Zapalenie zatok przynosowych – rozpoznanie i leczenie

dodatkowymi są ból lub rozpieranie twarzy oraz upośledzenie albo zanik węchu. Dla potwierdzenia rozpoznania zapalenia zatok przynosowych przydatne jest badanie rynoskopowe (badanie jam nosa wziernikiem) lub endoskopowe, zwykle wykonywane przez laryngologa.

Zwykły katar, czyli ostre wirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, zgodnie z definicją trwa do 10 dni, a jego najczęstszym sprawcą jest rynowirus. W ostrym zapaleniu zatok przynosowych wymienione objawy trwają dłużej niż 10 dni lub nasilają się po 5 dniach.

Samo przedłużanie się kataru ponad 10 dni lub nasilenie objawów po 5 dniach, jeśli nie występują dodatkowe objawy, nie jest jeszcze wskazaniem do leczenia antybiotykami. W tej fazie choroby nie stwierdzano ani namnażania się wirusów, ani wzrostu bakterii, dlatego została ona nazwana ostrym powirusowym zapaleniem zatok przynosowych. Uważa się, że jest ona związana z przedłużającą się, nadmierną odpowiedzią zapalną, prowadzącą do obrzęku błony śluzowej i zwiększonego wydzielania śluzu. To z kolei prowadzi do niedrożności ujść zatok i zastoju wydzieliny. Ostre powirusowe zapalenie zatok przynosowych występuje u ok. 20% populacji (w rocznym okresie obserwacji).

O ostrym bakteryjnym zapaleniu zatok przynosowych mówimy, gdy dodatkowo (oprócz wymienionego kryterium czasowego) pojawią się co najmniej 3 dodatkowe cechy z wymienionych poniżej:

• ropna wydzielina

• silny, umiejscowiony, niekiedy jednostronny ból

• gorączka (temp. powyżej 38°C)

• podwyższone stężenie CRP (C-reactive protein), prokalcytoniny lub OB (odczyn Biernackiego) >10

• dwufazowy przebieg choroby (gwałtowne pogorszenie po początkowej poprawie sugerujące nadkażenie bakteryjne).

Ostre bakteryjne zapalenie zatok przynosowych występuje jako następstwo od 0,5 do 2% przypadków infekcji wirusowych (przeziębienia i kataru).

Jeśli epizody ostrego zapalenia zatok przynosowych występują 4 razy w roku lub częściej, rozpoznawane jest ostre nawracające zapalenie zatok przynosowych.

Do rozpoznania ostrego zapalenia zatok przynosowych nie są konieczne badania obrazowe, a ich wykonanie niepotrzebnie naraża pacjenta na promieniowanie rentgenowskie. Wyjątkiem od tej zasady jest podejrzenie powikłań, które klasycznie są dzielone na oczodołowe, wewnątrzczaszkowe i tzw. ciastowaty guz Potta, czyli zapalenie kości przedniej ściany zatoki czołowej.

Do niepokojących objawów sugerujących powikłania oczodołowe należą:

• obrzęk i przekrwienie powiek (zwykle zaczynające się od strony przyśrodkowego kąta oka)

• wytrzeszcz

• podwójne widzenie i zaburzenia ruchomości gałki ocznej

• obniżenie ostrości widzenia.

Powikłania wewnątrzczaszkowe mogą sugerować wystąpienie silnego bólu okolicy czołowej, objawów oponowych lub innych objawów neurologicznych. W przebiegu ciastowatego guza Potta dochodzi do obrzęku zapalnego okolicy czołowej.

Katar i ostre zapalenie zatok a COVID-19

W przebiegu kataru lub ostrego zapalenia zatok (powirusowego, bakteryjnego) całkowita utrata węchu i smaku zwykle trwa ok. 3 dni, później stopniowo ustępuje. Jest związana najczęściej z blokadą i niedostatecznym dostępem wdychanego powietrza do okolicy węchowej. Uszkodzenie receptorów węchowych i trwała anosmia występuje sporadycznie. Nagła utrata węchu i smaku, szczególnie izolowana, bez pozostałych objawów ostrego zapalenia zatok, powinna obecnie raczej wzbudzać podejrzenie COVID-19 i kierować uwagę na inne możliwe objawy towarzyszące tej infekcji, które mogą się rozwinąć w następnej kolejności. Całkowita utrata węchu i smaku w przebiegu COVID-19 wynika z uszkodzenia nabłonka węchowego (a nie, jak początkowo sądzono, neuronów węchowych). Nos jest u większości pacjentów drożny, a anosmia mija po 2 tygodniach.

Dotychczas nie stwierdzono większej zapadalności na COVID-19 u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych lub alergicznym nieżytem nosa.

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych

Ostre zapalenie zatok przynosowych trwa do 12 tygodni. Po przebytym ostrym zapaleniu zatok przynosowych objawy, ale również zmiany radiologiczne w badaniach obrazowych w obrębie zatok przynosowych, ustępują całkowicie.

Utrzymywanie się objawów powyżej 12 tygodni skłania do rozpoznania przewlekłego zapalenia zatok przynosowych (PZZP). Kolejnym warunkiem koniecznym do rozpoznania PZZP jest utrzymywanie się zmian zapalnych w tomografii komputerowej zatok mimo przeprowadzonego leczenia zachowawczego. Wyjątek stanowią pacjenci ze stwierdzonymi w badaniu polipami, u których PZZP można rozpoznać od razu. Klasycznie PZZP jest dzielone na to z polipami i bez polipów. Obecnie uważa się, że u podłoża obrazu klinicznego obserwowanego w PZZP leżą różnorodne mechanizmy. Podobnie jak w astmie oskrzelowej wyróżnia się różne endotypy i fenotypy. Zmiany zapalne są spowodowane defektem odporności nieswoistej. Interakcja między wirusami, bakteriami a niesprawną barierą błony śluzowej prowadzi do trwałego zaburzenia miejscowej odpowiedzi immunologicznej. Bakterie odgrywają więc w patogenezie PZZP rolę wtórną – antybiotykami nie można wyleczyć tej choroby. U większości pacjentów z PZZP z polipami dominuje profil cytokin Th2, zbliżony do obserwowanego w alergicznym nieżycie nosa, w którym dominują IL-5 i nacieki eozynofilowe.

Leczenie

W katarze trwającym krócej niż 10 dni, bez nasilenia objawów po 5 dniu – zgodnie z zaleceniami EPOS (europejskie wytyczne na temat leczenia zapalenia zatok przynosowych), potwierdzoną skuteczność mają:

• leki obkurczające błonę śluzową (miejscowe lub doustne)

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub paracetamol

• wybrane leki pochodzenia roślinnego (poza echinaceą): 1,8-cyneol, BNO1016, SHA-10

• płukanie nosa solą fizjologiczną

• leki przeciwhistaminowe – tylko u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa

• cynk, witamina C.

Nie udowodniono skuteczności leczenia kataru (przeziębienia) steroidami podawanymi donosowo ani antybiotykami.

W ostrym powirusowym zapaleniu zatok przynosowych włączane są dodatkowo miejscowo działające steroidy do nosa.

W ostrym bakteryjnym zapaleniu zatok przynosowych udowodnione działanie ma antybiotyk oddziałujący na Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catharralis – zalecane są antybiotyki β-laktamowe.

Leki obkurczające błonę śluzową podawane miejscowo nie powinny być stosowane dłużej niż 5-7 dni (mogą prowadzić do polekowego nieżytu nosa). Te podawane doustnie (przeważnie zawierające pseudoefedrynę) mogą z kolei powodować zaburzenia rytmu serca, dlatego należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów po 50 r.ż., z chorobami układu krążenia. Stosowanie leków obkurczających błonę śluzową jest korzystne nie tylko ze względu na polepszenie komfortu oddychania. Leki te poprawiają dostępność steroidów donosowych (mometazon, flutykazon, budezonid). NLPZ działają w katarze i ostrym zapaleniu zatok przeciwbólowo, ale nie zmniejszają nadmiernej odpowiedzi zapalnej tak skutecznie jak steroidy podawane donosowo. Stosowanie NLPZ w dawce terapeutycznej przez tydzień i dłużej zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Preparaty kwasu acetylosalicylowego zwiększają ryzyko krwawienia z nosa w przebiegu infekcji.

W większości postaci zapaleń zatok skuteczne jest leczenie steroidami, które korzystnie modyfikują profil cytokin. Długotrwałe stosowanie steroidów donosowych w dawkach terapeutycznych nie wywołuje zaćmy ani jaskry. Tylko niewielka część dawki trafia do krwiobiegu i jest rozkładana w wątrobie w efekcie pierwszego przejścia. Najczęstszym powikłaniem stosowania tych leków jest krwawienie z nosa (zwykle wynikające z nieprawidłowego ich podawania).

Preparaty pochodzenia roślinnego

Zgodnie z EPOS 2020, lekami roślinnymi o udokumentowanym działaniu w katarze i ostrym powirusowym zapaleniu zatok przynosowych są: 1,8-cyneol, BNO1016 i SHA-10.

Podstawową zaletą tych preparatów jest wysoki profil bezpieczeństwa i możliwość podawania przez dłuższy czas w porównaniu z NLPZ czy lekami obkurczającymi błonę śluzową nosa.

Leczenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych

U pacjentów z masywnymi polipami i obrzękiem miejscowe leczenie steroidami donosowymi jest nieskuteczne ze względu na małą dostępność leku. Ogólnoustrojowe podanie steroidów jest skuteczne, ale może być stosowane krótko ze względu na możliwe działania niepożądane. Obecnie przyjętym sposobem postępowania w większości postaci PZZP jest leczenie chirurgiczne, często poprzedzone krótkotrwałą steroidoterapią ogólną. Celem interwencji chirurgicznej jest zmniejszenie powierzchni zmienionego zapaleniem mucoperiosteum, poprawa drenażu i wentylacji przestrzeni wewnątrznosowych, ale przede wszystkim – poprawa dostępności leków steroidowych w postaci aerozolu lub w formie płukania. Zakres chirurgii powinien być dostosowany do postaci choroby i rozległości zmian zapalnych. Większość pacjentów wymaga szerokiego otwarcia wszystkich zatok przynosowych. Pacjenci z PZZP opornym na leczenie wymagają często wytworzenia wspólnej drogi drenażu zatok czołowych (operacja Draf III). Pacjenci muszą mieć świadomość, że istotą choroby jest przewlekłe zapalenie, którego nie da się wyleczyć tylko steroidami albo samą operacją – po operacji muszą przewlekle przyjmować leki hamujące stan zapalny.

Nowe możliwości leczenia PZZP

W opornym na leczenie PZZP z polipami obiecujące są wstępne wyniki badań nad lekami biologicznymi (obecnie zostały już zakończone lub trwają badania randomizowane z podwójnie ślepą próbą) działającymi na kluczowe w patogenezie choroby cytokiny. Dupilumab, przeciwciało skierowane przeciwko IL-4/13, wykazuje dużą skuteczność. Do przeciwciał zmniejszających eozynofilię poprzez inaktywację szlaku IL-5 należą benralizumab i mepolizumab. Podstawową wadą tych leków jest bardzo wysoka cena. Wydaje się, że są one najskuteczniejsze w leczeniu pooperacyjnym. Obecnie trwają prace nad identyfikacją endotypów, w których takie leczenie jest najskuteczniejsze. Kolejną stosunkowo nową metodą terapeutyczną jest wykorzystanie stentów uwalniających steroidy. Wkrótce będą dostępne implanty utrzymujące się przez 6 miesięcy, które można zakładać do przewodu nosowego środkowego w znieczuleniu miejscowym zarówno u pacjentów po operacjach, jak i u nieoperowanych.

1,8-cyneol, stosowany pierwotnie w chorobach dolnych dróg oddechowych, składnik olejku eukaliptusowego, działa przeciwzapalnie poprzez redukcję uwalniania TNFα, IL-1β i IL-6. Zmniejsza wydzielanie śluzu przez komórki kubkowe, poprawia klirens śluzówkowo-rzęskowy i działa sekretolitycznie. Jego działanie przeciwzapalne, wykazane już po czterech dniach stosowania, było na tyle silne, że umożliwiało zmniejszenie dawek steroidów u pacjentów z astmą oskrzelową. Wyniki badań in vitro sugerują korzystne działanie 1,8-cyneolu w PZZP z polipami. Lek ten może być podawany przewlekle ze względu na duże bezpieczeństwo.

Nowe możliwości leczenia ostrego zapalenia zatok przynosowych i kataru

W dwóch randomizowanych badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą z 1,8-cyneolem – stosowanym na wczesnym etapie ostrego powirusowego zapalenia zatok przynosowych – uzyskano istotną redukcję dolegliwości bólowych, poprawę drożności nosa i zmniejszenie wycieku z nosa po czterech dniach w porównaniu z placebo (p <0,0001), a także w stosunku do produktu złożonego z 5 substancji czynnych pochodzenia roślinnego (p <0,0001). W przypadku produktu złożonego z 5 substancji czynnych objawy bólu głowy przy pochylaniu w czwartym dniu zmniejszyły się o 38%, podczas gdy 1,8-cyneol zmniejszył objawy aż o 73%. W odróżnieniu od preparatów pseudoefedryny, NLPZ lub łączonych, preparaty pochodzenia roślinnego mają wysoki profil bezpieczeństwa, mogą być stosowane bez ograniczeń czasowych. U pacjentów z nawracającymi ostrymi zapaleniami zatok przynosowych stosowanie 1,8-cyneolu od początku wystąpienia dolegliwości wydaje się bezpieczne i korzystne przede wszystkim ze względu na możliwość zahamowania rozwoju dalszych etapów choroby (powirusowego i bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych). Lek Soledum^® forte zawierający 1,8-cyneol jest w Polsce zarejestrowany w ostrym nieropnym zapaleniu zatok przynosowych i w kaszlu produktywnym. 

Artykuł pierwotnie ukazał się w czasopiśmie „Gazeta Lekarska”, wydanie 2/2021 z dnia 1.02.2021