Przecieki okołozastawkowe – jak diagnozować, kiedy i jak interweniować?

plastyce mitralnej (valve-in-ring – zastawka w pierścień).

Chirurgiczna wymiana zastawki to zabieg polegający na wszczepieniu sztucznej zastawki biologicznej lub mechanicznej w miejsce wyciętej zastawki własnej; alternatywą dla takiego postępowania jest przezcewnikowa implantacja zastawki – podstawową różnicę w tym wypadku stanowi wszczepienie nowej zastawki w pozostawioną zastawkę natywną z rozepchnięciem jej zwapniałych płatków, które stanowić będą mocowanie protezy, na zewnątrz. Implantacja przezcewnikowa jest najpowszechniejsza w przypadku zastawki aortalnej, niemniej metodę tę wykorzystuje się obecnie często jako leczenie zdegenerowanej zastawkowej protezy biologicznej w każdej pozycji (tzw. implantacja valve-in-valve).

Zgodnie z definicją PVL to wsteczny przepływ krwi w przestrzeni między wszczepioną zastawką a tkanką natywnego pierścienia zastawkowego. Obecnie, wraz ze wzrostem częstości przezcewnikowych procedur wszczepienia zastawki w strategii valve-in-valve, jest to również wsteczny strumień krwi przepływający w przestrzeni między protezami.

Jako powikłanie wszczepienia zastawki PVL stwierdza się umiarkowanie rzadko. Częstość występowania szacuje się w zakresie od 2 do 17%; jest ona zależna od kilku czynników. Wśród najważniejszych wymienia się:

• lokalizację – częściej w przypadku zastawki mitralnej (7-17%) niż aortalnej (2-10%)
• implantację przezcewnikową – wyższe ryzyko, wielkość pierścienia aortalnego jest czynnikiem ryzyka w przypadku przezcewnikowego wszczepienia zastawki aortalnej (TAVI – transcatheter aortic valve implantation)
• jakość tkanki i zwapnienia pierścienia
• płeć żeńską – w przypadku TAVI zmniejsza zagrożenie (mniejszy pierścień, mniej zwapnień), natomiast w przypadku klasycznych operacji jest czynnikiem ryzyka.

Inne czynniki ryzyka specyficzne dla operacji klasycznych to:

• wszczepienie nadpierścieniowe zastawki aortalnej
• szew ciągły – zwłaszcza w przypadku zastawki mitralnej
• użycie szwów pojedynczych bez podkładek
• mała powierzchnia ciała (BSA – body surface area) ¹ .

Większość klinicznie istotnych przecieków zostaje rozpoznana w pierwszym roku po operacji ² . Pod względem czasu wystąpienia PVL można podzielić na wczesne i późne. Wczesne PVL są zazwyczaj związane z aspektami technicznymi procedury, takimi jak rozmiar i kształt protezy, niedopasowanie do natywnego pierścienia i szew ciągły zamiast szwów pojedynczych. Późne PVL wynikają najczęściej z procesu zapalnego (IZW – infekcyjnego zapalenia wsierdzia) lub stopniowej resorpcji zwapnień pozostawionych w pierścieniu podczas operacji ³ .

PVL, mimo że jest często powikłaniem niemym klinicznie, stanowi istotne zagrożenie dla pacjenta. Umiarkowany lub ciężki PVL wiąże się z ponaddwukrotnie większą śmiertelnością ¹ . Dane te pochodzą z badania PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valve), które obejmowało chorych z wadą aortalną leczonych metodą przezcewnikową. Początkowo w analizie dwuletniej wykazano, że w grupie z obecnością jakiegokolwiek PVL śmiertelność była ponad 2 razy wyższa (współczynnik ryzyka [HR – hazard ratio] 2,11) w stosunku do grupy bez PVL, jednak analiza 5-letnia wskazała, że wzrost śmiertelności wiąże się tylko z umiarkowanym lub większym przeciekiem ² .

Jedynie od 2 do 5% PVL jest klinicznie istotnych i objawowych. Podstawową manifestacją PVL są objawy niewydolności serca – zmniejszenie tolerancji wysiłku, duszność, obrzęki – wynikają one z przeciążenia ciśnieniowego i objętościowego lewej komory. Występują u 90% pacjentów z objawowym PVL. Typowe objawy niewydolności krążenia mogą być nasilone przez nakładanie się objawów niedokrwistości. Niedokrwistość hemolityczna, która występuje u 1/3 do 3/4 pacjentów z objawowym PVL, jest wynikiem turbulentnego przepływu krwi przez kanał przecieku oraz sił ścinających, działających na krwinki czerwone, powodujących ich rozpad. Ostatnim z „objawów” PVL jest IZW – obecność przecieku zwiększa ryzyko jego wystąpienia.

Diagnostyka

Wszyscy pacjenci po operacji zastawkowej wymagają dożywotniej opieki oraz kontroli klinicznej i echokardiograficznej w celu oceny i ewentualnego wczesnego wykrycia pogorszenia funkcji protezy zastawkowej.

Echokardiografia jest podstawowym badaniem diagnostycznym służącym do wykrywania ewentualnego PVL. W pierwszej kolejności wykorzystywane jest klasyczne badanie echokardiograficzne przezklatkowe. Powinno ono obejmować ocenę strukturalną i funkcjonalną protezy zastawkowej, wielkość opuszki aorty, wymiary oraz funkcję prawej i lewej komory, wymiar lewego przedsionka, współistniejące wady zastawkowe, szacowane ciśnienie w tętnicy płucnej. Ograniczenia badania to artefakty utrudniające ocenę lewego przedsionka i tylnego pierścienia aortalnego. Echokardiografia przezklatkowa ma przewagę nad przezprzełykową w ocenie przedniego pierścienia aortalnego.

W aktualnych wytycznych postępowania w zastawkowych wadach serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) wyraźnie sprecyzowane zalecenia dotyczące follow-up obejmują jedynie pacjentów z wszczepioną biologiczną protezą zastawkową – pierwsze badanie echokardiograficzne wykonuje się w ciągu 3 miesięcy od implantacji, następne po roku i dalej corocznie lub wcześniej w przypadku wystąpienia nowych objawów sercowo-naczyniowych ⁴ .

Wytyczne amerykańskie dokładniej określają zalecenia kontroli echokardiograficznej w zależności od rodzaju wszczepionej zastawki. Wszyscy pacjenci powinni mieć wykonane badanie podstawowe (baseline) w ciągu 1-3 miesięcy po procedurze. U pacjentów z mechaniczną zastawką badanie wykonuje się tylko w przypadku nowych objawów klinicznych. Pacjentów z klasycznie chirurgicznie wszczepioną zastawką biologiczną kolejny raz kontroluje się po 5 i 10 latach, a następnie corocznie (kontrole można wykonywać wcześniej i częściej u osób z większym ryzykiem wcześniejszej degeneracji zastawki – młody wiek, niewydolność nerek, cukrzyca). Po przezcewnikowym wszczepieniu zastawki biologicznej badanie echokardiograficzne przeprowadza się co 12 miesięcy ⁵ .

Rycina 1. Schemat postępowania kontrolnego pod kątem przecieku okołozastawkowego (PVL)

Rycina 1 ilustruje zalecane postępowanie kontrolne w ramach follow-up, zaproponowane w stanowisku ekspertów dotyczącym zasad badań klinicznych i definicji punktów końcowych dla PVL ⁶ .

Echokardiografia przezprzełykowa jest wykorzystywana w celu uzyskania ewentualnych dodatkowych danych i zawsze jako badanie śródzabiegowe w trakcie przezcewnikowego zamykania PVL. Jak wspomniano, metoda ta wiąże się jednak z ograniczonymi możliwościami obrazowania przedniego pierścienia aortalnego, natomiast jest lepsza do oceny PVL w pozycji mitralnej i trójdzielnej oraz może być skuteczniejsza w ocenie tylnego pierścienia aortalnego. Echokardiografia 3D jest wykorzystywana do oceny rozmiaru i ustalenia lokalizacji przecieku ⁶ . W tabelach 1 i 2 zestawiono parametry echokardiograficzne brane pod uwagę w czasie oceny – w celu określenia stopnia istotności PVL.

Tabela 1. Wybrane parametry echokardiograficzne wykorzystywane w ocenie stopnia aortalnego przecieku okołozastawkowego⁷

Tabela 2. Wybrane parametry echokardiograficzne wykorzystywane w ocenie stopnia mitralnego przecieku okołozastawkowego⁷

Kolejnym badaniem wykorzystywanym w diagnostyce PVL jest tomografia komputerowa. Ma ona podobną czułość, specyficzność, pozytywną i negatywną wartość predykcyjną oraz dokładność diagnostyczną w wykrywaniu PVL jak echokardiografia przezprzełykowa 2D.

W opisie badania tomografii komputerowej pod kątem oceny PVL powinno się zawrzeć m.in. następujące (najważniejsze) punkty:

• rozpoznanie przecieku (przede wszystkim)
• opis wszczepionej zastawki ze szczególnym uwzględnieniem jej stabilności
• opis struktur przylegających
• pomiary PVL – rozmiar, kształt, odległość od pierścienia zastawkowego
• dodatkowe czynniki mogące mieć wpływ na komplikacje podczas procedury, takie jak zwapnienia otaczające PVL, kąt kanału przecieku, obecność innych sztucznych zastawek serca i okluderów w przegrodzie międzyprzedsionkowej.

Ponadto, biorąc pod uwagę najczęściej stosowane obecnie metody zamykania przecieków, czyli metody przezcewnikowe, możliwa jest pełna ocena tomograficzna pod kątem tego rodzaju zabiegu, uwzględniająca planowanie miejsca punkcji koniuszka lub przegrody międzyprzedsionkowej, wybór i wymiarowanie okludera oraz dobór optymalnych ustawień fluoroskopu ² .

W stosunku do echokardiografii tomografia komputerowa ma jednak pewne ograniczenia. W badaniu tomograficznym nie da się uwidocznić przepływu krwi, badanie jest bardziej inwazyjne, ponieważ wymaga podania środka kontrastowego i wykorzystania promieniowania, a żeby uzyskać wszystkie potrzebne informacje, konieczny jest opis wykonany przez doświadczonego radiologa ⁶ . Pozostaje jednak bardzo dobrą metodą do oceny anatomicznej przecieku (lokalizacja, rozmiar), zwłaszcza przy zastawkach mechanicznych, które dają artefakty w ultrasonografii. Ponadto tomografia komputerowa po dodatkowej obróbce obrazów pozwala na stworzenie pliku będącego źródłem danych do wykorzystania w celu wytworzenia modelu przy użyciu technologii druku 3D. Może to być kolejne narzędzie stosowane w ramach planowania procedury zamknięcia ubytku. Druk 3D i modelowanie trójwymiarowe coraz częściej wykorzystuje się przy planowaniu wielu procedur zabiegowych, jednak tego rodzaju rozwiązania na razie nie są zbyt popularne w przypadku PVL. Jak wynika z pracy Hascoëta i wsp. zawierającej rady proceduralne uzyskane od 12 najbardziej doświadczonych operatorów z 11 krajów, jedynie 5 z nich wykorzystuje w praktyce druk 3D, i to tylko w wyjątkowych przypadkach. Sześciu pytanych nigdy nie stosowało tej technologii przy planowaniu zabiegu ⁸ .

Ostatnim, najrzadziej wykorzystywanym badaniem obrazowym w rozpoznawaniu i ocenie PVL jest rezonans magnetyczny serca. Najmniejsza popularność tej metody wynika z niewystarczającej dostępności, długiego czasu badania oraz konieczności wykonania opisu przez doświadczonego radiologa. Rezonans magnetyczny serca stanowi bardzo dobrą metodę w zakresie dokładnej ilościowej oceny fali regurgitacji i jest szczególnie użyteczny w określaniu objętości („ciężkości”) fali zwrotnej w przypadkach wątpliwych echokardiograficznie lub gdy obraz echo nie pokrywa się z objawami klinicznymi bądź stopniem poszerzenia lewej komory. Ma jednak ograniczenia wynikające z artefaktów pochodzących od pierścieni oraz słabej rozdzielczości przestrzennej w porównaniu z tomografią komputerową ⁶ .

Bardzo ważna w diagnostyce PVL, a następnie planowaniu leczenia zabiegowego jest unifikacja opisów pod kątem lokalizacji przecieku. W przypadku zastawki aortalnej w echokardiografii przezprzełykowej wykorzystuje się projekcję na zastawkę w osi krótkiej i lokalizuje przecieki w stosunku do odpowiadających zatok aorty (prawowieńcowa, lewowieńcowa i niewieńcowa). Zastawka mitralna jest opisywana analogicznie do widoku chirurgicznego z zastawką aortalną na godzinie 12 i uszkiem lewego przedsionka na godzinie 9. Obwód pierścienia mitralnego podzielono na część przednią przylegającą do aorty, boczną od strony uszka lewego przedsionka, przyśrodkową sąsiadującą z przegrodą międzyprzedsionkową i tylną na godzinie 6.

Jak wspomniano, drugim po niewydolności serca przejawem PVL jest hemoliza. W zależności od wielu czynników może ona przyjmować różne postaci: od bezobjawowej, przez przebiegającą z niewielką niedokrwistością, aż do pełnoobjawowej niedokrwistości hemolitycznej wymagającej powtarzanych przetoczeń preparatów krwi. Po wykryciu obecności PVL w badaniu echo, przy braku objawów niewydolności serca, diagnostyka hemolizy może pomóc w ocenie istotności przecieku. W przypadku wątpliwości bezobjawową hemolizę można rozpoznać na podstawie obniżonego stężenia hemoglobiny (<13,8 g/dl u mężczyzn i <12,4 g/dl u kobiet), podwyższonej aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH – lactic dehydrogenase >460 j./l), obniżonego stężenia haptoglobiny w osoczu (<50 mg/dl), wzrostu liczby retikulocytów (>2%) i stężenia bilirubiny (>1,2 mg/dl). Dodatkowo wzrost stężenia wolnej osoczowej hemoglobiny >40 mg/dl oraz obecność schistocytów (fragmentowanych erytrocytów) w rozmazie krwi obwodowej sugerują hemolizę ³ .

Wskazania do interwencji

Nie każdy PVL jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej lub przezcewnikowej. Chociaż żadne leczenie zachowawcze nie jest w stanie doprowadzić do zamknięcia przecieku, terapia objawowa niewydolności serca oraz hemolizy odgrywa istotną rolę w postępowaniu ⁹ . W przypadku istotnej klinicznie hemolizy bez współistniejących objawów niewydolności krążenia przed leczeniem zabiegowym można podjąć próbę leczenia zachowawczego. Zwolnienie akcji serca (zastosowanie β-adrenolityków) może zmniejszyć stopień hemolizy. Dodatkowo istotna w takich przypadkach jest suplementacja żelaza i kwasu foliowego. W opornej na terapię hemolizie wykazano, że zastosowanie erytropoetyny redukuje konieczność reoperacji. W przypadku objawowej niedokrwistości hemolitycznej leczeniem jest transfuzja koncentratu krwinek czerwonych. Niedokrwistość hemolityczna wymagająca powtarzanych przetoczeń preparatów krwi stanowi wskazanie do interwencji zabiegowej ² .

Stosuje się dwie metody zamknięcia PVL: reoperację chirurgiczną i metodę przezcewnikową.

W opublikowanych w 2025 r. wytycznych ESC znajdują się również zalecenia postępowania w przypadku stwierdzenia PVL. Przede wszystkim zaleca się, aby decyzję co do sposobu leczenia (chirurgiczne lub przezcewnikowe) podejmować na posiedzeniu kardiogrupy (heart team) po ocenie ryzyka, morfologii przecieku oraz doświadczenia ośrodka. Reoperację zaleca się, jeżeli PVL jest związany z zapaleniem wsierdzia lub powoduje hemolizę wymagającą powtarzanych przetoczeń krwi bądź prowadzącą do nasilonych objawów niewydolności serca. Należy rozważyć przezcewnikowe zamknięcie kwalifikującego się do takiego leczenia PVL z istotną klinicznie falą zwrotną i/lub hemolizą – w poprzednich wytycznych z 2021 r. zalecenie to obejmowało pacjentów z dużym lub wykluczającym ryzykiem operacyjnym; obecnie zawsze gdy jest to technicznie możliwe, należy rozważyć interwencję małoinwazyjną ⁴ .

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Kardiologii/Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ACC/AHA – American College of Cardiology/American Heart Association) pochodzą z 2020 r. i różnią się od aktualnych wytycznych europejskich w dość znacznym stopniu. Przede wszystkim zaleceniem klasy I u pacjentów z nasiloną hemolizą lub niewydolnością serca w wyniku PVL jest reoperacja chirurgiczna, jeżeli ryzyko zabiegu nie jest wysokie lub zaporowe. Ponadto operację należy rozważyć u pacjentów bezobjawowych z istotnym PVL i niskim ryzykiem chirurgicznym. Leczenie przezcewnikowe należy rozważyć jedynie u chorych z wysokim ryzykiem chirurgicznym, anatomicznie nadających się do takiego postępowania, i w doświadczonych ośrodkach ⁵ . Przyczyna tych różnic będzie przedstawiona w dalszej części artykułu.

Zabiegi chirurgiczne są obarczone wysoką śmiertelnością, wahającą się w zakresie od 12 do 35% i wzrastającą z każdą kolejną interwencją. Jednocześnie istnieją dane rejestrowe wskazujące na zmniejszenie śmiertelności z 26 do 12% po operacji w porównaniu z objawowym leczeniem zachowawczym PVL ³ . Przy śmiertelności na takim poziomie można zaryzykować stwierdzenie, że każda operacja chirurgiczna z powodu PVL ma ryzyko wysokie. Prawdopodobnie z tego powodu w najnowszych wytycznych ESC preferuje się przezcewnikowe zamknięcie PVL – przy czym istnieje niewiele badań porównujących bezpośrednio wyniki leczenia PVL metodą chirurgiczną i przezcewnikową. Jedną z takich prac stanowi opracowanie Wellsa i wsp. Jest to retrospektywne badanie kohortowe porównujące wyniki leczenia przezcewnikowego i chirurgicznego PVL w latach 2007-2016. Złożony punkt końcowy badania to śmierć lub reinterwencja z powodu PVL bądź nawrót z powodu objawowej niewydolności serca. W tym badaniu przezcewnikowe zamknięcia PVL dały po roku porównywalne wyniki kliniczne z zabiegami kardiochirurgicznymi, nawet po uwzględnieniu różnic w charakterystyce wyjściowej, z mniejszą zachorowalnością wewnątrzszpitalną i mniejszą liczbą rehospitalizacji w ciągu 30 dni. Wyniki te uzasadniają częstsze zastosowanie metod przezcewnikowych w celu zamknięcia PVL w doświadczonych ośrodkach ¹⁰ . W 2018 r. opublikowano metaanalizę 22 badań porównujących obie metody. Sukces techniczny zabiegu był częstszy w przypadku procedur kardiochirurgicznych, przy wyższej śmiertelności 30-dniowej i z trendem w kierunku większej częstości występowania udarów, a także dłuższej hospitalizacji. Jednak już śmiertelność roczna była w obu grupach porównywalna, podobnie jak częstość reoperacji, ponownych przyjęć z powodu niewydolności serca oraz poprawa w klasie NYHA ¹¹ .

Obecnie w praktyce klinicznej w przypadkach bez przeciwwskazań zawsze na pierwszym miejscu rozważa się leczenie przezskórne. Przeciwwskazaniami do przezcewnikowego zamknięcia PVL są:

• przeciek obejmujący >1/3 obwodu zastawki
• niestabilność zastawki
• IZW.

Pierwsze przezcewnikowe zamknięcie PVL opisano w 1992 r. ¹² Od tego czasu istnieje i rozwija się alternatywa dla procedur kardiochirurgicznych. Jednak w Stanach Zjednoczonych nie są dostępne okludery przeznaczone do zabiegów związanych z PVL. W procedurach tego typu stosuje się dostępne ogólnie zatyczki naczyniowe Amplatzer Vascular Plug II i IV (Abbott Medical, Plymouth, MN, USA). Można przypuszczać, że jest to jeden z powodów preferowania operacji kardiochirurgicznej jako metody z wyboru w leczeniu PVL w przypadkach, gdy ryzyko nie jest bardzo duże bądź zaporowe.

W Europie dysponujemy dwoma typami okluderów zaprojektowanych specjalnie do zamykania PVL:

• Paravalvular Leak Device – PLD (Occlutech GmbH, Jena, Germany)
• Amplatzer Valvular Plug III – AVP III (Abbott Medical, Plymouth, MN, USA).

Dla ubytków regularnych, owalnych lub okrągłych o długości do 5 mm, bez dodatkowych struktur, takich jak zwapnienia mogące wpłynąć na pozycjonowanie okludera, wybiera się PLD. W przypadku ubytków nieregularnych z długim kanałem (>5 mm), zwapnieniami i/lub rogami protezy w sąsiedztwie PVL lepszym wyborem jest AVP III ⁷ .

Echokardiografia śródzabiegowa jest kluczowa dla wszystkich etapów przezcewnikowego zamknięcia PVL. Stanowi wsparcie przy wykonywaniu punkcji transseptalnej lub przezkoniuszkowej, pomaga znaleźć i przejść przez kanał PVL, wizualizuje poziom posadzenia dysków okludera oraz pomaga wykryć powikłania – tamponadę, kolizję z zastawką lub strunami ścięgnistymi ⁷ .

Udane zamknięcie przezcewnikowe jest definiowane jako wprowadzenie urządzenia redukującego PVL bez kolizji z wszczepioną zastawką i dające zmniejszenie fali zwrotnej o ≥1 stopień. U pacjentów z hemolizą po próbie przezskórnego zamknięcia PVL mimo spełnienia kryteriów udanego zabiegu może dojść nawet do nasilenia hemolizy lub jej wystąpienia de novo. Utrzymująca się hemoliza jest związana ze złym rokowaniem i stanowi wskazanie do leczenia chirurgicznego ⁶ . Oprócz niej do głównych powikłań po przezcewnikowym zamknięciu PVL należą: obstrukcja zastawki, embolizacja okludera, kolizja z ujściem wieńcowym, gorączka ² .

W związku ze stosunkowo wysokim ryzykiem chirurgicznym, a także niebagatelnym ryzykiem zabiegów przezcewnikowych, z niekiedy trudnym do przewidzenia efektem, do zamknięcia kwalifikują się przecieki istotne i objawowe. Zamykanie mniej istotnych przecieków pozostaje kwestią kontrowersyjną. Należy pamiętać, że sukces techniczny definiowany jako pomyślne wprowadzenie urządzenia zamykającego do zamierzonego miejsca, brak zaburzenia funkcji zastawki, brak poważnych powikłań i redukcja niedomykalności do poziomu nie większego niż łagodny, który osiąga się w 77-93,5% przypadków (w zależności od doświadczenia operatora), nie do końca koresponduje z sukcesem klinicznym, którego częstość waha się w zakresie od 67 do 77% w obserwacji odległej (przy czym jest on określany jako brak ponownych interwencji w związku z chorobą podstawową, poprawa objawów, stanu funkcjonalnego i jakości życia) ^{13, 14} . Niemniej trzeba wziąć pod uwagę, że dane te pochodzą z okresu, gdy nie było jeszcze dostępnych okluderów przeznaczonych do zabiegów związanych z PVL.

W 2022 r. ośrodek katowicki opublikował pracę obejmującą 40 chorych, u których oceniano jakość życia po zamknięciu PVL. W przedstawionej grupie sukces techniczny (udane dostarczenie okludera w miejsce PVL bez zaburzenia funkcji zastawki) osiągnięto w 97,5% przypadków, natomiast sukces proceduralny (zmniejszenie przecieku w echokardiografii okołooperacyjnej do nieobecnego lub łagodnego) w 85%. W grupie pacjentów z poprawą echokardiograficzną zauważono istotny wzrost jakości życia miesiąc po zabiegu w przeciwieństwie do grupy bez sukcesu proceduralnego, w której nie odnotowano istotnej różnicy ¹⁵ .

Podsumowanie

Częstość PVL wynosi od 2 do 17%, a klinicznie istotne przypadki stanowią jedynie od 2 do 5%. Ryzyko PVL zależy m.in. od lokalizacji zastawki, techniki implantacji, rodzaju szwów, jakości tkanek i cech anatomicznych pacjenta. Większość PVL jest klinicznie niema, jednak umiarkowane i ciężkie przecieki znacznie zwiększają śmiertelność (ponaddwukrotnie). Objawy obejmują niewydolność serca (90% przypadków), duszność, obrzęki i niedokrwistość hemolityczną (do 75% objawowych PVL).

Echokardiografia (przezklatkowa i przezprzełykowa, w tym 3D) jest podstawową metodą diagnostyczną w PVL. Tomografia komputerowa pozwala dokładnie ocenić anatomię przecieku, szczególnie przy zastawkach mechanicznych. Rezonans magnetyczny serca umożliwia precyzyjną ocenę ilościową regurgitacji, ale jest rzadziej stosowany. Diagnostykę uzupełnia analiza laboratoryjna w kierunku hemolizy (LDH, haptoglobina, retikulocyty, bilirubina).

Leczenie zachowawcze (np. β-adrenolityki, suplementacja, erytropoetyna) może być skuteczne w przypadkach hemolizy bez objawów niewydolności serca. Wskazania do interwencji obejmują: istotną regurgitację, hemolizę wymagającą transfuzji, objawy niewydolności serca oraz IZW. Chirurgiczne leczenie PVL wiąże się z wysoką śmiertelnością (12-35%), ale może być konieczne w przypadkach niestabilności zastawki, IZW lub przy braku skuteczności metod małoinwazyjnych. Przezcewnikowe zamykanie PVL jest coraz częściej preferowane jako metoda pierwszego wyboru, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym. Sukces techniczny procedur przezcewnikowych sięga nawet 97%, ale sukces kliniczny (poprawa jakości życia i brak nawrotów) jest nieco niższy (67-77%).

Najnowsze wytyczne ESC z 2025 r. promują podejście interdyscyplinarne (heart team) i preferencję dla leczenia przezcewnikowego, jeśli jest technicznie możliwe. Wytyczne ACC/AHA z 2020 r. są bardziej konserwatywne – zaleca się w nich chirurgię jako leczenie z wyboru w przypadkach o niskim ryzyku.

PVL to powikłanie, które może być groźne, nawet jeśli początkowo jest bezobjawowe. Diagnostyka opiera się na echokardiografii, a decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane indywidualnie. Postęp technologiczny i rozwój przezskórnych technik zamykania PVL poprawiają rokowanie i jakość życia pacjentów.