Prawokomorowa niewydolność serca. Diagnostyka i strategie terapeutyczne

ko­mo­rą ser­ca. Oma­wia prze­słan­ki i po­ten­cjal­ne ry­zy­ko zwią­za­ne z prze­no­sze­niem za­sad le­cze­nia sto­so­wa­nych w nie­wy­dol­no­ści le­wej ko­mo­ry i nad­ci­śnie­niu płuc­nym do le­cze­nia pra­wo­ko­mo­ro­wej nie­wy­dol­no­ści ser­ca. Wpro­wa­dza czy­tel­ni­ka w za­gad­nie­nie no­wych tech­nik echo­kar­dio­gra­ficz­nych, któ­re mo­gą być uży­wa­ne w dia­gno­sty­ce jaw­nej i sub­kli­nicz­nej, skur­czo­wej i roz­kur­czo­wej nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry. Ze wzglę­du na spo­dzie­wa­ny wzrost czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia za­bu­rzeń funk­cji pra­wej ko­mo­ry ko­niecz­ne są dal­sze ba­da­nia, któ­re po­zwo­lą le­piej po­znać ko­mór­ko­we i sub­ko­mór­ko­we me­cha­ni­zmy funk­cji pra­wej ko­mo­ry oraz zro­zu­mieć wpływ na nią czyn­ni­ków stre­so­wych i cho­rób. Ce­lem jest usta­le­nie stra­te­gii te­ra­peu­tycz­nych, któ­re po­zwo­lą zmniej­szyć czę­stość wy­stę­po­wa­nia pra­wo­ko­mo­ro­wej nie­wy­dol­no­ści ser­ca i zwią­za­ną z nią umie­ral­ność.

Wpro­wa­dze­nie

Pra­wa ko­mo­ra ser­ca róż­ni się pod wzglę­dem roz­wo­ju za­rod­ko­we­go, mor­fo­lo­gii i funk­cji od bar­dziej szcze­gó­ło­wo opi­sa­nej le­wej ko­mo­ry, a pa­to­lo­gicz­ne pro­ce­sy od­po­wie­dzial­ne za roz­wój kar­dio­mio­pa­tii czę­sto ina­czej na nią od­dzia­łu­ją. Tym­cza­sem za­bu­rze­nia czyn­no­ści pra­wej ko­mo­ry są roz­po­wszech­nio­ne i sta­no­wią czę­stą przy­czy­nę zgo­nów. Ro­ko­wa­nie w prze­bie­gu ostrej ¹ i prze­wle­kłej kar­dio­mio­pa­tii nie­do­krwien­nej oraz kar­dio­mio­pa­tii o in­nym niż nie­do­krwien­ne pod­ło­żu ^{2, 3} jest gor­sze, je­śli za­bu­rze­nia funk­cji do­ty­czą obu ko­mór, niż je­śli ogra­ni­cza­ją się do le­wej ko­mo­ry, zaś wy­ni­ki le­cze­nia izo­lo­wa­ne­go nad­ci­śnie­nia płuc­ne­go są nie­po­myśl­ne. ² Za­gad­nie­niem pa­to­fi­zjo­lo­gii i za­sad po­stę­po­wa­nia w pra­wo­ko­mo­ro­wej nie­wy­dol­no­ści ser­ca za­ję­to się jed­nak za­le­d­wie w ra­mach nie­licz­nych prac. Nie ma ba­dań kli­nicz­nych oce­nia­ją­cych ja­ko głów­ny pa­ra­metr oce­ny koń­co­wej czyn­ność pra­wej ko­mo­ry u pa­cjen­tów z ostrą lub prze­wle­kłą (pier­wot­ną lub wtór­ną) nie­wy­dol­no­ścią pra­wo­ko­mo­ro­wą. Pró­by za­sto­so­wa­nia le­ków, ta­kich jak an­ta­go­ni­ści en­do­te­li­ny, o któ­rych są­dzo­no, że mo­gą mieć po­zy­tyw­ny wpływ w nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry ser­ca, za­koń­czy­ły się uzy­ska­niem sprzecz­nych wy­ni­ków pod­czas te­stów u pa­cjen­tów z  nie­wy­dol­no­ścią le­wej ko­mo­ry i nad­ci­śnie­niem płuc­nym. In­ne le­ki, np. syl­de­na­fil, wy­da­ją się z ko­lei obie­cu­ją­ce i na­le­ża­ło­by po­świę­cić im wię­cej uwa­gi w ko­lej­nych ba­da­niach nad spo­so­ba­mi le­cze­nia nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry. Ce­lem te­go ar­ty­ku­łu jest pod­su­mo­wa­nie ostat­nich od­kryć do­ty­czą­cych ko­mór­ko­wych i sub­ko­mór­ko­wych me­cha­ni­zmów dzia­ła­nia pra­wej ko­mo­ry oraz omó­wie­nie no­wych tech­nik echo­kar­dio­gra­ficz­nych, po­moc­nych w dia­gno­sty­ce skur­czo­wej i roz­kur­czo­wej dys­funk­cji pra­wej ko­mo­ry. Ze wzglę­du na brak da­nych do­ty­czą­cych wy­ni­ków le­cze­nia pra­wo­ko­mo­ro­wej nie­wy­dol­no­ści ser­ca, ja­ko za­sad­ni­cze­go ze­spo­łu cho­ro­bo­we­go, far­ma­ko­lo­gicz­ne pod­sta­wy le­cze­nia dys­funk­cji pra­wej ko­mo­ry przed­sta­wio­no w opar­ciu o naj­now­sze ba­da­nia pro­wa­dzo­ne z udzia­łem pa­cjen­tów z jed­no­cze­sną nie­wy­dol­no­ścią le­wej ko­mo­ry, nad­ci­śnie­niem płuc­nym lub ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu.

No­we spoj­rze­nie na two­rze­nie się, bu­do­wę i czyn­ność pra­wej ko­mo­ry

Daw­niej są­dzo­no, że ko­mo­ry ser­ca po­wsta­ją ze wspól­ne­go, ser­co­we­go list­ka me­zo­der­my, z któ­re­go wy­kształ­ca się ce­wa ser­co­wa, two­rzą­ca na­stęp­nie przed­sion­ki i ko­mo­ry zgod­nie z pro­gra­mem za­war­tym w ko­mór­kach pre­kur­so­ro­wych. Wy­ni­ki prze­pro­wa­dzo­nych nie­daw­no ba­dań na my­szach spo­wo­do­wa­ły, że za­czę­to kwe­stio­no­wać ten seg­men­tar­ny mo­del kar­dio­ge­ne­zy. ^{3, 4, 5} Obec­nie wia­do­mo, że w mor­fo­ge­ne­zie ser­ca uczest­ni­czą dwa list­ki ser­co­we, przy czym le­wa ko­mo­ra po­wsta­je z pier­wot­ne­go, a pra­wa wraz z uj­ścia­mi głów­nych na­czyń z wtór­ne­go. ^{3, 4, 5} O ko­lej­nych eta­pach in­fil­tra­cji i róż­ni­co­wa­nia ko­mó­rek pre­kur­so­ro­wych de­cy­du­je swo­ista ko­mo­ro­wo eks­pre­sja ge­nów. ⁶

Le­wa i pra­wa ko­mo­ra róż­nią się za­sad­ni­czo, za­rów­no pod wzglę­dem mi­kro­sko­po­wym, jak i ma­kro­sko­po­wym. Włók­na mio­kar­dium le­wej ko­mo­ry są w więk­szo­ści uło­żo­ne rów­no­le­gle, two­rząc kon­cen­trycz­ną prze­strzeń, zmniej­sza­ją­cą na­prę­że­nie ścian ko­mo­ry w wa­run­kach wy­so­kie­go, ukła­do­we­go ob­cią­że­nia na­stęp­cze­go. W pra­wej ko­mo­rze włók­na mię­śnio­we ukła­da­ją się na­to­miast sze­re­go­wo, co na­da­je jej pół­okrą­gły kształt i spra­wia, że gru­bość ścia­ny jest nie­wiel­ka (<0,6 cm), a współ­czyn­nik ob­ję­to­ści do po­wierzch­ni mniej­szy niż w le­wej ko­mo­rze. ^{7, 8} W re­zul­ta­cie pra­wa ko­mo­ra sta­no­wi ni­sko­ci­śnie­nio­wy układ o du­żej po­jem­no­ści i ma­łym opo­rze, krót­kim cza­sie skur­czu izo­wo­lu­me­trycz­ne­go, za to wy­dłu­żo­nym (nie­mal cią­głym) okre­sie skur­czo­wo­-wy­rzu­to­wym. Z tych po­wo­dów pra­wa ko­mo­ra jest du­żo bar­dziej wraż­li­wa na na­głe od­chy­le­nia ob­cią­że­nia na­stęp­cze­go od nor­my.

Kon­do ⁹ wy­ka­zał, że na po­zio­mie mi­kro­sko­po­wym, w nor­mal­nych, nie­ob­cią­żo­nych ko­mór­kach my­sie­go mio­kar­dium wy­stę­pu­ją róż­ni­ce mię­dzy ko­mo­ra­mi pod wzglę­dem skra­ca­nia sar­ko­me­rów i sprzę­że­nia elek­trycz­no­-me­cha­nicz­ne­go. W po­rów­na­niu z le­wą ko­mo­rą mio­cy­ty pra­wej ko­mo­ry wy­ka­zu­ją znacz­nie mniej­szy za­kres i pręd­kość skra­ca­nia sar­ko­me­rów oraz niż­sze szczy­to­we stę­że­nie jo­nów wap­nia w prze­strze­ni mię­dzy­ko­mór­ko­wej. ⁹ Stwier­dzo­no, że róż­ni­ce we wła­ści­wo­ściach sar­ko­me­rów wy­ni­ka­ją z wiel­ko­ści prze­pły­wu jo­nów po­ta­so­wych na ze­wnątrz ko­mór­ki, co z ko­lei kon­tro­lu­je szyb­kość re­po­la­ry­za­cji po­ten­cja­łu czyn­no­ścio­we­go. ⁹ Nie­daw­no ujaw­nio­no rów­nież róż­ni­ce do­ty­czą­ce re­ak­cji re­cep­to­rów α₁-ad­re­ner­gicz­nych mio­cy­tów le­wej i pra­wej ko­mo­ry ser­ca na po­bu­dza­nie ino­tro­po­we. U my­szy tkan­ka le­wej ko­mo­ry pod­da­na dzia­ła­niu fe­ny­le­fry­ny wy­ka­zu­je trój­fa­zo­wą re­ak­cję skur­czo­wą, ge­ne­ral­nie ino­tro­po­wo­-do­dat­nią, pod­czas gdy pra­wa ko­mo­ra wy­ka­zu­je ino­tro­pizm ujem­ny z za­zna­czo­nym spad­kiem si­ły w dru­giej fa­zie skur­czu. ¹⁰ Po­stu­lo­wa­no, że róż­ni­ce te wy­ni­ka­ją ze zwięk­szo­nej, w po­rów­na­niu z pra­wą ko­mo­rą, wraż­li­wo­ści sar­ko­me­rów lek­kie­go łań­cu­cha 2 mio­zy­ny włó­kien ko­mo­ry le­wej na Ca²⁺. ¹⁰

Bio­rąc pod uwa­gę róż­ni­ce on­to­ge­ne­tycz­ne mię­dzy pra­wą a le­wą ko­mo­rą pra­wi­dło­we­go ser­ca, nie po­win­no dzi­wić, że każ­da z nich ulega innym zmianom w warunkach pa­to­lo­gicz­nych. Mar­kel i wsp. ¹¹ wy­ka­za­li ostat­nio, że w wa­run­kach na­ra­że­nia na en­do­tok­sy­ny czyn­ność pra­wej ko­mo­ry ser­ca jest upo­śle­dzo­na w mniej­szym stop­niu niż czyn­ność le­wej ko­mo­ry, a od­por­ność na czynn­nik mar­twi­cy no­wo­two­rów jest więk­sza, co przy­pi­sy­wa­no róż­ni­com prze­kaź­nic­twa i szla­ków ko­mu­ni­ka­cji mię­dzy­ko­mór­ko­wej mię­dzy le­wą a pra­wą ko­mo­rą. Stwier­dzo­no, że w wa­run­kach upo­śle­dze­nia czyn­no­ści le­wej ko­mo­ry pra­wa ko­mo­ra nie po­zo­sta­je bier­na i prze­cho­dzi sze­reg zmian ada­pta­cyj­nych, czę­sto in­nych niż te, któ­re za­cho­dzą w nie­wy­dol­nej le­wej ko­mo­rze. U zwie­rząt z izo­lo­wa­ną nie­wy­dol­no­ścią le­wo­ko­mo­ro­wą wy­wo­ła­ną zmia­na­mi w za­kre­sie na­czyń wień­co­wych ^{12, 13} lub nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym ¹⁴ za­ob­ser­wo­wa­no róż­ni­ce w re­ak­tyw­no­ści ukła­du współ­czul­ne­go le­wej i pra­wej ko­mo­ry oraz w dys­try­bu­cji wap­nia we­wnątrz sar­ko­me­rów. U zwie­rząt z kar­dio­mio­pa­tią wy­wo­ła­ną pod­wią­za­niem le­wej tęt­ni­cy wień­co­wej do­cho­dzi do wcze­sne­go zmniej­sze­nia sar­ko­pla­zma­tycz­ne­go wy­chwy­tu Ca²⁺ w le­wej ko­mo­rze z rów­no­cze­snym kom­pen­sa­cyj­nym wzro­stem te­go wy­chwy­tu w pra­wej, co pro­wa­dzi do sta­nu nad­mier­nej ak­tyw­no­ści pra­wej ko­mo­ry. ¹⁵ W mia­rę jak nie­wy­dol­ność le­wej ko­mo­ry prze­cho­dzi w fa­zę prze­wle­kłą, nie­wy­dol­na sta­je się tak­że hi­per­ki­ne­tycz­na ko­mo­ra pra­wa, w któ­rej rów­nież zmniej­sza się wy­chwyt wap­nia. Po­da­wa­nie cho­rym z nie­wy­dol­no­ścią le­wo­ko­mo­ro­wą in­hi­bi­to­rów ACE lub an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny II zmniej­sza na­si­le­nie to­wa­rzy­szą­cej te­mu pro­ce­so­wi kom­pen­sa­cyj­nej prze­bu­do­wy pra­wej ko­mo­ry, tak­że na po­zio­mie mi­kro­sko­po­wym. ¹⁶ W zwie­rzę­cych mo­de­lach nie­wy­dol­no­ści ser­ca swo­iste dla każ­dej z ko­mór róż­ni­ce w ak­tyw­no­ści ukła­du współ­czul­ne­go po­twier­dza też kom­pen­sa­cyj­ny wzrost za­pa­sów ka­te­cho­la­min w pra­wej ko­mo­rze ¹² oraz re­ak­tyw­no­ści re­cep­to­rów β­-ad­re­ner­gicz­nych, sprzę­żo­nych z cy­kla­zą ade­ny­lo­wą, ¹³ z to­wa­rzy­szą­cy­mi, swo­isty­mi ko­mo­ro­wo zmia­na­mi gę­sto­ści tych re­cep­to­rów. ¹⁴

Roz­po­zna­nie nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry

Przez kil­ka ostat­nich lat do­ko­nał się du­ży po­stęp w echo­kar­dio­gra­ficz­nej oce­nie skur­czo­wej i roz­kur­czo­wej funk­cji pra­wej ko­mo­ry. Wskaź­ni­ki ta­kie, jak dP/dt pra­wej ko­mo­ry, wskaź­nik Tei (RV­-IMP) i wskaź­ni­ki uzy­ski­wa­ne w dop­ple­row­skich ba­da­niach tkan­ki po­zwa­la­ją roz­po­znać sub­kli­nicz­ne skur­czo­we i roz­kur­czo­we nie­pra­wi­dło­wo­ści czyn­no­ścio­we pra­wej ko­mo­ry, od­no­śnie któ­rych stwier­dzo­no ko­re­la­cję z za­bu­rze­nia­mi krą­że­nia płuc­ne­go wpły­wa­ją­cy­mi na stan czyn­no­ścio­wy. ^{17, 18, 19} Wskaź­nik Tei ob­li­cza się na pod­sta­wie po­mia­rów na­pły­wu przez za­staw­kę trój­dziel­ną i skur­czo­we­go wy­pły­wu przez tęt­ni­cę płuc­ną. Mo­że on być wy­ko­rzy­sta­ny do oce­ny skur­czo­wej i roz­kur­czo­wej czyn­no­ści pra­wej ko­mo­ry. ²⁰ Ostat­nio za­sto­so­wa­no go ja­ko wskaź­nik ro­kow­ni­czy u osób z ob­ja­wo­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca ²¹ oraz w roz­po­zna­wa­niu za­wa­łu pra­wej ko­mo­ry ²² i nie­zdia­gno­zo­wa­nej dys­funk­cji pra­wej ko­mo­ry u pa­cjen­tów z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu. ^{18, 23} Tkan­ko­we ba­da­nie dop­ple­row­skie ru­chu pier­ście­nia za­staw­ki trój­dziel­nej wraz z oce­ną szczy­to­wo­-skur­czo­wej (Sa), oraz wcze­sno­- (Ea) i póź­no­roz­kur­czo­wej (po skur­czu przed­sion­ka – Aa) pręd­ko­ści pier­ście­nia tej za­staw­ki mo­że słu­żyć do ilo­ścio­wej oce­ny czyn­no­ścio­wej pra­wej ko­mo­ry, od­po­wied­nio w skur­czu i w roz­kur­czu. ²⁴ Moż­na też mie­rzyć pręd­ko­ści w róż­nych ob­sza­rach pra­wej ko­mo­ry, w ce­lu oce­ny róż­ni­cy czyn­no­ścio­wej mię­dzy ty­mi ob­sza­ra­mi. ²⁴ Tkan­ko­wa ana­li­za dop­ple­row­ska uży­wa­na jest tak­że do iden­ty­fi­ka­cji osób z sub­kli­nicz­ny­mi nie­pra­wi­dło­wo­ścia­mi na­peł­nia­nia pra­wej ko­mo­ry w roz­kur­czu, bę­dą­cy­mi skut­kiem po­wy­sił­ko­we­go nad­ci­śnie­nia płuc­ne­go ¹⁷ lub ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu. ²⁵ Wy­ka­za­no, że u pa­cjen­tów z nie­wy­dol­no­ścią le­wej ko­mo­ry współ­wy­stę­pu­ją­ce za­bu­rze­nia funk­cji pra­wej ko­mo­ry przy Sa pier­ście­nia pra­wej ko­mo­ry ≤10,8, zaś Ea ≤8,9 cm/s, sta­no­wią nie­za­leż­ny czyn­nik ry­zy­ka zgo­nu (RR 2,5-2,8). ^{21, 26} U osób z nie­wy­dol­no­ścią skur­czo­wą (okre­śla­ną ja­ko Sa pra­wej ko­mo­ry <11,5 cm/s) wy­ka­za­no wyż­sze ci­śnie­nie w tęt­ni­cy płuc­nej i ci­śnie­nie za­kli­no­wa­nia niż u osób, u któ­rych pręd­kość ta by­ła więk­sza niż 11,5 cm/s. ²⁷ Wy­ka­za­no też, że po­miar dP/dt/P_max stru­mie­nia zwrot­ne­go za­staw­ki trój­dziel­nej pra­wej ko­mo­ry, rze­ko­mo nie­wraż­li­wej na ob­cią­że­nie na­stęp­cze mia­ry kurcz­li­wo­ści pra­wej ko­mo­ry, ma zwią­zek z kla­są za­awan­so­wa­nia nie­wy­dol­no­ści krą­że­nia we­dług NY­HA (r=-0,49) oraz szczy­to­wym Vo₂ (r=0,66) u pa­cjen­tów z nie­wy­dol­no­ścią pra­wo­ko­mo­ro­wą. ²⁸ W więk­szo­ści ośrod­ków wskaź­ni­ki te są sto­so­wa­ne rzad­ko, a mo­gą być uży­tecz­ne w iden­ty­fi­ka­cji pa­cjen­tów ob­cią­żo­nych zwięk­szo­nym ry­zy­kiem za­cho­ro­wa­nia i zgo­nu, wtór­nym do jaw­nej i sub­kli­nicz­nej dys­funk­cji pra­wej ko­mo­ry, a w przy­szło­ści mo­gą oka­zać się spo­so­bem oce­ny sku­tecz­no­ści far­ma­ko­te­ra­pii za­bu­rzeń pra­wo­ko­mo­ro­wych.

No­wo­ści w far­ma­ko­te­ra­pii nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry

Przy­czy­ny ostrej i prze­wle­kłej dys­funk­cji pra­wo­ko­mo­ro­wej dzie­li­my na pier­wot­ne (dys­pla­zja, za­wał, kar­dio­mio­pa­tia) i wtór­ne (pier­wot­ne i wtór­ne nad­ci­śnie­nie płuc­ne, zwę­że­nie tęt­ni­cy płuc­nej, pa­to­lo­gie za­staw­ki trój­dziel­nej). Bio­rąc pod uwa­gę ko­mór­ko­we i sub­ko­mór­ko­we róż­ni­ce mię­dzy pra­wą a le­wą ko­mo­rą ser­ca, a tak­że róż­ni­ce w źró­dłach i me­cha­ni­zmach pa­to­fi­zjo­lo­gicz­nych pro­wa­dzą­cych do nie­wy­dol­no­ści każ­dej z nich, stra­te­gie te­ra­peu­tycz­ne w nie­wy­dol­no­ści pra­wo­ko­mo­ro­wej nie po­win­ny być wy­łącz­nie eks­tra­po­la­cją spraw­dzo­nych me­tod le­cze­nia nie­wy­dol­no­ści le­wej ko­mo­ry. Ist­nie­ją wpraw­dzie licz­ne do­wo­dy po­twier­dza­ją­ce sku­tecz­ność β­-ad­re­no­li­ty­ków, in­hi­bi­to­rów ACE, an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny II i an­ta­go­ni­stów al­do­ste­ro­nu w le­cze­niu nie­wy­dol­no­ści le­wo­ko­mo­ro­wej, nie zna­leź­li­śmy jed­nak żad­nych pro­spek­tyw­nych, kon­tro­lo­wa­nych ba­dań z udzia­łem lu­dzi, któ­re mo­gły­by po­twier­dzić lub zwe­ry­fi­ko­wać ne­ga­tyw­nie sku­tecz­ność tych le­ków w te­ra­pii nie­wy­dol­no­ści pra­wo­ko­mo­ro­wej. ²⁹ Po­dob­nie jest z me­to­da­mi te­ra­peu­tycz­ny­mi o ugrun­to­wa­nej sku­tecz­no­ści u pa­cjen­tów z pier­wot­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym, np. an­ta­go­ni­sta­mi re­cep­to­rów dla en­do­te­li­ny. Me­to­dy te nie by­ły ry­go­ry­stycz­nie spraw­dza­ne pod ką­tem po­pra­wy czyn­no­ści skur­czo­wej lub roz­kur­czo­wej pra­wej ko­mo­ry, choć jej dys­funk­cja nie jest rzad­kim po­wi­kła­niem u pa­cjen­tów z wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym (prócz zwią­za­ne­go z cho­ro­ba­mi tkan­ki łącz­nej). W 2006 r., z po­wo­du bra­ku ba­dań pro­spek­tyw­nych te­stu­ją­cych me­to­dy far­ma­ko­te­ra­peu­tycz­ne w le­cze­niu pra­wo­ko­mo­ro­wej nie­wy­dol­no­ści ser­ca, Na­tio­nal He­art, Lung and Blo­od In­sti­tu­te we­zwał do współ­pra­cy ba­daw­czej w za­kre­sie po­zna­nia funk­cji pra­wej ko­mo­ry oraz „roz­wo­ju no­wych stra­te­gii te­ra­peu­tycz­nych w pra­wo­ko­mo­ro­wej nie­wy­dol­no­ści krą­że­nia”. ³⁰ W ko­lej­nym roz­dzia­le przed­sta­wi­my prze­gląd do­stęp­nej wie­dzy do­ty­czą­cej le­cze­nia dys­funk­cji pra­wej ko­mo­ry w opar­ciu o wy­ni­ki ba­dań oce­nia­ją­cych in­ter­wen­cje lecz­ni­cze po­dej­mo­wa­ne u osób z za­bu­rze­nia­mi czyn­no­ści le­wej ko­mo­ry po­wi­kła­ny­mi dys­funk­cją pra­wej, wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym lub ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu, z za­strze­że­niem, że brak jest pier­wot­nych da­nych. Czy­tel­ni­ka, któ­ry chciał­by uak­tu­al­nić swo­ją wie­dzę na te­mat le­cze­nia nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry w ostrym nie­do­krwie­niu mię­śnia ser­co­we­go, pier­wot­nym nad­ci­śnie­niu płuc­nym lub płuc­nej po­sta­ci cho­ro­by za­krze­po­wo­-za­to­ro­wej, od­sy­ła­my do ostat­nio opu­bli­ko­wa­nych prze­glą­dów. ^{2, 31, 32}

An­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów dla en­do­te­li­ny

En­do­te­li­na jest 21-ami­no­kwa­so­wym biał­kiem wy­dzie­la­nym głów­nie przez ko­mór­ki śród­błon­ka na­czyń. Re­gu­lu­je na­pię­cie ścian na­czyń i dzia­ła mi­to­gen­nie. Jej stę­że­nie wzra­sta w nie­wy­dol­no­ści le­wej ko­mo­ry i jest zwią­za­ne z kla­są nie­wy­dol­no­ści we­dług NY­HA, za­awan­so­wa­niem nad­ci­śnie­nia płuc­ne­go i umie­ral­no­ścią. ³¹ U osób z za­bu­rze­nia­mi czyn­no­ści pra­wej ko­mo­ry wy­wo­ła­ny­mi przez pier­wot­ne nad­ci­śnie­nie płuc­ne stę­że­nie en­do­te­li­ny wią­że się z pod­wyż­sze­niem ci­śnie­nia przed­sion­ko­we­go i płuc­ne­go opo­ru na­czy­nio­we­go oraz ze spad­kiem sa­tu­ra­cji w tęt­ni­cy płuc­nej. ³³

En­do­te­li­na dzia­ła za po­śred­nic­twem dwóch re­cep­to­rów sprzę­żo­nych z biał­ka­mi G – re­cep­to­ra dla en­do­te­li­ny ty­pu A (ET_A­-R) i ty­pu B (ET_B­-R), któ­re wpły­wa­ją na we­wnątrz­ko­mór­ko­we stę­że­nie Ca²⁺ i sy­gna­li­za­cję we wnę­trzu ko­mór­ki. ET_A­-R znaj­du­je się na ko­mór­kach mię­śni gład­kich na­czyń i na mio­cy­tach, a je­go ak­ty­wa­cja po­bu­dza skurcz na­czyń i pro­li­fe­ra­cję ko­mó­rek. ET_B­-R jest obec­ny na ko­mór­kach śród­błon­ka na­czy­nio­we­go i dzia­ła prze­ciw­staw­nie do ET_A­-R, za­po­cząt­ko­wu­jąc an­ty­pro­li­fe­ra­cyj­ny szlak sy­gna­łów, a tak­że syn­te­zę i uwal­nia­nie tlen­ku azo­tu oraz pro­sta­glan­dyn w ce­lu roz­sze­rze­nia na­czyń. Ak­ty­wa­cja ET_B­-R wpły­wa tak­że na usu­wa­nie en­do­te­li­ny w pro­ce­sie en­do­cy­to­zy oraz po­bu­dza usu­wa­nie so­du i wo­dy przez ner­ki dzię­ki ha­mu­ją­cej in­te­rak­cji z wa­zo­pre­sy­ną i ner­ko­wą ATP­-azą Na/K. ³²

Bio­rąc pod uwa­gę szko­dli­wy wpływ pod­wyż­szo­ne­go stę­że­nia en­do­te­li­ny w nie­wy­dol­no­ści ser­ca i pier­wot­nym nad­ci­śnie­niu płuc­nym, an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla en­do­te­li­ny in­tu­icyj­nie uzna­je się za atrak­cyj­ną me­to­dę te­ra­peu­tycz­ną u osób z nie­wy­dol­no­ścią pra­wej ko­mo­ry i wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym. Wy­ni­ki ba­dań nad an­ta­go­ni­sta­mi ET­-R u pa­cjen­tów z pier­wot­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym by­ły jed­nak in­ne niż u tych z nie­wy­dol­no­ścią le­wo­ko­mo­ro­wą. W pierw­szej gru­pie (czy­li u osób z pier­wot­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym) za­sto­so­wa­nie an­ta­go­ni­stów ET­-R, za­rów­no w mo­no­te­ra­pii, jak i w po­łą­cze­niu z pro­sta­cy­kli­ną, po­pra­wia­ło kla­sę wy­dol­no­ści krą­że­nia, wy­dol­ność wy­sił­ko­wą i he­mo­dy­na­micz­ne pa­ra­me­try ma­łe­go krą­że­nia, w tym wskaź­nik ser­co­wy, ci­śnie­nie w pra­wym przed­sion­ku i tęt­ni­cy płuc­nej, oraz płuc­ny opór na­czy­nio­wy. ^{2, 34, 35, 36} W zwie­rzę­cych mo­de­lach pier­wot­ne­go nad­ci­śnie­nia płuc­ne­go za­sto­so­wa­nie an­ta­go­ni­stów ET­-R za­po­bie­ga­ło lub na­wet od­wra­ca­ło nad­ci­śnie­nie płuc­ne, prze­bu­do­wę na­czyń płuc­nych i prze­rost pra­wej ko­mo­ry. ² Nie okre­ślo­no ko­rzy­ści w od­nie­sie­niu do wskaź­ni­ka umie­ral­no­ści, ze wzglę­du na nie­wiel­ką li­czeb­ność ba­da­nej po­pu­la­cji i trud­no­ści z pro­wa­dze­niem kon­tro­lo­wa­nych pla­ce­bo ba­dań nad an­ta­go­ni­sta­mi ET­-R w od­nie­sie­niu do umie­ral­no­ści, przy do­stęp­no­ści le­ku o udo­wod­nio­nej sku­tecz­no­ści w jej zmniej­sza­niu (tj. epo­pro­ste­no­lu).

Naj­now­sze ba­da­nia nad an­ta­go­ni­sta­mi ET­-R w ostrej ^{37, 38, 39} i prze­wle­kłej ^{40, 41} le­wo­ko­mo­ro­wej nie­wy­dol­no­ści krą­że­nia nie wy­ka­za­ły kli­nicz­nych ko­rzy­ści z ich sto­so­wa­nia, a w nie­któ­rych przy­pad­kach wy­ka­za­ły ich szko­dli­wość. ^{40, 41} Dzia­ła­nie te­zo­sen­ta­nu – an­ta­go­ni­sty re­cep­to­rów ET_A­-R i ET_B­-R – oce­nia­no w ba­da­niach RITZ (Ran­do­mi­zed In­tra­ve­no­us Te­zo­sen­tan for the Tre­at­ment of Pul­mo­na­ry Ede­ma) i VE­RI­TAS (Va­lue of En­do­the­lin Re­cep­tor In­hi­bi­tion with Te­zo­sen­tan in Acu­te He­art Fa­ilu­re Stu­dies) u pa­cjen­tów z ostrą nie­wy­dol­no­ścią le­wej ko­mo­ry. ^{38, 39, 42} Ba­da­nia RITZ­-1 i RITZ­-5 by­ły pro­wa­dzo­ne me­to­dą po­dwój­nie śle­pej pró­by i kon­tro­lo­wa­ne pla­ce­bo; uczest­ni­czy­li w nich pa­cjen­ci przy­ję­ci do szpi­ta­la z po­wo­du ostrej, nie­wy­rów­na­nej, le­wo­ko­mo­ro­wej nie­wy­dol­no­ści ser­ca, wy­ma­ga­ją­cy do­żyl­ne­go po­da­wa­nia le­ków. ^{38, 42} W żad­nym z ba­dań nie stwier­dzo­no po­pra­wy w za­kre­sie pier­wot­nych pa­ra­me­trów oce­ny koń­co­wej, któ­ry­mi by­ły dusz­ność (RITZ­-1) lub obrzęk płuc (RITZ­-5), ani wtór­nych pa­ra­me­trów oce­ny koń­co­wej, ta­kich jak czas prze­ży­cia lub na­si­le­nie ob­ja­wów nie­wy­dol­no­ści ser­ca. W obu ba­da­niach wy­ka­za­no więk­szą czę­stość spad­ków ci­śnie­nia u pa­cjen­tów le­czo­nych te­zo­sen­ta­nem, zwłasz­cza u tych, któ­rzy w ba­da­niu RITZ­-5 otrzy­my­wa­li ten lek w więk­szych daw­kach (100 mg/h vs 50 mg/h). ^{38, 42} Rów­nie znie­chę­ca­ją­ce oka­za­ły się wy­ni­ki prze­pro­wa­dzo­ne­go nie­daw­no ba­da­nia VE­RI­TAS. ³⁹ W ba­da­niu tym pa­cjen­ci z ostrą, lecz sta­bil­ną le­wo­ko­mo­ro­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca (skur­czo­we ci­śnie­nie krwi >100 mmHg lub >120 mmHg w przy­pad­ku sto­so­wa­nia le­ków na­czy­nio­roz­kur­cza­ją­cych; śred­nia war­tość frak­cji wy­rzu­to­wej le­wej ko­mo­ry – 29%), wy­ma­ga­ją­cy do­żyl­ne­go le­cze­nia mo­czo­pęd­ne­go, by­li lo­so­wo przy­dzie­la­ni do gru­py otrzy­mu­ją­cych przez 24-72 h wlew z te­za­sen­ta­nu (1 mg/h z bo­lu­sem) lub do gru­py pla­ce­bo. Po 7 dniach zło­żo­ny pa­ra­metr oce­ny koń­co­wej, na któ­ry skła­da­ły się zmia­na wskaź­ni­ka dusz­no­ści, zgon lub na­si­le­nie nie­wy­dol­no­ści ser­ca był po­dob­ny wśród le­czo­nych (n=730) i w gru­pie kon­tro­l­nej (n=718). ³⁹ W gru­pie le­czo­nej te­zo­sen­ta­nem znacz­nie więk­szy od­se­tek uczest­ni­ków niż w gru­pie kon­tro­l­nej (14,2% vs 9,6%) za­koń­czył le­cze­nie z po­wo­du dzia­łań nie­po­żą­da­nych, głów­nie hi­po­to­nii. Wśród 84 cho­rych (6%), u któ­rych uzy­ska­no da­ne he­mo­dy­na­micz­ne z krą­że­nia płuc­ne­go, w cią­gu 3 h od po­da­nia te­zo­sen­ta­nu za­no­to­wa­no zmniej­sze­nie ci­śnie­nia za­kli­no­wa­nia, śred­nie­go ci­śnie­nia w tęt­ni­cy płuc­nej i ci­śnie­nia w pra­wym przed­sion­ku (przy nie­zna­mien­nej po­pra­wie wskaź­ni­ka ser­co­we­go i płuc­ne­go opo­ru na­czy­nio­we­go), ale po 6-24 h wszyst­kie wskaź­ni­ki wró­ci­ły do sta­nu wyj­ścio­we­go. Po­mi­mo krót­ko­ter­mi­no­wej po­pra­wy w za­kre­sie ob­cią­że­nia wstęp­ne­go i na­stęp­cze­go pra­wej ko­mo­ry w tych ba­da­niach nie­wy­dol­no­ści le­wo­ko­mo­ro­wej, sze­ro­ka eks­tra­po­la­cja do­stęp­nych da­nych po­zwa­la wy­cią­gnąć wnio­sek, że te­zo­sen­tan z rów­nie ma­łym praw­do­po­do­bień­stwem był­by ko­rzyst­ny w le­cze­niu cho­rych z ostrą pra­wo­ko­mo­ro­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca wy­wo­ła­ną kar­dio­mio­pa­tią.

Po­mi­mo udo­wod­nio­nej sku­tecz­no­ści w nad­ci­śnie­niu płuc­nym, an­ta­go­ni­ści ET­-R oka­za­li się nie­sku­tecz­ni w le­cze­niu pa­cjen­tów z prze­wle­kłą, za­awan­so­wa­ną, skur­czo­wą nie­wy­dol­no­ścią le­wo­ko­mo­ro­wą. Dzia­ła­nie nie­se­lek­tyw­nych le­ków z tej gru­py: bo­sen­ta­nu i en­ra­sen­ta­nu zo­sta­ło oce­nio­ne w ba­da­niach o wy­star­cza­ją­cej mo­cy sta­ty­stycz­nej (En­do­the­lin An­ta­go­nist Bo­sen­tan for Lo­we­ring Car­diac Events [ENA­BLE] oraz En­ra­sen­tan Cli­ni­cal Out­co­mes Ran­do­mi­zed Trial [EN­COR]). Uczest­ni­czy­li w nich pa­cjen­ci z dys­funk­cją skur­czo­wą le­wej ko­mo­ry (frak­cja wy­rzu­to­wa <35%) oraz w kla­sie wy­dol­no­ści IIIb lub IV we­dług NY­HA (bo­sen­tan), ⁴⁰ lub w kla­sie II/III we­dług NY­HA (en­ra­sen­tan). ⁴¹ Sto­so­wa­nie obu le­ków wią­za­ło się ze wzro­stem czę­sto­ści dzia­łań nie­po­żą­da­nych (w tym: pod­wyż­sze­niem stę­że­nia trans­ami­naz, ⁴⁰ hi­po­to­nią ⁴¹ i re­ten­cją pły­nów ⁴⁰ ), zaś w gru­pie otrzy­mu­ją­cej en­ra­sen­tan ob­ser­wo­wa­no też ten­den­cję do zwięk­szania się licz­by ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du nie­wy­dol­no­ści ser­ca oraz wzro­stu licz­by zgo­nów. ⁴¹ W ba­da­niach tych nie oce­nia­no zmian he­mo­dy­na­micz­nych w krą­że­niu płuc­nym, po­dob­nie jak nie zna­my od­set­ka współ­ist­nie­nia nie­do­mo­gi pra­wo­ko­mo­ro­wej (skur­czo­wej lub roz­kur­czo­wej) w ba­da­nej pró­bie.

Po­ja­wia­ją się opi­nie, że znie­chę­ca­ją­ce wy­ni­ki ba­dań bo­sen­ta­nu i en­ra­sen­ta­nu w nie­wy­dol­no­ści le­wej ko­mo­ry wy­ni­ka­ją z fak­tu, że oba le­ki są sto­sun­ko­wo nie­se­lek­tyw­ny­mi an­ta­go­ni­sta­mi re­cep­to­rów en­do­te­li­no­wych. U lu­dzi re­cep­to­ry ET_B­-R peł­nią bar­dzo zło­żo­ną ro­lę, przy czym dzia­ła­nie na­czy­nio­roz­kur­czo­we jest wie­lo­krot­nie sil­niej­sze niż na­czy­nio­skur­czo­we i na­triu­re­tycz­ne. Re­cep­to­ry te od­gry­wa­ją istot­ną ro­lę w usu­wa­niu en­do­te­li­ny, zmniej­sza­ją ak­tyw­ność wa­zo­pre­sy­ny i ATP­-azy Na⁺/K⁺ w ner­kach, po­bu­dza­jąc wy­da­la­nie so­du i wo­dy. ^{31, 32} Z te­go wzglę­du blo­ka­da tych re­cep­to­rów u osób z nie­wy­dol­no­ścią ser­ca mo­że mieć wy­bit­nie nie­ko­rzyst­ny sku­tek. Po­rów­nu­jąc bez­po­śred­nio dzia­ła­nie an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów ET_A­-R i ET_B­-R ³¹ lub ET_B­-R i nie­se­lek­tyw­nych an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów en­do­te­li­no­wych, ⁴³ wy­ka­za­no, że związ­ki nie­se­lek­tyw­ne oraz se­lek­tyw­ne wzglę­dem re­cep­to­rów B po­wo­du­ją wzrost stę­że­nia en­do­te­li­ny, pod­czas gdy an­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów A nie ma­ją wpły­wu na pro­duk­cję te­go biał­ka. Wy­ka­za­no, że sy­tak­sen­tan, bar­dzo se­lek­tyw­ny an­ta­go­ni­sta re­cep­to­rów A, zmniej­szał stę­że­nie en­do­te­li­ny u pa­cjen­tów z nie­wy­dol­no­ścią le­wej ko­mo­ry w kla­sie III i IV wg NY­HA, ob­ni­ża­jąc jed­no­cze­śnie ci­śnie­nie w pra­wym przed­sion­ku, ci­śnie­nie w tęt­ni­cy płuc­nej oraz płuc­ny opór na­czy­nio­wy. ⁴⁴ U pa­cjen­tów z nad­ci­śnie­niem płuc­nym lek ten po­pra­wia 6-mi­nu­to­wy dy­stans mar­szu, ci­śnie­nie w tęt­ni­cy płuc­nej, płuc­ny opór na­czy­nio­wy i ja­kość ży­cia. ^{44, 45} Tym­cza­sem w ba­da­niach He­art Fa­ilu­re ET_A Re­cep­tor Bloc­ka­de Trial (HE­AT) oraz En­do­the­lin A Re­cep­tor An­ta­go­nist Trial in He­art Fa­ilu­re (EARTH), sto­su­jąc wy­so­ce se­lek­tyw­ne­go an­ta­go­ni­stę ET_A­-R – da­ru­sen­tan, ob­ser­wo­wa­no ten­den­cję do wzro­stu umie­ral­no­ści u pa­cjen­tów z dys­funk­cją skur­czo­wą le­wej ko­mo­ry (frak­cja wy­rzu­to­wa ≤35%), przy czym po­da­wa­nie więk­szych da­wek skut­ko­wa­ło zna­mien­nie więk­szą czę­sto­ścią za­ostrzeń nie­wy­dol­no­ści ser­ca. ^{40, 46, 47} W ba­da­niu HE­AT wskaź­nik ser­co­wy po­pra­wił się wpraw­dzie, lecz nie wy­ka­za­no po­pra­wy w za­kre­sie ci­śnie­nia w pra­wym przed­sion­ku, ci­śnie­nia w tęt­ni­cy płuc­nej czy płuc­ne­go opo­ru na­czy­nio­we­go. Po­dob­nie w ba­da­niu EARTH nie uda­ło się wy­ka­zać zwięk­sze­nia 6-mi­nu­to­we­go dy­stan­su mar­szu ani po­pra­wy ja­ko­ści ży­cia. ^{40, 46, 47}

W związ­ku z roz­cza­ro­wu­ją­cy­mi wy­ni­ka­mi wie­lu ba­dań nad an­ta­go­ni­sta­mi ET­-R au­to­rzy VE­RI­TAS uzna­li, że „u cho­rych z ostrą lub prze­wle­kłą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca nie uda­ło się do­tych­czas usta­lić te­ra­peu­tycz­nej ro­li an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla en­do­te­li­ny”. ³⁹ Do­wie­dzio­no wpraw­dzie sku­tecz­no­ści le­ków z tej gru­py w wy­se­lek­cjo­no­wa­nej po­pu­la­cji pa­cjen­tów z nad­ci­śnie­niem płuc­nym, jed­nak w świe­tle dzi­siej­szej wie­dzy nie ma pod­staw do ich ru­ty­no­we­go sto­so­wa­nia u pa­cjen­tów z pra­wo­- lub le­wo­ko­mo­ro­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca. Po­trzeb­ne są dal­sze ba­da­nia, któ­re umoż­li­wią oce­nę uży­tecz­no­ści tych le­ków w am­bu­la­to­ryj­nej pod­gru­pie pa­cjen­tów z le­wo­ko­mo­ro­wą nie­wy­dol­no­ścią krą­że­nia po­wi­kła­ną wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym i dys­funk­cją pra­wej ko­mo­ry. W oce­nie tej na­le­ży zwró­cić uwa­gę przede wszyst­kim na zmia­ny skur­czo­wej i roz­kur­czo­wej funk­cji pra­wej ko­mo­ry oraz zmia­ny po­jem­no­ści czyn­no­ścio­wej. An­ta­go­ni­ści ET­-R mo­gą po­nad­to, po­dob­nie jak syl­de­na­fil, od­gry­wać ro­lę w krót­ko­ter­mi­no­wej te­ra­pii nad­ci­śnie­nia płuc­ne­go u pa­cjen­tów, u któ­rych roz­wa­ża­ny jest prze­szczep ser­ca. Wy­ka­za­no bo­wiem, że zmniej­sze­nie płuc­ne­go opo­ru na­czy­nio­we­go przed za­bie­giem zmniej­sza licz­bę po­wi­kłań i zgo­nów, ⁴⁸ jed­nak ro­la an­ta­go­ni­stów ET­-R w le­cze­niu po­ten­cjal­nych bior­ców, któ­rzy nie to­le­ru­ją stan­dar­do­wych le­ków roz­kur­cza­ją­cych na­czy­nia płuc­ne nie zo­sta­ła do­sta­tecz­nie zba­da­na. ⁴⁹

In­hi­bi­to­ry fos­fo­die­ste­ra­zy

In­hi­bi­to­ry fos­fo­die­ste­ra­zy 5 (PDE5) zwięk­sza­ją stę­że­nie cGMP (cy­klicz­ne­go 3’,5-mo­no­fos­fo­ra­nu gu­ano­zy­ny), któ­ry z ko­lei po­śred­ni­czy w wie­lu ko­rzyst­nych bio­lo­gicz­nych efek­tach dzia­ła­nia tlen­ku azo­tu. Izo­zym 5 fos­fo­die­ste­ra­zy prze­wa­ża w na­czy­niach płuc­nych. Wzrost ak­tyw­no­ści tlen­ku azo­tu w tym ob­sza­rze mo­że po­pra­wiać wy­dol­ność pra­wej ko­mo­ry przez zmniej­sze­nie jej ob­cią­że­nia na­stęp­cze­go i po­pra­wę funk­cji śród­błon­ka. Bez­pie­czeń­stwo sto­so­wa­nia in­hi­bi­to­rów PDE5 w nie­wy­dol­no­ści ser­ca pod­da­no jed­nak w wąt­pli­wość z po­wo­du zwięk­sze­nia umie­ral­no­ści (lub przy­naj­mniej ta­kiej ten­den­cji) u cho­rych dłu­go­trwa­le le­czo­nych do­żyl­ny­mi lub do­ust­ny­mi po­sta­cia­mi in­hi­bi­to­rów fos­fo­die­ste­ra­zy 3 (np. mil­ry­no­nem, enok­sy­mo­nem), któ­re dzia­ła­ją ino­tro­po­wo do­dat­nio przez zwięk­sze­nie stę­że­nia jo­nów wap­nio­wych (Ca²⁺) w mię­śniu ser­ca, w czym po­śred­ni­czy cAMP (cy­klicz­ny mo­no­fos­fo­ran ade­no­zy­ny). ^{50, 51} Mi­mo sprzecz­nych do­nie­sień więk­szość ba­dań wska­zu­je, że do­stęp­ne obec­nie in­hi­bi­to­ry PDE5 są wy­so­ce swo­iste wzglę­dem izo­zy­mu 5 fos­fo­die­ste­ra­zy, a za­tem nie ocze­ku­je się ich bez­po­śred­nie­go wpły­wu na kurcz­li­wość mię­śnia ser­ca ani je­go zdol­ność do roz­kur­czu. ^{51, 52}

Syl­de­na­fil

Sku­tecz­ność in­hi­bi­to­rów PDE5 w pier­wot­nym nad­ci­śnie­niu płuc­nym z to­wa­rzy­szą­cą nie­wy­dol­no­ścią pra­wo­ko­mo­ro­wą lub bez niej by­ła przed­mio­tem wie­lu ba­dań, w któ­rych udo­wod­nio­no, że po­pra­wia­ją one wy­dol­ność wy­sił­ko­wą, wskaź­nik ser­co­wy i ci­śnie­nie w tęt­ni­cy płuc­nej. ² Do­stęp­ne są trzy le­ki z tej gru­py: syl­de­na­fil, ta­da­la­fil i war­de­na­fil, jed­nak tyl­ko pierw­szy z nich ba­da­no u pa­cjen­tów z dys­funk­cją pra­wej ko­mo­ry. W ba­da­niach tych zmia­ny czyn­no­ścio­we pra­wej ko­mo­ry nie na­le­ża­ły wpraw­dzie do pier­wot­nych pa­ra­me­trów oce­ny koń­co­wej, jed­nak ko­rzy­ści od­no­to­wa­ne w za­kre­sie he­mo­dy­na­mi­ki krą­że­nia płuc­ne­go i wy­dol­no­ści czyn­no­ścio­wej u pa­cjen­tów z za­bu­rze­nia­mi czyn­no­ści le­wej ko­mo­ry są zgod­ne z uzy­ski­wa­ny­mi w pier­wot­nym nad­ci­śnie­niu płuc­nym, co po­zwa­la przy­pusz­czać, że syl­de­na­fil mo­że zna­leźć za­sto­so­wa­nie w le­cze­niu nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry.

Sku­tecz­ność te­go le­ku prze­ba­da­no w gru­pie 13 cho­rych ze skur­czo­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca w kla­sie III wg NY­HA, przy śred­niej frak­cji wy­rzu­to­wej le­wej ko­mo­ry wy­no­szą­cej 32±0,02%, a pra­wej ko­mo­ry 33±0,03%. ⁵³ Przed do­ust­nym po­da­niem 50 mg syl­de­na­fi­lu oraz w 60 min po po­da­niu mie­rzo­no pa­ra­me­try he­mo­dy­na­micz­ne pra­we­go ser­ca, wy­dol­ność wy­sił­ko­wą krą­że­nia płuc­ne­go oraz frak­cję wy­rzu­to­wą w spo­czyn­ku i pod­czas wy­sił­ku. Syl­de­na­fil po­pra­wiał spo­czyn­ko­we i wy­sił­ko­we ci­śnie­nie w tęt­ni­cy płuc­nej, płuc­ny opór na­czy­nio­wy i wskaź­nik ser­co­wy (dla wszyst­kich p<0,05), nie wpły­wa­jąc przy tym na śred­nie ci­śnie­nie tęt­ni­cze, czę­stość ser­ca ani ci­śnie­nie za­kli­no­wa­nia. Lek znacz­nie zwięk­szał też frak­cję wy­rzu­to­wą pra­wej ko­mo­ry w spo­czyn­ku (od 0,34±0,03% do 0,4±0,03%; p=0,001) i w cza­sie wy­sił­ku (od 0,34±0,03% do 0,44±0,04%; p<0,001). W te­ście wy­dol­no­ści wy­sił­ko­wej krą­że­nia płuc­ne­go syl­de­na­fil po­pra­wiał szczy­to­we zu­ży­cie tle­nu (od 1,01±0,08 l/min do 1,10±0,05 l/min) i na­chy­le­nie pro­stych re­gre­sji cha­rak­te­ry­zu­ją­cych sto­su­nek wen­ty­la­cji do stę­że­nia dwu­tlen­ku wę­gla (VE/V_CO2) (od 39±3 do 34±2; w obu przy­pad­kach p<0,05). Ana­li­zu­jąc pod­gru­py ba­da­nych, au­to­rzy wy­ka­za­li, że pa­ra­me­try he­mo­dy­na­micz­ne pra­we­go ser­ca i wy­dol­ność wy­sił­ko­wa po­pra­wi­ły się głów­nie u osób z wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym okre­śla­nym ja­ko spo­czyn­ko­we ci­śnie­nie w tęt­ni­cy płuc­nej wyż­sze niż 25 mmHg. ⁵³

Au­to­rzy ci prze­pro­wa­dzi­li rów­nież jed­no­ośrod­ko­we, kon­tro­lo­wa­ne pla­ce­bo ba­da­nie me­to­dą po­dwój­nie śle­pej pró­by, oce­nia­ją­ce sto­so­wa­nie syl­de­na­fi­lu u pa­cjen­tów ze skur­czo­wą, le­wo­ko­mo­ro­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca (śred­nia frak­cja wy­rzu­to­wa le­wej ko­mo­ry – 20%) i wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym. ⁵⁴ W ba­da­niu tym 34 oso­by w kla­sie II (53%) do IV (9%) nie­wy­dol­no­ści ser­ca wg NY­HA i ze śred­nim ci­śnie­niem w tęt­ni­cy płuc­nej więk­szym niż 25 mmHg przy­dzie­lo­no lo­so­wo do dwóch grup: jed­na z nich, po­za stan­dar­do­wym le­cze­niem otrzy­my­wa­ła 3 × 25 mg/24h syl­de­na­fi­lu, dru­ga – pla­ce­bo. Co 2 ty­go­dnie daw­kę ba­da­ne­go le­ku moż­na by­ło zwięk­szać aż do 3 × 75 mg/24h. Na po­cząt­ku oraz po 6 i 12 ty­go­dniach le­cze­nia prze­pro­wa­dzo­no wy­sił­ko­we te­sty wy­dol­no­ścio­we krą­że­nia płuc­ne­go, oce­nę ja­ko­ści ży­cia, frak­cji wy­rzu­to­wej pra­wej ko­mo­ry me­to­dą ra­dio­izo­to­po­wą oraz 6-mi­nu­to­wy test mar­szu. Wyj­ścio­we śred­nie war­to­ści frak­cji wy­rzu­to­wej pra­wej ko­mo­ry wy­no­si­ły w obu gru­pach od­po­wied­nio 0,33% (syl­de­na­fil) i 0,35% (pla­ce­bo). Po 12 ty­go­dniach zmia­ny szczy­to­we­go zu­ży­cia tle­nu u cho­rych otrzy­mu­ją­cych syl­de­na­fil by­ły więk­sze (od 12,2±0,7 do 13,9±1,0 ml/kg/min) niż w gru­pie otrzy­mu­ją­cej pla­ce­bo (p<0,05). Lek ob­ni­żał tak­że płuc­ny opór na­czy­nio­wy (od 340 dyn/cm ⁵ do 280 dyn/cm ⁵ ), nie wpły­wa­jąc na ka­pi­lar­ne ci­śnie­nie za­kli­no­wa­nia, śred­nie ci­śnie­nie tęt­ni­cze, czę­stość skur­czów ser­ca ani ob­wo­do­wy opór na­czy­nio­wy. Syl­de­na­fil wy­dłu­żał dy­stans 6-mi­nu­to­we­go mar­szu (29 m vs pla­ce­bo; p=0,047) i po­pra­wiał ja­kość ży­cia oce­nia­ną w opar­ciu o kwe­stio­na­riusz Min­ne­so­ta Li­ving with He­art Fa­ilu­re (–14 vs pla­ce­bo; p=0,01). W tej gru­pie frak­cja wy­rzu­to­wa pra­wej ko­mo­ry wzro­sła z 0,33±0,03% przed le­cze­niem do 0,38±0,03% po za­koń­cze­niu te­ra­pii (w po­rów­na­niu z war­to­ścia­mi wyj­ścio­wy­mi i gru­pą kon­tro­l­ną p<0,05). Wy­ni­ki te­go ba­da­nia po­twier­dza­ją za­ło­że­nie, że u pa­cjen­tów z obu­ko­mo­ro­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca i wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym syl­de­na­fil mo­że mieć istot­ny wpływ na czyn­ność pra­wej ko­mo­ry, ja­kość ży­cia i wy­dol­ność wy­sił­ko­wą.

Do­tych­czas przy­to­czo­no ba­da­nia krót­ko­ter­mi­no­we, ale ist­nie­ją rów­nież ba­da­nia oce­nia­ją­ce dłuż­sze sto­so­wa­nie syl­de­na­fi­lu (180 dni) u pa­cjen­tów ze skur­czo­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca. ⁵⁵ Kon­tro­lo­wa­ne pla­ce­bo ba­da­nie me­to­dą po­dwój­nie śle­pej pró­by ob­ję­ło 23 pa­cjen­tów w II i III kla­sie czyn­no­ścio­wej wg NY­HA. Te­sto­wa­no w nim wpływ syl­de­na­fi­lu przyj­mo­wa­ne­go w daw­ce 3 × 50 mg/24h na wy­dol­ność wy­sił­ko­wą krą­że­nia płuc­ne­go, skur­czo­we ci­śnie­nie w tęt­ni­cy płuc­nej, za­leż­ny od prze­pły­wu roz­kurcz na­czyń przed­ra­mie­nia i od­ruch z er­go­re­cep­to­rów. W gru­pie le­czo­nej syl­de­na­fi­lem od­no­to­wa­no zna­czą­cą po­pra­wę sza­cun­ko­we­go ci­śnie­nia skur­czo­we­go w tęt­ni­cy płuc­nej (z 33,7 mmHg do 25,2 mmHg po 3 mie­sią­cach i do 23,9 mmHg po pół ro­ku; p<0,01 w po­rów­na­niu z pla­ce­bo i war­to­ścia­mi wyj­ścio­wy­mi), szczy­to­we­go zu­ży­cia tle­nu Vo₂ (od14,8±1,5 do 18,3±1,6 i 18,7±1,7 ml/min/kg od­po­wied­nio po 3 i po 6 mie­sią­cach; p<0,01 w po­rów­na­niu z pla­ce­bo i war­to­ścia­mi wyj­ścio­wy­mi), oraz na­chy­le­nia krzy­wej Ve/V_CO2 (35,5 do 32,1 i 29,8 od­po­wied­nio po 3 i po 6 mie­sią­cach; p<0,01 w po­rów­na­niu z pla­ce­bo lub war­to­ścia­mi wyj­ścio­wy­mi). W tej nie­wiel­kiej pró­bie nie od­no­to­wa­no zna­czą­cych zmian ryt­mu ser­ca ani ci­śnie­nia skur­czo­we­go. Zda­niem au­to­rów syl­de­na­fil po­pra­wia dzia­ła­nie krą­że­nia płuc­ne­go w cza­sie wy­sił­ku przez zmniej­sze­nie ob­cią­że­nia na­stęp­cze­go pra­wej ko­mo­ry, osła­bie­nie nad­po­bu­dli­wo­ści mię­śni ob­wo­do­wych i po­pra­wę wy­daj­no­ści tle­no­wej.

Pod­su­mo­wu­jąc, syl­de­na­fil mo­że sta­no­wić istot­ne far­ma­ko­lo­gicz­ne uzu­peł­nie­nie te­ra­pii skur­czo­wej nie­wy­dol­no­ści ser­ca, zwłasz­cza u pa­cjen­tów z nad­ci­śnie­niem płuc­nym lub dys­funk­cją pra­wej ko­mo­ry. Lek ten sku­tecz­nie ob­ni­ża ci­śnie­nie w tęt­ni­cy płuc­nej, za­pew­nia zmniej­sze­nie ob­cią­że­nia na­stęp­cze­go pra­wej ko­mo­ry i po­pra­wę jej frak­cji wy­rzu­to­wej. U pa­cjen­tów z nie­wy­dol­no­ścią le­wo­ko­mo­ro­wą i wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym po­pra­wia tak­że wy­dol­ność wy­sił­ko­wą krą­że­nia płuc­ne­go i ja­kość ży­cia. Jest sto­sun­ko­wo bez­piecz­ny, a naj­czę­ściej ob­ser­wo­wa­nym dzia­ła­niem nie­po­żą­da­nym są ude­rze­nia go­rą­ca. ⁵⁵ Syl­de­na­fil wią­że się z rzad­ki­mi przy­pad­ka­mi prze­mi­ja­ją­cej amne­zji ⁵⁶ i neu­ro­pa­tii ner­wu wzro­ko­we­go bez za­pa­le­nia tęt­nic, ⁵⁷ bę­dą­cej praw­do­po­dob­nie wy­ni­kiem ostrych epi­zo­dów nie­do­krwie­nia tka­nek ob­wo­do­wych. Le­ku nie po­win­no się po­da­wać pa­cjen­tom, któ­rzy przyj­mu­ją krót­ko­- lub dłu­go­dzia­ła­ją­ce azo­ta­ny al­bo an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów α­-ad­re­ner­gicz­nych, po­nad­to oce­na je­go dzia­ła­nia w gru­pie pa­cjen­tów z za­awan­so­wa­ną nie­wy­dol­no­ścią ser­ca (sta­dium D) jest ogra­ni­czo­na. ^{58, 59}

Nie­far­ma­ko­lo­gicz­ne me­to­dy le­cze­nia pra­wo­ko­mo­ro­wej nie­wy­dol­no­ści ser­ca

No­we osią­gnię­cia te­ra­peu­tycz­ne ma­ją­ce za­sto­so­wa­nie w oty­ło­ści, za­bu­rze­niach od­dy­cha­nia pod­czas snu i pa­to­lo­gii pra­wej ko­mo­ry

Bio­rąc pod uwa­gę zwięk­sza­ją­cy się od­se­tek osób oty­łych w Sta­nach Zjed­no­czo­nych oraz ro­sną­cą świa­do­mość ist­nie­nia za­bu­rzeń od­de­cho­wych wy­stę­pu­ją­cych pod­czas snu, co­raz więk­sze za­in­te­re­so­wa­nie bu­dzi moż­li­wy zwią­zek mię­dzy oty­ło­ścią, za­bu­rze­nia­mi snu i nie­wy­dol­no­ścią pra­wej ko­mo­ry. Za­bu­rze­nia od­dy­cha­nia pod­czas snu obej­mu­ją ze­spół bez­de­chu pod­czas snu i bez­dech pod­czas snu po­cho­dze­nia ośrod­ko­we­go. Pierw­sza z tych cho­rób jest wy­ni­kiem za­pa­da­nia się krta­ni pod­czas snu i epi­zo­dów for­so­wa­ne­go wde­chu przy za­mknię­tych dro­gach od­de­cho­wych. Roz­po­zna­je się ją za po­mo­cą ba­da­nia po­li­som­no­gra­ficz­ne­go u osób z 10-15 epi­zo­da­mi bez­de­chu pod­czas snu lub nie­do­mo­gi od­de­cho­wej w cią­gu go­dzi­ny oraz co naj­mniej jed­nym z czę­stych kli­nicz­nych ob­ja­wów to­wa­rzy­szą­cych, ta­kich jak nie­spo­koj­ny sen, bó­le gło­wy, noc­ne du­sze­nie się lub kło­po­ty z od­dy­cha­niem, a tak­że nad­mier­na sen­ność i zmę­cze­nie w cią­gu dnia. ^{60, 61} Po­dob­nie dia­gno­zu­je się bez­dech pod­czas snu po­cho­dze­nia ośrod­ko­we­go, ale w ba­da­niu po­li­som­no­gra­ficz­nym ob­ser­wu­je się ra­czej za­nik od­ru­chu od­de­cho­we­go niż bez­sku­tecz­ne pró­by wcią­gnię­cia do płuc po­wie­trza przez za­mknię­tą gło­śnię, jak to się dzie­je w ze­spo­le bez­de­chu pod­czas snu.

Ze­spół bez­de­chu pod­czas snu a dys­funk­cja pra­wej ko­mo­ry

Do­tych­czas tyl­ko kil­ka ba­dań po­twier­dzi­ło, że ze­spół bez­de­chu pod­czas snu przy­czy­nia się do roz­wo­ju pa­to­lo­gii pra­wej ko­mo­ry ser­ca. Po­ja­wia­ją­ce się da­ne z za­kre­su na­uk pod­sta­wo­wych oraz da­ne kli­nicz­ne z ba­dań nad ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu i dys­funk­cją pra­wej ko­mo­ry u lu­dzi wska­zu­ją jed­nak na ko­niecz­ność dal­szych prac w tej dzie­dzi­nie. U pa­cjen­tów z oby­dwo­ma ro­dza­ja­mi bez­de­chu pod­czas snu ^{62, 63, 64} ob­ser­wo­wa­no skurcz tęt­ni­cy płuc­nej, prze­ry­wa­ne nie­do­tle­nie­nie i zmia­nę re­gu­la­cji neu­ro­hor­mo­nal­nej, co sta­no­wi fi­zjo­lo­gicz­ną pod­sta­wę wy­ma­ga­ną do usta­le­nia związ­ku przy­czy­no­we­go. Ze­spół bez­de­chu pod­czas snu zmie­nia dy­na­mi­kę na­peł­nia­nia ko­mór, ge­ne­ru­jąc nad­mier­nie ujem­ne ci­śnie­nie w klat­ce pier­sio­wej. Pro­wa­dzi to z ko­lei do wzro­stu sys­te­mo­we­go ob­cią­że­nia wstęp­ne­go i na­stęp­cze­go, któ­re mo­gą mieć dłu­go­trwa­ły ne­ga­tyw­ny wpływ na prze­bu­do­wę na­czy­nio­wą le­wej ko­mo­ry i na­czyń płuc­nych. ⁶² Wy­stę­pu­ją­ce w ze­spo­le bez­de­chu pod­czas snu nie­do­tle­nie­nie upo­śle­dza kurcz­li­wość ko­mór ser­ca, co w po­łą­cze­niu ze zwięk­szo­nym po­wro­tem żyl­nym w okre­sach blo­ka­dy dróg od­de­cho­wych mo­że na­si­lać ist­nie­ją­cą wcze­śniej nie­wy­dol­ność pra­wej ko­mo­ry. W okre­sach bez­de­chu po­bu­dze­nie ukła­du współ­czul­ne­go mo­że do­pro­wa­dzić do zmniej­szo­nej wraż­li­wo­ści re­cep­to­rów β, mar­twi­cy mio­kar­dium i za­bu­rzeń ryt­mu ser­ca. ⁶² Ze­spół bez­de­chu pod­czas snu zwięk­sza też pro­duk­cję czą­stek ad­he­zyj­nych i rod­ni­ków tle­no­wych, co mo­że pro­wa­dzić do pa­to­lo­gicz­nej prze­bu­do­wy ko­mór lub upo­śle­dze­nia miej­sco­wej au­to­re­gu­la­cji na­czy­nio­wej. ⁶⁰

Nie­daw­ne ba­da­nia z udzia­łem lu­dzi wy­ka­za­ły, że u osób z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu ry­zy­ko kar­dio­mio­pa­tii jest więk­sze; za­cho­dzi też za­leż­ność od­wrot­na – u osób z kar­dio­mio­pa­tią czę­ściej wy­stę­pu­je ze­spół bez­de­chu pod­czas snu. W 2001 r. ba­da­nie Sle­ep He­art He­alth Stu­dy wy­ka­za­ło, że oso­by, u któ­rych wskaź­nik bez­de­chu/nie­do­mo­gi od­de­cho­wej (AHI – ap­nea­-hy­pop­nea in­dex) mie­ścił się w naj­wyż­szym kwar­ty­lu (n=1522), by­ły dwu­krot­nie bar­dziej na­ra­żo­ne na roz­wój nie­wy­dol­no­ści ser­ca niż te, u któ­rych wskaź­nik ten był w naj­niż­szym kwar­ty­lu (n=1522). ⁶⁵ W du­żym, obej­mu­ją­cym 700 osób ba­da­niu czę­sto­ści za­bu­rzeń snu u pa­cjen­tów z dys­funk­cją skur­czo­wą le­wej ko­mo­ry (frak­cja wy­rzu­to­wa <40%), w kla­sie czyn­no­ścio­wej II lub III wg NY­HA stwier­dzo­no, że czę­stość ta wy­no­si 76% (w tym bez­dech pod­czas snu po­cho­dze­nia ośrod­ko­we­go – 40%, a ze­spół bez­de­chu pod­czas snu – 36%). ⁶⁶ Po­twier­dze­niem tych da­nych sta­ło się nie­daw­ne ba­da­nie, w któ­rym czę­stość ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu (de­fi­nio­wa­ne­go ja­ko wskaź­nik bez­de­chu/nie­do­mo­gi od­de­cho­wej >10 epi­zo­dów w cią­gu go­dzi­ny) u pa­cjen­tów w kla­sie czyn­no­ścio­wej II do III wg NY­HA okre­ślo­no na 43%. ⁶⁷

In­ny zwią­zek mię­dzy dys­funk­cją pra­wej ko­mo­ry a ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu wy­kry­to dzię­ki ana­li­zie echo­kar­dio­gra­ficz­nej czyn­no­ści pra­wej ko­mo­ry. U pa­cjen­tów z tym ze­spo­łem ob­ser­wo­wa­no nie­pra­wi­dło­wo­ści w za­kre­sie czyn­no­ści skur­czo­wej i roz­kur­czo­wej pra­wej ko­mo­ry, nie­za­leż­nie od sta­nu ko­mo­ry le­wej. Wśród 85 pa­cjen­tów, u któ­rych nie wy­stę­po­wa­ło nad­ci­śnie­nie płuc­ne ani za­bu­rze­nia czyn­no­ści skur­czo­wej le­wej ko­mo­ry, wskaź­nik wy­dol­no­ści mię­śnia ser­co­we­go pra­wej ko­mo­ry (wyż­sze war­to­ści ozna­cza­ją więk­sze za­bu­rze­nia) był sko­re­lo­wa­ny ze wzro­stem wskaź­ni­ka bez­de­chu/nie­do­mo­gi od­de­cho­wej (<5 epi­zo­dów/h = = 0,23±0,1; 5-14 epi­zo­dów/h = 0,26±0,16; ≥15 epi­zo­dów/h = = 0,37±0,11; istot­na war­tość p<0,001). ²³ W gru­pie o naj­więk­szej war­to­ści wskaź­ni­ka bez­de­chu/nie­do­mo­gi od­de­cho­wej (≥15 epi­zo­dów/h) ob­ser­wo­wa­no też spa­dek zmien­no­ści po­la po­wierzch­ni pra­wej ko­mo­ry (0,57±0,04%) w po­rów­na­niu z ty­mi, któ­rzy do­świad­cza­li ich rza­dziej niż 15 ra­zy w cią­gu go­dzi­ny snu (0,53±0,07%; istot­na war­tość p=0,01). Ot­to i wsp. ⁶⁸ prze­ba­da­li 33 oty­łe oso­by ze śred­nią frak­cją wy­rzu­to­wą le­wej ko­mo­ry >60% i cięż­kim ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu (wskaź­nik bez­de­chu/nie­do­mo­gi od­de­cho­wej śred­nio 50 epi­zo­dów/h) lub bez nie­go (wskaź­nik śre­nio 2 epi­zo­dy/h). Za po­mo­cą ba­da­nia dop­ple­row­skie­go tka­nek usta­lo­no, że u osób z pierw­szej gru­py wy­stę­pu­ją nie­pra­wi­dło­wo­ści re­lak­sa­cji mię­śnia pra­wej i le­wej ko­mo­ry w okre­sie roz­kur­czu. Po­dob­nie w ba­da­niu Fra­min­gham He­art Stu­dy u pa­cjen­tów z wy­so­kim wskaź­ni­kiem za­bu­rzeń od­de­cho­wych (RDI – re­spi­ra­to­ry di­stur­ban­ce in­dex, śred­nia war­tość 42) za­ob­ser­wo­wa­no więk­szą gru­bość ścia­ny pra­wej ko­mo­ry (0,78±0,02 cm) niż u tych, u któ­rych RDI był niż­szy (0,68±0,02 cm), ⁶⁹ co su­ge­ru­je pa­to­lo­gicz­ną prze­bu­do­wę pra­wej ko­mo­ry w tej gru­pie cho­rych.

U pa­cjen­tów z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu czę­ściej wy­stę­pu­je nad­ci­śnie­nie płuc­ne. Sta­le pod­wyż­szo­ne ob­cią­że­nie na­stęp­cze rów­nież mo­że po­wo­do­wać nie­wy­dol­ność pra­wej ko­mo­ry. W naj­bar­dziej wia­ry­god­nej se­rii ba­da­nych czę­stość nad­ci­śnie­nia płuc­ne­go u cho­rych z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu wy­no­si­ła od 17% do 20%. ^{64, 70} W 2006 r. Arias i wsp. ⁷¹ opu­bli­ko­wa­li wy­ni­ki ba­da­nia skrzy­żo­wa­ne­go pa­cjen­tów z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu, po­rów­nu­ją­ce dzia­ła­nie me­to­dy sta­łe­go do­dat­nie­go ci­śnie­nia w dro­gach od­de­cho­wych (CPAP – con­ti­no­us po­si­ti­ve air­ways pres­su­re, śred­nia war­tość: 10,2±2 cm H₂O przez 6,2±1,1 h) z efek­tyw­no­ścią pro­ce­du­ry po­zo­ro­wa­nej. Każ­dy etap ba­da­nia trwał 12 ty­go­dni. W spo­czyn­ku war­to­ści nad­ci­śnie­nia płuc­ne­go (okre­śla­ne w echo­kar­dio­gra­fii ja­ko spo­czyn­ko­we war­to­ści ci­śnie­nia skur­czo­we­go w tęt­ni­cy płuc­nej >30 mmHg) stwier­dza­no u 43% ba­da­nych z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu (n=23) i u żad­nej z osób z gru­py kon­tro­l­nej (n=10). Za­sto­so­wa­nie me­to­dy sta­łe­go do­dat­nie­go ci­śnie­nia w dro­gach od­de­cho­wych (CPAP) spo­wo­do­wa­ło zmniej­sze­nie ci­śnie­nia skur­czo­we­go w tęt­ni­cy płuc­nej (4,9±3,9 mmHg), naj­wy­raź­niej­sze u pa­cjen­tów z wcze­śniej roz­po­zna­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym (8,5±2,8 mmHg; w obu przy­pad­kach p<0,05). Od­no­to­wa­ne ob­ni­że­nie ci­śnie­nia w tęt­ni­cy płuc­nej po­twier­dza po­przed­nie do­nie­sie­nia, ⁷² wska­zu­ją­ce po­ten­cjal­ny cel te­ra­peu­tycz­ny w za­po­bie­ga­niu lub le­cze­niu nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry u pa­cjen­tów z wtór­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym.

Mi­mo wie­lu ba­dań (na zwie­rzę­tach i z udzia­łem lu­dzi), któ­re po­twier­dzi­ły po­ten­cjal­ny zwią­zek ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu ze skur­czo­wą lub roz­kur­czo­wą nie­wy­dol­no­ścią pra­wo­ko­mo­ro­wą, nie ma du­żych, do­brze za­pla­no­wa­nych, kon­tro­lo­wa­nych ba­dań oce­nia­ją­cych wpływ me­to­dy sta­łe­go do­dat­nie­go ci­śnie­nia w dro­gach od­de­cho­wych (CPAP) na nie­wy­dol­ność pra­wej ko­mo­ry i umie­ral­ność w gru­pie pa­cjen­tów z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu. W ba­da­niu ob­ser­wa­cyj­nym Wang i wsp. ⁷³ mo­ni­to­ro­wa­li gru­pę 164 osób, u któ­rych frak­cja wy­rzu­to­wa le­wej ko­mo­ry wy­no­si­ła ≤45%. Wy­ka­za­li, że u osób z nie­le­czo­nym ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu (wskaź­nik bez­de­chu/nie­do­mo­gi od­de­cho­wej >15 epi­zo­dów/h) ry­zy­ko zgo­nu by­ło wyż­sze (8,7 przy­pad­ków/100 pa­cjen­to­lat) niż u osób bez za­bu­rzeń od­dy­cha­nia w cza­sie snu (4,2 przy­pad­ki/100 pa­cjen­to­lat). Nie od­no­to­wa­no zgo­nów wśród 14 pa­cjen­tów z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu, któ­rzy otrzy­ma­li le­cze­nie, lecz nie­wy­star­cza­ją­ca moc sta­ty­stycz­na i brak ran­do­mi­za­cji wy­klu­czy­ły moż­li­wość wy­cią­gnię­cia kon­kret­nych wnio­sków do­ty­czą­cych ko­rzy­ści z za­sto­so­wa­nia me­to­dy CPAP. Oma­wia­ne w tym aka­pi­cie ba­da­nia wy­ka­za­ły wpraw­dzie po­pra­wę war­to­ści ci­śnie­nia w tęt­ni­cy płuc­nej pod­czas sto­so­wa­nia me­to­dy CPAP, nie wia­do­mo jed­nak, czy wiel­kość ob­cią­że­nia na­stęp­cze­go prze­kła­da się na po­pra­wę wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry. ⁷² Chcąc okre­ślić, czy me­to­da CPAP jest sku­tecz­nym spo­so­bem za­po­bie­ga­nia lub le­cze­nia dys­funk­cji pra­wej ko­mo­ry u osób z ze­spo­łem bez­de­chu pod­czas snu, na­le­ży prze­pro­wa­dzić wię­cej ba­dań.

Oty­łość a nie­wy­dol­ność pra­wej ko­mo­ry

Jak już wcze­śniej su­ge­ro­wa­no, oty­łość mo­że sta­no­wić po­śred­ni etap na dro­dze do roz­wo­ju nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry lub też nie­za­leż­ny czyn­nik ry­zy­ka roz­wo­ju tej nie­wy­dol­no­ści. Czę­stość wy­stę­po­wa­nia ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu wzra­sta wraz ze wzro­stem wskaź­ni­ka ma­sy cia­ła (BMI), ob­wo­dem szyi i wskaź­ni­kiem ta­lia­-bio­dra (WHR – wa­ist­-to­-hip ra­tio). ⁷⁴ Nie­ste­ty, ma­ło jest da­nych opi­su­ją­cych wpływ oty­ło­ści na czyn­ność pra­wej ko­mo­ry, bez współ­ist­nie­nia ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu czy za­bu­rzeń czyn­no­ści le­wej ko­mo­ry. Nie­daw­no Wong i wsp. ²⁵ opi­sa­li nie­pra­wi­dło­wo­ści w echo­kar­dio­gra­fii u 112 oty­łych pa­cjen­tów (BMI>35 kg/m ² ) oraz 36 osób z pra­wi­dło­wą ma­są cia­ła (BMI <25 kg/m ² ); u 22 osób spo­śród ba­da­nych wy­stę­po­wał ze­spół bez­de­chu pod­czas snu. Pod­gru­pę osób oty­łych bez ze­spo­łu bez­de­chu pod­czas snu (n=19) po­rów­na­no na­stęp­nie ze szczu­pły­mi oso­ba­mi bez te­go ze­spo­łu (n=22) i wy­ka­za­no, że skur­czo­we i roz­kur­czo­we za­bu­rze­nia czyn­no­ści pra­wej ko­mo­ry by­ły więk­sze u osób oty­łych (w obu przy­pad­kach p<0,05). W Sta­nach Zjed­no­czo­nych od­se­tek osób oty­łych ro­śnie, je­śli za­tem oty­łość jest czyn­ni­kiem spraw­czym roz­wo­ju dys­funk­cji pra­wej ko­mo­ry, to w nad­cho­dzą­cych dzie­się­cio­le­ciach na­le­ży spo­dzie­wać się zwięk­sze­nia czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia nie­wy­dol­no­ści pra­wo­ko­mo­ro­wej.

Ośrod­ko­wy bez­dech pod­czas snu

Wpływ ośrod­ko­we­go bez­de­chu pod­czas snu na czyn­ność pra­wej ko­mo­ry nie zo­stał szcze­gó­ło­wo opi­sa­ny w pi­śmien­nic­twie me­dycz­nym. U pa­cjen­tów ze skur­czo­wą nie­wy­dol­no­ścią le­wo­ko­mo­ro­wą wy­stę­pu­je ła­god­na hi­per­wen­ty­la­cja wy­wo­ła­na prze­cią­że­niem na­czyń płuc­nych, co z ko­lei pro­wa­dzi do hi­po­kap­ni i wy­wo­ła­nych nią epi­zo­dów bez­de­chu po­cho­dze­nia ośrod­ko­we­go. Po ta­kim epi­zo­dzie do­cho­dzi do kom­pen­sa­cyj­ne­go po­bu­dze­nia ukła­du współ­czul­ne­go i na­wro­to­wej hi­per­wen­ty­la­cji. ⁷⁵ Wy­ka­za­no, że pa­cjen­ci z le­wo­ko­mo­ro­wą nie­wy­dol­no­ścią ser­ca i ośrod­ko­wym bez­de­chem pod­czas snu ma­ją w po­rów­na­niu z oso­ba­mi z nie­wy­dol­no­ścią ser­ca bez ośrod­ko­we­go bez­de­chu pod­czas snu mniej­szą zmien­ność ryt­mu ser­ca i na­pię­cia ukła­du przy­współ­czul­ne­go oraz więk­sze stę­że­nie no­ra­dre­na­li­ny. ⁶³ Wy­ka­za­no, że w pierw­szej po­pu­la­cji za­sto­so­wa­nie sta­łe­go do­dat­nie­go ci­śnie­nia w dro­gach od­de­cho­wych ob­ni­ża stę­że­nie no­ra­dre­na­li­ny ⁷⁶ i po­pra­wia fi­zjo­lo­gicz­ną zmien­ność ryt­mu ser­ca, ⁷⁷ pod­czas gdy le­cze­nie far­ma­ko­lo­gicz­ne ob­ni­ża ci­śnie­nie za­kli­no­wa­nia, co z ko­lei zmniej­sza czę­stość wy­stę­po­wa­nia epi­zo­dów bez­de­chu. ⁷⁸ W zwie­rzę­cych mo­de­lach ośrod­ko­we­go bez­de­chu pod­czas snu ob­ser­wu­je się więk­szą niż u zwie­rząt kon­tro­l­nych po­li­cy­te­mię, prze­bu­do­wę na­czyń i prze­rost pra­wej ko­mo­ry ze wzro­stem ak­ty­wa­cji śród­błon­ko­wej syn­te­ta­zy tlen­ku azo­tu. ⁷⁹ Ana­li­za post fac­tum ba­da­nia Ca­na­dian Po­si­ti­ve Air­way Pres­su­re (CAN­PAP) wy­ka­za­ła, że w gru­pie pa­cjen­tów z za­bu­rze­nia­mi czyn­no­ści le­wej ko­mo­ry, u któ­rych dzię­ki sta­łe­mu do­dat­nie­mu ci­śnie­niu w dro­gach od­de­cho­wych sku­tecz­nie za­ha­mo­wa­no epi­zo­dy bez­de­chu i nie­do­mo­gi od­de­cho­wej pod­czas snu, dłu­gość ży­cia bez prze­szcze­pu by­ła więk­sza niż u pa­cjen­tów, któ­rzy nie otrzy­ma­li ta­kiej me­cha­nicz­nej su­pre­sji. ⁸⁰ Pa­ra­me­trem oce­ny koń­co­wej tych ba­dań nie by­ła jed­nak czyn­ność pra­wej ko­mo­ry, nie moż­na za­tem na ich pod­sta­wie sfor­mu­ło­wać osta­tecz­nych wnio­sków na te­mat ro­li le­cze­nia ośrod­ko­we­go bez­de­chu pod­czas snu u pa­cjen­tów z nie­wy­dol­no­ścią pra­wo­ko­mo­ro­wą.

Me­cha­nicz­ne wspo­ma­ga­nie krą­że­nia

War­to wspo­mnieć o za­gad­nie­niu me­cha­nicz­ne­go wspo­ma­ga­nia krą­że­nia lub prze­szcze­pie­nia ser­ca w te­ra­pii nie­wy­dol­no­ści ser­ca opor­nej na le­cze­nie, choć te­mat ten wy­kra­cza po­za za­kres za­in­te­re­so­wa­nia ni­niej­sze­go ar­ty­ku­łu. Ze wzglę­du na moż­li­wość roz­wo­ju nie­wy­dol­no­ści pra­wo­ko­mo­ro­wej oso­by z przed­ope­ra­cyj­ną dys­funk­cją pra­wej ko­mo­ry lub znacz­ne­go stop­nia, nie­od­wra­cal­nym nad­ci­śnie­niem płuc­nym znaj­du­ją się w gru­pie pod­wyż­szo­ne­go ry­zy­ka po­wi­kłań po­ope­ra­cyj­nych (w tym zgo­nu) po prze­szcze­pie­niu ser­ca lub wsz­cze­pie­niu wspo­ma­ga­nia le­wej ko­mo­ry. ^{48, 81} Wskaź­nik ry­zy­ka nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry, któ­ry obej­mu­je przed­ope­ra­cyj­ne stę­że­nie kre­aty­ni­ny i bi­li­ru­bi­ny oraz ak­tyw­ność AspAT w oso­czu, a tak­że po­trze­bę le­cze­nia na­czy­nio­ak­tyw­ne­go, mo­że być przy­dat­ny przy prze­wi­dy­wa­niu nie­wy­dol­no­ści pra­wej ko­mo­ry i zgo­nu u po­ten­cjal­nych kan­dy­da­tów do wsz­cze­pie­nia wspo­ma­ga­nia le­wej ko­mo­ry; wskaź­nik ten nie po­sia­da jed­nak wa­li­da­cji. ⁸¹ W wy­bra­nych przy­pad­kach moż­na przej­ścio­wo za­sto­so­wać me­cha­nicz­ne wspo­ma­ga­nie pra­wej ko­mo­ry, by po­lep­szyć jej czyn­ność w wa­run­kach wstrzą­su po kar­dio­to­mii, nie­do­krwie­nia, kar­dio­mio­pa­tii oko­ło­po­ro­do­wej lub za­pa­le­nia mię­śnia ser­co­we­go. U pa­cjen­tów, u któ­rych roz­wa­ża się roz­wią­za­nia przej­ścio­we w ocze­ki­wa­niu na prze­szcze­pie­nie ser­ca moż­na też wpro­wa­dzić me­cha­nicz­ne wspo­ma­ga­nie obu ko­mór lub za­sto­so­wać sztucz­ne krą­że­nie. U pa­cjen­tów z izo­lo­wa­ną nie­wy­dol­no­ścią pra­wo­ko­mo­ro­wą lub nie­wy­dol­no­ścią obu ko­mór, ale nie­kwa­li­fi­ku­ją­cych się do prze­szcze­pie­nia, moż­li­wo­ści trwa­łe­go wspo­ma­ga­nia me­cha­nicz­ne­go pra­wej ko­mo­ry (te­ra­pia do­ce­lo­wa) są bar­dzo ogra­ni­czo­ne.