Cukrzyca ciążowa – zbyt duże obciążenie dla dwojga

od nowych kryteriów diagnostycznych, przyjętych przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) i Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) w 2014 roku. Normy stężenia glikemii są bardziej restrykcyjne w porównaniu z dotychczasowymi lub nawet z tymi, które obowiązują w USA.

Niestety nadal nie ma ogólnoświatowego konsensusu dotyczącego rozpoznania GDM. Pozornie wydaje się to dziwne ze względu na obowiązywanie jednolitych kryteriów diagnostycznych dla innych jednostek chorobowych. Jednak cukrzyca jest chorobą metaboliczną i w społeczeństwach heterogenicznych o różnym obciążeniu genetycznym, zwyczajach żywieniowych, zachowaniach prozdrowotnych może występować z inną częstotliwością i z tego powodu „zliberalizowano” normy dla GDM właśnie m.in. w USA.

Kolejną przyczyną, dla której zarówno w Polsce, jak i w Niemczech przyjęto te właśnie kryteria, jest bazowanie na wynikach wieloośrodkowych badań HAPO (Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcome). Analizowano 25 tys. ciężarnych, niechorujących na cukrzycę, które zostały poddane doustnym testom obciążenia 75 g glukozy, a następnie poszukano korelacji między powikłaniami położniczymi a nasileniem matczynej hiperglikemii. Stwierdzono, że właśnie takie stężenia glikemii są najbardziej prognostyczne do rozpoznania cukrzycy ciążowej.

Położnicy, specjalizujący się w prowadzeniu ciąż u pacjentek z cukrzycą ciążową, wskazują na jeszcze jeden czynnik wzrostu zachorowania na cukrzycę w ciąży. Jest nim po prostu powszechność przeprowadzania diagnostyki poziomu glikemii u wszystkich ciężarnych w Polsce. Postępowanie diagnostyczne zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 2012 roku i Rekomendacjami PTG z 2014 roku zobowiązuje każdego położnika do oznaczenia glikemii na czczo u ciężarnej do 10. tygodnia ciąży.

Inną przyczyną zwiększonego odsetka rozpoznawania GDM jest powszechne występowanie czynników ryzyka cukrzycy ciążowej w ogólnej populacji. Należy podkreślić, że coraz częściej pacjentki po 35. r.ż. decydują się na ciążę, a dla wielu z nich to pierwsza ciąża. Nierzadko jest to spowodowane wieloletnim leczeniem niepłodności z powodu PCO. Ogólnoświatowa epidemia otyłości jest kolejną ważną przyczyną częstszego rozpoznawania GDM również w Polsce.

MT: Jakie czynniki wpływają na zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia GDM?

A.S.: Zaburzenia metabolizmu węglowodanów matki mają zasadnicze znaczenie w procesach rozwojowych dziecka. Łożysko, będące organem zaopatrującym płód w niezbędne substancje odżywcze, wytwarza hormony o działaniu diabetogennym. Powodują one wzmożenie utleniania kwasów tłuszczowych i związków ketonowych oraz zwiększenie transportu glukozy do płodu. Najważniejsze zmiany w metabolizmie węglowodanów dotyczą drugiej połowy ciąży, kiedy dodatkowo wzrasta insulinooporność tkanek docelowych. Ponadto ciąża to okres zaburzonej gospodarki lipidowej (dyslipidemie), co wraz ze wzmożoną retencją sodu może powodować rozwój nadciśnienia ciążowego, a nawet stanu przedrzucawkowego.

Pacjentki, u których nie obserwuje się tych czynników, zalicza się do grupy niskiego ryzyka zachorowania na GDM i przeprowadza się rutynowy OGTT 75 g między 24. a 28. tygodniem ciąży.

MT: Jak wykryć i różnicować cukrzycę ciążową z nieczytelną cukrzycą typu 1 i 2?

A.S.: Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wprowadziło w 2014 nowe nazewnictwo, dotyczące hiperglikemii w ciąży, które w znacznym stopniu ułatwia wykrywanie i różnicowanie wszystkich postaci zaburzeń węglowodanowych w ciąży. Według PTD mianem cukrzycy w ciąży określa się stan, w którym chora spełnia jedno z dotychczas obowiązujących kryteriów rozpoznania cukrzycy:

• glikemia na czczo ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl),
• glikemia > 11,1 mmol/l (200 mg/dl) w 2. godz. OGTT 75 g,
• glikemia przygodna ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) z towarzyszącymi objawami hiperglikemii,
• zaś cukrzycy ciążowej, jeżeli jeden z wyników uzyskanych w OGTT 75 g jest nieprawidłowy:
• glikemia na czczo 5,1-6,9 mmol/l (92-125 mg/dl),
• po 1 godz. ≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl),
• po 2 godz. ≥ 8,5-11,0 mmol/l (153-199 mg/dl).

MT: W jakiej sytuacji kobieta mająca już cukrzycę typu 1 lub 2 może decydować się na dziecko? Jakie stwarza to zagrożenia dla kobiety i nienarodzonego dziecka? Jak je minimalizować?

A.S.: Płodność pacjentek z cukrzycą przedciążową (ang. pregestational diabetes mellitus – PGDM) systematycznie wzrasta, co jest konsekwencją prawidłowego leczenia diabetologicznego. Kobiety te coraz częściej decydują się na ciążę. W takim przypadku należy zindywidualizować opiekę diabetologiczną.

Obecnie zwraca się dużą uwagę na rolę lekarza diabetologa w planowaniu ciąży, gdyż opieka nad ciężarną z cukrzycą przedciążową sprawowana jest przez interdyscyplinarny zespół ekspertów. Konsekwencjami braku przygotowania pacjentki do ciąży są częstsze poronienia oraz wady wrodzone u płodu. Pacjentki z PGDM ze względu na współistnienie nadciśnienia tętniczego często stosują leki przeciwnadciśnieniowe o udowodnionym działaniu teratogennym (ACEI). Leki te należy odstawić mniej więcej trzy miesiące przed planowaną ciążą. Dla kobiety ciężarnej znaczenie rokownicze ma współistnienie mikroangiopatii cukrzycowej, mogącej spowodować retinopatię, nefropatię i neuropatię cukrzycową. Wykazano, że optymalizacja wyrównania metabolicznego opóźnia wystąpienie tych powikłań. Zaleca się również ciężarnym regularne badania kontrolne w kierunku mikroalbuminurii, pomiary ciśnienia tętniczego oraz ocenę zmian w dnie oka.

MT: Kiedy może dojść do śmierci wewnątrzmacicznej płodu lub do powstania wad wrodzonych?

A.S.: Powikłania dla płodu mogą pojawić się już w pierwszych tygodniach po zapłodnieniu, bowiem hiperglikemia ma działanie teratogenne. Ostra hiperglikemia indukuje nasiloną apoptozę komórek macierzystych w obrębie węzła zarodkowego, powodując powstanie wad wrodzonych (embriopatia cukrzycowa). Charakterystyczną wadą płodów matek z cukrzycą jest zespół agenezji kości krzyżowej. W drugiej połowie ciąży obserwuje się: makrosomię płodu, organomegalię, fetopatię cukrzycową. W trzecim trymestrze ciąży powikłaniem charakterystycznym jest wewnątrzmaciczne obumarcie płodu. Dochodzi do niego najczęściej w mechanizmie przewlekłego niewyrównania metabolicznego cukrzycy i nadmiernego wewnątrzmacicznego wzrastania płodu.

Jeżeli do obumarcia dochodzi w drugim trymestrze ciąży, jest to głównie skutek zaburzeń waskularyzacji łożyska i jego niewydolności. Większość obumarć płodów jest bezpośrednio spowodowana przewlekłym niedotlenieniem i kwasicą. Innymi powikłaniami w ciąży donoszonej są: wielowodzie oraz urazy i niedotlenienie okołoporodowe.

MT: Jakie najczęstsze błędy popełniane są w diagnostyce GDM?

A.S.: Wydaje się, że najczęstszą ich przyczyną jest brak przeprowadzania specjalistycznych badań w pierwszym trymestrze ciąży u ciężarnych z grup podwyższonego ryzyka i następnie kierowanie ich do poradni diabetologicznych. Kolejną przyczyną może być brak zastosowania przez położników najbardziej aktualnych kryteriów diagnostycznych. Należy zatem koncentrować się na konieczności rozpowszechniania właściwych informacji, dotyczących czynników ryzyka i kryteriów rozpoznania GDM wśród lekarzy.

MT: Na czym powinna polegać prawidłowa opieka i terapia u kobiety z cukrzycą ciążową? Jak zmieniły się zalecenia w tej sprawie?

A.S.: Cukrzyca ciążowa stanowi jednostkę chorobową, dotyczącą położnictwa, jednak opieka nad ciężarną winna być realizowana przez wielodyscyplinarny zespół leczniczy. Należą do niego ginekolog-położnik lub perinatolog, posiadający doświadczenie w prowadzeniu ciąż powikłanych cukrzycą, diabetolog, internista i pielęgniarka diabetologiczna. Prawidłowa opieka nad każdą ciężarną powinna rozpocząć się od zmiany zachowania na bardziej prozdrowotne, poczynając od samokontroli i ćwiczeń fizycznych poprzez dietę. Kryteria prawidłowego wyrównania cukrzycy u kobiet w ciąży i cukrzycy ciążowej ocenia się na podstawie samodzielnego oznaczania glikemii we krwi. Zaleca się, aby dobowa podaż energii była rozłożona na trzy posiłki główne i trzy dodatkowe. Rekomendowany przyrost masy ciała i zapotrzebowanie energetyczne jest zależne od wyjściowego BMI ciężarnej sprzed ciąży. W momencie nieprawidłowego kontrolowania glikemii powyższymi metodami dołącza się zindywidualizowaną insulinoterapię. Ostatnio coraz częściej pojawiają się doniesienia na temat możliwości stosowania doustnych środków hipoglikemizujących u ciężarnych. Wyniki badań z ostatnich lat są niezwykle obiecujące. Aktualnie zmieniły się zalecenia dotyczące oznaczania hemoglobiny glikowanej HbA_1c w celu oceny prawidłowego wyrównania cukrzycy. Podkreśla się ograniczoną przydatność stosowanych norm referencyjnych dla HbA_1c ze względu na niższe stężenia glukozy we krwi. Dodatkowym parametrem, pozwalającym lepiej oceniać prowadzoną opiekę i terapię GDM, jest wykorzystanie badania ultrasonograficznego płodu, szczególnie z pomiarem obwodu brzucha (abdominal circumference – AC).

Nadzór nad ciężarną w trzecim trymestrze ciąży polega dodatkowo na ocenie zapisu kardiotokograficznego (KTG) nawet od 28. tygodnia ciąży (w razie dodatkowych wskazań), ultrasonograficznym monitorowaniu wzrastania płodu, badaniu profilu biofizycznego i badaniu przepływów dopplerowskich w naczyniach płodu.

MT: Jak nie dopuścić do powikłań w rodzaju niewydolności nerek, nadciśnienia w cukrzycy ciążowej? Kiedy lekarz powinien włączyć w proces leczenia insulinę i jakie jest bezpieczeństwo stosowania terapii hiperglikemii w ciąży według FDA?

A.S.: U ciężarnej chorującej na cukrzycę przedciążową zgodnie z rekomendacjami PTD leczeniem z wyboru jest intensywna czynnościowa insulinoterapia. Prowadzi się ją za pomocą podskórnych wstrzyknięć insuliny długodziałającej (bazowej) rano i przed snem oraz krótkodziałającej przed głównymi posiłkami. Aktualnie istnieje możliwość wykorzystania osobistych pomp insulinowych dla ciężarnych. Insulinoterapię dołącza się do leczenia dietetycznego w przypadku nieprawidłowej kontroli glikemii w GDM zgodnie z kryteriami wyrównania glikemii w cukrzycy u kobiet w ciąży i cukrzycy ciążowej:

• na czczo i przed posiłkiem 3,3-5,0 mmol/l (60-90 mg/dl),
• glikemia maksymalna w 1. godz. po posiłku < 6,7 mmol/l (< 120 mg/dl),
• glikemia między 2.00 a 4.00 rano (> 3,3 mmol/l) (> 60 mg/dl).

Metformina jako doustny lek przeciwcukrzycowy nie jest formalnie zarejestrowana przez FDA jako środek dopuszczony do stosowania w ciąży. Ulega bowiem podwójnej koncentracji w krążeniu płodowym i może wpływać na wzrost płodowej adipogenezy, aczkolwiek potencjalny odległy wpływ tego leku na glukoneogenezę nadal nie jest znany. Dotychczas przedstawiono kilka prac badawczych, w których nie zaobserwowano zwiększonego odsetka matczynych powikłań między grupami pacjentek leczonych metforminą a insuliną. Odnośnie do powikłań płodowych stwierdzono częstsze występowanie noworodkowej hipoglikemii w grupie pacjentek z insulinoterapią. W grupie leczonych metforminą zaobserwowano częstsze występowanie porodu przedwczesnego.

Pochodną sulfonylomocznika, dopuszczoną do badań klinicznych i zastosowania u ciężarnych przez FDA, jest glibenklamid. Wyniki analiz przeprowadzonych u ciężarnych stosujących ten lek są rozbieżne. W kilku pracach podkreśla się brak różnicy w postaci wystąpienia powikłań matczynych i płodowych między metforminą a pochodną sulfonylomocznika. W innych stwierdza się zwiększone ryzyko makrosomii płodu oraz konieczność politerapii z insuliną. Zwraca się również uwagę na fakt, że trudno u ciężarnych osiągnąć stałe, adekwatne stężenie leku we krwi, co skutkuje wczesną poranną hipoglikemią.

MT: Jakie powinno zostać przepisane leczenie?

A.S.: Przypuszcza się, że progesteron indukuje insulinooporność. Dydrogesteron podany doustnie, jakkolwiek ma 20-krotnie silniejsze działanie niż progesteron, nie indukuje insulinooporności.

MT: Co pani sądzi o międzypokoleniowej transmisji chorób metabolicznych?

A.S.: Zachorowanie na cukrzycę w ciąży ma odległe skutki zarówno u matki, jak i jej dziecka. Obydwoje są obciążeni większym ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 2, otyłości, zespołu metabolicznego oraz chorób układu krążenia. W latach 70. XX wieku wprowadzono hipotezę zaprogramowania płodowego, która mówi o występowaniu adaptacyjnych zmian metabolicznych w organizmie płodu będącego pod wpływem niekorzystnych czynników wewnątrzmacicznych. Dotychczas znaleziono wiele dowodów na potwierdzenie tej teorii.

MT: Czy kobiety, które przeszły cukrzycę ciążową, będą miały w przyszłości cukrzycę typu 2?

A.S.: Niestety GDM zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę w późniejszym życiu, szczególnie typu 2. Dlatego profilaktykę cukrzycy u kobiet, które chorowały na cukrzycę ciążową, należy rozpocząć od informacji już w trakcie trwania ciąży. Powinny one prowadzić zdrowy tryb życia, właściwie się odżywiać, ćwiczyć i utrzymywać prawidłową masę ciała. Po 6-12 tygodniach po porodzie należy zlecić wykonanie OGTT 75 g. Kobieta powinna również poinformować lekarza rodzinnego o przebyciu GDM. Wszystkie te czynności stanowią profilaktykę tej złożonej choroby cywilizacyjnej, jaką jest cukrzyca.