GINA – najnowsze wytyczne postępowania w astmie

podejmowaniu codziennych decyzji.

Ogłoszone w maju 2014 roku najnowsze wytyczne GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma) dotyczące postępowania u chorych z astmą zastąpiły po ośmiu latach poprzednie zalecenia z 2006 roku. Dzięki temu, że powstały one na podstawie doświadczeń ekspertów z całego świata, wprowadzają nowe elementy na każdym etapie naszego działania klinicznego.

Patogeneza astmy – co się zmieniło?

W świetle aktualnej wiedzy astma definiowana jest jako przewlekła, heterogenna choroba zapalna układu oddechowego, którą charakteryzuje odwracalna obturacja oskrzeli oraz zapalenie błony śluzowej oskrzeli, prowadzące do ich nadreaktywności. Obturacja oskrzeli może być wywołana przez alergeny, a także czynniki niespecyficzne, takie jak: wysiłek fizyczny, zimne powietrze czy dym tytoniowy.

Zapalenie stwierdzane w drogach oddechowych chorych na astmę charakteryzuje się naciekiem komórkowym limfocytów T oraz komórek tucznych i eozynofili. Liczne mediatory zapalne (chemokiny, cytokiny, leukotrieny, histamina, tlenek azotu i prostaglandyny) uwalniane przez te komórki są odpowiedzialne za regulację procesu zapalnego.

Proces zapalny toczący się w oskrzelach, również w okresie bezobjawowym, prowadzi do przebudowy (remodelingu). Trzeba też pamiętać, że ok. 60 proc. przypadków astmy u osób między 14. a 44. r.ż. ma podłoże alergiczne.

Coraz częściej podkreśla się też, że astma alergiczna współistnieje z alergicznym nieżytem nosa (ANN), czyli jest chorobą dotyczącą zarówno dolnych, jak i górnych dróg oddechowych. Dlatego, zgodnie z wytycznymi GINA, każdego pacjenta, u którego stwierdza się objawy ANN, powinno się diagnozować w kierunku astmy i odwrotnie – u pacjenta z astmą należy zwracać szczególną uwagę na objawy ze strony nosa i oczu. Stąd też coraz częściej można się spotkać z opinią, że astma jest zespołem objawów charakteryzującym się nawracającymi napadami duszności, napadowym kaszlem i świstami przy oddychaniu.

W wytycznych GINA zwraca się też uwagę na fenotypy astmy. Do najczęstszych z nich należy: astma alergiczna, niealergiczna, astma o późnym początku albo astma z towarzyszącą otyłością. Wyróżniamy także endotypy astmy: eozynofilowy typ zapalenia, neutrofilowy lub ubogokomórkowy. Lepsze zrozumienie patogenezy astmy przekłada się na szybszą i lepszą diagnostykę oraz zwiększa szansę na wdrożenie skuteczniejszego leczenia.

Diagnostyka – oprzyj się na prostych objawach klinicznych

Coraz więcej uwagi poświęca się kompleksowej diagnozie, która powinna opierać się na testach i kwestionariuszach kontroli astmy, wynikach badań laboratoryjnych, ale także na stwierdzeniu prostych objawów klinicznych.

Trzeba też pamiętać, że kaszel trwający dłużej niż sześć tygodni powinien nas skłonić do poszerzenia diagnostyki w kierunku astmy. Dotyczy to zarówno dzieci, które mają świszczący oddech, duszność powysiłkową, jak i osób dorosłych, niepalących, z utrzymującym się kaszlem po infekcji wirusowej. To bardzo ważne, ponieważ infekcje wirusowe i bakteryjne mogą być czynnikiem wyzwalającym objawy astmy, co zostało wyraźnie podkreślone w najnowszych wytycznych.

Badania dodatkowe, czyli kiedy wykluczyć chorobę

Spirometria jest podstawowym badaniem wykorzystywanym w diagnostyce astmy. Trzeba jednak pamiętać, co zostało podkreślone w najnowszych wytycznych GINA, że nawet jeśli spirometria wyjściowo jest prawidłowa, należy wykonać próbę prowokacyjną z metacholiną (tzw. prowokacja nieswoista), bowiem prawidłowy wynik spirometrii nie wyklucza choroby. Natomiast jeśli w spirometrii obserwujemy cechy skurczu oskrzeli, musimy zawsze ocenić odwracalność obturacji, czyli podać krótko działający β₂-adrenomimetyk (SABA).

Drugim bardzo istotnym badaniem jest ocena zawartości tlenku azotu w wydychanym powietrzu. Służy ona do monitorowania procesu zapalnego toczącego się w dolnych drogach oddechowych i do oceny skuteczności leków wziewnych.

Jednak badanie to nie powinno być wykonywane u osób palących papierosy, co jest istotnym ograniczeniem.

W ośrodkach referencyjnych wykonuje się dodatkowo swoiste próby prowokacyjne w celu sprawdzenia reakcji układu oddechowego na alergen. Próba ta prowadzi do odtworzenia odpowiedzi górnych dróg oddechowych na naturalną ekspozycję na alergeny. Dodatni wynik swoistej donosowej próby prowokacyjnej może być IgE-zależny lub komórkowy eozynofilowy.

Wskazaniem do wykonania badania są: trudności interpretacyjne testów skórnych i innych badających IgE-zależne i eozynofilowe reakcje na testy diagnostyczne. Badanie wykonywane jest w celu ustalenia wskazania do swoistej immunoterapii, w diagnostyce alergii zawodowej i w celu monitorowania skuteczności odczulania i farmakoterapii. Ma ono jednak też ograniczenie, bo według najnowszych wytycznych powinno być wykonywane tylko u osób dorosłych.

W diagnostyce różnicowej kluczowe znaczenie ma także przeprowadzanie testów alergicznych. U dzieci do 6. r.ż. wykonujemy: punktowe testy skórne (PTS), naskórkowe testy płatkowe (NTP), oznaczenie stężenia przeciwciał IgE całkowitego lub specyficznego w surowicy. W sytuacji, gdy testy PTS i NTP są ujemne, a pacjent wymaga dalszej diagnostyki, zaleca się wykonanie testów śródskórnych. Odznaczają się większą czułością, ale obarczone są ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej.

Natomiast u dzieci powyżej 6. r.ż. diagnostyka alergologiczna jest poszerzona o badania czynnościowe wymagające aktywnego, świadomego uczestnictwa pacjenta oraz o testy prowokacji alergenami wziewnymi. Test prowokacji oskrzeli (bronchial provocation test) służy ocenie nasilenia stanu zapalnego w drogach oddechowych. Ocenia on stopień nadreaktywności oskrzeli, która jest jedną z charakterystycznych cech astmy oskrzelowej. Do wykonania testu używa się różnych czynników prowokujących: swoistych (alergeny) oraz nieswoistych, takich jak czynniki fizyczne (np. zimne powietrze) i farmakologiczne (najczęściej metacholina, rzadziej: histamina, monofosforan adenozyny, mannitol). Trzeba jednak pamiętać, że test prowokacji bezpośredniej nie odzwierciedla dokładnie procesu zapalnego w oskrzelach. Nie może służyć też do różnicowania przyczyn nadreaktywności oskrzeli.

Diagnostyka różnicowa – jak nie wpaść w pułapkę

U dzieci między 6. a 11. r.ż. musimy brać pod uwagę choroby, których manifestacja kliniczna przypomina klasyczne objawy astmy. Należą do nich: zespół spływania wydzieliny z nozdrzy po tylnej ścianie gardła w nieżycie nosa czy zapalenie zatok przynosowych (ang. upper airway cough syndrome, UACS), a także ciało obce w drogach oddechowych, rozstrzenie oskrzeli, pierwotna dyskineza rzęsek, wrodzona wada serca, dysplazja oskrzelowo-płucna oraz mukowiscydoza.

U osób między 12. a 39. r.ż. różnicowania z astmą wymaga: UACS, dysfunkcja strun głosowych, hiperwentylacja, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, wrodzone wady serca, niedobór α-1-antytrypsyny, ciało obce w drogach oddechowych.

U pacjentów w grupie powyżej 40. r.ż. zawsze trzeba wykluczyć: dysfunkcję strun głosowych, hiperwentylację, POChP, rozstrzenie oskrzeli, niewydolność serca, kaszel indukowany lekami (szczególnie częsty po inhibitorach enzymu konwertującego angiotensynę), chorobę śródmiąższową płuc, zatorowość płucną i niedrożność dróg oddechowych.

W przypadku chorób przebiegających ze skurczem centralnych oskrzeli, we wszystkich grupach wiekowych, diagnostyka różnicowa powinna obejmować choroby nowotworowe.

W wytycznych GINA zwraca się też uwagę na związek objawów klinicznych z wykonywaną przez pacjenta pracą, tym bardziej że nadal spotykamy się w praktyce z astmą piekarzy, hodowców gołębi czy pieczarek. Podkreśla się też konieczność zachowania czujności u sportowców, szczególnie lekkoatletów, pływaków i łyżwiarzy, u których często dochodzi do powysiłkowego skurczu oskrzeli.

Natomiast u pacjentów z niepełną odwracalnością obturacji dróg oddechowych oraz cechami ich przebudowy, szczególnie w braku reakcji na zastosowane leczenia, należy brać pod uwagę zespół nakładania (overlap syndrome).

Astma w poszczególnych grupach chorych

Pacjenci w podeszłym wieku

W ich przypadku trzeba przede wszystkim jak najszybciej wykluczyć choroby nowotworowe oraz inne jednostki chorobowe przebiegające z dusznością i powysiłkowym skurczem oskrzeli. Jeśli na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego podejrzewamy astmę, a wynik spirometrii nie jest adekwatny do stanu klinicznego pacjenta, zalecane jest podjęcie leczenia ex iuvantibus lekami kontrolującymi astmę.

Najnowsze wytyczne GINA zwracają też szczególną uwagę na pacjentów w podeszłym wieku, u których astma jest diagnozowana niedostatecznie często. Wynika to z akceptowania duszności i niskiej tolerancji wysiłku jako oczywistego etapu starzenia. Dodatkowo proces diagnostyczny komplikują choroby współistniejące. Trzeba także pamiętać, że w tej grupie chorych bardzo często świsty, duszność i kaszel, które wzmagają się po wysiłku lub w porze nocnej, są spowodowane chorobami sercowo-naczyniowymi lub lewokomorową niewydolnością serca. W przypadku, gdy pacjent jest narażony na kontakt z paliwami z biomasy lub pali tytoń, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku zespołu nakładania.

Pacjenci otyli

U chorych z otyłością astma występuje znacznie częściej niż u osób z prawidłową masą ciała. W GINA zwraca się uwagę, że znaczna otyłość jest czynnikiem ryzyka wystąpienia astmy, świszczącego oddechu i zwiększa zużycie leków. Wynika to z faktu, że wzrost wartości BMI jest ściśle związany ze spadkiem FEV₁ (natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej), FVC (natężonej pojemności życiowej) oraz TLC (całkowitej pojemności płuc). Dodatkowo obciążenie dla układu oddechowego związane z otyłością prowadzi do obniżenia FRC (czynnościowej pojemności zalegającej), zmniejszenia średnicy dróg oddechowych, a gromadzenie tkanki tłuszczowej znacząco upośledza funkcje wentylacyjne.

Dzieci

W najnowszych wytycznych zwrócono szczególną uwagę na dzieci poniżej 5. r.ż., co pokazuje, że w tej grupie najwięcej problemów czekało na wyjaśnienie, a można nawet powiedzieć, że do tej pory niejednokrotnie działaliśmy po omacku. Skutek? U bardzo wielu dzieci astma pozostawała nierozpoznana, u innych diagnozowana była zbyt często. Pamiętajmy więc, że sygnałami alarmowymi są objawy kliniczne, takie jak kaszel, częste infekcje wirusowe, a także krótki oddech, zmniejszona aktywność ruchowa, świsty oraz wywiad rodzinny.

U dzieci diagnostyka astmy stanowi duży problem. Rozpoznanie ustala się przede wszystkim na podstawie kryteriów klinicznych z wykluczeniem innych niż astma przyczyn obturacji. Potwierdzeniem rozpoznania jest dobra odpowiedź na próbę leczenia przeciwzapalnego ex iuvantibus lekami kontrolującymi astmę. W przypadku, gdy u dziecka nie można wykonać spirometrii, wytyczne zalecają RTG klatki piersiowej, badanie stężenia wydychanego tlenku azotu, w połączeniu z testami czynnościowymi i prowokacyjnymi.

Astma – zasady nowoczesnego leczenia

Nadal strategia terapii astmy oparta jest na leczeniu farmakologicznym, na kontroli czynników środowiskowych i unikaniu alergenów oraz immunoterapii. Utrzymano wyodrębniony przez wytyczne GINA z 2006 roku podział leków na dwie grupy:

1. Leki ratunkowe, które szybko odwracają skurcz oskrzeli i łagodzą objawy duszności. Przeznaczone są do stosowania doraźnego. Zaliczamy do nich:

• krótko działające β₂-adrenomi-metyki (SABA),
• leki przeciwcholinergiczne,
• krótko działającą teofilinę.

2. Leki kontrolujące astmę, które zapobiegają napadom duszności, kontrolują stan zapalny w oskrzelach i zapobiegają „remodelingowi” oskrzeli. Należą do nich:

• wziewne i systemowe glikokortykosteroidy,
• leki przeciwleukotrienowe,
• długo działające β₂-adrenomime-tyki (LABA),
• teofilina o przedłużonym uwalnianiu,
• omalizumab.
  

W zaleceniach GINA podkreśla się kluczową rolę wGKS, które są lekami I rzutu w terapii astmy. Hamują one szereg mediatorów zapalnych, zmniejszając efekt zapalny toczący się w drogach oddechowych, poprawiają czynność płuc, kontrolują stan zapalny, zmniejszają nadreaktywność oskrzeli, a także w niewielkim stopniu zmniejszają toczący się proces przebudowy oskrzeli.

W Polsce zarejestrowane są: budezonid, mometazon, flutykazon oraz proleki – beklometazon i cyklezonid, które pod wpływem esteraz są przekształcane w aktywny metabolit w nabłonku dróg oddechowych. Ma to wpływ na znacznie mniejsze działania niepożądane.

U większości pacjentów z astmą obok leczenia przeciwzapalnego wGKS konieczne jest stosowanie rozkurczowych leków β₂-adrenomimetyków, pozwalających zachować drożność dróg oddechowych. Dodatkowo zmniejszają one uwalnianie mediatorów z komórek układu immunologicznego, dzięki czemu zwalniają szybkość procesu zapalnego w dolnych drogach oddechowych. Nie powinny jednak być podawane w monoterapii, ponieważ nie hamują procesu zapalnego w oskrzelach. Korzystne jest połączenie wGKS z LABA, co poprawia funkcję płuc, łagodzi objawy astmy, zmniejsza zużycie leków ratunkowych i redukuje liczbę zaostrzeń.

W przypadku małych dzieci, u których nie możemy zastosować wGKS (brak zgody rodziców), alternatywą są leki przeciwleukotrienowe.

Natomiast u pacjentów z ciężką przewlekłą niekontrolowaną astmą alergiczną, u których pomimo wdrożenia terapii złożonej nie osiągnięto kontroli choroby, rozważamy zastosowanie terapii biologicznej. Jedynym przeciwciałem monoklonalnym zarejestrowanym do terapii astmy jest omalizumab.

GINA zwraca uwagę, by pacjentowi dobrać lek, który będzie przez niego dobrze tolerowany i wpłynie na poprawę parametrów wentylacyjnych. Bardzo istotne znaczenie ma też wybór odpowiedniego inhalatora oraz prawidłowa technika inhalacyjna. Zwrócono także uwagę na poprawę compliance i adherence, co przekłada się na bezpieczeństwo pacjenta i skuteczność terapeutyczną.