 75-150 mg. Ponadto chory otrzymuje typowe leki stosowane w terapii niewydolności serca w dawkach dostosowywanych do sytuacji klinicznej.

Specyfika ciągłego przepływu krwi powoduje, że w przypadku braku otwarcia zastawki aortalnej pomiar klasyczną metodą Korotkowa jest niemożliwy; konieczne jest wtedy zastosowanie pomiaru z wykorzystaniem badania dopplerowskiego. W praktyce jednak wśród chorych monitorowanych w naszym ośrodku u ponad 80% istnieje możliwość pomiaru metodą klasyczną. Zaleca się utrzymywanie wartości średniego ciśnienia tętniczego ≤80 mmHg lub <130/85 przy przepływie pulsacyjnym za pomocą leków hipotensyjnych, jeśli jest to niezbędne. ⁴ W trakcie zdalnego monitorowania kontrolowane są: samopoczucie chorego, występowanie stanów gorączkowych, wartość INR, wyniki pomiarów ciśnienia krwi, pojawianie się ewentualnych alarmów, zmian zużywanej mocy systemu wspomagania odczytywanej z części kontrolnej.

Rycina 7. Przykładowy elektrokardiogram chorego ze wspomaganiem mechanicznym – charakterystyczne artefakty elektryczne często spotykane u chorych z pompami wspomagającymi lewą komorę

W trakcie planowych okresowych wizyt kontrolnych w ośrodku dokonuje się kontroli samego urządzenia z odczytaniem historii alarmów, uzupełnionej badaniami echokardiograficznym, elektrokardiograficznym i okresowo radiologicznym (ryc. 5 i 6). Rutynowo wykonywane są badania krwi, morfologii, INR, liczby płytek, biochemiczne z uwzględnieniem funkcji nerek, bilirubiny, jonogramu oraz dodatkowo dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Oceniana jest okolica wyjścia ze skóry kabla części kontrolnej z pobraniem posiewów w przypadku podejrzenia infekcji.

Podstawowym obrazowym badaniem kontrolnym jest echokardiografia. Mimo artefaktów wywołanych przez pompę z kaniulą doprowadzającą możliwe jest zwykle uwidocznienie przepływu w okolicy kaniuli doprowadzającej, wielkości jam serca, stopnia otwarcia zastawki aortalnej w skurczu oraz ewentualnej jej niedomykalności, a także kierunku wychylenia przegrody międzykomorowej, co wskazuje na stopień odciążenia lewej i/lub przeciążenia prawej komory.

Sygnałem alarmowym mogącym wskazywać na ryzyko zakrzepicy w obrębie systemu wspomagania jest wzrost mocy pobieranej przez urządzenie, szczególnie jeśli towarzyszy temu niewyjaśnione zwiększenie aktywności LDH. W przypadku podejrzenia zakrzepicy przydatna dla jej lokalizacji może być naczyniowa tomografia komputerowa.

W badaniu elektrokardiograficznym w kilku odprowadzeniach mogą występować pochodzące z pompy trudne do wyeliminowania zakłócenia elektryczne (ryc. 7).

Najczęstszymi alarmami urządzenia zgłaszanymi przez chorych są alarmy niskiego przepływu – z reguły ich przyczyną jest nadmierne odwodnienie chorego (niewystarczające przyjmowanie płynów, nadmiar diuretyków). Doraźne leczenie polega na uzupełnieniu płynów doustnie lub dożylnie, wyższym ułożeniu nóg.

W przypadku stanów naglących i konieczności pilnego leczenia, np. chirurgicznego, postępowanie nie odbiega od typowych zasad stosowanych w leczeniu przeciwkrzepliwym. Ostrożności wymaga prowadzenie linii cięcia chirurgicznego blisko i powyżej punktu wyjścia kabla części kontrolnej. Zalecana jest profilaktyka antybiotykowa zgodnie z zasadami stosowanymi u chorych z implantowanymi zastawkami mechanicznymi serca.

W przypadku konieczności reanimacji szczególnej ostrożności wymaga stosowanie mechanicznego ucisku mostka ze względu na możliwość uszkodzenia serca przez sztywne elementy urządzenia.

Szczegółowe przedstawienie zasad opieki nad chorym ze wszczepionym systemem wspomagania lewokomorowego przekracza zakres tego opracowania.

Kierunki dalszego rozwoju mechanicznego wspomagania serca

W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w zakresie szerszego zastosowania systemów długoterminowego wspomagania pracy lewej komory serca. Doskonalenie parametrów technicznych i niezawodności urządzeń spowodowało, że trwa dyskusja nad rozszerzeniem grupy chorych objętych tą formą leczenia o chorych z mniej zaawansowanymi, tzw. ambulatoryjnymi objawami (klasa INTERMACS od 4 do 6). W rejestrach liczba chorych w klasie INTERMACS 4-7 zmniejszyła się jednak z około 18% w latach 2012-2014 do 13% w latach 2015-2016. Ostatnio opublikowane wyniki 2-letniej obserwacji nierandomizowanego obserwacyjnego badania ROADMAP ⁵ wskazują, że to rozszerzenie wskazań i wcześniejsze wszczepienie LVAD (HeartMate II™) poprawia jakość życia chorych, nie powodując zwiększenia umieralności ani liczby zdarzeń niepożądanych w porównaniu z grupą chorych leczonych farmakologicznie. Mimo możliwych zastrzeżeń co do tego, że nie było to badanie randomizowane, ⁶ jego efekty wskazują na możliwy kierunek rozwoju tej metody leczenia. Aby z pełnym przekonaniem kierować chorych w tym wcześniejszym okresie niewydolności serca na leczenie LVAD, konieczna jest moim zdaniem dalsza redukcja zdarzeń niepożądanych, szczególnie udarów mózgu, ale również powikłań infekcyjnych w toku obserwacji odległej, tj. w ciągu 3-5 lat od wszczepienia.

Podsumowanie

Ostatnie lata w leczeniu niewydolności serca wykorzystującym metodę mechanicznego wspomagania krążenia to okres wyraźnej dominacji implantowanych systemów o przepływie ciągłym. Nie oznacza to, że systemy wspomagania oparte na systemie pulsacyjnym całkowicie przeszły do historii – są one ciągle wykorzystywane jako systemy czasowego wspomagania, zwykle wtedy, kiedy istnieje konieczność wspomagania obu komór (pomostowego) u chorych kwalifikowanych do przeszczepienia (BTT), u dzieci lub w przypadku możliwie szybko odwracalnego uszkodzenia serca. Na osobną wzmiankę zasługuje niedostępne w Polsce całkowicie sztuczne serce (TAH – total artificial heart), które wszczepiono już ponad 900 chorym na świecie.

Implantowane systemy wspomagania lewokomorowego z przepływem ciągłym obecnie jednak wyraźnie dominują, stanowiąc ponad 90% wszczepianych urządzeń. Ostatnie lata przyniosły ogromny postęp w zakresie zwiększenia niezawodności mechanicznej, hemokompatybilności, ergonomii systemów LVAD. Wobec niewystarczającej w stosunku do potrzeb liczby przeszczepień serca i wydłużającego się czasu oczekiwania leczenie to stworzyło szansę zapewnienia dobrej jakości życia w warunkach domowych chorym oczekującym na przeszczepienie i wielu pacjentom, którzy z różnych względów nie mogli być kandydatami do przeszczepienia serca.

W najbliższych latach można oczekiwać stałego zwiększania się liczby chorych z implantowanym systemem wspomagania lewokomorowego, co będzie wymagać nabycia nowych umiejętności prowadzenia tej grupy chorych przez kardiologów, kardiochirurgów czy wreszcie lekarzy rodzinnych i innych specjalności.