Ostre zespoły wieńcowe – przegląd wytycznych ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 2025

1. – non-ST-segment elevation myocardial infarction).
2. Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction).

Wstępna diagnoza i klasyfikacja ACS powinny opierać się na wywiadzie klinicznym i symptomatologii, interpretacji elektrokardiogramu (EKG) oraz ocenie wartości troponiny sercowej.

Wstępna ocena i postępowanie w przypadku podejrzenia ACS

W celu skrócenia czasu do reperfuzji i zmniejszenia śmiertelności w STEMI w przypadku podejrzenia ACS przeszkolony personel powinien wykonać 12-odprowadzeniowe EKG przed przyjazdem do szpitala, w ciągu 10 min od pierwszego kontaktu (klasa zaleceń 1, poziom dowodów B-NR [non-randomized – badania nierandomizowane]). Jeśli w EKG obecne jest uniesienie odcinka ST lub jego równoważnik, algorytm leczenia STEMI należy wdrożyć natychmiast (klasa zaleceń 1, poziom dowodów B-NR).

W omawianych wytycznych podkreślono, że u pacjentów z podejrzeniem ACS i niediagnostycznym EKG powinno się wykonać seryjne zapisy EKG, ponieważ brak zmian w wyjściowym zapisie nie wyklucza ACS (klasa zaleceń 1, poziom dowodów C-LD [limited data – ograniczone dane]). Drugi lub trzeci zapis EKG wykonany przez zespół ratownictwa medycznego może pozwolić na wykrycie STEMI nawet w 15% przypadków, w których te zmiany nie były widoczne w pierwszym zapisie ¹ . Tylne odprowadzenia (V7-V9) należy wykonać u pacjentów z podejrzeniem zawału ściany tylnej (obniżenie odcinka ST w V1-V3).

W przypadku identyfikacji STEMI należy zapewnić transport bezpośrednio do ośrodka z możliwością wykonania przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention). Od pierwszego kontaktu z personelem medycznym do reperfuzji powinno upłynąć nie więcej niż 90 min (w niektórych przypadkach akceptowalnym czasem może być do 120 min). Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PPCI – primary percutaneous coronary intervention) jest preferowaną metodą leczenia pacjentów ze STEMI. Każde 30 min opóźnienia w reperfuzji zwiększa roczne ryzyko zgonu o 7,5%, dlatego szybkie przywrócenie przepływu wieńcowego istotnie poprawia rokowanie i przeżywalność ¹ .

Tlenoterapia

U pacjentów z rozpoznanym ACS i potwierdzoną hipoksją, definiowaną jako saturacja poniżej 90%, zaleca się podawanie tlenu w celu osiągnięcia poziomu saturacji wynoszącego co najmniej 90%. Interwencja ta ma na celu poprawę utlenowania mięśnia sercowego oraz złagodzenie objawów dławicowych (klasa zaleceń 1, poziom dowodów C-LD).

Badania z udziałem pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, zarówno z hipoksją, jak i bez niej, nie wykazały korzyści klinicznych z rutynowego podawania tlenu w przepływie 6 l/min lub wyższym. Co więcej, wyniki tych badań budzą obawy, że tlenoterapia może nasilać uszkodzenie mięśnia sercowego poprzez takie mechanizmy, jak skurcz naczyń i zwiększony stres oksydacyjny.

Niedokrwistość

Duży fragment omawianych wytycznych poświęcono niedokrwistości, która często występuje u pacjentów z ACS i wiąże się z gorszymi wynikami zarówno w krótkim, jak i długim okresie. Obserwacje kliniczne sugerują, że przetaczanie krwi jest związane z gorszymi wynikami, jednak badania randomizowane u pacjentów internistycznych i kardiochirurgicznych wykazały, że strategia ograniczonego przetaczania krwi z docelowym stężeniem hemoglobiny wynoszącym ok. 8 g/dl daje podobne lub lepsze efekty niż strategia liberalna ze stężeniem powyżej 10 g/dl ² . Natomiast u pacjentów z ACS badania wskazują na możliwą korzyść z bardziej liberalnej strategii przetaczania krwi, z docelowym stężeniem hemoglobiny wynoszącym ponad 10 g/dl w porównaniu z 7-8 g/dl. Dlatego też u tych pacjentów przetoczenie krwi w celu osiągnięcia stężenia hemoglobiny przekraczającego 10 g/dl może być zasadne, aby zmniejszyć ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (klasa zaleceń 2b, poziom dowodów B-R [randomized – badania randomizowane]).

Terapia przeciwpłytkowa

U pacjentów z ACS zaleca się początkowe doustne podanie dawki nasycającej kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid – 162-325 mg), a następnie kontynuację leczenia w postaci małej dawki dobowej, w celu redukcji śmiertelności oraz częstości występowania poważnych incydentów sercowo-naczyniowych (MACE – major adverse cardiovascular events) (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A). Obecnie preferowaną strategią terapeutyczną jest stosowanie małej dawki ASA (75-100 mg/24 h). Wyniki analizy post hoc badania PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) wskazują, że u pacjentów leczonych tikagrelorem zalecane jest stosowanie ASA w dawce nieprzekraczającej 100 mg/24 h ³ .

Współczesne wytyczne jednoznacznie podkreślają konieczność włączenia doustnego inhibitora receptora P2Y₁₂ u wszystkich pacjentów hospitalizowanych z powodu ACS, zarówno ze STEMI, jak i ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS – non-ST-segment elevation acute coronary syndrome), jako uzupełnienia terapii ASA (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A).

W badaniach klinicznych – TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38), dotyczącym prasugrelu, oraz PLATO, dotyczącym tikagreloru – wykazano, że oba leki istotnie redukują ryzyko złożonego punktu końcowego obejmującego śmiertelność sercowo-naczyniową, zawał mięśnia sercowego oraz udar mózgu, o 16-20% względem klopidogrelu ^{4, 5} . Ponadto obserwowano zmniejszenie częstości występowania zakrzepicy w stencie. W badaniu PLATO stwierdzono również istotne statystycznie, choć umiarkowane, obniżenie śmiertelności całkowitej w grupie leczonej tikagrelorem. W populacji pacjentów ze STEMI uczestniczących w badaniu TRITON-TIMI 38 stosowanie prasugrelu wiązało się z 21% redukcją częstości występowania MACE oraz 42% redukcją zakrzepicy w stencie podczas 15-miesięcznej obserwacji, bez istotnego zwiększenia ryzyka krwawień ⁶ .

W omawianych wytycznych podkreślono, że tikagrelor może powodować przemijającą duszność nawet u 10-15% pacjentów po przebytym ACS. Prasugrel jest natomiast przeciwwskazany u pacjentów z przebytym udarem mózgu lub przemijającym atakiem niedokrwiennym (TIA – transient ischemic attack) z uwagi na zwiększone ryzyko niekorzystnych wyników klinicznych, co wykazano w analizie wtórnej badania TRITON-TIMI 38 (klasa zaleceń 3 [szkodliwość], poziom dowodów B-R) ⁴ . W populacji osób ≥75 r.ż. lub z masą ciała <60 kg należy rozważyć z kolei redukcję dawki prasugrelu.

Na podstawie powyższych badań u pacjentów ze STEMI poddawanych PPCI preferowane jest stosowanie prasugrelu lub tikagreloru ze względu na ich udowodnioną skuteczność w redukcji MACE i ryzyka zakrzepicy w stencie (klasa zaleceń 1, poziom dowodów B-R). Jeśli jednak dostępność tych leków jest ograniczona, są przeciwwskazane lub źle tolerowane, klopidogrel stanowi rekomendowaną alternatywę (klasa zaleceń 1, poziom dowodów C-LD).

Z kolei u pacjentów z NSTE-ACS poddawanych PCI rekomenduje się stosowanie prasugrelu lub tikagreloru w celu redukcji ryzyka MACE oraz zakrzepicy w stencie (klasa zaleceń 1, poziom dowodów B-R).

W randomizowanym badaniu CHAMPION PHOENIX (Cangrelor Versus Standard Therapy to Achieve Optimal Management of Platelet Inhibition) oceniano skuteczność kangreloru w porównaniu z klopidogrelem u pacjentów poddawanych PCI z powodu ostrych lub przewlekłych zespołów wieńcowych ^{7, 8} . Kangrelor podawano w bolusie dożylnym przed zabiegiem, po czym kontynuowano we wlewie przez co najmniej 2 godziny lub do zakończenia PCI. W ciągu 48 godzin od zabiegu częstość występowania złożonego punktu końcowego (zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, zawału mięśnia sercowego, rewaskularyzacji zależnej od niedokrwienia lub zakrzepicy w stencie) była istotnie niższa w grupie leczonej kangrelorem. Korzyści te odnotowano zarówno wśród pacjentów z NSTE-ACS, jak i STEMI.

W związku z tym wg omawianych wytycznych wśród pacjentów z ACS poddawanych PCI, u których nie zastosowano wcześniej inhibitora receptora P2Y₁₂, dożylne podanie kangreloru może stanowić rozsądną opcję terapeutyczną w celu redukcji okołozabiegowych incydentów niedokrwiennych (klasa zaleceń 2b, poziom dowodów B-R).

U pacjentów z ACS poddawanych PCI, u których stwierdza się dużą masę skrzepliny, zjawisko no-reflow lub zwolniony przepływ wieńcowy, zastosowanie inhibitora receptora glikoproteinowego IIb/IIIa w formie dożylnej lub dojelitowej może być uzasadnione jako terapia wspomagająca w celu poprawy skuteczności zabiegu oraz ograniczenia rozległości zawału (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów C-LD). Należy jednak zaznaczyć, że owe leki nie powinny być stosowane rutynowo, ze względu na brak udowodnionych korzyści w zakresie redukcji incydentów niedokrwiennych oraz istotnie zwiększone ryzyko krwawień (klasa zaleceń 3, poziom dowodów B-R).

Leczenie hipolipemizujące

W wytycznych

Rycina 1. Schemat leczenia hipolipemizującego u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym

istotny rozdział odzwierciedlający dynamiczny rozwój w dziedzinie lipidologii poświęcono leczeniu hipolipemizującemu. U pacjentów z ACS zaleca się stosowanie intensywnej terapii statynami w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia MACE (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A). Podział terapii na poszczególne poziomy intensywności przedstawiono na rycinie 1. Co ważne, u wspomnianej grupy chorych dopuszcza się także jednoczesne rozpoczęcie terapii ezetymibem w skojarzeniu z maksymalnie tolerowaną dawką statyny w celu redukcji ryzyka MACE (klasa zaleceń 2b, poziom dowodów B-R).

U chorych

Tabela 1. Dostępne metody leczenia hipolipemizującego oraz siła ich działania

z ACS, którzy otrzymują już maksymalnie tolerowaną terapię statynami i u których stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C – low-density lipoprotein cholesterol) utrzymuje się na poziomie ≥70 mg/dl (≥1,8 mmol/l), zaleca się dodanie leku hipolipemizującego niebędącego statyną w celu dalszej redukcji ryzyka MACE (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A). Warto jednak pamiętać o sile poszczególnych metod leczenia farmakologicznego (tab. 1). W przypadku niższego stężenia LDL-C, mieszczącego się w zakresie 55-69 mg/dl (1,4-<1,8 mmol/l), rozważenie takiego postępowania również jest uzasadnione, choć rekomendacja ma wówczas niższą siłę (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-R).

Badania kliniczne inhibitorów proteinowej konwertazy subtylizyny/keksyny typu 9 (PCSK9 – proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) wykazały 15% względne zmniejszenie ryzyka MACE w ciągu 2-3 lat u pacjentów po ponad miesiącu od ACS, przy czym większe korzyści odnotowano u osób włączonych bliżej tego zdarzenia ^{9, 10} . Ewolokumab skutecznie redukuje stężenie LDL-C we wczesnym okresie po ACS i powoduje korzystne zmiany w składzie blaszki miażdżycowej oceniane za pomocą obrazowania wewnątrznaczyniowego u chorych z NSTE-ACS. Podobne efekty regresji blaszki zaobserwowano u pacjentów leczonych alirokumabem po zawale mięśnia sercowego ¹¹ . Inklisiran obniża stężenie LDL-C poprzez hamowanie translacji mRNA kodującego białko PCSK9. Mimo braku danych dotyczących wpływu leku na twarde punkty końcowe przyjmuje się, że korzyść kliniczna będzie proporcjonalna do uzyskanej redukcji LDL-C ¹² .

U pacjentów z ACS, u których występuje nietolerancja statyn, zaleca się zastosowanie terapii hipolipemizującej opartej na lekach nienależących do tej grupy. Dostępne opcje terapeutyczne obejmują ezetymib, przeciwciała monoklonalne przeciw PCSK9, inklisiran i kwas bempediowy. Takie postępowanie ma na celu obniżenie stężenia LDL-C oraz redukcję ryzyka wystąpienia MACE (klasa zaleceń 1, poziom dowodów B-R). Również tutaj należy pamiętać o sile poszczególnych metod leczenia farmakologicznego (tab. 1). Rozpoznanie nietolerancji statyn wymaga próby leczenia co najmniej dwoma różnymi lekami z tej grupy, w tym jednym podawanym w najniższej zatwierdzonej dawce dziennej.

Kolchicyna

W wytycznych pojawiła się również kwestia przewlekłego przyjmowania kolchicyny przez pacjenta po ACS. Jako naturalny lek przeciwzapalny stosowany m.in. w leczeniu dny moczanowej działa ona poprzez zmniejszenie przylegania neutrofili do śródbłonka i płytek krwi oraz obniżenie stężenia białka C-reaktywnego, wskutek czego wpływa na redukcję objętości niestabilnych blaszek miażdżycowych u pacjentów już leczonych ASA i statynami. Badania kliniczne pokazują, że stosowanie niskiej dawki kolchicyny 0,5-0,6 mg/24 h po zawale serca redukuje ryzyko MACE o ok. 30% ¹³ .

Zgodnie z omawianymi wytycznymi niskie dawki kolchicyny 0,5 mg/24 h mogą być rozważane jako terapia dodatkowa po ostrym zawale serca u pacjentów leczonych standardowo ASA i statynami. Obecnie prowadzone są dalsze badania oceniające skuteczność i bezpieczeństwo tego leczenia (klasa zaleceń 2b, poziom dowodów B-R).

Leczenie reperfuzyjne

PPCI w przypadku STEMI

U pacjentów z ACS poddawanych PCI preferowany jest dostęp promieniowy w porównaniu z udowym, ze względu na mniejsze ryzyko krwawień, powikłań naczyniowych oraz zgonu (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A). W metaanalizie danych indywidualnych pacjentów pochodzących z 7 wysokiej jakości randomizowanych badań klinicznych (w których 48,6% stanowiły osoby z NSTE-ACS, a 46,2% ze STEMI) wykazano, że dostęp promieniowy wiąże się istotnie z 24% redukcją całkowitego ryzyka zgonu oraz 51% redukcją ryzyka dużych krwawień w porównaniu z dostępem udowym. Korzyść w zakresie śmiertelności była szczególnie wyraźna u chorych z niższym wyjściowym stężeniem hemoglobiny ¹⁴ .

Niezmiennie u pacjentów ze STEMI zgłaszających się w ciągu pierwszych 12 godzin od wystąpienia objawów wykonanie PPCI jest bezwzględnie wskazane. Celem jest osiągnięcie czasu od pierwszego kontaktu medycznego do reperfuzji nieprzekraczającego 90 min (lub 120 min w przypadku konieczności transferu między placówkami), co wiąże się z istotną poprawą przeżywalności (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A) (tab. 2).

W analizie

Tabela 2. Postępowanie u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) w zależności od czasu, który upłynął od wystąpienia objawów

obserwacyjnej przeprowadzonej w ramach badania FITT-STEMI (Feedback Intervention and Treatment Times in ST-Elevation Myocardial Infarction) wykazano, że każde opóźnienie wykonania PPCI o 10 min po upływie 60 min od pierwszego kontaktu medycznego wiązało się z dodatkowymi 3-4 zgonami na 100 pacjentów ¹⁵ . U chorych we wstrząsie kardiogennym śmiertelność przekraczała 80% w przypadku opóźnienia przekraczającego 6 godzin od kontaktu (tab. 2).

Wykonanie PPCI u pacjentów ze STEMI zgłaszających się w ciągu 12-24 godzin od wystąpienia objawów pozostaje zasadne i może poprawić efekty kliniczne (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-NR). Transfer tych chorych do ośrodka dysponującego możliwością wykonania PPCI jest wskazany w celu ograniczenia rozległości zawału oraz ryzyka MACE (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-NR) (tab. 2).

U pacjentów, u których od wystąpienia objawów minęły ponad 24 godziny, a mimo to utrzymują się cechy niedokrwienia, takie jak wstrząs kardiogenny, ciężka ostra niewydolność serca, uporczywa dławica piersiowa lub zagrażające życiu zaburzenia rytmu, PPCI pozostaje uzasadnioną opcją terapeutyczną (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów C-LD) (tab. 2).

U stabilnych pacjentów ze STEMI, u których od ponad 24 godzin po pojawieniu się objawów występuje całkowite zamknięcie tętnicy związanej z obszarem zawału oraz którzy nie wykazują oznak aktywnego niedokrwienia, ostrej niewydolności serca ani zagrażających życiu arytmii, PPCI nie jest wskazana ze względu na brak korzyści klinicznych (klasa zaleceń 3, poziom dowodów B-R) (tab. 2).

Co ważne, w stosunku do leczenia fibrynolitycznego, przy porównywalnym opóźnieniu terapii, PPCI zapewnia wyższy odsetek udrożnienia tętnicy odpowiedzialnej za zawał serca, częstsze osiągnięcie przepływu wieńcowego TIMI 3 oraz wiąże się z istotnie niższym ryzykiem nawrotu niedokrwienia, ponownego zawału, pilnej rewaskularyzacji, krwotoku śródczaszkowego i zgonu ^{16, 17} . Dodatkowo zastosowanie dostępu promieniowego w trakcie PPCI, w porównaniu z dostępem udowym, przyczynia się do dalszego ograniczenia śmiertelności, redukcji krwawień w miejscu wkłucia, zmniejszenia zapotrzebowania na przetoczenia oraz częstości ostrego uszkodzenia nerek ¹⁸ .

Istotne zalecenia praktyczne opracowano dla zastosowania trombektomii mechanicznej. U pacjentów ze STEMI poddawanych PPCI nie zaleca się rutynowego stosowania ręcznej trombektomii przed wykonaniem PCI ze względu na brak wykazanych korzyści klinicznych (klasa zaleceń 3, poziom dowodów A).

Ręczna trombektomia aspiracyjna może być stosowana w celu usunięcia skrzepliny utrzymującej się po angioplastyce balonowej lub implantacji stentu, zwłaszcza w przypadkach współwystępowania zjawiska no-reflow. Dane pochodzące z randomizowanych badań klinicznych wskazują, że ok. 4-7% pacjentów ze STEMI poddawanych PPCI wymaga przeprowadzenia ratunkowej trombektomii aspiracyjnej ^{19, 20} .

Pilne wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych (CABG)

U pacjentów ze STEMI, u których zabieg PCI jest niewykonalny lub zakończył się niepowodzeniem, a zagrożony obszar mięśnia sercowego jest rozległy, pilne lub nagłe wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych (CABG – coronary artery bypass graft) może stanowić skuteczną strategię terapeutyczną prowadzącą do poprawy wyników klinicznych (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-NR).

Optymalny czas przeprowadzenia CABG u pacjentów ze STEMI powinien być ustalany indywidualnie, z uwzględnieniem stabilności hemodynamicznej chorego, obecności utrzymującego się niedokrwienia oraz rozległości zagrożonego niedokrwieniem mięśnia sercowego.

NSTE-ACS: strategia rutynowo inwazyjna vs. wybiórczo inwazyjna

Selektywna strategia inwazyjna zakłada wykonanie koronarografii, z ewentualnym przeprowadzeniem rewaskularyzacji (PCI lub CABG), wyłącznie u pacjentów, u których wskazania do takiego postępowania wynikają z oceny klinicznej i/lub wyników badań nieinwazyjnych. Decyzja o inwazyjnej diagnostyce i leczeniu jest podejmowana indywidualnie, na podstawie precyzyjnie ocenionego ryzyka niedokrwienia.

W przeciwieństwie do niej rutynowe postępowanie inwazyjne polega na zaplanowanym wykonaniu koronarografii z intencją rewaskularyzacji wieńcowej (PCI lub CABG), niezależnie od wstępnych wyników badań nieinwazyjnych, u wszystkich pacjentów odpowiednio zakwalifikowanych klinicznie. Strategia ta pozwala nie tylko na leczenie, lecz także na pełną ocenę rozległości i nasilenia choroby wieńcowej, dostarczając cennych informacji prognostycznych, które mogą mieć wpływ na dalsze postępowanie.

U pacjentów z NSTE-ACS obarczonych pośrednim lub wysokim ryzykiem incydentów niedokrwiennych i kwalifikujących się do rewaskularyzacji zaleca się zastosowanie strategii inwazyjnej z intencją przeprowadzenia zabiegu w trakcie hospitalizacji (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A). W grupie chorych z wysokim ryzykiem uzasadnione jest wdrożenie wczesnego postępowania inwazyjnego, tj. w ciągu 24 godzin od przyjęcia (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-R). Natomiast u pacjentów z niskim ryzykiem dopuszcza się zarówno strategię rutynowo inwazyjną, jak i wybiórczo inwazyjną (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A). Jeżeli chory nie spełnia kryteriów wysokiego ryzyka, ale planowana jest interwencja, zasadne jest wykonanie koronarografii przed wypisem ze szpitala (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-R). Działania te mają na celu identyfikację pacjentów wymagających rewaskularyzacji oraz ograniczenie ryzyka wystąpienia MACE.

Zgodnie z metaanalizą randomizowanych badań klinicznych rutynowa strategia inwazyjna wiązała się z 18% redukcją ryzyka zgonu lub zawału mięśnia sercowego (iloraz szans [OR – odds ratio] 0,82; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,72-0,93), w tym ze spadkiem częstości zawałów o 25% (OR 0,75; 95% CI 0,65-0,88), w porównaniu z podejściem wybiórczo inwazyjnym ²¹ . Korzyści te były szczególnie widoczne u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, u których stwierdzano podwyższone markery uszkodzenia mięśnia sercowego.

U chorych

Rycina 2. Wybór i moment wdrożenia strategii inwazyjnej w ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS)

z NSTE-ACS, u których występuje oporna dławica piersiowa, niestabilność hemodynamiczna lub elektryczna, wskazana jest natychmiastowa strategia inwazyjna z intencją przeprowadzenia rewaskularyzacji w celu ograniczenia ryzyka MACE (klasa zaleceń 1, poziom dowodów C-LD) (ryc. 2).

Zastosowanie obrazowania wewnątrzwieńcowego

Temu zagadnieniu poświęcono duży rozdział odzwierciedlający istotny postęp wynikający z zakończonych badań klinicznych. U pacjentów z ACS poddawanych implantacji stentu w obrębie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub w zmianach o dużym stopniu złożoności anatomicznej zaleca się zastosowanie wewnątrzwieńcowego obrazowania za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS – intravascular ultrasound) lub optycznej tomografii koherentnej (OCT – optical coherence tomography) w celu optymalizacji strategii zabiegowej i redukcji ryzyka incydentów niedokrwiennych (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A).

W badaniu OCTOBER (European Trial on Optical Coherence Tomography Optimized Bifurcation Event Reduction) wykazano, że prowadzenie PCI w zmianach bifurkacyjnych z użyciem OCT, w tym w pniu lewej tętnicy wieńcowej, istotnie zmniejsza ryzyko niepowodzenia leczenia oraz zakrzepicy stentu w porównaniu z angiografią ²² . Minimalne światło stentu poniżej 4,5-5,0 mm² wg OCT jest niezależnym czynnikiem ryzyka MACE. Metaanalizy sieciowe potwierdzają, że obrazowanie wewnątrznaczyniowe, zarówno OCT, jak i IVUS, znacząco obniża śmiertelność sercową, ryzyko zawału, rewaskularyzacji oraz zakrzepicy w stencie ²³ .

IVUS i OCT odgrywają istotną rolę w ocenie zmiany przed zabiegiem, precyzyjnym doborze rozmiaru i weryfikacji prawidłowego rozprężenia stentu oraz minimalizacji ryzyka niepełnego pokrycia zmiany przez stent podczas procedury, a także identyfikacji powikłań oraz analizie ewentualnych przyczyn niepowodzeń dotychczasowego leczenia.

Terapia pacjentów z chorobą wielonaczyniową

U wybranych, stabilnych hemodynamicznie pacjentów ze STEMI i chorobą wielonaczyniową (MVD – multivessel disease), po udanej PCI tętnicy dozawałowej, zaleca się wykonanie PCI zwężeń w pozostałych tętnicach niezwiązanych z obszarem zawału w celu zmniejszenia ryzyka zgonu lub zawału mięśnia sercowego oraz poprawy jakości życia (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A). Potwierdza to badanie COMPLETE (Complete Versus Culprit-Only Revascularization to Treat Multivessel Disease After Early PCI for STEMI), w którym 4041 pacjentów ze STEMI i MVD zostało zrandomizowanych do strategii etapowej PCI tętnic niezwiązanych z zawałem wykonanej do 45 dni po zawale albo rewaskularyzacji tylko tętnicy dozawałowej ²⁴ . Po 3 latach obserwacji strategia wielonaczyniowej PCI istotnie zmniejszyła częstość zgonów sercowo-naczyniowych oraz konieczność rewaskularyzacji z powodu niedokrwienia lub ACS.

U wyselekcjonowanych pacjentów ze STEMI i MVD po udanej PCI tętnicy dozawałowej zasadne jest elektywne wykonanie CABG w pozostałych zwężonych tętnicach niezwiązanych z obszarem zawału, obejmujących tętnicę przednią zstępującą (LAD – left anterior descending) lub pień lewej tętnicy wieńcowej, w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów C-EO [expert opinion – opinia ekspertów]).

U wybranych stabilnych hemodynamicznie pacjentów ze STEMI i mało złożoną MVD (niekwalifikujących się do CABG) preferowane może być wykonanie PCI wielonaczyniowej na istotnie zwężonych tętnicach niezwiązanych z obszarem zawału podczas PPCI zamiast podejścia etapowego, w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (klasa zaleceń 2b, poziom dowodów B-R). Wpływ na decyzję dotyczącą postępowania mają m.in. stan kliniczny i hemodynamiczny pacjenta, czas trwania oraz złożoność PCI tętnicy związanej z zawałem, stopień skomplikowania choroby w tętnicy niezwiązanej z zawałem, zakres mięśnia sercowego zagrożony niedokrwieniem oraz obecność współistniejących schorzeń przemawiających za zachowawczym podejściem terapeutycznym.

U pacjentów z NSTE-ACS i MVD wybór metody rewaskularyzacji (CABG lub PCI wielonaczyniowa) powinien opierać się na złożoności choroby oraz współistniejących schorzeniach (klasa zaleceń 1, poziom dowodów C-EO).

Zaleca się, aby decyzje te były podejmowane przez zespół wielodyscyplinarny (heart team) specjalizujący się w ocenie możliwości leczenia chirurgicznego vs. wielonaczyniowej PCI, z uwzględnieniem złożoności choroby wieńcowej, wykonalności technicznej, ryzyka operacyjnego oraz potencjału rehabilitacji po zabiegu CABG.

U pacjentów z NSTE-ACS, u których rozważa się PCI wielonaczyniową, można rozważyć fizjologiczną ocenę stenoz niezwiązanych z obszarem zawału w celu lepszego doboru strategii rewaskularyzacji (klasa zaleceń 2b, poziom dowodów B-R).

Dane z badań FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation), FRAME-AMI (Fractional Flow Reserve Versus Angiography-Guided Strategy for Management of Acute Myocardial Infarction With Multivessel Disease) oraz FAMOUS-NSTEMI (Fractional Flow Reserve Versus Angiographically Guided Management to Optimise Outcomes in Unstable Coronary Syndromes) potwierdzają, że prowadzenie PCI na podstawie pomiaru cząstkowej rezerwy przepływu (FFR – fractional flow reserve ≤0,80) u pacjentów z NSTE-ACS i MVD wiąże się ze zmniejszeniem liczby wszczepianych stentów, a także obniżeniem ryzyka MACE i potrzeby powtórnej rewaskularyzacji, w porównaniu ze strategią opartą wyłącznie na angiografii ^{25, 26} .

Postępowanie we wstrząsie kardiogennym

Po raz pierwszy opracowano rozbudowany rozdział dotyczący wstrząsu kardiogennego w ACS oraz mechanicznego wspomagania lewej komory. U pacjentów z ACS przebiegającym ze wstrząsem kardiogennym lub niestabilnością hemodynamiczną wskazana jest pilna rewaskularyzacja tętnicy dozawałowej za pomocą PCI lub CABG w celu poprawy przeżywalności – niezależnie od czasu, jaki upłynął od początku objawów (klasa zaleceń 1, poziom dowodów B-R).

W badaniu SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) wykazano, że mimo braku różnic w śmiertelności 30-dniowej wczesna rewaskularyzacja zmniejszała śmiertelność po 6 miesiącach, a efekt ten utrzymywał się w długoterminowej obserwacji ²⁷ .

U pacjentów z ACS powikłanym wstrząsem kardiogennym nie należy rutynowo wykonywać PCI tętnic niezwiązanych z obszarem zawału podczas pierwotnej interwencji, ze względu na zwiększone ryzyko zgonu lub niewydolności nerek (klasa zaleceń 3, poziom dowodów B-R). Badanie CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion Only PCI Versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock), obejmujące 706 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (ok. 60% ze STEMI) i wstrząsem kardiogennym, wykazało, że u chorych ze STEMI i MVD zastosowanie PCI wielonaczyniowej wiązało się z istotnie wyższą śmiertelnością i koniecznością terapii nerkozastępczej w porównaniu z PCI ograniczoną do tętnicy odpowiedzialnej za zawał ²⁸ .

W omawianych wytycznych zasugerowano, że u wybranych pacjentów ze STEMI i ciężkim lub opornym na leczenie wstrząsem kardiogennym zastosowanie mikroosiowej wewnątrznaczyniowej pompy wspomagającej krążenie może być uzasadnione w celu zmniejszenia ryzyka zgonu (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-R).

W badaniu DanGer-SHOCK (Danish-German Cardiogenic Shock), obejmującym pacjentów ze STEMI i wstrząsem kardiogennym, zastosowanie mikroosiowej pompy wiązało się ze znaczącym zmniejszeniem śmiertelności o 26% w ciągu 180 dni w porównaniu ze standardową terapią ²⁹ . Jednak wzrost ryzyka poważnych powikłań, takich jak krwawienia, niedokrwienie kończyn lub konieczność leczenia nerkozastępczego, świadczy o konieczności starannego doboru pacjentów. Optymalnymi kandydatami są osoby w zaawansowanych stadiach wstrząsu (SCAI C-E), bez śpiączki i z odpowiednim dostępem naczyniowym umożliwiającym implantację pompy.

Co więcej, u pacjentów z mechanicznymi powikłaniami ACS zastosowanie krótkoterminowych urządzeń do mechanicznego wspomagania krążenia (MCS – mechanical circulatory support) może być zasadne w celu stabilizacji hemodynamicznej – jako pomost do leczenia chirurgicznego (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-NR).

W przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego przebiegającego ze wstrząsem kardiogennym rutynowe stosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP – intra-aortic balloon pump) lub pozaustrojowej oksygenacji żylno-tętniczej (VA-ECMO – venoarterial extracorporeal membrane oxygenation) nie jest zalecane ze względu na brak udowodnionej korzyści w zakresie przeżywalności (klasa zaleceń 3, poziom dowodów B-R). VA-ECMO zapewnia zarówno wsparcie krążeniowe, jak i natlenowanie, ale zwiększa obciążenie następcze serca. Obszerna analiza badań wykazała, że u pacjentów z mechanicznymi powikłaniami ostrego zawału serca stosowanie VA-ECMO wiąże się z niższą śmiertelnością szpitalną (29,2%) w porównaniu z leczeniem wyłącznie IABP (52%) ³⁰ . Jednak dwie duże analizy baz danych wskazały na wyższe ryzyko śmiertelności związane z VA-ECMO, a rejestr ECLS potwierdził niską przeżywalność (37,3%) oraz wysoką częstość powikłań (75,3%) przy stosowaniu tej metody ^{31, 32} . W związku z tym, mimo potencjalnego lepszego wsparcia hemodynamicznego, stosowanie VA-ECMO u pacjentów z mechanicznymi powikłaniami ostrego zawału serca wiąże się z istotnym ryzykiem, które należy rozważyć względem korzyści.

W badaniu ECMO-CS (Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock) pacjentów z szybko postępującym lub ciężkim wstrząsem kardiogennym losowo przydzielono do natychmiastowego lub opóźnionego zastosowania VA-ECMO. Po 30 dniach nie stwierdzono różnic w głównym punkcie końcowym obejmującym śmiertelność, resuscytację i konieczność zastosowania innego urządzenia do MCS, także w podgrupie pacjentów ze wstrząsem po zawale ³³ .

W badaniu ECLS-SHOCK (Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock) pacjentów z ostrym zawałem i ciężkim wstrząsem kardiogennym, u których zaplanowano wczesną rewaskularyzację, przydzielono do wczesnego wsparcia w formie pozaustrojowego wspomagania funkcji życiowych (ECLS) lub jego braku. Nie wykazano różnic w 30-dniowej śmiertelności ani innych wynikach ³⁴ . Grupa ECLS miała jednak istotnie więcej umiarkowanych i ciężkich krwawień oraz powikłań naczyniowych wymagających interwencji.

Wyniki obu badań nie uzasadniają rutynowego stosowania VA-ECMO u pacjentów z zawałem serca i wstrząsem kardiogennym.

Podsumowanie

Jak można zauważyć, omawiane wytyczne wprowadzają kilka nowości w stosunku do ostatnich standardów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology). Co ważne, zwracają uwagę na jednolitą strategię podejścia do ACS – STEMI i NSTE-ACS, tj. promują holistyczne podejście do pacjenta z podejrzeniem lub rozpoznaniem tego typu zespołów. Wytyczne z 2025 r. sugerują rozważenie podania inhibitora P2Y₁₂ (klopidogrelu lub tikagreloru) przed wykonaniem koronarografii u pacjentów z NSTE-ACS w przypadku, gdy przewidywany czas do badania przekracza 24 godziny. Jako domyślną strategię utrzymuje się DAPT przez 12 miesięcy u pacjentów bez wysokiego ryzyka krwawienia, ale wprowadzono silną rekomendację dla przejścia na monoterapię tikagrelorem – w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia – po co najmniej jednym miesiącu od PCI, jeśli pacjent do tej pory dobrze tolerował leczenie. Podejście do leczenia hipolipemizującego zostało zintensyfikowane poprzez zalecenie jednoczesnego włączania statyny i ezetymibu już podczas hospitalizacji. Ponadto zwrócono uwagę na dodanie leku niebędącego statyną (ezetymib, inhibitory PCSK9, inklisiran, kwas bempediowy), jeśli stężenie LDL-C wynosi powyżej 70 mg/dl mimo maksymalnie tolerowanej dawki statyny. Wprowadzono rekomendacje dla przewlekłego stosowania małych dawek kolchicyny (klasa zaleceń 2b) oraz wczesnego (jeszcze przed wypisem) włączania inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-1 u pacjentów ze wskazaniami.

Rekomenduje się kompletną rewaskularyzację zarówno w STEMI, jak i w NSTE-ACS. U pacjentów stabilnych hemodynamicznie możliwe jest wykonanie złożonej procedury jednoetapowo (klasa zaleceń 2b). Na podstawie nowych dowodów zastosowanie mikroosiowej pompy wewnątrznaczyniowej w celu zmniejszenia śmiertelności u wybranych pacjentów ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu STEMI uznano za zasadne (klasa zaleceń 2a).

Należy podkreślić, że zalecenia z 2025 r. kładą duży nacisk na opiekę okołowypisową, w tym ocenę statusu szczepień oraz psychosocjalne determinanty zdrowia pacjenta.