Wiedza jak talerzyk na morzu niewiedzy

Jeszcze na studiach uważałem, że najważniejszy w pracy lekarza jest dobry kontakt z pacjentem, umiejętność rozmowy, zbudowania relacji opartych na zaufaniu. Chciałem być dobrym klinicystą, ale było we mnie też pragnienie, by zajmować się nauką. I pasja badawcza, w miarę odkrywania nowych obszarów wiedzy medycznej stawała się coraz silniejsza.

W liceum wybrałem klasę eksperymentalną o profilu fizyczno-chemicznym, w której zdobyłem podstawy warsztatu badawczego i pewną wiedzę na temat oceny statystycznej. Tak rozpoczęła się moja działalność naukowa i pasja do badania rzeczy jeszcze nieodkrytych.

Jednak prawdziwą nauką zająłem się dopiero pod koniec studiów. Pierwszą pracę naukową napisałem razem z prof. Bożeną Wocial i prof. Włodzimierzem Januszewiczem, czyli z bardzo doświadczonymi specjalistami z ogromnym dorobkiem naukowym.

Po studiach otrzymałem dwie propozycje pracy. Jedną w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii u prof. Zbigniewa Gacionga, drugą w Klinice Nadciśnienia Tętniczego u prof. Andrzeja Januszewicza w IKARD. Po dłuższym zastanowieniu stwierdziłem, że jeśli chcę uczyć się interny, muszę zacząć od typowej kliniki chorób wewnętrznych. I zdecydowałem się na pracę w szpitalu przy ul. Banacha. Tam zrobiłem doktorat w 2005 roku. Rok później zakończyłem specjalizację i zdałem egzamin. Nie żałuję tego wyboru, bo tam poznałem wielu wspaniałych ludzi, między innymi prof. Piotra Pruszczyka, który zdeterminował moją dalszą drogę zawodową.

MT: Prof. Pruszczyk w 2006 roku objął kierownictwo Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii w szpitalu przy ul. Lindleya i zaproponował panu współpracę.

M.K.: Praca z prof. Pruszczykiem była otwarciem na wielką światową naukę. Zresztą odchodząc ze szpitala na Banacha, dobrze o tym wiedziałem, bo z profesorem współpracowaliśmy już od 2000 roku, jeszcze gdy był docentem. Później, gdy zrobił profesurę, byłem jednym z jego doktorantów. To był okres dosyć intensywnej pracy z pacjentami z zatorowością płucną – bardzo ciekawy i twórczy dla mnie czas. Wtedy powstawało wiele prac dotyczących biomarkerów i oceny ryzyka pacjentów z zatorowością płucną. Razem z prof. Pruszczykiem udało nam się trafić w nurt bardzo aktualnych badań na świecie. Prowadziliśmy badania takie same jak w tym czasie prowadzili Niemcy, Francuzi czy Hiszpanie. Pracowaliśmy intensywnie, bo w nauce, poza pomysłem, najważniejszy jest czas. Tylko ci, którzy zgłoszą pracę jako jedni z pierwszych, mają szansę na publikację w dobrym piśmie i liczne cytowania. To determinowało dość specyficzny model pracy, który nierzadko polegał na tym, że prof. Pruszczyk w godzinach wieczornych, około 20 wysyłał mi jakąś wersję artykułu. Ja, gdy tylko udało mi się położyć spać moje dzieci, siadałem nad artykułem i około 1-2 w nocy odsyłałem poprawioną według jego uwag wersję. Profesor wstawał o 5 rano i około 7-8 dostawałem od niego kolejną wersję, która najczęściej już była gotowa do wysłania. Praca na zmiany nad artykułem była dość częsta w tamtych czasach. Ale dobrze się uzupełnialiśmy, ponieważ profesor wolał wstawać rano, ja chętnie pracowałem wieczorem. Efektem był szereg artykułów w dobrych pismach naukowych. W tamtym okresie nauczyłem się też czegoś bardzo ważnego, że nie warto zwlekać z realizacją pomysłów, bo gdzieś na świecie też już jest ktoś, kto pracuje nad podobnym problemem.

MT: Mówi się, że nauka powstaje na styku wiedzy i niewiedzy.

M.K.: O to w tym chodzi, by nie tylko czytać, co inni piszą, ale próbować zadawać sobie pytania o to, czego się jeszcze nie wie. Kiedyś usłyszałem takie stwierdzenie, które bardzo mi się spodobało, że wiedzę można porównać do talerzyka na dużym morzu niewiedzy. Im większy jest ten talerzyk, tym większy jest obszar styku wiedzy z niewiedzą i tym łatwiej powstają pytania. Bardzo istotna jest współpraca i pomoc osoby doświadczonej, która potrafi określić ważne tematy i zadać pytanie o to, co będzie modne w najbliższym czasie. Bo przecież w nauce też są pewnego rodzaju mody. Tak jak 10 lat temu była moda w zatorowości płucnej na biomarkery, tak w tej chwili ciężar zainteresowań przesunął się w kierunku przewlekłego zakrzepowego nadciśnienia płucnego. Jest to obecnie temat, którym wszyscy się interesują, więc szereg nowych publikacji dotyczy tego właśnie problemu, również dzięki temu, że pojawiła się nowa metoda leczenia w postaci angioplastyki tętnic płucnych.

Wyczucie tego, co w nauce będzie modne, to pochodna oczytania, rozmów wewnątrz zespołu, jak również kontaktów z ośrodkami zagranicznymi. Taką współpracę udało nam się nawiązać. Wspólnie z Niemcami, Hiszpanami i Francuzami prowadziliśmy badania. Często nie stały za nimi żadne granty, tylko ciekawość badacza i nowa koncepcja naukowa. W jednym z takich badań ocenialiśmy korzyści wynikające z podawania leczenia trombolitycznego pacjentom z ostrą zatorowością płucną, cechami przeciążenia prawej komory i podwyższonym stężeniem troponin. Zajęło nam to siedem lat, ale zakończyło się sukcesem, publikacją w „NEJM” i wieloma cennymi kontaktami. Dzięki takim badaniom zostaliśmy docenieni jako ośrodek naukowy. Zaowocowało to też współpracą polsko-niemiecko-francusko-hiszpańską. W ciągu ostatnich czterech lat powstało sześć prac na grupach łączonych. Dzięki temu możemy prowadzić badania nie na setkach, ale na tysiącach pacjentów, co pozwala nam łatwiej i częściej publikować.

MT: Pana praca przypada na czasu wielkich zmian w kardiologii.

M.K.: Rzeczywiście tak jest, choć proszę pamiętać, że mamy do czynienia raczej z ewolucją niż rewolucją. Zajmuję się zatorowością płucną. Ogromnym postępem było wprowadzenie nowych leków przeciwzakrzepowych, co znacznie ułatwiło leczenie. Kolejny przełom to szersze stosowanie leczenia przezskórnego i coraz większe przekonywanie się, że jest ono skuteczne i bezpieczne dla pacjenta. Myślę, że przyjdzie czas, że cięższych pacjentów z zatorowością płucną też będziemy leczyć przezskórnie, a tromboliza będzie leczeniem drugiego rzutu.

Kolejnym przełomem, który dokonuje się na naszych oczach, jest stosowanie przezskórnej angioplastyki u pacjentów z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym. To jest grupa pacjentów, którzy nie mogą być zoperowani ze względu na różne obciążenia albo obwodową postać choroby. Wcześniej nie byliśmy w stanie im pomóc. Mogliśmy tylko patrzeć, jak ich stan stopniowo się pogarsza.

MT: Zdarzają się sytuacje, które uczą pokory?

M.K.: Takich sytuacji jest wiele. Wykonujemy zabieg. Jesteśmy pewni, że to jest najlepsze postępowanie, bo sprawdzone na wielu pacjentach. I nagle jeden, dwóch chorych na to leczenie z jakiegoś powodu nie reaguje albo umiera. To uczy pokory i pokazuje, że w medycynie nic nie jest pewne.

Zdarza się również i tak, że wydaje nam się, że jakieś postępowanie jest najlepsze, bo tak wynika z naszego doświadczenia. Po czym wykonujemy badania i wychodzi coś zupełnie przeciwnego. Trzeba mieć pokorę wobec wyników i nigdy nie próbować dopasowywać wyników do naszych wyobrażeń. To zmusza nas czasami do zmiany sposobu myślenia. Tak tworzy się nauka. Dlatego warto publikować również pracę z wynikami negatywnymi. Kiedyś prowadziliśmy badanie dotyczące stężenia endoteliny u pacjentów z ostrą zatorowością płucną. Wydawało nam się, że jej stężenie będzie znacznie podwyższone. Ale badanie tego nie potwierdziło. Taką pracę też udało nam się opublikować. Mogłoby się wydawać, że negatywna praca nic nie wnosi, bo nie stanowi przełomu. Ale coraz częściej uważa się, że w nauce cenne są też wyniki niepotwierdzające początkowej tezy, ponieważ wiadomo wówczas, że jest to ślepa uliczka i tą drogą nie warto podążać.

Wiedza w kardiologii zmienia się stopniowo. Choć oczywiście zdarzają się pacjenci, którzy burzą nasze myślenie kliniczne. Tak było np. w przypadku leczenia trombolitycznego pacjentów z zatorowością płucną. Byliśmy zachwyceni jego skutecznością, tym, że tak doskonale czyści naczynia. Sukcesy były spektakularne, a ja byłem ogromnym zwolennikiem trombolizy. Oczywiście wszyscy wiedzieliśmy, że istnieje ryzyko krwawień, ale efekty były tak fantastyczne, że obawa schodziła na dalszy plan. Wszystko do czasu, gdy jeden z naszych pacjentów, młody człowiek zmarł z powodu masywnego krwotoku. Wtedy pojawiły się wątpliwości, czy rzeczywiście to jest najlepsze postępowanie.

MT: Stąd zainteresowanie leczeniem przezskórnym?

M.K.: Tak, stąd moja myśl, że leczenie przezskórne jest przyszłością, choć ono w tej chwili w Polsce i na świecie stanowi margines leczenia osób z ostrą zatorowością płucną.

Natomiast historia przezskórnego leczenia przewlekłego nadciśnienia płucnego rozpoczęła się pod koniec XX wieku, kiedy to w amerykańskich ośrodkach próbowano rozszerzać tętnice płucne przy użyciu cewników balonowych, ale pacjenci umierali. Dopiero mniej więcej 10 lat później japońscy naukowcy znaleźli sposób, jak należy przeprowadzać te zabiegi, jak prowadzić pacjentów, jak bardzo rozszerzać tętnice płucne. Dzięki temu leczenie stało się bezpieczne dla pacjentów, a chorzy nie umierali w wyniku reperfuzji i obrzęku płuc. Kwestia bezpieczeństwa przez długi czas była problemem i dużo czasu zajęło nam namówienie prof. Pruszczyka na wykonywanie tych zabiegów w naszej klinice.

Kolejnym zabiegiem, który jest coraz bardziej popularny na świecie, jest angioplastyka żył biodrowych u pacjentów po przebytej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych albo z uciskiem lub zwężeniem żył kończyn dolnych, co skutkuje zakrzepicą i zespołem pozakrzepowym. W tej chwili wszczepianie stentów jest realizowane w kilku polskich ośrodkach. My też nad tym się zastanawiamy. Ale to jest myśl przyszłości.

MT: W medycynie sukcesy przeplatają się z porażkami. Zdarzały się panu chwile zwątpienia?

M.K.: Najczęściej takie momenty są dwa. Pierwszy pojawia się zaraz na początku drogi zawodowej i związany jest z niskim uposażeniem. Wtedy pojawia się pytanie, czy warto było wiązać swoje losy z medycyną. Pamiętam, że rozważałem wtedy emigrację. Wielokrotnie prowadziłem rozmowy z prof. Pruszczykiem. Ale on mnie przekonywał, bym został i byśmy spróbowali sobie stworzyć takie warunki pracy jak za granicą. To częściowo się nam udało. W 2009 roku prof. Pruszczyk rozpoczął, przy mojej niewielkiej pomocy, starania o środki na dofinansowanie remontu kliniki, a w 2012 roku udało się klinikę wyremontować. Dziś mamy nowoczesny budynek, dołączyli do nas dr Marek Roik oraz dr Dominik Wretowski i tak powstała pracownia hemodynamiki, w której możemy wykonywać nie tylko badania w kierunku choroby wieńcowej, ale przede wszystkim nastawieni jesteśmy na cewnikowanie prawego serca, angioplastykę tętnic płucnych, przezskórne leczenie pacjentów z ostrą zatorowością płucną, rozkawałkowywanie skrzeplin. Dzięki temu jesteśmy jednym z wiodących ośrodków kardiologicznych leczących żylną chorobę zakrzepowo-zatorową w Polsce i myślę, że w Europie.

Kolejne momenty zwątpienia przyszły wraz z porażkami, gdy umierali pacjenci. Pamiętam jeden ze swoich dyżurów w szpitalu na Banacha. Byłem młodym lekarzem, trzy lata po studiach. Na oddziale było 60 pacjentów w 20 salach. Podczas wieczornego obchodu wszedłem do jednej z sal. Pacjent nie oddychał. Rozpocząłem resuscytację. Skończyła się niepowodzeniem. Przeszedłem do drugiej sali. Podszedłem do łóżka chorego. Pacjent nie zareagował. Już nie żył. W następnej sali kolejny pacjent wymagał resuscytacji. Nie udało się przywrócić funkcji życiowych. Na jednym dyżurze, w ciągu dwóch godzin obchodu stwierdziłem trzy zgony. To było makabryczne przeżycie i do dzisiaj to pamiętam. Było oczywiście też wiele sytuacji, które sprawiły mi ogromną radość, gdy pacjenci dziękowali mi za uratowanie życia.

Mam ogromną satysfakcję z leczenia pacjentek, młodych osób z zatorowością płucną, które miały obawy przed zajściem w ciążę, bowiem jest ona jednym z czynników ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Wiele z nich udało mi się namówić, by nie rezygnowały z planów, a potem bezpiecznie przeprowadzić przez okres ciąży i połogu. To pokazuje, że zawsze jest nadzieja, nawet gdy pojawiają się trudności i chwile zwątpienia.

Ogromną satysfakcję również przynoszą wyróżnienia i nagrody. W 2013 roku, 10 lat po moim mistrzu, prof. Piotrze Pruszczyku, odebrałem nagrodę Prezesów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. To są bardzo przyjemne momenty związane z pracą naukową. I choć w medycynie zdarzają się też trudne chwile, bezsilność i zwątpienie, to nie żałuję obranej drogi. Niczego bym nie zmienił. Bardzo się cieszę, że udało mi się spotkać ciekawych i życzliwych ludzi, z którymi pracuję. Być może w innym miejscu można zarobić większe pieniądze, może szybciej robić karierę, być bardziej niezależnym. Ala czasem lepiej, przynajmniej ja tak wolę, spokojniej dojść do pewnych rzeczy, w gronie przyjaciół i życzliwych osób. Uważam, że współpraca daje lepsze efekty niż zażarta rywalizacja i ciągła walka.