Tamponada serca

zawsze łatwe w codziennej praktyce klinicznej. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia wymagający pilnej interwencji.

Słowo „tamponada” pochodzi z języka starofrancuskiego i oznacza zatyczkę lub korek. Obecnie ma podobne brzmienie w wielu językach. Tamponada serca = zatkanie, zakorkowanie serca.

Etiologia

Ucisk wywierany na jamy serca przez gromadzący się płyn, ropę, gaz, krew lub skrzepy może bezpośrednio prowadzić do rozwoju tamponady serca. Do najczęstszych przyczyn należą: nowotwory złośliwe, zapalenie osierdzia, przyczyny jatrogenne (po operacjach kardiochirurgicznych, zabiegach kardiologii inwazyjnej) oraz idiopatyczne ^{1, 2, 3} . Pewne czynniki charakteryzują się większym prawdopodobieństwem progresji do tamponady serca – należą do nich m.in. zakażenia bakteryjne, infekcje związane z HIV, krwawienie oraz naciekanie nowotworowe (tab. 1).

Tabela 1. Czynniki etiologiczne chorób osierdzia predysponujące do rozwoju tamponady serca⁴

Rycina 1. Tamponada serca w wyniku perforacji koniuszka prawej komory elektrodą stymulatora. Widoczna końcówka elektrody z organizującym się krwiakiem w worku osierdziowym. Leczona w zabezpieczeniu kardiochirurgicznym z dobrym skutkiem. Reimplantacja elektrody komorowej w okolicę drogi odpływu prawej komory

Stale zwiększająca się liczba kardiologicznych zabiegów interwencyjnych i związane z nimi krwawienie do worka osierdziowego wydają się czynnikiem ryzyka rozwoju tamponady serca o rosnącym znaczeniu (ryc. 1). Dane uzyskane z piśmiennictwa pozwalają oszacować ryzyko tamponady serca w przebiegu procedur inwazyjnych na ok. 0,089-4,8%, najczęściej w przebiegu zamykania uszka lewego przedsionka, przezcewnikowego wszczepiania zastawki aortalnej i ablacji migotania przedsionków ⁵ .

Choć w typowym obrazie COVID-19 nie obserwuje się płynu w jamach surowiczych, opisano już pierwszy przypadek mężczyzny z tamponadą serca w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 ⁶ .

Objawy kliniczne

Obraz kliniczny jest niejednorodny, główne dolegliwości zgłaszane przez chorych obejmują duszność spoczynkową nasilającą się w pozycji leżącej, pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego oraz ból w klatce piersiowej. W badaniu przedmiotowym zwracają uwagę tachykardia, tachypnoe, tętno dziwaczne, nadmierne wypełnienie żył szyjnych, ale mogą występować również mniej specyficzne objawy, takie jak hepatomegalia, obrzęki obwodowe i tarcie osierdziowe. Dokładne badanie pacjenta może przynieść dodatkowe informacje dotyczące potencjalnego czynnika etiologicznego. Niejednokrotnie chorzy z ostrą tamponadą serca są w stanie krytycznym, dlatego też zebranie wywiadu chorobowego bywa znacznie utrudnione.

Klasyczna triada Becka składa się z hipotensji, przepełnienia żył szyjnych oraz ściszenia tonów serca. W jednym z retrospektywnych badań ⁷ oceniano czułość zarówno poszczególnych składowych, jak i wszystkich 3 objawów w rozpoznawaniu tamponady serca. Wyniki są zgodne z wcześniejszymi obserwacjami, czułość pojedynczej składowej triady wyniosła ok. 50% (28-72%), natomiast u żadnego chorego z tamponadą serca nie wystąpiły wszystkie objawy.

Najbardziej czułym i swoistym objawem wydaje się tętno paradoksalne. Pomiaru dokonuje się za pomocą sfigmomanometru, oceniając różnicę ciśnienia skurczowego między wdechem i wydechem – różnica powyżej 10 mmHg wskazuje na możliwą tamponadę serca. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Roya i wsp. ⁸ pozwolił na ocenę czułości i specyficzności tętna dziwacznego w rozpoznawaniu tamponady serca, określając je odpowiednio na 98% i 70%. Wśród innych przyczyn tętna paradoksalnego należy wymienić: ciężką postać obturacyjnej choroby płuc, zastoinową niewydolność serca, ciężką stenozę mitralną, masywną zatorowość płucną, wstrząs hipowolemiczny, otyłość oraz wodobrzusze ⁸ .

Badania dodatkowe

Badania uzupełniające, takie jak 12-odprowadzeniowe badanie elektrokardiograficzne czy radiologiczne klatki piersiowej, mogą jedynie nasuwać podejrzenie tamponady serca. Metodą z wyboru w jej diagnostyce jest echokardiografia przezklatkowa (TTE – transthoracic echocardiography). Badanie powinno być wykonane w trybie pilnym u każdego pacjenta z klinicznym podejrzeniem tamponady serca, ponieważ – jak wspomniano – jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Elektrokardiografia

W elektrokardiogramie można zarejestrować niską amplitudę zespołów QRS (<0,5 mV w odprowadzeniach kończynowych i <1,0 mV w odprowadzeniach przedsercowych). Jest to jednak mało specyficzny parametr, który może występować u pacjentów z rozedmą płuc lub otyłością. Objawem bardziej swoistym dla tamponady serca w EKG jest naprzemienność elektryczna zespołów QRS (tzw. alternans), co ma związek z dużą ilością płynu i objawem tańczącego serca obserwowanym w badaniu echokardiograficznym.

Badanie radiologiczne

Rycina 2. Bardzo duża ilość płynu w worku osierdziowym u 79-letniego mężczyzny po przedawkowaniu acenokumarolu, interwencja kardiochirurgiczna. W diagnostyce krwistego płynu – nieswoiste komórki zapalne. Idiopatyczne zapalenie osierdzia

W rutynowym RTG klatki piersiowej w większości przypadków stwierdza się prawidłową wielkość serca. U chorych z przewlekle narastającym płynem w osierdziu dochodzi do poszerzenia sylwetki serca, które przyjmuje kształt podobny do karafki (ryc. 2).

Echokardiografia

Echokardiografia jest podstawowym narzędziem diagnostycznym służącym do oceny płynu w worku osierdziowym. Pozwala na określenie jego lokalizacji (oceny dokonuje się we wszystkich dostępnych projekcjach) i oszacowanie objętości na podstawie pomiaru separacji blaszek osierdzia w fazie rozkurczu komór ⁹ :

• separacja wynosząca do 10 mm – szacowana objętość płynu wynosi ok. 300 ml
• grubość warstwy płynu 10-20 mm – objętość płynu ocenia się na ok. 500 ml
• przy oddzieleniu blaszek osierdzia powyżej 20 mm – szacuje się, że objętość płynu wynosi powyżej 700 ml
• bardzo dużą ilość płynu obserwuje się przy separacji powyżej 25 mm, zwykle ze współistniejącym objawem tańczącego serca (ryc. 3).

Rycina 3. Tamponada serca w przebiegu zapalenia osierdzia i przedawkowania acenokumarolu (INR = 13) u 75-letniej kobiety z zespołem zależności alkoholowej. Skuteczna perikardiocenteza chirurgiczna po wstępnym leczeniu farmakologicznym (leczenie przeciwzapalne, witamina K). Powiększona wątroba oraz lokalizacja płynu znacznie ograniczały możliwość perikardiocentezy przezskórnej

Rycina 4. Krwiak w worku osierdziowym w następstwie pęknięcia wolnej ściany lewej komory w przebiegu zawału serca. Widoczna uciśnięta prawa komora w fazie rozkurczu u 64-letniej kobiety z objawami występującymi od tygodnia (w czasie pierwszej fali pandemii w kwietniu 2020 r.). Pilne leczenie kardiochirurgiczne z dobrym rezultatem. Od początku pandemii COVID-19 znacznie zwiększyła się liczba podobnych przypadków, także w ośrodku autorów

Co istotne, TTE umożliwia określenie następstw hemodynamicznych wynikających z podwyższonego ciśnienia wewnątrzosierdziowego. Obrazowanie 2D jest pomocne w ustaleniu ewentualnej etiologii tamponady (np. pęknięcie wolnej ściany lewej komory w przebiegu zawału serca) (ryc. 4), zaplanowaniu dalszego leczenia lub monitorowaniu perikardiocentezy.

Należy podkreślić, że tamponada serca to rozpoznanie kliniczne – nie jest ona równoznaczna z uwidocznieniem dużej ilości płynu w worku osierdziowym. W sytuacjach nagłych już niewielka ilość płynu może doprowadzić do jej wystąpienia.

Pomocna w ustaleniu rozpoznania jest obecność echokardiograficznych objawów tamponady ^{9, 10, 11} , do których należą:

• Zapadanie się ściany prawego przedsionka podczas fazy skurczu komór – wczesny objaw; swoisty, gdy trwa powyżej 1/3 cyklu pracy serca. Prawe jamy serca z uwagi na cieńsze ściany i panujące wewnątrz niższe ciśnienie ulegają jako pierwsze uciskowi. Natomiast lewy przedsionek ze względu na budowę anatomiczną (uchodzące do niego żyły płucne) i panujące w nim wyższe ciśnienie zapada się później. Wystąpienie tego zjawiska jest najbardziej swoistym objawem – świadczy o wysokim ciśnieniu panującym w osierdziu, ale występuje rzadko.
• Zapadanie się wolnej ściany prawej komory w czasie fazy rozkurczu – w badaniu przeprowadzonym przez Singha i wsp. ¹² , w którym oceniono czułość i swoistość tego objawu, oszacowano je odpowiednio na 92% i 100%. W przypadku przebudowy ścian prawej komory: przerostu czy usztywnienia, np. w przebiegu nadciśnienia płucnego, objaw ten może nie wystąpić.
• Objawem o istotnej wartości diagnostycznej ocenianym w badaniu dopplerowskim jest oddechowa zmienność napływu mitralnego (zmniejszenie prędkości napływu do lewej komory, zwykle o ponad 25% w czasie wdechu), co prowadzi do zmniejszenia przepływu aortalnego i pojawienia się tętna paradoksalnego. Rejestruje się również wzrost przepływu przez zastawkę trójdzielną powyżej 40% podczas wdechu. Do cech tamponady serca uwzględnianych w badaniu echokardiograficznym należy ocena szerokości i podatności oddechowej żyły głównej dolnej (IVC – inferior vena cava). Uwidocznienie szerokiej, hiporeaktywnej IVC, przy braku współistniejących patologii prawego serca, zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania tamponady serca. U pacjentów z hipowolemią i niskim ciśnieniem napełniania (low-pressure cardiac tamponade) ¹³ IVC może być nieposzerzona.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej i rezonans magnetyczny serca

Rycina 5. Bardzo duża ilość płynu w worku osierdziowym z nawrotową tamponadą w przebiegu choroby nowotworowej – rak płuca u 82-letniego niepalącego mężczyzny. Badanie tomografii komputerowej wykonane po kilkakrotnym odbarczeniu tamponady – łącznie 1800 ml płynu. Utrzymany drenaż – widoczna końcówka drenu. Po wstępnej stabilizacji klinicznej pacjent przekazany do kliniki kardiochirurgii w celu dalszego leczenia

Dodatkowe badania, takie jak tomografia komputerowa klatki piersiowej czy obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego, nie są rutynowo wykorzystywane do diagnozowania tamponady serca. Po stabilizacji klinicznej pacjenta bywają przydatne w diagnostyce uzupełniającej do oceny lokalizacji wysięku, np. otorbionych zbiorników płynowych, charakterystyki płynu (wysiękowy, krwisty) czy rozpoznania patologicznych mas w obrębie klatki piersiowej (guzy, węzły chłonne, zmiany w miąższu płucnym) mogących być przyczyną płynu w osierdziu (ryc. 5).

Rycina 6A i B. Perforacja tętnicy wieńcowej w związku z przezskórną interwencją wieńcową (PCI) u 94-letniej kobiety – rekanalizacja gałęzi okalającej (A). Założenie stentgraftu od pnia w kierunku gałęzi przedniej zstępującej, a następnie przezskórna perikardiocenteza z drenażem worka osierdziowego utrzymanym przez 3 dni (B). Wypis po 9 dniach

Rycina 6A i B. Perforacja tętnicy wieńcowej w związku z przezskórną interwencją wieńcową (PCI) u 94-letniej kobiety – rekanalizacja gałęzi okalającej (A). Założenie stentgraftu od pnia w kierunku gałęzi przedniej zstępującej, a następnie przezskórna perikardiocenteza z drenażem worka osierdziowego utrzymanym przez 3 dni (B). Wypis po 9 dniach

Leczenie

Leczenie tamponady serca można podzielić ze względów praktycznych na przyczynowe i objawowe. W każdym przypadku wystąpienia tego groźnego stanu klinicznego należy szukać przyczyny i/lub choroby, która do niego doprowadziła – aby jak najwcześniej wdrożyć interwencje terapeutyczne, np. założenie stentgraftu w przypadku perforacji naczynia podczas przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention; ryc. 6A i B) lub leczenie operacyjne, gdy pęka wolna ściana lewej komory w zawale serca (ryc. 4). Leczenie objawowe tamponady jest prawie zawsze zabiegowe. Zabieg ratujący życie stanowi w tym przypadku perikardiocenteza przezskórna lub (jeżeli pozwala na to czas) – chirurgiczna.

Pierwszy opis odbarczenia serca pochodzi z 1653 r. – francuski anatom Riolan sugerował „trepanację mostkową” w celu obniżenia ciśnienia osierdziowego ¹⁴ . W 1911 r. paryski pediatra Antoine Bernard-Jean Marfan opisał metodę nakłucia worka osierdziowego z dostępu podmostkowego (obecnie nazywanego także dostępem podżebrowym lewym), która była stosowana przez następne dekady. Poprawę skuteczności, a przede wszystkim bezpieczeństwa perikardiocentezy, umożliwiły kolejno: fluoroskopia, elektrokardiografia i wreszcie – echokardiografia ¹⁵ .

Wskazania do perikardiocentezy

Można wyróżnić 3 grupy zastosowań/wskazań do nakłucia worka osierdziowego, które często się nakładają:

1. Wskazanie lecznicze – odbarczenie i ratowanie życia, które jest obligatoryjne w każdym przypadku niestabilności hemodynamicznej, a także tzw. zagrażającej tamponady – gdy pojawiają się jej objawy echokardiograficzne, ale brak objawów klinicznych lub są one słabo wyrażone (ryc. 7).
2. Wskazanie diagnostyczne – poszukiwanie przyczyn: najczęściej badanie cytologiczne, biochemiczne i mikrobiologiczne, w szczególności przy podejrzeniu gruźlicy, etiologii bakteryjnej lub nowotworowej.
3. Wskazanie uzupełniające do leczenia podstawowego – szczególnie w onkologii. Wskazaniem do perikardiocentezy jest także duża ilość płynu w osierdziu (>20 mm) utrzymująca się powyżej 3 miesięcy pomimo leczenia farmakologicznego ¹⁶ .

Przeciwwskazania do perikardiocentezy

Nie ma ściśle określonych przeciwwskazań bezwzględnych, jedynie 3 względne:

• tamponada związana z tętniakiem rozwarstwiającym aorty
• krwiak worka osierdziowego w następstwie mechanicznych powikłań zawału serca takich jak pęknięcie wolnej ściany mięśnia sercowego (ryc. 4)
• rana kłuta lub postrzałowa serca.

Jednak nawet w tak dramatycznych scenariuszach klinicznych mogą istnieć chorzy, którzy odniosą korzyść z kontrolowanego nakłucia i jeszcze bardziej kontrolowanego odbarczania osierdzia – szczególnie gdy w echokardiografii obserwuje się prawie całkowite upośledzenie napełniania jam prawego serca z rozwiniętym wstrząsem kardiogennym i brakiem możliwości szybkiej interwencji chirurgicznej. Wówczas drenaż nawet niewielkiej ilości płynu może ustabilizować stan kliniczny i pozwolić na transport chorego do ośrodka kardiochirurgicznego. Jest to tzw. nakłucie pomostowe, dzięki któremu zwiększa się szansę na dalsze leczenie przyczynowe danego pacjenta.

Pomimo komplikacji wynoszących do 4% ¹⁴ staranne zaplanowanie zabiegu ze wsparciem echokardiograficznym i szczególnym uwzględnieniem punktu wejścia czyni go stosunkowo bezpiecznym i możliwym do wykonania przy łóżku chorego przez każdego lekarza dyżurującego, który będzie mierzył się z tym problemem.

Technika perikardiocentezy

Jeśli nie ma bezpośredniego zagrożenia życia, należy przygotować chorego tak jak do małego zabiegu operacyjnego ¹⁷ : oznaczyć grupę krwi, ocenić morfologię krwi, parametry układu krzepnięcia, jonogram, równowagę kwasowo-zasadową i podstawowe parametry biochemiczne ¹⁵ . Obecnie zalecaną techniką przezskórną jest technika nadzorowana echokardiograficznie ¹⁴ , wprowadzona w 1979 r. w Mayo Clinic i rozpowszechniona na całym świecie. Staranne wybranie miejsca nakłucia oraz kierunku wprowadzenia igły jest albo poprzedzone TTE, albo wykonywane jednocześnie z echokardiografią w możliwie najdogodniejszych i najbezpieczniejszych pozycjach. Najpowszechniej wykorzystywanymi dojściami są: podżebrowe lewe (inaczej podmostkowe), koniuszkowe oraz przymostkowe (ryc. 8). Wybór miejsca wkłucia jest determinowany najlepszą dostępnością płynu, a także bezpieczeństwem. Należy pamiętać o wadach i zaletach każdej z dróg (patrz poniżej – powikłania perikardiocentezy).

Pod kontrolą echokardiograficzną (przy łóżku chorego) lub fluoroskopową (w pracowni cewnikowania serca) należy wprowadzić igłę. Proksymalny koniec igły można połączyć kablem z jałowym krokodylkiem z elektrodą odprowadzenia (II) EKG – uniesienie ST świadczy o tym, że igła dotyka mięśnia sercowego i należy ją cofnąć (metoda mniej rozpowszechniona). Igłę do cewnikowania dużych naczyń wprowadza się połączoną ze strzykawką, stale aspirując. Jeśli planuje się drenaż, po uzyskaniu płynu wprowadza się przez igłę prowadnicę, następnie usuwa się samą igłę i po uprzednim rozszerzeniu – wprowadza się cewnik po prowadnicy oraz usuwa prowadnicę; końcówkę cewnika można zabezpieczyć kranikiem trójdrożnym. Wprowadzany po prowadnicy cewnik można wcześniej przygotować skalpelem, wycinając kilka niewielkich otworów na całej długości cewnika, co znacznie poprawia skuteczność drenażu (modyfikacja własna autorów). Płyn zaleca się drenować stopniowo – pod kontrolą echokardiograficzną – tak aby uniknąć rozstrzeni prawej komory. Dren można usunąć, gdy objętość dobowa ewakuowanego płynu jest mniejsza niż 30 ml ^{14, 18} . Po usunięciu drenu zaleca się wykonanie RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy opłucnowej. Rola leczenia uzupełniającego jest bardzo ograniczona. Można zastosować ostrożnie płynoterapię (250-500 ml roztworu soli fizjologicznej) i/lub aminy presyjne (najlepiej dobutaminę), oczekując nieznacznej poprawy hemodynamicznej. Trzeba jednak pamiętać, że takie interwencje prowadzone bez kontroli (bez warunków intensywnego nadzoru kardiologicznego) mogą doprowadzić do pogorszenia i tak już złej sytuacji klinicznej ¹⁴ .

Powikłania perikardiocentezy

Powikłaniami, o których zawsze należy pamiętać, są (od najczęstszych):

• uszkodzenie lub przedziurawienie ściany mięśnia sercowego (częściej przy dojściu koniuszkowym)
• uszkodzenie lub przedziurawienie ściany naczynia wieńcowego – tętnicy bądź żyły (częściej przy dojściu przymostkowym)
• ponowna tamponada spowodowana krwią z uszkodzonej jamy serca lub naczynia wieńcowego
• arytmie i zaburzenia przewodzenia – bradykardia, bloki przedsionkowo-komorowe, asystolia, migotanie komór
• odruch wazowagalny – nasilenie hipotensji
• odma opłucnowa (dojście koniuszkowe i przymostkowe)
• uszkodzenie tętnicy piersiowej wewnętrznej (dojście przymostkowe)
• przypadkowe nakłucie jamy otrzewnej
• uszkodzenie narządów jamy brzusznej, np. wątroby, żołądka (dojście lewe podżebrowe zwane podmostkowym)
• zator powietrzny
• powikłania infekcyjne – zapalenie osierdzia, wsierdzia, opłucnej, śródpiersia lub otrzewnej.

Rokowanie

Rokowanie pacjentów po przebytej tamponadzie serca w dużej mierze zależy od czynnika wyzwalającego. Gad i wsp. ¹⁹ po analizie danych dotyczących 96 377 hospitalizacji związanych z perikardiocentezą oszacowali wewnątrzszpitalną śmiertelność pacjentów po tym zabiegu na ok. 13,1%. Największą śmiertelność wewnątrzszpitalną zaobserwowano w grupie chorych po kardiologicznych zabiegach pozawieńcowych, z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia (ryc. 7) i aktywną chorobą nowotworową. W innym, małym badaniu ²⁰ oceniano rokowanie długoterminowe chorych po tamponadzie serca: w trakcie 45-miesięcznej obserwacji najgorszym rokowaniem (80% śmiertelność) cechowała się grupa pacjentów z nowotworami złośliwymi, mechanicznymi powikłaniami zawału serca oraz zaburzeniami hemostazy. Zdecydowanie lepszym rokowaniem odległym cechowali się chorzy po przezskórnych zabiegach sercowych (28% śmiertelność) lub z tłem infekcyjnym/zapalnym płynu w worku osierdziowym (17% śmiertelność). Informacje na temat rokowania odległego chorych po nakłuciu worka osierdziowego są bardzo ograniczone.

Ważnym aspektem wpływającym na przeżycie jest technika drenażu płynu z worka osierdziowego. Rafique i wsp. ²¹ potwierdzili, że ryzyko nawrotu tamponady jest zdecydowanie większe w przypadku perikardiocentezy niż wydłużonego drenażu osierdziowego (52% vs 12%). Brak wydłużonego drenażu worka osierdziowego, niepełna ewakuacja płynu, zlokalizowany wysięk i nowotwór złośliwy były niezależnie związane z nawrotem tamponady serca w ciągu roku. Dostępne dane pozwalają jednak rekomendować zastosowanie kolchicyny po drenażu worka osierdziowego, zwłaszcza po zabiegach kardiochirurgicznych oraz w tamponadzie związanej z chorobą nowotworową czy zapaleniem osierdzia. Najważniejszym uzasadnieniem takiej interwencji terapeutycznej jest zapobieganie nawrotom. Kiedy jednak takie nawroty występują i/lub dojdzie do niekorzystnego następstwa po tamponadzie, jakim jest zaciskanie (konstrykcja), zawsze należy pomyśleć o leczeniu chirurgicznym – perikardiektomii.