Wstrząs kardiogenny u osób starszych – wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA)

(ESC – European Society of Cardiology) ³ oraz Europejskiej Asocjacji Przezskórnych Interwencji Sercowo-Naczyniowych/ Asocjacji Intensywnej Terapii Kardiologicznej (EAPCI/ACVC – European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions/Association for Acute Cardiovascular Care) ^{4, 5} – w celu przedstawienia kompleksowego i aktualnego podejścia do diagnostyki i leczenia wstrząsu kardiogennego u osób starszych (tab. 1). Szczególny nacisk położono na indywidualizację terapii, wczesne rozpoznawanie, rolę wyspecjalizowanych, interdyscyplinarnych zespołów oraz znaczenie wspólnego podejmowania decyzji z uwzględnieniem specyfiki geriatrycznej (ryc. 1). Omówiono również perspektywę wdrażania Narodowego Programu Leczenia Wstrząsu Kardiogennego w Polsce i jego potencjalny wpływ na opiekę nad tą wymagającą grupą pacjentów.

Rycina 1. Zintegrowany proces decyzyjny we wstrząsie kardiogennym u pacjentów w wieku podeszłym

Wstrząs kardiogenny jest złożonym, wieloczynnikowym zespołem klinicznym, charakteryzującym się pierwotnym upośledzeniem funkcji serca, prowadzącym do krytycznej hipoperfuzji narządowej i niedotlenienia tkankowego ^{1, 2, 3} . Mimo dekad badań i postępów terapeutycznych związana z nim śmiertelność pozostaje nieakceptowalnie wysoka, wahając się od 30% do ponad 60% w zależności od regionu, etiologii i ciężkości wstrząsu ^{1, 6} . Przeżycie chorych zależy od wielu czynników, w tym od wyjściowych cech klinicznych, ciężkości wstrząsu, liczby i stopnia dysfunkcji narządów, odpowiedzi na leczenie oraz innych modyfikatorów ryzyka, takich jak m.in. wystąpienie zatrzymania krążenia ^{1, 3} .

Wiek jest niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka zgonu u pacjentów we wstrząsie kardiogennym i wiąże się z wyższą śmiertelnością wewnątrzszpitalną na wszystkich etapach jego ciężkości. Biorąc pod uwagę starzenie się populacji w krajach rozwiniętych, liczba osób starszych doświadczających wstrząsu kardiogennego będzie nadal rosła, co stanowi poważne wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej. Co istotne, tradycyjnie osoby starsze były niedostatecznie reprezentowane w kluczowych badaniach klinicznych dotyczących omawianej jednostki chorobowej, co skutkowało brakiem solidnych dowodów naukowych i specyficznych wytycznych dla tej grupy pacjentów. Decyzje terapeutyczne często opierano na ekstrapolacji danych z młodszych populacji lub, co gorsza, na samym wieku chronologicznym jako czynniku ograniczającym dostęp do zaawansowanych terapii ¹ . Obecne stanowiska międzynarodowych towarzystw kardiologicznych, w szczególności będące tematem niniejszego opracowania wytyczne AHA, jednoznacznie wskazują, że wiek jako pojedynczy parametr nie powinien stanowić jedynego kryterium dyskwalifikującego z leczenia, w tym zastosowania interwencji ratujących życie ^{1, 2} .

Definicje i epidemiologia

Zagadnienie wieku podeszłego w kontekście wstrząsu kardiogennego

Należy zaznaczyć, że nie ma uniwersalnej, standaryzowanej definicji „osoby starszej” w kontekście medycznym, a progi wiekowe stosowane w badaniach i wytycznych są zróżnicowane (często ≥65, ≥70, ≥75 lub ≥80 lat) ^{1, 2} . Istotniejsze od wieku chronologicznego jest uwzględnienie wieku biologicznego, na który składają się takie czynniki, jak obecność wielochorobowości, zespoły geriatryczne (kruchość, upośledzenie funkcji poznawczych, polipragmazja), stan odżywienia, sprawność funkcjonalna oraz sieć wsparcia społecznego ¹ . U pacjentów w podeszłym wieku częściej występują nietypowe objawy wstrząsu kardiogennego, co może opóźniać rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Definicja i klasyfikacja wstrząsu kardiogennego

Wstrząs kardiogenny jest stanem, w którym dysfunkcja serca prowadzi do niezdolności do zapewnienia odpowiedniego rzutu serca dla zaspokojenia potrzeb metabolicznych tkanek, mimo odpowiedniego napełnienia łożyska naczyniowego ^{2, 5} . Dokument ACC 2025 ² definiuje wstrząs kardiogenny jako: „zaburzenie funkcji serca, które skutkuje zarówno klinicznymi, jak i biochemicznymi dowodami na utrwaloną hipoperfuzję tkankową, niezależnie od podstawowego ciśnienia krwi” ^{2, 7} . Hemodynamicznie często charakteryzuje się hipotensją (np. ciśnienie skurczowe <90 mmHg lub konieczność stosowania wazopresorów), obniżonym wskaźnikiem sercowym (<2,2 l/min/m²) i podwyższonym ciśnieniem napełniania lewej komory (np. ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych >15-18 mmHg) ^{1, 2} .

Nowsze dane sugerują, że wstrząs kardiogenny należy postrzegać jako kontinuum, od stanu przedwstrząsowego do wstrząsu opornego na leczenie, obejmujące cykle niedokrwienia, niestabilności naczyniowej i zapalenia, z potencjałem do niewydolności wielonarządowej i zgonu. Co więcej, pojawiające się dane silnie sugerują krytyczne znaczenie uwzględnienia dodatkowych kryteriów wykraczających poza samą hipotonię, aby dokładnie odzwierciedlić ciężkość choroby. Obecnie kluczową rolę w standaryzacji oceny ciężkości wstrząsu kardiogennego odgrywa klasyfikacja Towarzystwa Angiografii i Interwencji Sercowo-Naczyniowych (SCAI – Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), która wyróżnia pięć stadiów ^{2, 8} :

• A (At risk): pacjenci z ryzykiem rozwoju wstrząsu kardiogennego, ale bez objawów hipoperfuzji.
• B (Beginning): początkowe objawy hipoperfuzji, hipotensja lub tachykardia bez hipoperfuzji narządowej.
• C (Classic): klasyczny wstrząs kardiogenny z hipoperfuzją wymagający interwencji (farmakologicznej lub mechanicznej).
• D (Deteriorating): pogarszający się wstrząs kardiogenny, brak odpowiedzi na wstępne leczenie, eskalacja wsparcia.
• E (Extremis): skrajny wstrząs kardiogenny, zatrzymanie krążenia z trwającą resuscytacją lub oporny wstrząs z niewydolnością wielonarządową.

Przyjmuje się, że pacjenci >70 r.ż. są częściej reprezentowani w stadiach C/D wg SCAI w porównaniu ze stadiami B/E, co wskazuje, że wiek działa jako modyfikator ryzyka śmiertelności poza samym stadium SCAI.

W przypadku wstrząsu związanego z wadą zastawkową (VHD – valvular heart disease) ⁵ definiuje się go jako istotną wadę zastawkową (np. ciężka stenoza aortalna, ostra niedomykalność mitralna) połączoną z utrzymującą się hipotensją (ciśnienie skurczowe <90 mmHg przez >30 min lub konieczność stosowania wazopresorów w celu utrzymania ciśnienia skurczowego >90 mmHg), podwyższonym stężeniem mleczanów i klinicznymi objawami hipoperfuzji narządowej (zimna, wilgotna skóra; zaburzenia świadomości; skąpomocz), co odpowiada stadium SCAI ≥C ⁵ .

Epidemiologia wstrząsu kardiogennego

Historycznie najczęstszą przyczyną wstrząsu kardiogennego pozostawał ostry zawał serca (AMI – acute myocardial infarction), będący powodem nawet 80% przypadków jego wystąpienia. Warto podkreślić, że obecnie obserwuje się wzrost odsetka przypadków wstrząsu kardiogennego niezwiązanych z AMI, w tym będących następstwem zdekompensowanej niewydolności serca (HF – heart failure), zapalenia mięśnia sercowego, ciężkiej VHD lub powikłań po zabiegach kardiochirurgicznych ^{1, 2, 5} . Ogólna częstość występowania wstrząsu kardiogennego wzrasta, co częściowo wynika z jego lepszej identyfikacji, a także ze starzenia się populacji. Śmiertelność wewnątrzszpitalna we wstrząsie kardiogennym, mimo postępu terapeutycznego, nadal jest wysoka (w Polsce przekracza 60%) ⁶ . Osoby starsze (>75 lat) stanowią ok. 50% pacjentów we wstrząsie kardiogennym i mają gorsze rokowanie niż młodsi pacjenci ¹ .

Ocena ryzyka i podejmowanie decyzji

Wczesne rozpoznanie

Szybkie

Rycina 2. SUSPECT CS – algorytm wczesnego rozpoznawania wstrząsu kardiogennego²

rozpoznanie wstrząsu kardiogennego pozostaje kluczowym elementem postępowania i wiąże się z poprawą rokowania. Z uwagi na ten fakt w dokumencie ACC 2025 ¹ zaproponowano użycie mnemotechniki – algorytmu SUSPECT CS w roli narzędzia przesiewowego (ryc. 2). Takie usystematyzowane podejście może mieć szczególne znaczenie w kontekście pacjentów w wieku podeszłym, ze względu na częstsze występowanie nietypowych objawów, mogących przyczyniać się do opóźnienia rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Ocena ryzyka

W przypadku podejrzenia wstrząsu kardiogennego należy niezwłocznie ocenić jego przyczynę i stopień ciężkości (klasyfikacja SCAI) ^{1, 2, 8} . Przy podejrzeniu wstrząsu kardiogennego związanego z VHD kluczowa jest pilna echokardiografia (przezklatkowa, w razie potrzeby przezprzełykowa) oraz w wybranych przypadkach wielorzędowa tomografia komputerowa w celu dokładnej oceny anatomii wady i zaplanowania interwencji ⁵ . Szczegółowa ocena ryzyka zgonu u starszych pacjentów we wstrząsie kardiogennym ma zasadnicze znaczenie dla zaplanowania interwencji terapeutycznych oraz ułatwienia wspólnego podejmowania decyzji z chorymi i ich rodzinami.

Chociaż poziom ryzyka różni się w zależności od stosowanych skal, zaawansowany wiek pozostaje spójnym czynnikiem ryzyka związanym z pacjentem, który łączy się ze zwiększoną śmiertelnością ^{1, 2} . Należy jednak pamiętać, że podwyższone ryzyko zgonu u osób starszych jest wieloczynnikowe, a kompleksowa ocena w ramach zespołu interdyscyplinarnego pozostaje niezbędna. Podczas oceny ryzyka i podejmowania decyzji u takich chorych kluczowe jest uwzględnienie indywidualnych czynników klinicznych związanych z pacjentem, przebiegu klinicznego oraz możliwości ośrodka opieki zdrowotnej (ryc. 1). Starsi pacjenci doświadczają nierzadko cięższych postaci wstrząsu kardiogennego i częściej dochodzi u nich do zatrzymania krążenia, co samo w sobie jest modyfikatorem ryzyka we wstrząsie kardiogennym. Sytuację dodatkowo komplikują współistniejące zespoły geriatryczne, w tym wielochorobowość, kruchość, polipragmazja, zaburzenia poznawcze i dysproporcje społeczno-ekonomiczne ⁹ . Ponadto brak wcześniej ustalonych celów opieki często dodaje złożoności tym ryzykom, potencjalnie zmieniając lub opóźniając wysiłki resuscytacyjne bądź inicjację leczenia modyfikującego chorobę.

Należy pamiętać, że u wszystkich pacjentów we wstrząsie kardiogennym, w tym u osób starszych, przeżycie nie powinno być jedynym wyznacznikiem kierującym opieką i procesem podejmowania decyzji. Ocena jakości życia związanej ze zdrowiem (quality of life) i przewidywanie potencjalnego wpływu powikłań związanych ze wstrząsem kardiogennym (np. udaru mózgu, niewydolności nerek) na funkcjonowanie fizyczne, wyniki poznawcze i obciążenia związane z wypisem stają się najważniejsze przy określaniu odpowiedniego poziomu agresywności opieki i możliwych do zastosowania metod inwazyjnych. Tym samym u osób starszych ocena ryzyka musi uwzględniać wielochorobowość (np. Charlson Comorbidity Index), kruchość (np. Clinical Frailty Scale), stan odżywienia, funkcje poznawcze i wsparcie społeczne ^{1, 9} .

Wspólne podejmowanie decyzji i planowanie opieki zaawansowanej

U wszystkich pacjentów we wstrząsie kardiogennym, a szczególnie u osób starszych, u których korzyści i ryzyko zaawansowanych terapii mogą być mniej pewne, kluczowe jest wspólne podejmowanie decyzji (SDM – shared decision making) ^{1, 2, 3} . Proces ten powinien angażować pacjenta (jeśli jego stan na to pozwala) oraz jego rodzinę/opiekunów. Należy jasno przedstawić opcje terapeutyczne, potencjalne korzyści, ryzyko, oczekiwaną jakość życia po leczeniu oraz możliwość opieki paliatywnej. Jednak podejmowanie decyzji u osób starszych jest złożone ze względu na ich zróżnicowane profile funkcjonalne i chorobowe. Wyzwania związane z wiekiem, takie jak zaburzenia poznawcze i sensoryczne oraz zaangażowanie wielu opiekunów rodzinnych, mogą komplikować wymianę informacji i podejmowanie decyzji ^{1, 10} . Niemniej te wyzwania nie powinny utrudniać wdrażania dyskusji na ten temat. Planowanie opieki zaawansowanej (ACP – advance care planning), obejmujące rozmowy dotyczące celów podejmowanych działań, preferencji w zakresie resuscytacji i uporczywej terapii, powinno być integralną częścią opieki, zwłaszcza w populacji geriatrycznej ¹ .

Podejście do leczenia

Wstępna stabilizacja i koncepcja „złotej godziny”

Postępowanie we wstrząsie kardiogennym jest wyścigiem z czasem. Koncepcja „złotej godziny”, dobrze znana z leczenia udarów lub urazów, ma również zastosowanie w tej jednostce chorobowej, szczególnie w postaci związanej z AMI ² . Kluczowymi elementami pozostają:

• Natychmiastowe rozpoznanie CS.
• Stabilizacja hemodynamiczna: leczenie hipoksji (tlenoterapia celowana na SpO₂ 92-96%), korekcja hipowolemii (ostrożna płynoterapia pod kontrolą hemodynamiczną), wczesne wdrożenie leków wazopresyjnych (preferowana norepinefryna) i/lub leków inotropowych (np. dobutamina, milrynon, lewozymendan) w zależności od profilu hemodynamicznego.
• Identyfikacja i leczenie odwracalnych przyczyn: przykładowo – pilna rewaskularyzacja w AMI-CS, leczenie zaburzeń rytmu, odbarczenie tamponady.
• Zapobieganie dalszemu uszkodzeniu narządów.

Organizacja opieki: zespoły do spraw wstrząsu i centra referencyjne

Rosnąca liczba dowodów wskazuje, że opieka nad pacjentami we wstrząsie kardiogennym w ramach wyznaczonych do tego celu, interdyscyplinarnych zespołów ds. wstrząsu (shock teams) oraz wysokospecjalistycznych ośrodków leczenia wstrząsu (Cardiogenic Shock Centers of Care), zorganizowanych w systemie „hub-and-spoke”, poprawia wyniki leczenia i zmniejsza śmiertelność ^{1, 2, 4, 6} .

• Shock team: składa się zazwyczaj z kardiologa interwencyjnego, specjalisty intensywnej terapii kardiologicznej, kardiochirurga, specjalisty ds. niewydolności serca i transplantacji, pielęgniarki specjalistycznej i perfuzjonisty; zespół jest dostępny całodobowo, przez 7 dni w tygodniu i odpowiada za szybką ocenę pacjenta, wybór optymalnej strategii leczenia (w tym kwalifikację do mechanicznego wspomagania krążenia [MCS – mechanical circulatory support]) oraz koordynację opieki.
• Ośrodki leczenia wstrząsu: ACC 2025 proponuje trzystopniowy system ² :
  • Poziom 1: najwyższy poziom referencyjności, pełne możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, w tym wszystkie rodzaje MCS (zarówno tymczasowe [t-MCS – temporary mechanical circulatory support], jak i długoterminowe, z użyciem urządzenia wspomagającego pracę lewej komory serca [LVAD – left ventricular assist device]), przeszczepienie serca, zaawansowana opieka w ramach oddziału intensywnej terapii.
  • Poziom 2: możliwość pilnej koronarografii i przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention), wybrane t-MCS (np. kontrapulsacja wewnątrzaortalna [IABP – intra-aortic balloon pump], Impella), oddział intensywnej terapii kardiologicznej.
  • Poziom 3: wstępna stabilizacja, diagnostyka, transfer do ośrodka wyższego poziomu.

Podobny system jest proponowany w polskim Narodowym Programie Leczenia Wstrząsu Kardiogennego (SPOKE, HUB, SUPERHUB) ⁶ .

Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne

Ustalenie wskazań do zastosowania cewnika do tętnicy płucnej (cewnik Swana-Ganza) we wstrząsie kardiogennym pozostaje przedmiotem debaty. Rutynowe stosowanie cewnika do tętnicy płucnej nie jest zalecane u wszystkich pacjentów, ale może być pomocne w złożonych przypadkach, przy niejasnym profilu hemodynamicznym, podejrzeniu istotnej dysfunkcji prawej komory lub w celu optymalizacji terapii i odstawiania MCS ^{1, 2} . Monitorowanie obejmuje co najmniej inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego oraz centralne ciśnienie żylne. Mogą być one uzupełnione o takie parametry, jak wskaźnik sercowy, systemowy opór naczyniowy, ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych, wskaźnik pracy serca oraz wskaźnik ciśnienia tętna tętnicy płucnej, które stanowią źródło cennych informacji prognostycznych i terapeutycznych ^{2, 3} . Oprócz inwazyjnych pomiarów hemodynamicznych zaleca się seryjne pomiary mleczanów i gazometrii.

Leczenie farmakologiczne wstrząsu kardiogennego

Celem jest przywrócenie odpowiedniej perfuzji narządowej przy minimalizacji działań niepożądanych.

• Leki wazopresyjne:
  • norepinefryna jest lekiem pierwszego rzutu w celu podniesienia ciśnienia tętniczego
  • dopamina może być rozważana w przypadku bradykardii
  • wazopresyna może być dodana jako lek drugiego rzutu ^{1, 2, 3, 4} .
• Leki inotropowe:
  • dobutamina jest najczęściej stosowanym lekiem inotropowym
  • milrynon (inhibitor fosfodiesterazy 3) może być korzystny u pacjentów z dysfunkcją prawej komory lub przewlekle przyjmujących β-adrenolityki
  • lewozymendan, wykazujący działanie inotropowe poprzez zwiększenie wrażliwości białek kurczliwych na wapń i inhibicję fosfodiesterazy 3, może być rozważany w niektórych sytuacjach, ale dane są ograniczone.

Stosowanie leków inotropowych wiąże się z ryzykiem arytmii i zwiększonym zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen ^{1, 2, 3, 4} .

Wentylacja mechaniczna

Wielu pacjentów we wstrząsie kardiogennym wymaga wentylacji mechanicznej z powodu ostrej niewydolności oddechowej (obrzęk płuc, zapalenie płuc) lub w celu zmniejszenia wysiłku oddechowego. Intubacja i wentylacja dodatnim ciśnieniem mogą jednak niekorzystnie wpływać na hemodynamikę (spadek rzutu serca, hipotensja). Tym samym decyzja o intubacji pacjenta powinna być zrównoważona z potencjalnie niepożądanym hemodynamicznym efektem procesu intubacji. Należy dążyć do stosowania strategii wentylacji oszczędzającej płuca i wczesnej ekstubacji, gdy tylko jest to możliwe ^{1, 2} . Preferencje pacjenta dotyczące planowania opieki zaawansowanej, w tym resuscytacji krążeniowo-oddechowej i przedłużonej wentylacji mechanicznej, powinny być uwzględnione przed rozpoczęciem inwazyjnej wentylacji, zwłaszcza u starszych chorych.

Terapia nerkozastępcza

Ostra niewydolność nerek jest częstym powikłaniem wstrząsu kardiogennego i wiąże się ze złym rokowaniem. Wskazania do terapii nerkozastępczej obejmują przewodnienie oporne na diuretyki, ciężką kwasicę metaboliczną, hiperkaliemię. Preferowaną metodę u chorych niestabilnych hemodynamicznie stanowi ciągła terapia nerkozastępcza ^{1, 2} . Oczywiste jest jednak, że starsi pacjenci we wstrząsie kardiogennym, którzy wymagają tego rodzaju terapii, są narażeni na wyższe ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego.

Leczenie przyczynowe

Rewaskularyzacja w ostrym zawale serca

Pilna rewaskularyzacja tętnicy dozawałowej za pomocą PCI jest podstawą leczenia wstrząsu kardiogennego związanego z AMI i poprawia przeżycie (badanie SHOCK [Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock]) ¹¹ . Co istotne, wykonanie PCI u pacjenta we wstrząsie kardiogennym może stanowić wyzwanie, w związku z większą kompleksowością stwierdzanych zmian miażdżycowych, w tym częstszą obecnością zwężenia pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej i/lub choroby wielonaczyniowej, w porównaniu z osobami z AMI bez wstrząsu kardiogennego. Problem ten może dotyczyć szczególnie pacjentów w wieku podeszłym. U osób z chorobą wielonaczyniową strategia pełnej rewaskularyzacji (obejmująca leczenie również istotnych zwężeń w tętnicach innych niż tętnica dozawałowa) jest obecnie zalecana. Jednak u pacjentów we wstrząsie kardiogennym nie rekomenduje się jej przeprowadzenia podczas pierwotnej interwencji. W celu uniknięcia powikłań nerkowych zaleca się leczenie etapowe, z wykonaniem kolejnych zabiegów w ciągu kilku dni/tygodni, w zależności od stanu pacjenta i złożoności zmian ^{2, 3} . Może to mieć szczególne znaczenie u osób starszych, w przypadku których decyzja o pełnej rewaskularyzacji musi być zindywidualizowana ¹ . Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG – coronary artery bypass grafting) w trybie pilnym jest rzadko wykonywane we wstrząsie kardiogennym związanym z AMI, ale może być rozważane u pacjentów z anatomią niekorzystną dla PCI lub powikłaniami mechanicznymi zawału ³ .

Interwencje w wadach zastawkowych serca

Z powodu starzenia się populacji wzrasta liczba pacjentów we wstrząsie kardiogennym związanym z VHD. Postępowanie w tym przypadku zależy od rodzaju wady, jej ciężkości, stanu chorego i możliwości technicznych ⁵ .

• Ciężka stenoza aortalna ze wstrząsem kardiogennym: pilna interwencja jest kluczowa. Balonowa walwuloplastyka aortalna może być rozważana jako zabieg pomostowy do stabilizacji pacjenta przed przezcewnikową implantacją zastawki aortalnej (TAVI – transcatheter aortic valve implantation) lub operacją kardiochirurgiczną. TAVI w trybie pilnym/nagłym jest coraz częściej wykonywana u chorych wysokiego ryzyka operacyjnego lub niekwalifikujących się do operacji, z obiecującymi wynikami, choć dane z randomizowanych badań są ograniczone ⁵ . U osób starszych TAVI może być preferowaną opcją.
• Ostra, ciężka niedomykalność aortalna ze wstrząsem kardiogennym: zazwyczaj wymaga pilnej operacji kardiochirurgicznej. TAVI może być rozważana w wybranych, bardzo rzadkich przypadkach ⁵ .
• Ciężka stenoza mitralna ze wstrząsem kardiogennym: przezskórna balonowa walwuloplastyka mitralna jest leczeniem z wyboru u pacjentów z odpowiednią anatomią zastawki. Operacja kardiochirurgiczna lub przezcewnikowa implantacja zastawki mitralnej są rzadziej stosowane w trybie nagłym ⁵ .
• Ostra, ciężka niedomykalność mitralna ze wstrząsem kardiogennym: jeśli przyczynę stanowi pęknięcie mięśnia brodawkowatego w przebiegu AMI, konieczna jest pilna operacja. W innych przypadkach (np. wtórna niedomykalność mitralna, wypadanie płatka) można rozważyć przezskórną naprawę zastawki mitralnej metodą brzeg-do-brzegu (np. MitraClip), szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka operacyjnego. Dane dotyczące takiego postępowania we wstrząsie kardiogennym są ograniczone, ale obiecujące ⁵ .
• Dysfunkcja sztucznej zastawki ze wstrząsem kardiogennym: postępowanie zależy od przyczyny (zakrzepica, obecność łuszczki, strukturalne uszkodzenie, przeciek okołozastawkowy, infekcyjne zapalenie wsierdzia). Możliwe są interwencje przezskórne (np. zastawka-w-zastawkę [valve-in-valve], zamknięcie przecieku okołozastawkowego) lub reoperacja ⁵ .

Mechaniczne wspomaganie krążenia

Tymczasowe mechaniczne wspomaganie krążenia

Celem t-MCS jest zapewnienie wsparcia hemodynamicznego jako pomostu do wyzdrowienia, do decyzji, do trwałego wspomagania lub transplantacji, rzadziej jako pomostu do innego rodzaju leczenia pomostowego (np. mniej zaawansowane urządzenie krótkoterminowe przed bardziej złożonym t-MCS). Wybór urządzenia zależy od etiologii i fenotypu wstrząsu kardiogennego, dostępności i doświadczenia ośrodka ^{1, 2, 4} .

• IABP: jej rutynowe stosowanie we wstrząsie kardiogennym związanym z AMI nie jest zalecane po badaniu IABP-SHOCK II (Intra-aortic Balloon Counterpulsation in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock), które nie wykazało korzyści z takiego postępowania ^{3, 4} . Podobnie, wyniki badania Altshock-2 (Early Intra-Aortic Balloon Pump Placement in Acute Decompensated Heart Failure Complicated by Cardiogenic Shock) nie potwierdziły zasadności rutynowego użycia IABP we wstrząsie kardiogennym związanym z HF. Zgodnie z wytycznymi może być ona nadal rozważana w wybranych sytuacjach, takich jak powikłania mechaniczne zawału czy też ciężka niedomykalność mitralna.
• Przezskórne pompy osiowe (np. Impella CP, 5.0/5.5): zapewniają bezpośrednie odciążenie lewej komory i zwiększenie rzutu serca. Badanie DanGer Shock (Danish–German Cardiogenic Shock) ¹² wykazało poprawę przeżycia po zastosowaniu Impelli CP u wybranych pacjentów we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału serca z uniesieniem odcinka ST, w porównaniu ze standardowym leczeniem ^{2, 4} . Jej wykorzystanie wiąże się jednak z ryzykiem powikłań naczyniowych, hemolizy i krwawień. Dane dotyczące użycia tego typu urządzeń w czasie zabiegów PCI wysokiego ryzyka wskazują, że zagrożenie wystąpieniem tych powikłań może być szczególnie wyrażone w populacji osób starszych.
• Tętniczo-żylna pozaustrojowa oksygenacja membranowa (VA-ECMO – venoarterial extracorporeal membrane oxygenation): zapewnia pełne wsparcie krążeniowo-oddechowe; wykorzystywana w najcięższych postaciach wstrząsu kardiogennego, opornym wstrząsie lub zatrzymaniu krążenia. Badanie ECLS-SHOCK (Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock) ¹³ nie wykazało korzyści z rutynowego, wczesnego stosowania VA-ECMO we wstrząsie kardiogennym w przebiegu AMI w porównaniu z leczeniem standardowym ^{2, 4} . VA-ECMO może zwiększać obciążenie następcze lewej komory, co wymaga strategii odciążających (np. Impella [tzw. ECpella], IABP, atrioseptostomia). Wiąże się z licznymi powikłaniami (krwawienia, zakrzepica, infekcje, niedokrwienie kończyn).
• Inne przezskórne urządzenia wspomagające lewą komorę (np. TandemHeart, ProtekDuo): stosowane rzadziej, w specyficznych sytuacjach klinicznych ⁴ .

Ponieważ

Tabela 2. Porównanie ryzyka powikłań i spodziewanych barier związanych z zastosowaniem terapii wspomagania krążenia u osób starszych^1,2

brakuje danych wysokiej jakości do wykorzystania w praktyce klinicznej, stosowane granice wieku determinujące użycie t-MCS są bardzo zmienne. Ponadto u osób starszych ryzyko powikłań związanych z tego typu rozwiązaniami (tab. 2) jest wyższe niż w populacji osób młodszych, co wymaga szczególnie starannej kwalifikacji i monitorowania, często obejmujących dyskusję w zespole wielospecjalistycznym. Odstawianie t-MCS jest procesem stopniowym, opartym na ocenie klinicznej i hemodynamicznej.

Długoterminowe mechaniczne wspomaganie krążenia (LVAD) i przeszczepienie serca

U pacjentów z opornym na leczenie wstrząsem kardiogennym, którzy nie rokują powrotu funkcji skurczowej lewej komory, można rozważyć kwalifikację do wszczepienia długoterminowego LVAD jako terapii docelowej lub pomostu do transplantacji ^{1, 2} . U osób starszych kwalifikacja do tych zaawansowanych terapii jest bardzo selektywna i wymaga kompleksowej oceny przez zespół specjalistów ds. niewydolności serca, z uwzględnieniem wieku biologicznego, chorób współistniejących, stanu funkcjonalnego, wsparcia psychospołecznego i preferencji pacjenta. O ile większość ośrodków transplantacyjnych stosuje górną granicę wieku w przypadku kwalifikacji do przeszczepienia serca, o tyle ustalenie granicy wieku dla osób starszych ubiegających się o kwalifikację do wszczepienia długoterminowego LVAD wykazuje znaczne różnice między różnymi ośrodkami. Z drugiej strony, ewolucja technologii LVAD w ciągu ostatnich dwóch dekad doprowadziła do istotnej poprawy przeżycia, które obecnie konkuruje w krótszym okresie z przeszczepieniem serca. Biorąc pod uwagę średnią śmiertelność 30-50% w ciągu 30 dni przy leczeniu zachowawczym wstrząsu kardiogennego oraz limity wiekowe ustalone w większości ośrodków oferujących transplantację serca, długoterminowe LVAD jest rozsądnym rozwiązaniem dla starannie wybranych starszych pacjentów. W stanowisku AHA ¹ wskazano jednak, że można rozważyć przeszczepienie serca również u pacjentów w wieku ≥70 lat, gdy spodziewane korzyści przeważają nad potencjalnym ryzykiem.

Zarządzanie opieką krytyczną

Opieka nad pacjentem we wstrząsie kardiogennym na oddziale intensywnej terapii jest złożona i wymaga ciągłego monitorowania, profilaktyki i leczenia powikłań wielonarządowych (ostra niewydolność nerek, wątroby, zaburzenia krzepnięcia, infekcje, delirium) ^{1, 2} . Kluczowe są: wczesne żywienie, mobilizacja (jeśli możliwa) oraz wsparcie psychologiczne.

Opieka paliatywna i końca życia

Wczesne zaangażowanie zespołu opieki paliatywnej jest kluczowe u wszystkich pacjentów we wstrząsie kardiogennym, szczególnie u osób starszych, z ciężkimi chorobami współistniejącymi lub niekorzystnym rokowaniem ^{1, 2, 3} . Ideą takiego postępowania jest łagodzenie objawów, poprawa jakości życia, wsparcie pacjenta i rodziny oraz pomoc w podejmowaniu trudnych decyzji dotyczących celów opieki i potencjalnego ograniczenia lub zaniechania uporczywej terapii.

Polska perspektywa – Narodowy Program Leczenia Wstrząsu Kardiogennego

W Polsce, podobnie jak w innych krajach, wstrząs kardiogenny pozostaje wyzwaniem klinicznym z alarmująco wysoką śmiertelnością wewnątrzszpitalną, przekraczającą 60% ⁶ . W odpowiedzi na te niepokojące dane, a także czerpiąc inspiracje z sukcesów systemów opieki nad pacjentami we wstrząsie kardiogennym w innych krajach (np. w USA, gdzie śmiertelność spadła do ok. 35% ¹⁴ ), Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK) zainicjowało prace nad wdrożeniem Narodowego Programu Leczenia Wstrząsu Kardiogennego. Celem jest redukcja śmiertelności poprzez organizację ogólnokrajowej sieci leczenia wstrząsu kardiogennego, wspieranej przez system komunikacji i notyfikacji oparty na aplikacji mobilnej ⁶ .

Program zakłada stworzenie hierarchicznej sieci szpitali podzielonych na trzy poziomy:

• SPOKE (ośrodki podstawowe): wstępna diagnostyka i leczenie, konsultacja z ośrodkami wyższego szczebla; w Polsce zidentyfikowano 140 takich ośrodków.
• HUB (ośrodki zaawansowane): dysponujące szerszymi możliwościami diagnostyczno-terapeutycznymi, w tym zaawansowanymi metodami t-MCS i kardiochirurgią; przewidziano 23 takie ośrodki.
• SUPERHUB (ośrodki wysokospecjalistyczne): oferujące pełen zakres interwencji, w tym transplantacje serca i długoterminowe LVAD; planuje się 7 takich ośrodków ⁶ .

Kluczowym elementem każdego ośrodka ma być interdyscyplinarny zespół ds. wstrząsu (shock team), którego skład będzie zależał od poziomu specjalizacji danej placówki. Dla przykładu: w ośrodku SPOKE zespół może składać się z kardiologa inwazyjnego, kardiologa ogólnego i opcjonalnie anestezjologa, podczas gdy w SUPERHUBie w skład zespołu wejdą również kardiochirurg i transplantolog ⁶ . Wdrożenie tego systemu, podobnie jak w praktyce jednostek ze Śląska ¹⁵ lub Dolnego Śląska (Szpital Uniwersytecki we Wrocławiu, gdzie śmiertelność spadła z 75,4% w 2021 do 44,1% w 2023 r. po wprowadzeniu zespołu ds. wstrząsu ¹⁶ ), ma na celu poprawę wyników leczenia. Szacuje się, że obniżenie śmiertelności we wstrząsie kardiogennym w Polsce do 40% mogłoby uratować ok. 2500 osób rocznie ^{6, 15} .

W kontekście pacjentów w wieku podeszłym, którzy stanowią znaczącą i rosnącą grupę chorych ze wstrząsem kardiogennym, narodowy program jego leczenia wpisuje się w ogólne zalecenia dotyczące indywidualizacji opieki. Chociaż on sam nie definiuje odrębnych ścieżek dla osób starszych, to zawiera fundamentalne założenia, takie jak:

• Dostęp do interdyscyplinarnych zespołów ds. wstrząsu: umożliwi kompleksową ocenę pacjenta, uwzględniającą nie tylko wiek chronologiczny, lecz także kruchość, wielochorobowość, stan funkcjonalny i poznawczy, co jest kluczowe w podejmowaniu decyzji u osób starszych, zgodnie z wytycznymi AHA ¹ .
• Standaryzacja postępowania i protokoły: opracowanie protokołów diagnostycznych i terapeutycznych, w tym dotyczących kwalifikacji do MCS, oceny daremności terapii lub kwalifikacji do donacji narządów ⁶ , pozwoli na bardziej ustrukturyzowane podejmowanie decyzji, także w trudnych przypadkach pacjentów w zaawansowanym wieku.
• Szybki transfer do ośrodków o odpowiednim poziomie referencyjności: umożliwi starszym pacjentom, którzy mogą odnieść korzyść z zaawansowanych terapii (np. t-MCS, interwencje zastawkowe), szybszy dostęp do specjalistycznej opieki, co jest zgodne z duchem zaleceń ACC 2025 ² i EAPCI/ACVC ⁴ .
• Optymalizacja zasobów: koncentracja skomplikowanych procedur w ośrodkach HUB i SUPERHUB, mających większe doświadczenie, może przełożyć się na lepsze wyniki i mniejszą liczbę powikłań, co jest szczególnie istotne w populacji geriatrycznej, bardziej podatnej na komplikacje ⁶ .

Należy jednak podkreślić, że specyficzne wyzwania związane z leczeniem wstrząsu kardiogennego u osób starszych, takie jak trudności w ocenie rokowania, częstsze występowanie zespołów geriatrycznych wpływających na decyzje terapeutyczne oraz konieczność intensywnego zaangażowania w proces wspólnego podejmowania decyzji z pacjentem i jego rodziną, będą nadal wymagały szczególnej uwagi w ramach implementowanego programu. Edukacja personelu medycznego w zakresie specyfiki opieki geriatrycznej we wstrząsie kardiogennym będzie kluczowa dla sukcesu programu w tej grupie pacjentów. Kryteria włączenia (np. wiek >18 lat, rozpoznanie wstrząsu kardiogennego w ciągu 24 godzin) oraz wyłączenia (np. podejrzenie nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, terminalne stadia chorób przewlekłych innych niż niewydolność serca, znana choroba nowotworowa ze złym rokowaniem rocznym) ⁶ będą musiały być starannie stosowane, z indywidualną oceną każdego pacjenta, niezależnie od wieku.

Kierunki przyszłych badań

Mimo stałego postępu w zakresie diagnostyki i leczenia wiele pytań dotyczących optymalnego postępowania we wstrząsie kardiogennym, szczególnie u osób starszych, pozostaje bez odpowiedzi. Konieczne są dalsze badania, w tym randomizowane badania kliniczne porównujące różne strategie t-MCS i moment ich wdrożenia, badania nad optymalizacją leczenia farmakologicznego we wstrząsie kardiogennym, opracowanie lepszych narzędzi stratyfikacji ryzyka u osób starszych, badania nad skutecznością interwencji przezskórnych we wstrząsie kardiogennym związanym z VHD, oceniające długoterminowe wyniki i jakość życia po wstrząsie kardiogennym, zwłaszcza u osób starszych, a także badania nad rolą opieki paliatywnej ^{1, 2, 3, 4, 5} .

Podsumowanie

Leczenie wstrząsu kardiogennego, zwłaszcza u osób starszych, jest jednym z największych wyzwań współczesnej kardiologii. Postęp w rozumieniu patofizjologii, rozwój nowych technologii MCS oraz rosnąca świadomość potrzeby zindywidualizowanego, zespołowego podejścia dają nadzieję na poprawę wyników. Kluczowe są: wczesne rozpoznanie wstrząsu kardiogennego (np. z użyciem SUSPECT CS), szybka stabilizacja, leczenie przyczynowe (rewaskularyzacja we wstrząsie kardiogennym związanym z AMI, interwencja we wstrząsie kardiogennym związanym z VHD), racjonalne stosowanie t-MCS w ramach zorganizowanych systemów opieki (shock teams, system „hub-and-spoke”) oraz podejmowanie decyzji terapeutycznych na podstawie kompleksowej oceny pacjenta, z uwzględnieniem jego wieku biologicznego, chorób współistniejących, preferencji i celów opieki. Wdrażanie narodowych programów leczenia wstrząsu, takich jak planowany w Polsce, może znacząco poprawić rokowanie tej krytycznie chorej grupy pacjentów. Dalsze badania są niezbędne do wypełnienia istniejących luk w wiedzy i optymalizacji opieki, szczególnie w odniesieniu do chorych w wieku podeszłym.