Kardiologia sportowa w obliczu COVID-19: kiedy wracamy do gry?

do ćwiczeń po przebytym zakażeniu. W artykule prezentujemy przypadek 37-letniego sportowca hospitalizowanego w celu oceny po przebytej objawowej infekcji COVID-19.

Opis przypadku

Mężczyzna w wieku 37 lat, sportowiec wyczynowy, uprawiający sport zespołowy o charakterze mieszanym (z elementami zręcznościowymi, wytrzymałościowymi i oporowymi), o dużym natężeniu, nieleczący się dotychczas z powodu chorób przewlekłych – został przyjęty do szpitala w związku z utrzymującym się istotnym zmęczeniem po przebytym objawowym zakażeniu SARS-CoV-2, potwierdzonym testem PCR. W czasie infekcji wystąpiły: bóle głowy, podwyższona temperatura ciała (37,4-37,6°C) oraz długo trwające uczucie osłabienia – obecne także po zakończeniu izolacji. Przy przyjęciu do szpitala pacjent w stanie ogólnym dobrym, bez duszności, bez dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, temperatura w normie, prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego i saturacji, tętno ok. 40/min.

Komentarz 1

Sportowcy wyczynowi to zwykle młodzi pacjenci, bez chorób współistniejących. Prawdopodobieństwo ciężkiego przebiegu COVID-19 jest u nich niskie ¹ . Biorąc jednak pod uwagę to, że część powikłań kardiologicznych może stanowić poważne zagrożenie i bezpośrednio zwiększać ryzyko nagłego zgonu sercowego (SCD – sudden cardiac death), istnieje konieczność oceny po zakażeniu SARS-CoV-2 przed powrotem do treningów o dużym obciążeniu.

Możliwość zajęcia serca przez proces chorobowy została dostrzeżona już przez badaczy z Wuhanu ² , którzy podwyższone stężenie troponiny sercowej obserwowali u ok. 12% pacjentów hospitalizowanych z powodu infekcji koronawirusem. Zajęcie serca korespondowało z wyższym ryzykiem hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii, wentylacji mechanicznej i zgonu ³ . Do opisanych powikłań kardiologicznych po COVID-19 należą: zapalenie mięśnia sercowego (ZMS), niewydolność serca, kardiomiopatia takotsubo, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zwiększenie ryzyka wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego i arytmii ⁴ , których ewentualne pojawienie się u osób poddawanych dużym obciążeniom treningowym może potencjalnie zagrażać życiu.

Obecnie istnieje kilka algorytmów oceny sportowca po przebyciu COVID-19, przed powrotem do aktywności fizycznej – są to tzw. protokoły return-to-play ^{5, 6} . Proponuje się w nich różne ścieżki diagnostyczne, uzależniając je najczęściej od ciężkości objawów COVID-19 (ryc. 1A i B).

Rycina 1A i B. Przykłady dwóch różnych schematów return-to-play. A. Ocena kardiologiczna po przebytym zakażeniu SARS-CoV-2 (oprac. na podstawie „JAMA Cardiology”)⁶. B. Schemat uwzględniający także ocenę pulmonologiczną (oprac. na podstawie „British Journal of Sports Medicine”)⁵

Rycina 1A i B. Przykłady dwóch różnych schematów return-to-play. A. Ocena kardiologiczna po przebytym zakażeniu SARS-CoV-2 (oprac. na podstawie „JAMA Cardiology”)⁶. B. Schemat uwzględniający także ocenę pulmonologiczną (oprac. na podstawie „British Journal of Sports Medicine”)⁵

Przyjmuje się, że w przypadkach bezobjawowego zakażenia SARS-CoV-2 zalecana przerwa w treningach powinna wynosić 2 tygodnie, konieczna jest także wnikliwa samoobserwacja stanu zdrowia. Dalsza diagnostyka kardiologiczna zwykle nie jest wymagana. W przypadku sportowców prezentujących łagodne objawy zakażenia, których choroba trwa poniżej 10 dni, przed powrotem do ćwiczeń rekomenduje się wykonanie podstawowych badań kardiologicznych (np. oznaczenie stężenia wysokoczułej troponiny sercowej, 12-odprowadzeniowe badanie elektrokardiograficzne, badanie echokardiograficzne). W bardziej skomplikowanych przypadkach COVID-19 (u pacjentów hospitalizowanych, wymagających tlenoterapii lub u osób, u których objawy utrzymują się >14 dni), a także w przypadku wykrycia nieprawidłowości w badaniach podstawowych zaleca się poszerzenie diagnostyki o inne badania: dodatkowe badania laboratoryjne, badanie wysiłkowe, rezonans magnetyczny serca (CMR – cardiac magnetic resonance) ^{5, 6} .

Opis przypadku (ciąg dalszy)

W surowicy pacjenta potwierdzono obecność przeciwciał anty-SARS-CoV-2 w klasie IgM (6,57 S/C – dodatnie miano >1,4) i IgG (5,4 S/C – dodatnie miano >1). Poza tym uzyskano prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych: niepodwyższone parametry stanu zapalnego (stężenie białka C-reaktywnego <1 mg/l), prawidłowe wartości troponiny sercowej (2 ng/l), peptydu natriuretycznego typu B (17,1 pg/ml) oraz D-dimeru (114 ng/ml).

W wykonanym 12-odprowadzeniowym badaniu elektrokardiograficznym otrzymano zapis typowy dla osoby trenującej (ryc. 2).

Rycina 2. Badanie elektrokardiograficzne, przesuw 25 mm/s, amplituda 10 mV. Zapis typowy dla osoby uprawiającej sport. Bradykardia zatokowa 44/min, oś serca pośrednia (-28°), blok przedsionkowo-komorowy I stopnia, cechy przerostu lewej komory, wysokie odejście punktu J w odprowadzeniach V3 i V4

Rycina 3A i B. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe. A. Obrazowanie 2D, projekcja koniuszkowa czterojamowa. Widoczne cechy serca sportowca: serce duże, łagodnie powiększone przedsionki, niewielki przerost mięśnia lewej komory. B. Ocena funkcji lewej komory przy wykorzystaniu techniki śledzenia markerów akustycznych. Pomiary odkształcenia dla poszczególnych ścian lewej komory uzyskane w projekcjach: czterojamowej (Ap4Ch), dwujamowej (Ap2Ch) oraz trójjamowej (APLAX). Mapa planarna kodowana kolorem (tzw. bull-eye). W badaniu bez istotnych nieprawidłowości w zakresie odcinkowego oraz globalnego odkształcenia podłużnego lewej komory serca – potwierdzono dobrą czynność skurczową (GLS -20,9%)

Rycina 3A i B. Badanie echokardiograficzne przezklatkowe. A. Obrazowanie 2D, projekcja koniuszkowa czterojamowa. Widoczne cechy serca sportowca: serce duże, łagodnie powiększone przedsionki, niewielki przerost mięśnia lewej komory. B. Ocena funkcji lewej komory przy wykorzystaniu techniki śledzenia markerów akustycznych. Pomiary odkształcenia dla poszczególnych ścian lewej komory uzyskane w projekcjach: czterojamowej (Ap4Ch), dwujamowej (Ap2Ch) oraz trójjamowej (APLAX). Mapa planarna kodowana kolorem (tzw. bull-eye). W badaniu bez istotnych nieprawidłowości w zakresie odcinkowego oraz globalnego odkształcenia podłużnego lewej komory serca – potwierdzono dobrą czynność skurczową (GLS -20,9%)

Rycina 4. Zapis elektrofizjologiczny badania holterowskiego: o godzinie 3:49 zarejestrowano epizod nieutrwalonego częstoskurczu komorowego (nsVT) – łącznie 6 pobudzeń (oznaczono żółtą ramką)

W badaniu holterowskim średnia częstość rytmu serca wynosiła 57/min, minimalna 35/min (o godz. 5:15), maksymalna 109/min. Zarejestrowano komorowe zaburzenia rytmu serca: były to 4 pojedyncze skurcze dodatkowe pochodzenia komorowego, a w godzinach nocnych wystąpił epizod nieutrwalonego częstoskurczu komorowego (nsVT – non-sustained ventricular tachycardia; ryc. 4).

Z uwagi na obecność złożonych komorowych zaburzeń rytmu diagnostykę rozszerzono o badanie CMR, które nie wykazało istotnych nieprawidłowości, w tym cech przemawiających za ZMS.

W teście wysiłkowym przeprowadzonym zgodnie z protokołem Bruce’a potwierdzono dobrą adaptację układu krążenia do wysiłku fizycznego, obserwowano prawidłową reakcję tensyjną i chronotropową. Przy obciążeniu 11,75 MET zawodnik zgłosił umiarkowane zmęczenie (13 pkt w skali Borga), nie osiągnięto limitu tętna submaksymalnego. Podczas wysiłku ani w okresie recovery nie zarejestrowano żadnych zaburzeń rytmu serca. Nie stwierdzono klinicznych ani elektrokardiograficznych cech niedokrwienia mięśnia sercowego.

Komentarz 2

Na szczególną uwagę zasługuje screening w kierunku ZMS, będącego czynnikiem ryzyka wystąpienia arytmii (w tym komorowej), niewydolności serca oraz SCD ⁷ . Istnieją dane pokazujące, że ZMS odpowiada za ok. 8% przypadków SCD u sportowców wyczynowych ⁸ . Uznanym czynnikiem ryzyka ZMS jest podejmowanie aktywności fizycznej w ostrej fazie choroby infekcyjnej – zostało to potwierdzone w badaniach prowadzonych na modelach zwierzęcych ⁹ .

Diagnostyka ZMS obejmuje szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe, badania laboratoryjne (przede wszystkim stężenie enzymów sercowych), badanie elektro- i echokardiograficzne. Nieprawidłowościami przemawiającymi za ZMS w EKG są: uniesienie ST w mnogich odprowadzeniach, blok przedsionkowo-komorowy, obecność arytmii komorowej, blok lewej odnogi pęczka Hisa, a w przypadku obecności wysięku w worku osierdziowym – niski woltaż załamków.

W badaniu echokardiograficznym czynność skurczowa może wahać się od prawidłowej do ciężkiej dysfunkcji. Za ZMS mogą przemawiać zwłaszcza zaburzenia kurczliwości niepokrywające się z typowymi obszarami unaczynienia miokardium przez tętnice wieńcowe.

Jednym z najbardziej przydatnych badań obrazowych w diagnostyce ZMS jest CMR. Zgodnie z kryteriami z Lake Louise na ZMS wskazuje obecność dwóch z trzech następujących kryteriów: obrzęk mięśnia sercowego (w obrazach T2-zależnych w sekwencji STIR), przekrwienie/wyciek z naczyń włosowatych (obrazy z wczesnym wzmocnieniem) lub włóknienie mięśnia sercowego (późne wzmocnienie po użyciu gadolinu, tzw. LGE – late gadolinium enhancement) ^{7, 8} . Te kryteria są uzupełniane przez ocenę rozmieszczenia i rozległości LGE, techniki mapowania T1/T2 i ocenę frakcji objętości zewnątrzkomórkowej ⁸ .

Postawienie pewnego rozpoznania ZMS (w tym izolację patogenu) umożliwia biopsja endomiokardialna. Ze względu na inwazyjność badanie wykonuje się rzadko. Zwykle przeprowadza się je w przypadkach ostrej, szybko postępującej niewydolności serca o nie do końca wyjaśnionej przyczynie oraz nasilonych zaburzeń rytmu serca i/lub przewodzenia ⁸ .

Powrót do aktywności fizycznej po przebytym ZMS można rozważać po 3-6 miesiącach u bezobjawowych pacjentów z prawidłowym stężeniem troponiny, niepodwyższonymi markerami stanu zapalnego, prawidłową funkcją skurczową (oceniana w badaniu echokardiograficznym i/lub CMR), brakiem cech aktywnego zapalenia lub włóknienia (ocena w CMR), dobrą wydolnością fizyczną, przy braku nasilonych/złożonych form arytmii komorowej (ocena w badaniu EKG metodą Holtera lub w teście wysiłkowym) ⁸ .

U opisywanego zawodnika decyzja o rozszerzeniu diagnostyki w kierunku ZMS wynikała z występowania objawów klinicznych (utrzymujące się uczucie osłabienia, zmęczenia) oraz złożonych komorowych zaburzeń rytmu serca (obecność jednej cechy klinicznej oraz jednej cechy uzyskanej w toku badań dodatkowych). Badaniem obrazowym pierwszego rzutu była echokardiografia, w której nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. W kolejnym etapie diagnostycznym wykonano CMR – badanie o znacznie większej czułości i swoistości, w którym również nie uwidoczniono cech ZMS.

Opis przypadku (ciąg dalszy)

W celu oceny układu oddechowego jednocześnie z badaniem echokardiograficznym wykonano badanie ultrasonograficzne płuc (LUS – lung ultrasound), w którym zwracały uwagę: nieregularna linia opłucnej oraz obecność konsolidacji z liniami C typu ogon komety (comet tail), korespondujące z obszarami matowej szyby widocznymi w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (ryc. 5A i B). Wobec braku objawów ze strony układu oddechowego odstąpiono od dalszych badań czynnościowych.

Rycina 5A i B. Ocena pulmonologiczna. A. Badanie tomografii komputerowej klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości. W płucu prawym przy tylnej ścianie klatki piersiowej widoczne położone obwodowo obszary matowej szyby (niebieskie strzałki). B. Badanie ultrasonograficzne płuc przy użyciu głowicy liniowej. Widoczne pogrubienie linii opłucnej i jej ubytek (czerwona strzałka) oraz niewielka podopłucnowa konsolidacja z towarzyszącą linią C typu ogon komety (comet tail; zielona strzałka)

Rycina 5A i B. Ocena pulmonologiczna. A. Badanie tomografii komputerowej klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości. W płucu prawym przy tylnej ścianie klatki piersiowej widoczne położone obwodowo obszary matowej szyby (niebieskie strzałki). B. Badanie ultrasonograficzne płuc przy użyciu głowicy liniowej. Widoczne pogrubienie linii opłucnej i jej ubytek (czerwona strzałka) oraz niewielka podopłucnowa konsolidacja z towarzyszącą linią C typu ogon komety (comet tail; zielona strzałka)

Zawodnik powrócił do aktywności treningowej, z zaleceniem systematycznej oceny kardiologicznej.

Komentarz 3

Niektóre wytyczne dotyczące sportowców odnoszą się także do oceny pulmonologicznej. Zaleca się w nich wykonanie radiogramu klatki piersiowej jako badania pierwszego rzutu ⁵ . Jednak biorąc pod uwagę obiecujące wyniki dotyczące czułości ultrasonografii – w porównaniu z RTG – w wykrywaniu zmian w przebiegu COVID-19 ¹⁰ , ze względu na ich lokalizację i charakter, LUS wydaje się dobrą metodą wstępnego screeningu w zakresie ewentualnych zmian w obrębie płuc. Ultrasonograficzne cechy zajęcia płuc w COVID-19 obejmują: zespół śródmiąższowy widoczny jako rozlane linie B, charakterystyczny, choć nieswoisty obraz linii opłucnej – z ubytkami i pogrubieniem, a także obecność obwodowo położonych konsolidacji zapalnych różnej wielkości, z towarzyszącymi liniami C i/lub obecnością bronchogramu powietrznego. Złotym standardem pozostaje tomografia komputerowa płuc wysokiej rozdzielczości, która jest czułą metodą w przypadku zmian śródmiąższowych i pozwala na ocenę stopnia zajęcia miąższu płucnego ¹¹ .

Podsumowanie

1. Sportowcy po przebytym objawowym zakażeniu SARS-CoV-2 wymagają screeningu kardiologicznego w celu wykrycia potencjalnie groźnych dla życia powikłań, szczególnie ZMS.
2. Kompleksowa ocena jest możliwa dzięki wykorzystaniu różnych metod diagnostycznych (multimodality imaging).
3. Schematy oceny kardiologicznej przed powrotem do aktywności (return-to-play protocols) są użytecznym narzędziem diagnostycznym, jednak decyzje muszą być podejmowane indywidualnie.