Choroby sercowo-naczyniowe i cukrzyca

zarówno w kierunku cukrzycy u pacjentów kardiologicznych, jak i w odniesieniu do powikłań kardiologicznych u chorych z cukrzycą. Ponadto zaproponowano nową skalę oceny ryzyka SCORE2-Diabetes, przeznaczoną dla pacjentów z cukrzycą typu 2 w wieku 40-69 lat, bez rozpoznanej dotychczas choroby sercowo-naczyniowej na podłożu miażdżycowym (ASCVD – atherosclerotic cardiovascular disease) lub obecności ciężkich powikłań dotyczących narządów docelowych (TOD – target organ damage). W odróżnieniu od ostatnich wytycznych z 2019 r. nie wprowadzono natomiast aktualizacji w odniesieniu do stanu przedcukrzycowego.

Badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy

Badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy jest zalecane u wszystkich osób z chorobami sercowo-naczyniowymi, takimi jak: miażdżyca, migotanie przedsionków i niewydolność serca. W tym celu wykonuje się oznaczenie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) i/lub stężenia glukozy w osoczu na czczo. Wykorzystanie doustnego testu obciążenia glukozą (OGTT – oral glucose tolerance test) do badań przesiewowych u osób z chorobami układu krążenia jest ograniczone ze względów praktycznych oraz z uwagi na niską powtarzalność testu. Należy nadmienić, że w przypadku pacjentów w stanie ostrym (np. ostry zespół wieńcowy, zaostrzenie niewydolności serca) możemy obserwować hiperglikemię stresową, tj. podwyższoną wartość glikemii, gdy stężenie HbA_1c pozostaje w granicach normy. Wówczas, aby wykluczyć cukrzycę lub upośledzoną tolerancję glukozy, OGTT najlepiej wykonać kilka tygodni po wypisie ze szpitala.

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2

Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego są obecnie definiowane na podstawie obecności ASCVD lub TOD. Wspomniane powikłania narządowe definiuje się jako:

• szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR – estimated glomerular filtration rate) <45 ml/min/1,73 m ² niezależnie od albuminurii lub
• eGFR 45-59 ml/min/1,73 m ² z mikroalbuminurią (stosunek stężenia albuminy do kreatyniny w moczu [UACR – urinary albumin-to-creatinine ratio] 30-300 mg/g; stadium A2), lub
• białkomocz (UACR >300 mg/g; stopień A3), lub
• obecność choroby mikronaczyniowej w co najmniej trzech różnych miejscach (np. mikroalbuminuria [stadium A2] + retinopatia + neuropatia).

Nowością w wytycznych jest wprowadzenie oceny ryzyka sercowo-naczyniowego z wykorzystaniem skali SCORE2-Diabetes. Stanowi ona rozszerzenie regionalnie skalibrowanego modelu SCORE2 i szacuje 10-letnie ryzyko śmiertelnych i niezakończonych zgonem zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał serca, udar mózgu). Skala SCORE2-Diabetes została opracowana dla pacjentów z cukrzycą typu 2 bez ASCVD lub TOD. Integruje informacje na temat konwencjonalnych czynników ryzyka chorób układu krążenia (tj. wiek, palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie krwi oraz całkowite stężenie cholesterolu i stężenie lipoprotein o wysokiej gęstości [HDL – high-density lipoproteins]) z informacjami specyficznymi dla cukrzycy (np. wiek w momencie rozpoznania choroby, HbA_1c i eGFR). Dodatkowo SCORE2-Diabetes jest skalibrowana dla czterech grup krajów, w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego (ryzyko niskie, umiarkowane, wysokie i bardzo wysokie).

Tabela 1. Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego w cukrzycy typu 2

Polska należy do krajów o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Podział na grupy ryzyka sercowo-naczyniowego u osób z cukrzycą typu 2 przedstawiono w tabeli 1. Rutynowe, nieinwazyjne badanie przesiewowe w kierunku choroby wieńcowej (CAD – coronary artery disease) u bezobjawowych pacjentów nie jest zalecane.

Redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2

Redukcja masy ciała

U pacjentów z otyłością i cukrzycą typu 2 zmniejszenie masy ciała jest jednym z podstawowych filarów leczenia. Jej redukcja >5% poprawia kontrolę glikemii, stężenie lipidów i ciśnienie tętnicze u dorosłych z nadwagą, otyłością i cukrzycą. Zalecane jest zwiększenie aktywności fizycznej do 150 minut umiarkowanego wysiłku lub 75 minut intensywnego wysiłku wytrzymałościowego w tygodniu (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Ruch powinien być dostosowany do współistniejących stanów i chorób towarzyszących, np. osłabienia, neuropatii i retinopatii (klasa zaleceń I, poziom dowodów B). Biorąc pod uwagę dodatkowy korzystny wpływ agonistów receptora GLP-1 oraz inhibitorów SGLT2, powinny być one preferowanymi lekami obniżającymi stężenie glukozy u pacjentów z nadwagą lub otyłością oraz cukrzycą typu 2 i chorobami sercowo-naczyniowymi (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Jeśli masa ciała nie jest skutecznie kontrolowana przez interwencje dotyczące stylu życia i stosowanych leków, u chorych na cukrzycę typu 2 należy rozważyć operację bariatryczną – gdy wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) wynosi ≥35 kg/m ² (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B).

Docelowe wartości glikemii

Kontrola glikemii u osób z cukrzycą pozostaje złożonym zagadnieniem. W celu zmniejszenia powikłań mikronaczyniowych konieczne jest ścisłe kontrolowanie glikemii z HbA_1c <7% (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Jednocześnie autorzy podkreślają zasadność indywidualizacji docelowych wartości HbA_1c w zależności od chorób współistniejących, czasu trwania cukrzycy i oczekiwanej długości życia (klasa zaleceń I, poziom dowodów C). Wskazuje się także na potrzebę minimalizowania ekspozycji na hipoglikemię, szczególnie u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi (klasa zaleceń I, poziom dowodów B).

Leki hipoglikemizujące

Metaanalizy sześciu badań z zastosowaniem inhibitorów SGLT2 ² oraz ośmiu badań z wykorzystaniem agonistów receptora GLP-1 ³ wykazały korzystny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe, niezależnie od wpływu na kontrolę glikemii. W obu przypadkach korzystny wpływ był bardziej zaznaczony w grupie pacjentów z już rozpoznaną ASCVD. W związku z tym można rozważyć leczenie agonistami receptora GLP-1 i/lub inhibitorami SGLT2 w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego, niezależnie od kontroli stężenia glukozy, u osób z ryzykiem wyliczonym w SCORE2-Diabetes ≥10% (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów C).

W randomizowanym badaniu PROactive (Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events), oceniającym wpływ pioglitazonu na układ sercowo-naczyniowy, istotność statystyczną osiągnięto dla drugorzędowego punktu końcowego obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego i udar mózgu. Dlatego uzasadnione jest rozważenie zastosowania tego leku w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z ASCVD i cukrzycą typu 2. Jednakże tiazolidynodiony, zwiększając objętość osocza, przyczyniają się do wzrostu ryzyka rozwoju niewydolności serca.

Ciśnienie tętnicze

Cele i normy ciśnienia tętniczego omówiono w wytycznych ESC z 2018 r. poświęconych leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz z 2021 r. dotyczących prewencji chorób układu krążenia. Zaleca się rozpoczęcie od terapii skojarzonej. Dowody zdecydowanie przemawiają za stosowaniem blokady układu renina–angiotensyna, szczególnie u pacjentów z objawami uszkodzenia narządów (albuminuria i przerost lewej komory serca). Badania z agonistami receptora GLP-1 wykazały redukcję ciśnienia, prawdopodobnie wynikającą z utraty masy ciała. Trwałą redukcję stwierdzono przy terapii semaglutydem. Natomiast większy spadek ciśnienia tętniczego obserwowano przy stosowaniu inhibitorów SGLT2.

Leki obniżające stężenie lipidów

Statyny, ze względu na ich skuteczność w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym i zmniejszaniu śmiertelności z tej przyczyny, pozostają terapią pierwszego wyboru w obniżaniu stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C – low-density lipoprotein cholesterol) u pacjentów z cukrzycą i dyslipidemią. Szczególnie rosuwastatyna i atorwastatyna są wskazane u pacjentów z cukrzycą o wysokim lub bardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Obniżają one stężenie LDL-C o 40-63%, znacząco zmniejszając częstość występowania poważnych powikłań miażdżycy. Ten korzystny efekt przeważa nad potencjalnym diabetogennym działaniem leków.

Obniżenie LDL-C można dodatkowo zintensyfikować poprzez dodanie ezetymibu. Połączenie jest zalecane u pacjentów z cukrzycą i niedawno przebytym ostrym zespołem wieńcowym, u których docelowe stężenie LDL-C <1,4 mmol/l (55 mg/dl) nie zostało osiągnięte za pomocą samej statyny. W gamie leków hipolipemizujących istotną rolę odgrywają także inhibitory konwertazy proproteinowej subtylizyny/keksyny typu 9 (PCSK9 – proprotein convertase subtilisin/kexin type 9). Zarówno ewolokumab w badaniach BANTING (Evaluation of Evolocumab Efficacy in Diabetic Adults With Hypercholesterolemia/Mixed Dyslipidemia) i BERSON (Safety and Efficacy of Evolocumab in Combination With Statin Therapy in Adults With Diabetes and Hyperlipidemia or Mixed Dyslipidemia), jak i alirokumab w badaniu ODYSSEY DM-DYSLIPIDEMIA (Efficacy and Safety of Alirocumab Versus Usual Care on Top of Maximally Tolerated Statin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes and Mixed Dyslipidemia) istotnie zmniejszały stężenie aterogennych lipidów u pacjentów z cukrzycą typu 2. Koresponduje to z redukcją zdarzeń sercowo-naczyniowych w badaniach FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) i ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab). Potencjalne zastosowanie fibratów w celu obniżenia stężenia triglicerydów jest stosunkowo ograniczone ze względu na ryzyko miopatii w przypadku ich podawania ze statynami oraz niewielkie korzyści wykazane w badaniach. Wśród nowych, obiecujących leków wymienia się inklisiran oraz kwas bempediowy.

Leczenie przeciwzakrzepowe

Stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) w dawce 75-100 mg na dobę można rozważyć u pacjentów z cukrzycą i bez objawowej ASCVD lub rewaskularyzacji w wywiadzie (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów A).

Po ostrym zespole wieńcowym i angioplastyce naczyniowej oprócz ASA zalecany przez 12 miesięcy jest inhibitor receptora P2Y12 (tikagrelor lub prasugrel). W szczególnych sytuacjach można rozważyć przedłużenie lub skrócenie podwójnej terapii przeciwkrzepliwej (po szczegółowe informacje odsyłam do rozdziału 5.6 omawianych wytycznych). Warto zauważyć, że u chorych z cukrzycą typu 2 w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy wytwarzanie aktywnego metabolitu klopidogrelu jest zmniejszone.

Dodanie bardzo małej dawki rywaroksabanu do ASA w długoterminowej profilaktyce poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych należy rozważyć u chorych z cukrzycą i przewlekłym zespołem wieńcowym lub objawową chorobą tętnic obwodowych bez wysokiego ryzyka krwawienia (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B).

U pacjentów z migotaniem przedsionków otrzymujących już leczenie przeciwpłytkowe zaleca się stosowanie nowych doustnych antykoagulantów (NOAC – new oral anticoagulants) zamiast antagonistów witaminy K (VKA – vitamin K antagonists) (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). U chorych z cukrzycą po ostrym zespole wieńcowym lub po implantacji stentu wieńcowego, mających wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego potrójna terapia (ASA w małej dawce, klopidogrel i doustny antykoagulant) jest zalecana przez co najmniej tydzień. Następnie zaleca się podwójną terapię doustnym antykoagulantem i pojedynczym doustnym lekiem przeciwpłytkowym (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Jeśli ryzyko zakrzepicy przewyższa ryzyko krwawienia u danego pacjenta, można wydłużyć stosowanie potrójnej terapii do miesiąca (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów C) lub do 3 miesięcy (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów C).

Inhibitory pompy protonowej są zalecane w celu zapobiegania krwawieniom z przewodu pokarmowego przy stosowaniu leków przeciwzakrzepowych w skojarzeniu (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). W przypadku podawania pojedynczego leku przeciwpłytkowego lub przeciwzakrzepowego należy rozważyć zastosowanie inhibitorów pompy protonowej w celu zapobiegania krwawieniom z przewodu pokarmowego, biorąc pod uwagę indywidualne ryzyko krwawienia u danego pacjenta (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów A). W przypadku podawania klopidogrelu nie zaleca się rutynowego stosowania omeprazolu i esomeprazolu (klasa zaleceń III, poziom dowodów B).

Choroba niedokrwienna serca

Leczenie choroby wieńcowej

Zalecenia odsyłają do dokumentu ESC z 2018 r. dotyczącego rewaskularyzacji mięśnia sercowego oraz wytycznych tego towarzystwa z 2019 r. poświęconych przewlekłym zespołom wieńcowym. Pacjenci z cukrzycą często mają chorobę wielonaczyniową i ze względu na rozproszony charakter zmian niektórzy nie kwalifikują się do rewaskularyzacji. Złagodzenie objawów można próbować osiągnąć farmakoterapią z wykorzystaniem β-adrenolityków, niedihydropirydynowych antagonistów wapnia, ranolazyny lub iwabradyny. Należy jednak zauważyć, że żaden z tych leków nie zmniejsza śmiertelności ani częstości występowania incydentów niedokrwiennych. Warto zaznaczyć, że ranolazyna, lek zmniejszający niedokrwienie mięśnia sercowego na poziomie komórkowym, ma również unikalny efekt w postaci zmniejszania HbA_1c.

Postępowanie w ostrym zespole wieńcowym

Niezależnie od statusu cukrzycy pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym i hiperglikemią przy przyjęciu do szpitala mają wyższe ryzyko zgonu niż chorzy z ostrym zespołem wieńcowym i bez hiperglikemii. Śmiertelność silniej koreluje ze stężeniem glukozy we krwi niż z obecnością cukrzycy. W związku z tym wczesna ocena stężenia glukozy we krwi jest zdecydowanie zalecana u wszystkich pacjentów (klasa zaleceń I, poziom dowodów B). Nie ma jednak wystarczających dowodów na to, że intensywna kontrola glikemii poprawia rokowanie u chorych z ostrym zespołem wieńcowym. Biorąc pod uwagę wszystkie dowody, najlepiej jest dążyć do umiarkowanie ścisłej kontroli glikemii, unikając jednocześnie hipoglikemii we wczesnych godzinach fazy ostrej zawału. Częste badanie stężenia glukozy we krwi, najlepiej co godzinę podczas fazy ostrej, pomoże uniknąć hipoglikemii.

Ciągły wlew insuliny powinien być ograniczony do przypadków, w których optymalna kontrola glikemii nie może być osiągnięta w inny sposób; stężenie glukozy we krwi należy utrzymywać poniżej 11,1 mmol/l (<200 mg/dl) (klasa zaleceń I, poziom dowodów C). Warto podkreślić, że hiperglikemia w fazie ostrej może odzwierciedlać hiperglikemię stresową i nie jest wystarczająca do rozpoznania cukrzycy. Tacy pacjenci powinni zostać poddani dalszej ocenie po wypisie ze szpitala.

Niewydolność serca

Niewydolność serca jest jednym z najczęstszych objawów sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2. Jednocześnie cukrzyca jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju niewydolności serca. Aby przewidzieć to ryzyko u pacjentów ambulatoryjnych, opracowano skalę WATCH-DM. Uwzględnia ona: wagę [BMI], wiek, nadciśnienie, wartości kreatyniny, HDL-C, glikemii na czczo, czas trwania zespołu QRS, zawał mięśnia sercowego i pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG – coronary artery bypass grafting).

Oznaczając stężenie peptydu natriuretycznego u pacjentów z cukrzycą, należy pamiętać, że może ono być nieproporcjonalne niskie u osób z otyłością oraz u kobiet. Jednocześnie bywa nieproporcjonalnie wysokie u pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek, migotaniem przedsionków i w podeszłym wieku.

Standardowo leczenie niewydolności serca rozpoczyna się od terapii poczwórnej: antagonistą receptora angiotensyny II i inhibitorem neprylizyny lub inhibitorem konwertazy angiotensyny, antagonistą receptora mineralokortykoidowego, β-adrenolitykiem oraz inhibitorem receptora SGLT2. Inhibitory SGLT2 (dapagliflozyna, empagliflozyna i sotagliflozyna) są zalecane pacjentom z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową i cukrzycą w celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Ertugliflozyna nie wykazywała powyższego korzystnego wpływu.

Większość agonistów receptora GLP-1 ma neutralny wpływ na ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą typu 2. W badaniu LIVE (Liraglutide on Ventricular Function in Chronic Heart Failure; placebo vs. liraglutyd) u pacjentów ze stabilną niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową nie wykazano różnicy we frakcji wyrzutowej lewej komory, jakości życia i klasie funkcjonalnej. Poważniejsze niekorzystne zdarzenia (utrwalony częstoskurcz komorowy, migotanie przedsionków wymagające interwencji oraz zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca) w grupie liraglutydu odnotowano po 24 tygodniach leczenia. Z kolei badanie FIGHT (Functional Impact of GLP1 for Heart Failure Treatment; liraglutyd lub placebo) przeprowadzone u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową i niedawną hospitalizacją nie wykazało różnic pomiędzy grupami m.in. dla czasu do zgonu oraz czasu do ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Wśród inhibitorów DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4) saksagliptyna znacząco zwiększa ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca i nie jest zalecana u pacjentów z cukrzycą oraz zwiększonym ryzykiem niewydolności. Alogliptyna wiązała się z nieistotną tendencją wzrostową w zakresie hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Natomiast sitagliptyna i linagliptyna pozostawały neutralne.

Metformina jest bezpieczna na wszystkich etapach niewydolności serca z zachowaną lub umiarkowanie obniżoną czynnością nerek (tj. eGFR >30 ml/min/1,73 m ² ).

Informacje dotyczące wpływu pochodnych sulfonylomocznika na niewydolność serca są niespójne. Dane z dwóch retrospektywnych badań sugerują niekorzystny profil bezpieczeństwa, wyższą śmiertelność i większe ryzyko niewydolności serca. Natomiast w badaniach UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research) oraz ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial) nie potwierdzono tych spostrzeżeń. Ponadto w badaniu CARMELINA (Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study With Linagliptin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus) stosowanie linagliptyny nie było związane ze wzrostem częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Badanie CAROLINA (Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Patients With Type 2 Diabetes) porównujące linagliptynę z glimepirydem także nie wykazało zwiększonego ryzyka hospitalizacji z tej przyczyny.

Tiazolidynodiony zwiększały ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca i nie są zalecane u pacjentów z cukrzycą i objawami niewydolności.

Arytmie

Migotanie przedsionków

Cukrzyca i migotanie przedsionków często współwystępują, co zwiększa ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i z jakiejkolwiek przyczyny, ryzyko udaru, choroby nerek i niewydolności serca. Ryzyko udaru w tej grupie wzrasta wraz z dłuższym czasem trwania cukrzycy, stężeniem HbA_1c oraz liczbą chorób współistniejących związanych z cukrzycą (np. nefropatia, retinopatia). Z uwagi na możliwy bezobjawowy charakter migotania przedsionków chorzy z omawianej grupy powinni być aktywnie badani w kierunku tej arytmii. Badanie przesiewowe w kierunku migotania przedsionków za pomocą palpacji tętna lub zapisu EKG jest zalecane u pacjentów w wieku ≥65 lat (klasa zaleceń I, poziom dowodów B). Ponieważ chorzy na cukrzycę wykazują podwyższoną częstość migotania przedsionków w młodszym wieku, zaleca się palpację tętna lub zapis EKG u osób <65 r.ż., szczególnie w przypadku obecności innych czynników ryzyka (klasa zaleceń I, poziom dowodów C). W celu wykrycia migotania przedsionków u pacjentów w wieku ≥75 lat lub z wysokim ryzykiem udaru mózgu należy rozważyć systematyczne badania przesiewowe EKG (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B).

Sugeruje się, że metformina i pioglitazon mogą zmniejszać ryzyko migotania przedsionków. Z kolei inhibitory SGLT2 porównywane z placebo wiązały się z większą liczbą nowych przypadków migotania przedsionków w badaniu EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients; empagliflozyna vs. placebo), ale z mniejszą liczbą przypadków migotania przedsionków w badaniach CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study; kanagliflozyna vs. placebo) i DECLARE-TIMI 58 (Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events-Thrombolytic In Myocardial Infarction 58; dapagliflozyna vs. placebo). Finerenon może zmniejszać częstość występowania migotania przedsionków u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek.

Komorowe zaburzenia rytmu serca i ryzyko nagłej śmierci sercowej

Zarówno hiperglikemia, jak i hipoglikemia są niezależnie związane ze zwiększonym ryzykiem komorowych zaburzeń rytmu serca. Nie ma specyficznego dla cukrzycy protokołu badań przesiewowych w kierunku nagłej śmierci sercowej, ale wszyscy pacjenci z rozpoznaną chorobą powinni być poddawani regularnej ocenie pod kątem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego lub strukturalnej choroby serca. Osoby z cukrzycą i objawami sugerującymi zaburzenia rytmu serca (np. kołatanie serca, stan przedomdleniowy lub omdlenie) powinny zostać poddane dalszej szczegółowej ocenie diagnostycznej. Chociaż arytmie serca nie były szczegółowo oceniane w badaniach EMPA-REG OUTCOME ani LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results), działanie antyarytmiczne empagliflozyny i liraglutydu przyczynia się do zmniejszenia ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. W badaniu DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure) dapagliflozyna zmniejszała ryzyko wystąpienia złożonego wyniku w postaci poważnej arytmii komorowej, zatrzymania krążenia lub nagłego zgonu o 21% u pacjentów z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową w porównaniu z placebo. Korzyści obserwowano głównie po 9 miesiącach od randomizacji.

Przewlekła choroba nerek

Nefropatia cukrzycowa jest główną przyczyną przewlekłej choroby nerek na świecie. Każdy pacjent z cukrzycą powinien mieć regularnie oceniane eGFR oraz UACR (klasa zaleceń I, poziom dowodów B). Albuminuria jest wczesnym markerem nefropatii i pozwala przewidzieć ryzyko niewydolności nerek oraz ryzyko sercowo-naczyniowe, niezależnie od eGFR. U osób z przewlekłą chorobą nerek i cukrzycą powinno się dążyć do największej możliwej redukcji LDL-C.

Metaanaliza dużych badań z inhibitorami SGLT2 (CREDENCE – Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation; DAPA-CKD – Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease; EMPA-KIDNEY – The Study of Heart and Kidney Protection With Empagliflozin) potwierdziła ich korzystny wpływ na zmniejszenie hospitalizacji z powodu niewydolności serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zaleca się stosowanie inhibitorów SGLT2 (kanagliflozyny, empagliflozyny i dapagliflozyny) przy eGFR ≥20 ml/min/1,73 m ² , razem z inhibitorami konwertazy angiotensyny lub sartanami w maksymalnych tolerowanych dawkach (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Badania FIDELIO-DKD (Efficacy and Safety of Finerenone in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus and Diabetic Kidney Disease) i FIGARO-DKD (Efficacy and Safety of Finerenone in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus and the Clinical Diagnosis of Diabetic Kidney Disease) wykazały, że u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i cukrzycą typu 2, u których stosuje się maksymalne tolerowane dawki inhibitorów konwertazy angiotensyny lub sartanów, finerenon zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób nerek, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałów serca, udarów i hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Toteż w wyżej opisanej grupie chorych z cukrzycą typu 2 oraz eGFR >60 i UACR ≥30 mg/mmol lub eGFR 25-60 i UACR ≥3 mg/mmol zaleca się dołączenie finerenonu w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Należy jednak pamiętać o odpowiednim monitorowaniu stężenia potasu.

Agoniści receptora GLP-1 bezpiecznie poprawiają poziom glikemii, mogą redukować masę ciała i ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Metaanaliza badań dotyczących agonistów receptora GLP-1 (liksysenatyd, liraglutyd, semaglutyd, eksenatyd, albiglutyd, dulaglutyd, efpeglenatyd) wykazała zmniejszenie albuminurii w cukrzycy typu 2 oraz redukcję niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z wcześniejszą chorobą sercowo-naczyniową lub z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Niskie dawki ASA (75-100 mg raz na dobę) są wskazane u pacjentów z cukrzycą i/lub przewlekłą chorobą nerek oraz rozpoznaną ASCVD. Przewlekła choroba nerek wiąże się zarówno ze zwiększonym ryzykiem ASCVD, jak i wzrostem ryzyka krwawień. Prowadzone duże otwarte badanie ATTACK (Aspirin to Target Arterial Events in Chronic Kidney Disease) ocenia małe dawki ASA w przewlekłej chorobie nerek (stadia G3-G4 lub G1-2 z albuminurią) u osób bez ASCVD.

Warto zaznaczyć, że eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m ² może wiązać się z mniej wiarygodnymi wynikami HbA_1c. Aktualnie dostępne systemy ciągłego monitorowania glikemii mogą bezpiecznie pomagać w osiągnięciu jej odpowiedniej kontroli.