Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe u pacjentów z miażdżycą tętnic obwodowych

events). Od tego czasu wyniki dużych randomizowanych badań kontrolowanych oraz rejestrów istotnie wpłynęły na dostępne do wykorzystania opcje przeciwzakrzepowe u tych pacjentów. Ponadto coraz większego znaczenia nabierają zdarzenia obwodowe, często określane jako poważne niepożądane zdarzenia dotyczące kończyn (MALE – major adverse limb events). W związku z tym 3 grupy robocze ESC opracowały wspólny dokument podsumowujący najnowsze dane w zakresie postępowania przeciwzakrzepowego u pacjentów z chorobą aorty i/lub PAD, z naciskiem na leczenie tych chorób w fazie przewlekłej oraz postępowanie w okresie po rewaskularyzacji. W pracy przedstawiono podsumowanie tych rekomendacji, uwzględniono także stanowisko Europejskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (EAS – European Atherosclerosis Society) oraz Europejskiego Towarzystwa Medycyny Naczyniowej (ESVM – European Society of Vascular Medicine) dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego i hipolipemizującego w tej grupie pacjentów.

Choroba tętnic kończyn dolnych

Częstość występowania miażdżycy tętnic kończyn dolnych (LEAD – lower extremity arterial disease) wzrasta z wiekiem. Szacuje się, że w krajach wysoko rozwiniętych nawet u 20% osób po 55 r.ż. występuje niedokrwienie kończyn dolnych, a po 70 r.ż. odsetek ten wzrasta nawet do 60%. Objawy choroby obserwuje się u 1/3 pacjentów. Do rozwoju istotnych zwężeń najczęściej dochodzi w obrębie tętnic udowych i podkolanowych (70%), rzadziej stwierdza się zwężenia w końcowym odcinku aorty oraz tętnicach biodrowych. Z kolei niedrożność tętnic podudzi występuje u 8-15% pacjentów. U ok. 10% pacjentów rozpoznaje się natomiast zmiany wielopoziomowe. Rocznie ok. 150-500 osób/1 mln traci kończynę bądź kończyny z powodu LEAD.

Tabela 1. Kluczowe rekomendacje u pacjentów z chorobą tętnic kończyn dolnych

W ciągu 2-letniej obserwacji po amputacji kończyny poniżej stawu kolanowego 30% chorych umiera, u 15% przeprowadza się amputację powyżej stawu kolanowego, u 15% wykonuje się amputację drugiej kończyny, a tylko 40% pacjentów ma pełną zdolność poruszania się. Konieczne jest więc wdrożenie odpowiedniego leczenia – nie tylko rewaskularyzacji, lecz także właściwej farmakoterapii. Do jej kluczowych elementów należy leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe ^{1, 2} . Podsumowanie rekomendacji w tej grupie pacjentów przedstawiono w tabeli 1.

Przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe w przypadku bezobjawowej LEAD

Bezobjawowa LEAD, rozpoznana na podstawie niskiego wskaźnika kostka–ramię (ABI – ankle–brachial index <0,9), jest obarczona zwiększonym ryzykiem MACE i MALE. Jednak w 2 dużych randomizowanych badaniach nie wykazano korzyści z długoterminowego stosowania kwasu acetylosalicylowego w tej sytuacji ^{3, 4} . W badaniu COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) u 1422 pacjentów z chorobą wieńcową (CAD – coronary artery disease) stwierdzono również bezobjawową LEAD ⁵ . W tej grupie korzyści ze stosowania rywaroksabanu w kontekście MACE (współczynnik ryzyka [HR – hazard ratio] 0,73; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,45-1,18) oraz MALE (HR 0,74; 95% CI 0,46-1,18) były podobne jak w całej badanej populacji. Jednak wyników nie powinno się ekstrapolować na pacjentów z izolowaną bezobjawową LEAD bez towarzyszącej jawnej klinicznie choroby miażdżycowej w innych łożyskach, w szczególności w tętnicach wieńcowych.

Przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe w przypadku objawowej LEAD

W objawowej LEAD leki przeciwpłytkowe poprawiają rokowanie i zmniejszają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. W aktualnych wytycznych zaleca się stosowanie kwasu acetylosalicylowego w niskich dawkach lub klopidogrelu ^{1, 2} . W badaniu CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) klopidogrel okazał się skuteczniejszy niż kwas acetylosalicylowy w zapobieganiu MACE u pacjentów z objawową LEAD (HR 0,74; 95% CI 0,64-0,91) ⁶ . Co ciekawe, w badaniu EUCLID (Examining Use of Ticagrelor in Peripheral Artery Disease), do którego włączono 13 885 pacjentów z objawową LEAD, nie stwierdzono różnic w odsetkach MACE pomiędzy grupą stosującą tikagrelor a grupą otrzymującą klopidogrel ⁷ .

W przypadku stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT – dual antiplatelet therapy) badanie CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) wykazało nieistotny statystycznie trend w kierunku redukcji MACE w podgrupie 3096 pacjentów z LEAD leczonych kwasem acetylosalicylowym w połączeniu z klopidogrelem w porównaniu z samym kwasem acetylosalicylowym ⁸ . W związku z tym rutynowe stosowanie DAPT w tej grupie chorych nie jest zalecane.

Pozostając przy lekach przeciwpłytkowych, należy wspomnieć jeszcze o worapaksarze (inhibitor receptora trombinowego PAR-1). W badaniu TRA 2°P-TIMI 50 (Trial to Assess the Effects of Vorapaxar in Preventing Heart Attack and Stroke in Patients With Atherosclerosis-Thrombolysis in Myocardial Infarction 50) u 20 170 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie lub objawową LEAD odnotowano istotne zmniejszenie ryzyka MACE o 17%, w tym stwierdzono istotną redukcję ryzyka ostrego niedokrwienia kończyny (ALI – acute limb ischemia) oraz amputacji. Jednak było to związane ze zwiększoną liczbą poważnych krwawień, w tym krwawień śródczaszkowych ⁹ . Dodatkowo w niedawnym badaniu nie wykazano korzyści ze stosowania worapaksaru u pacjentów z chromaniem przestankowym ¹⁰ . Warto także zaznaczyć, że ten lek nie jest dostępny na polskim rynku.

Istotną korzyść wykazano natomiast w przypadku stosowania inhibitora czynnika Xa. W badaniu COMPASS odnotowano istotne zmniejszenie ryzyka MACE i MALE w przypadku stosowania rywaroksabanu 2,5 mg 2 × na dobę w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym u pacjentów z CAD i/lub PAD (n = 27 395), a także w podgrupie pacjentów z objawową LEAD.

Tabela 2. Pacjenci z chorobą tętnic obwodowych odnoszący największą korzyść ze strategii przyjętej w badaniu COMPASS

Co prawda ta kombinacja wiązała się ze zwiększeniem liczby poważnych krwawień (nie były one ani śmiertelne, ani śródczaszkowe), jednak korzyści przewyższały ryzyko, zwłaszcza u osób z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, niewydolnością serca oraz chorobą wielonaczyniową ¹¹ . W tabeli 2 przedstawiono sytuacje kliniczne, w których pacjenci mogą odnieść największą korzyść ze strategii przyjętej w badaniu COMPASS ¹² .

Leczenie przeciwzakrzepowe po rewaskularyzacji chirurgicznej

W ok. 1/3 przypadków w pomostach żylnych rozwijają się zmiany zagrażające ich drożności. Zakrzepica pomostu żylnego występuje głównie w ciągu pierwszego roku. Ryzyko jest większe w przypadku pomostów o mniejszym kalibrze, żył innych niż odpiszczelowe oraz zespoleń podkolanowych. Chociaż leki przeciwpłytkowe są powszechnie stosowane, nie ma przekonujących dowodów pozwalających odpowiedzieć na pytanie, która strategia przeciwzakrzepowa jest najskuteczniejsza w utrzymaniu drożności pomostu żylnego ^{1, 2} . Badanie CASPAR (Clopidogrel and Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery for Peripheral Arterial Disease) nie wykazało korzyści ze stosowania kwasu acetylosalicylowego + klopidogrelu w porównaniu z samym kwasem acetylosalicylowym u chorych poddawanych pomostowaniu tętnic pod kolanem w ciągu 12-miesięcznej obserwacji ¹³ . Warto także nadmienić, że u niektórych pacjentów można rozważyć zastosowanie warfaryny, szczególnie w przypadku wysokiego ryzyka okluzji pomostu (np. słaby odpływ lub powtórna procedura) oraz niskiego ryzyka krwawienia ^{1, 2} .

Długotrwała drożność sztucznych pomostów podpachwinowych jest mniejsza niż żylnych. Analiza podgrup w badaniu CASPAR sugeruje, że stosowanie DAPT przynosi korzyści, biorąc pod uwagę częstość występowania niedrożności protezy, konieczności powtórnej rewaskularyzacji, amputacji lub zgonu, bez znacznego nasilenia poważnych krwawień. Podawanie warfaryny nie poprawiło odsetka drożności sztucznych protez, chociaż uzyskane wyniki były nieznacznie korzystniejsze w przypadku konduitów żylnych. W jednym retrospektywnym badaniu zasugerowano, że stosowanie warfaryny może wiązać się z przedłużoną drożnością zagrożonych sztucznych pomostów (z powodu słabego odpływu) ^{1, 2, 13, 14} .

Leczenie przeciwzakrzepowe po rewaskularyzacji endowaskularnej

Wybór, dawkowanie i czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego w odniesieniu do zabiegów wewnątrznaczyniowych nie są jasne. Czas stosowania DAPT po zabiegach wewnątrznaczyniowych zwykle waha się od 1 do 3 miesięcy. Wytyczne ESC dotyczące PAD zalecają DAPT (kwas acetylosalicylowy + klopidogrel) przez co najmniej 1 miesiąc po implantacji stentu do tętnic podpachwinowych. W przypadku stentowania tętnic poniżej kolana zwykle zaleca się dłuższe stosowanie DAPT, jednak brak dostępnych dowodów z badań potwierdzających słuszność takiego postępowania ^{1, 2} .

Czas trwania DAPT opiera się głównie na ekstrapolacji danych ze stentowania tętnic wieńcowych, co może nie być do końca odpowiednie z uwagi na wyższą reaktywność płytek krwi u pacjentów z LEAD w porównaniu z pacjentami z CAD. Niedawna retrospektywna analiza 693 chorych poddanych przezskórnej rewaskularyzacji wykazała, że DAPT ≥6 mies. była niezależnym czynnikiem predykcyjnym zmniejszenia ryzyka MACE (HR 0,61; 95% CI 0,40-0,93) i MALE (HR 0,55; 95% CI 0,38-0,77), bez znaczącego zwiększenia częstości poważnych krwawień ¹⁵ .

Obecnie trwa badanie AGRIPPA (Efficacy and Safety of Apixaban in Reducing Restenosis and Limb Loss in PAD Patients), które ma pomóc odpowiedzieć na pytanie, czy dołączenie apiksabanu po rewaskularyzacji w odcinku podkolanowym wiąże się z korzyściami klinicznymi (apiksaban 2 × 2,5 mg + kwas acetylosalicylowy 100 mg vs kwas acetylosalicylowy 100 mg + klopidogrel 75 mg) ¹⁶ .

Leczenie skojarzone (przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe) po zabiegu obwodowej rewaskularyzacji

W badaniu VOYAGER PAD (Vascular Outcomes Study of ASA Along With Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for Peripheral Artery Disease) oceniono skuteczność i bezpieczeństwo leczenia skojarzonego (rywaroksaban 2 × 2,5 mg + kwas acetylosalicylowy vs kwas acetylosalicylowy) rozpoczynanego w ciągu 10 dni od rewaskularyzacji chirurgicznej lub przezskórnej kończyn dolnych. W gestii badacza pozostawała możliwość dołączenia klopidogrelu stosowanego do 6 miesięcy. Do badania włączono 6564 pacjentów, a mediana okresu obserwacji wynosiła 28 miesięcy. Pierwszorzędowy punkt końcowy (obejmujący ALI, dużą amputację, zawał serca, udar niedokrwienny lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych) wystąpił istotnie rzadziej w grupie leczonej terapią skojarzoną (15,5% vs 17,8%; p = 0,009). Odsetek powikłań krwotocznych nie różnił się istotnie pomiędzy grupami (2,65% vs 1,87%; p = 0,07). Około 50% pacjentów w obu grupach otrzymywało także klopidogrel, najczęściej po leczeniu przezskórnym. Korzystny efekt dołączenia rywaroksabanu był niezależny od stosowania klopidogrelu (pierwszorzędowy punkt końcowy: HR 0,85; 95% CI 0,71-1,01 z klopidogrelem; HR 0,86; 95% CI 0,73-1,01 bez klopidogrelu) ¹⁷ . Co więcej, w analizie z badania VOYAGER PAD wykazano, że rywaroksaban był bezpieczny u pacjentów powyżej 75 r.ż. ¹⁸

Oczywiście uwzględniając wyniki badania COMPASS, stosowanie rywaroksabanu można przedłużyć poza okres po rewaskularyzacji, z potwierdzonymi korzyściami w postaci redukcji ryzyka MACE i MALE ¹¹ .

Podobne rekomendacje zawarto także w niedawno opublikowanym stanowisku EAS i ESVM dotyczącym leczenia przeciwzakrzepowego i hipolipemizującego u pacjentów z LEAD ¹⁹ .

Choroba tętnic szyjnych, kręgowych oraz podobojczykowych

Udar mózgu stanowi istotną przyczynę zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. W Polsce corocznie udar niedokrwienny mózgu stwierdza się u ok. 90 000 osób. Znaczny odsetek udarów niedokrwiennych jest spowodowany zwężeniem tętnic szyjnych lub kręgowych.

Tabela 3. Kluczowe rekomendacje u pacjentów z chorobą tętnic szyjnych

Co więcej, aż 80% zwężeń zostaje rozpoznanych dopiero w trakcie hospitalizacji związanej z incydentem niedokrwiennym. Ry-
zyko ponownego udaru wynosi 10-12% w ciągu 12 miesięcy oraz 30-40% w ciągu 5 lat od pierwszego zdarzenia. Podobnie jak w przypadku LEAD kluczowe są wczesna diagnostyka i optymalna farmakoterapia ^{1, 2} . Podsumowanie rekomendacji dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego przedstawiono w tabeli 3.

Bezobjawowa choroba tętnic szyjnych

Leczenie przeciwzakrzepowe pacjentów z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej pozostaje kontrowersyjne. Badanie ACB (Asymptomatic Cervical Bruit Study) – jedyne przeprowadzone w tym wskazaniu – nie wykazało wyższości kwasu acetylosalicylowego w porównaniu z placebo ²⁰ . W badaniach obserwacyjnych monoterapia, przede wszystkim kwasem acetylosalicylowym w niskich dawkach, wiązała się ze zmniejszonym ryzykiem MACE, chociaż dane były sprzeczne w przypadku pacjentów z umiarkowanym zwężeniem (tj. 50-75%). Połączenie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem nie wiązało się z dodatkowymi korzyściami w porównaniu z monoterapią. W wytycznych ESC zaleca się długoterminowe stosowanie leku przeciwpłytkowego u pacjentów z bezobjawowym >50% zwężeniem tętnicy szyjnej, jeśli ryzyko krwawienia jest niskie ^{1, 2} . W przywołanym wcześniej badaniu COMPASS zaobserwowano jedynie trend w kierunku mniejszego ryzyka MACE u pacjentów stosujących rywaroksaban/kwas acetylosalicylowy wśród 1919 badanych z historią rewaskularyzacji tętnicy szyjnej lub bezobjawowym zwężeniem >50% ¹¹ .

Objawowa choroba tętnic szyjnych

Objawowe zwężenie tętnicy szyjnej wiąże się z wysokim ryzykiem wczesnego nawrotu incydentów niedokrwiennych mózgu. Interesującą analizą było badanie SOCRATES (Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes), do którego włączono 13 199 pacjentów z udarem mózgu lub przemijającym napadem niedokrwiennym mózgu (TIA – transient ischaemic attack). Analiza w podgrupach chorych z ipsilateralnym zwężeniem miażdżycowym wykazała istotnie niższy odsetek MACE w przypadku stosowania tikagreloru w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym ²¹ .

Jeśli chodzi o stosowanie DAPT we wczesnej fazie udaru/TIA, połączenie kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu zmniejsza ryzyko bezobjawowej zatorowości mózgu i kolejnego udaru mózgu. Niedawno opublikowane wyniki badania THALES (Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated With Ticagrelor and Aspirin for Prevention of Stroke and Death) (n = 11 016) wykazały znamienne, 17% zmniejszenie ryzyka zgonu lub udaru podczas stosowania tikagreloru + kwasu acetylosalicylowego w porównaniu z samym kwasem acetylosalicylowym u pacjentów z udarem mózgu lub TIA wysokiego ryzyka ²² . Warto dodać, że na podstawie wyników tego badania Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA – Food and Drug Administration) zarejestrowała tikagrelor w leczeniu udaru mózgu.

Leczenie przeciwzakrzepowe po stentowaniu tętnicy szyjnej

Po stentowaniu tętnic szyjnych standardem leczenia jest DAPT (kwas acetylosalicylowy + klopidogrel). Optymalny czas trwania terapii jest dyskutowany. Biorąc pod uwagę doświadczenia ze stentowaniem tętnic wieńcowych, większość operatorów preferuje empiryczne stosowanie DAPT przez co najmniej 1 miesiąc ^{1, 2} .

Leczenie przeciwzakrzepowe po rewaskularyzacji chirurgicznej

U pacjentów poddawanych endarterektomii tętnicy szyjnej (CEA – carotid endarterectomy) w badaniach klinicznych i w rejestrach z codziennej praktyki wykazano zmniejszenie częstości występowania okołozabiegowych i odległych incydentów niedokrwiennych w przypadku stosowania kwasu acetylosalicylowego. W 30-dniowej obserwacji podawanie niskich dawek kwasu acetylosalicylowego okazało się skuteczniejsze w redukcji odsetka MACE niż stosowanie dawek wysokich. Dodatkowo wyniki badań wskazują, że dodanie drugiego leku przeciwpłytkowego zmniejsza ryzyko powikłań neurologicznych w porównaniu ze stosowaniem tylko kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z niedawno przebytym TIA/udarem mózgu ^{1, 2} .

U bezobjawowych pacjentów poddawanych CEA badanie retrospektywne obejmujące 28 683 procedury wykazało, że stosowanie DAPT wiązało się z uzyskaniem 39% redukcji ryzyka zdarzeń neurologicznych w porównaniu z samym kwasem acetylosalicylowym (iloraz szans [OR – odds ratio] 0,61; 95% CI 0,43-0,87), kosztem większego odsetka krwawień wymagających reoperacji (OR 1,71; 95% CI 1,20-2,42) ²³ . Jednak w niedawnej metaanalizie porównującej DAPT (n = 8536) z monoterapią (n = 27 320) podczas CEA wykazano, że stosowanie DAPT nie zmniejszało śmiertelności 30-dniowej, częstości występowania udaru mózgu ani TIA. Zwiększyło natomiast częstość występowania poważnych krwawień (1,27% vs 0,83%; p = 0,0003) i krwiaków szyi (8,19% vs 6,77%; p = 0,001) ²⁴ .

Pacjenci z chorobą tętnic obwodowych ze współistniejącymi wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego

U pacjentów z PAD można stwierdzić także inne stany wymagające czasowego lub stałego leczenia przeciwkrzepliwego. Na przykład u chorych z LEAD obserwuje się zwiększone ryzyko migotania przedsionków (AF – atrial fibrillation). AF stwierdza się u ponad 10% pacjentów hospitalizowanych z powodu LEAD – wiąże się ono ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu, amputacji i zgonu. Pacjenci z AF i PAD mają z definicji wynik w skali CHA₂DS₂-VASc ≥1 pkt i kwalifikują się do przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego ^{1, 2} .

Porównując rywaroksaban z warfaryną u pacjentów z AF w badaniu ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism) zaobserwowano podobne korzyści pod względem pierwszorzędowego punktu końcowego u pacjentów z LEAD, jednak stwierdzono zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych w przypadku rywaroksabanu w porównaniu ze stosowaniem warfaryny (HR 1,40; 95% CI 1,06-1,86; p = 0,037) ²⁵ . W innym badaniu nie stwierdzono natomiast istotnej różnicy w zakresie poważnych krwawień w przypadku stosowania rywaroksabanu w porównaniu z warfaryną u pacjentów z CAD lub LEAD (HR 1,13; 95% CI 0,84-1,52) ²⁶ . Podobnie zwiększonego ryzyka nie zaobserwowano w przypadku stosowania apiksabanu w porównaniu z warfaryną u pacjentów z LEAD w podgrupie z badania ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) (HR 1,05; 95% CI 0,69-1,58) ²⁷ . W ogólnokrajowym badaniu kohortowym na Tajwanie stwierdzono mniejszą częstość krwawień po podaniu doustnych leków przeciwkrzepliwych niebędących antagonistami witaminy K (NOAC – non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) w porównaniu z warfaryną (HR 0,64; 95% CI 0,50-0,80) ²⁸ . Wobec braku badań dotyczących pacjentów z AF i PAD NOAC pozostają preferowane w stosunku do warfaryny ^{1, 2} .

Jednocześnie w przewlekłej fazie choroby nie ma solidnego uzasadnienia dla dodania terapii przeciwpłytkowej do leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z AF i PAD. Badanie obejmujące 14 199 hospitalizowanych chorych z AF, niewydolnością serca i współistniejącą CAD lub PAD wykazało, że dodanie leku przeciwpłytkowego do warfaryny nie ograniczyło incydentów niedokrwiennych w porównaniu z samą warfaryną, ale zwiększyło ryzyko krwawienia. Podobnie lek przeciwpłytkowy w połączeniu z lekiem przeciwkrzepliwym u pacjentów z AF i CAD nie zmniejszył odsetka MACE, ale zwiększył ryzyko krwawienia ²⁹ . Eksperci ESC rekomendują zatem unikanie rutynowego dodawania leku przeciwpłytkowego u pacjentów z PAD wymagających pełnej dawki leku przeciwkrzepliwego ^{1, 2} .

Jednocześnie w przypadku stentowania tętnic obwodowych brakuje dowodów na optymalny schemat leczenia przeciwzakrzepowego. Eksperci ESC rekomendują krótkoterminowe stosowanie 1 leku przeciwpłytkowego u pacjentów otrzymujących lek przeciwkrzepliwy w pełnej dawce. Czas takiego leczenia powinien być jak najkrótszy (1 miesiąc), w zależności od wskazania klinicznego i ryzyka krwawienia; w przypadku wysokiego ryzyka krwawienia należy zastosować najniższą dawkę NOAC zatwierdzoną w zapobieganiu udarowi. Ostatnio przeprowadzona metaanaliza 4 randomizowanych badań klinicznych porównujących połączenie NOAC i klopidogrelu z potrójną terapią antagonistą witaminy K, kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem u pacjentów poddawanych stentowaniu tętnic wieńcowych wykazała, że podwójna terapia zmniejsza ryzyko krwawienia o 34%, chociaż zwiększa ryzyko zakrzepicy w stencie o 59% ³⁰ . Warto zauważyć, że poważne i/lub klinicznie istotne krwawienia były ponad 3 razy częstsze niż zdarzenia niedokrwienne. Ekstrapolując te dowody na PAD, w przypadku niskiego ryzyka zakrzepicy w stencie eksperci sugerują leczenie pacjentów z AF i poddawanych stentowaniu tętnic obwodowych za pomocą NOAC z klopidogrelem przez 1 miesiąc, z dodaniem kwasu acetylosalicylowego również przez 1 miesiąc (tzw. potrójna terapia) tylko w wybranych przypadkach o najwyższym ryzyku zakrzepicy w stencie (np. wcześniejsza zakrzepica w stencie, zwolniony przepływ na koniec zabiegu). Odwrotnie, jeśli ryzyko krwawienia jest wysokie, należy zastosować sam lek przeciwkrzepliwy ^{1, 2} .

Podsumowując:

• Gdy wskazane jest stosowanie leku przeciwkrzepliwego w pełnej dawce u pacjentów z PAD, na ogół należy unikać dodawania leczenia przeciwpłytkowego ze względu na ryzyko krwawienia (z wyjątkiem niedawnej przezskórnej rewaskularyzacji).
• Dołączenie leku przeciwpłytkowego do leku przeciwkrzepliwego w pełnej dawce należy rozważyć jedynie u pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepicy, uwzględniając jednocześnie ryzyko krwawienia.

Ryzyko krwawienia u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych

Ocena ryzyka krwawienia jest konieczna przed rozpoczęciem leczenia przeciwzakrzepowego. Pacjenci z PAD są na ogół bardziej narażeni na krwawienie w porównaniu z przeciętnymi pacjentami z CAD. Niemniej dane dotyczące ryzyka krwawienia u chorych z PAD są ograniczone. Skale takie jak HAS-BLED charakteryzują się słabą wartością rokowniczą u tych pacjentów. Niedawno zatwierdzono skalę ARC-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk) jako narzędzie przewidywania krwawienia u pacjentów z CAD poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym, jednak nadal nie została ona zwalidowana u pacjentów z PAD ^{1, 2} . Tylko w jednym badaniu oceniano wpływ stosowania inhibitorów pompy protonowej w zmniejszaniu krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów z PAD. W badaniu COMPASS wykazano zmniejszenie ryzyka krwawienia wtórnego do zmian żołądkowo-jelitowych w przypadku stosowania pantoprazolu (HR 0,52; 95% CI 0,28-0,94) ³¹ .

Podsumowanie

Pacjenci z PAD są narażeni na wysokie ryzyko zarówno niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, jak i MALE. Przyczyną zdarzeń niedokrwiennych u tych chorych jest nie tylko aktywacja płytek krwi, lecz także inicjacja i promocja kaskady krzepnięcia, w której kluczową rolę odgrywa czynnik Xa.

Rycina 1. Podsumowanie optymalnych i alternatywnych strategii przeciwzakrzepowych u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych. W nawiasach podano alternatywną opcję leczenia, natomiast na czerwono zaznaczono opcję w przypadku wysokiego ryzyka krwawienia. Na rycinie wykorzystano rysunek Arterial circulation z bazy Servier Medical Art by Servier (https://smart.servier.com/smart_image/artery-42/), udostępniony na licencji Creative Commons Attribution 3.0 Unported License (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/), zmodyfikowany o tekst i oznaczenia graficzne

W ciągu ostatnich kilku lat publikacja licznych badań doprowadziła do znacznego postępu wiedzy na temat leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z PAD. Obecnie oprócz leków przeciwpłytkowych, w tym nowych inhibitorów receptora P2Y₁₂ (tikagrelor, prasugrel), coraz większe znaczenie ma stosowanie inhibitora czynnika Xa, czyli rywaroksaban w dawce naczyniowej. Podsumowanie rekomendowanych opcji terapeutycznych przedstawiono na rycinie 1.