Benzodiazepiny w praktyce lekarza POZ

benzodiazepin jest przeciwwskazane

• właściwie reagować na próby uzyskania recepty na benzodiazepiny przez osoby uzależnione

Celem artykułu jest zapoznanie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z problematyką uzależnienia od leków uspokajająco-nasennych, głównie benzodiazepin. W Polsce wiedza o wskazaniach do stosowania leków z tej grupy i ograniczeniach z nim związanych (na tle ugruntowanych już regulacji na Zachodzie) jest wciąż niedostateczna. Opisano przyczyny stopniowego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta po początkowej spektakularnej poprawie stanu klinicznego spowodowanej przyjmowaniem tych uzależniających leków. Objawy odstawienne spowodowane rosnącą tolerancją są częstym powodem wizyt u lekarza, rozpoznawane mylnie jako inne zaburzenia somatyczne lub psychiczne. Wikłając przebieg leczenia, bywają przyczyną pozornej lekooporności leczonych dolegliwości. Świadomość takiej możliwości skłania do wzbogacenia standardowego wywiadu o pytania pomagające w zidentyfikowaniu ewentualnego uzależnienia od benzodiazepin (jak również podobnych do nich tzw. leków Z) w gabinecie lekarza POZ. Artykuł zawiera wskazówki postępowania z uzależnionymi pacjentami.

Leki na wszystko

Benzodiazepiny to leki popularne w codziennej praktyce lekarskiej. Swoje powodzenie zawdzięczają wyjątkowej doraźnej skuteczności, przynosząc niemal natychmiastową ulgę w stanach napięcia, niepokoju, lęku, paniki, smutku czy bezsenności. Neurolodzy przez lata cenili je jako leki przeciwdrgawkowe oraz zmniejszające napięcie mięśniowe. Lekarze innych specjalności obserwują z kolei, że u niektórych pacjentów benzodiazepiny łagodzą wiele dolegliwości somatycznych (np. gastrycznych lub ze strony układu krążenia) skuteczniej niż leki rzeczywiście wskazane przy tych objawach (zwykle w przypadku dolegliwości psychosomatycznych). Benzodiazepiny są przy tym wszystkim dobrze tolerowane, a pojedyncze dawki terapeutyczne – bezpieczne.

Nic dziwnego, że pacjenci preferują te leki i pełni entuzjazmu przekazują wiedzę o ich skuteczności drogą sąsiedzkich porad. Ze względu na powszechną obecność benzodiazepin w domowych apteczkach udostępniają je swoim znajomym, a także dzieciom i wnukom. Według poprzedniego raportu European School Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD) z 2007 r. 18% polskich 16-latków (3 razy więcej niż w przypadku ogółu nastolatków w Europie) miało do czynienia z benzodiazepinami. ¹ Ostatni raport z 2011 r. wykazał, że zazwyczaj (2,5 razy częściej niż w całej Europie) pozyskują oni te leki nieformalnie. ² Nie otrzymują ich jednak od handlarzy, gdyż według tego samego raportu spożycie alkoholu czy narkotyków stawia naszych nastolatków (i aktywność polskich dilerów) w środku europejskiej średniej. Biorą je więc z własnych domów – z błogosławieństwem dorosłych lub bez ich wiedzy.

Nadużywanie benzodiazepin

Według raportu ESPAD z 2007 r. 18% polskich 16-latków miało do czynienia z benzodiazepinami. Dotychczas długotrwałe przepisywanie tych leków było częstym zwyczajem, zwłaszcza w praktyce POZ, ale także wśród specjalistów.

Z powodu doraźnej skuteczności w wielu schorzeniach benzodiazepiny są cenione również przez lekarzy POZ. Przepisywanie tych leków przeobraża wielu pacjentów, dotychczas zgłaszających się często, relacjonujących brak poprawy klinicznej i budzących poczucie terapeutycznej bezradności, w pacjentów usatysfakcjonowanych i oczekujących od lekarza jedynie powtarzania recept. Dotychczas długotrwałe przepisywanie benzodiazepin było więc częstym zwyczajem, zwłaszcza w praktyce POZ, ale także wśród specjalistów (np. kardiologów, gastrologów, neurologów i – niestety – niektórych psychiatrów). Pacjenci, zgłaszający się w celu detoksykacji na etapie poważnych strat życiowych związanych z długoletnim nałogiem, często powołują się na fakt, że leki przepisał im lekarz.

Mimo 30-letniej kampanii informacyjno-legislacyjnej, głównie poza Polską (wiedza ta jest jednak dostępna przez internet), w naszym kraju dopiero od niedawna obserwuje się tendencje do zmiany tego zwyczaju terapeutycznego. Dobrze, by u podłoża koniecznych zmian w codziennej praktyce leżało głębokie przekonanie lekarza o ich słuszności, jak i świadomość możliwych sytuacji szczególnie narażających go na zarzut nieuzasadnionego przepisania benzodiazepin.

Benzodiazepiny jako grupa

Leki benzodiazepinowe wzięły swą nazwę od kompleksu 2 pierścieni: benzenowego i dwuazepinowego, stanowiącego trzon każdej cząsteczki. Około 35 zarejestrowanych substancji leczniczych różni się między sobą lokalizacją wiązań podwójnych w pierścieniach oraz rodzajami przyłączanych rodników. Warianty podstawowego szkieletu cząsteczki dzielą benzodiazepiny na kilka formalnych podgrup o charakterystycznych końcówkach, np. -zepam (diazepam, klonazepam, medazepam), -azam (np. klobazam) czy -zolam (np. alprazolam, estazolam, midazolam). Podział ten nie różnicuje jednak benzodiazepin ze względu na profil kliniczny.

Benzodiazepiny (podobnie jak babriturany, alkohol, leki Z) to środki obniżające aktywność ośrodkowego układu nerwowego (CNS depressants) poprzez receptory GABA-A, których aktywacja powoduje zmianę polaryzacji błon komórkowych neuronów w sposób utrudniający rozchodzenie się pobudzeń elektrycznych. Klinicznie oznacza to hamujące działanie na liczne funkcje mózgu: poza osłabieniem lęku i innych intensywnych emocji oraz uspokojeniem pacjenta (w wyższych dawkach zastępowanym błogostanem), benzodiazepiny obniżają poziom czuwania i sprawność psychomotoryczną (w wyższych dawkach działają nasennie), zmniejszają też podstawowe napięcie mięśniowe. Ponadto wygaszają patologiczną nadaktywność, np. pobudzenia związane z napadem padaczkowym. Hamują krążenie pobudzeń w obwodach związanych czynnościowo z pamięcią (działanie amnestyczne). W toksycznych dawkach działają depresyjnie na ważne centra wegetatywne (ośrodek oddechowy).

Profil kliniczny przypisywany poszczególnym benzodiazepinom zależy od ich teoretycznego powinowactwa do kilku głównych wariantów (kombinacji podjednostek) receptora GABA-A, w różnym stopniu dominujących w strukturach OUN odpowiedzialnych za poszczególne funkcje. Zwykle wyróżnia się benzodiazepiny działające głównie przeciwlękowo (np. alprazolam, lorazepam), nasennie (np. nitrazepam, estazolam), rozluźniająco (tetrazepam) czy przeciwdrgawkowo (np. klonazepam). Warto pamiętać, że podział ten zaciera się przy dawkach wyższych. W praktyce spotkamy wielu pacjentów preferujących klonazepam w celu „odstresowania”, inni z kolei śpią najlepiej np. po lorazepamie lub alprazolamie. Teoretycznie każda z benzodiazepin może wywoływać każde z działań właściwych dla grupy. Na przykład, mimo że to flunitrazepam wycofano w USA ze względu na przestępcze nadużywanie go jako pigułki gwałtu, dla danej osoby może nią się okazać inna (każda) benzodiazepina.

Benzodiazepiny różnią się czasem działania, charakteryzują się przy tym jednak dużą indywidualną zmiennością. Długodziałające (np. diazepam czy klorazepan), stosowane w dawkach powtarzanych, mają tendencję do kumulowania się i powodowania znacznej nieraz toksemii. To samo dotyczy benzodiazepin średnio- (nitrazepam, klonazepam, estazolam) czy nawet krótkodziałających (alprazolam, oksazepam) w odniesieniu do osób starszych lub z powolnym metabolizmem wątrobowym. Należy pamiętać, że metabolizm ten jest indywidualnie zróżnicowany do tego stopnia, że nawet u zdrowych osób czas połowicznej eliminacji np. diazepamu waha się między dobą a kilkoma dobami. Może ulec wydatnemu i nagłemu skróceniu przy równoczesnym podawaniu leków go indukujących, np. karbamazepiny. Z kolei benzodiazepiny krótkodziałające u osób sprawnie metabolizujących po kilku godzinach od podania i początkowej poprawie mogą spowodować nawrót dolegliwości w nasileniu większym, niż przed ich podaniem (tzw. efekt z odbicia), związany z gwałtownym spadkiem ich stężenia w ustroju. Prowokuje to pacjenta do ponawiania i zwiększania dawek, przyczyniając się do większego potencjału uzależniającego benzodiazepin krótkodziałających. To samo dotyczy również niebenzodiazepinowych leków nasennych, tzw. leków Z (Z-drugs).

Reasumując: rozpoczynając podawanie benzodiazepiny u danego pacjenta, nie możemy przewidzieć ani czasu, ani efektu działania pojedynczej dawki, a co dopiero serii dawek. Na szczęście, co warto podkreślić, benzodiazepiny można stosować krótko (o czym poniżej).

Ograniczenia

Uzależniające działanie benzodiazepin dostrzeżono już w pierwszej dekadzie ich entuzjastycznego stosowania (lata 60. XX w.). Opisano wówczas m.in. pierwsze przypadki psychoz (a nawet zgonów), wikłających długotrwałe terapie i wtórne do nich uzależnienie. W 1971 r. benzodiazepiny objęto międzynarodową kontrolą w ramach Konwencji Wiedeńskiej, którą do dziś przyjęła większość państw całego globu. ³ W ślad za postanowieniami konwencji w kolejnych państwach wprowadzono odpowiednie przepisy administracyjne, dotyczące kontroli granicznej i odpowiedzialności karnej (tu niejednolite).

Z drugiej strony, od lat 80. opracowuje się i aktualizuje szczegółowe ograniczenia wskazań klinicznych, a zwłaszcza poszerza się listę przeciwwskazań do stosowania benzodiazepin (uwaga: w tym paniczny lęk i tendencje samobójcze). Obszerny przegląd informacji na ten temat Czytelnik może znaleźć w polskojęzycznym opracowaniu, które ukazało się w 2011 r. w miesięczniku „Terapia”. ⁴ Ich kwintesencją, poza wyliczeniem przeciwwskazań (o których poniżej), jest zalecenie nieprzekraczania powyżej 2 tygodni kuracji benzodiazepinami, ewentualnie z dopuszczeniem jeszcze 2 tygodni w celu stopniowego zredukowania dawek, jeśli pacjent (już na tym etapie!) ujawni niemożność odstawienia benzodiazepin z dnia na dzień. ^{5, 6, 7}

Restrykcyjne podejście do stosowania benzodiazepin na Zachodzie (prym wiodą Wielka Brytania i Kanada) w Polsce do tej pory spotyka się ze sceptycyzmem, połączonym z niechęcią do rezygnacji z leków, które przecież „dobrze działają”. Główną przyczyną przewlekłych kuracji benzodiazepinami jest jednak niewiedza.

Czas leczenia

Zaleca się, aby leczenie benzodiazepinami nie trwało dłużej niż 2 tygodnie. Dopuszczalne jest przedłużenie leczenia o kolejne 2 tygodnie w celu stopniowego zredukowania dawek, jeśli pacjent ujawni niemożność odstawienia leku z dnia na dzień.

Dynamika przedłużanej kuracji

Działanie pojedynczej dawki jest analogiczne do działania alkoholu (aktywuje ten sam receptor). Najpierw obejmuje neurony hamujące, stąd w pierwszej fazie intoksykacji lub przy niższej dawce obserwuje się niekiedy objawy paradoksalnego pobudzenia (rauszu). Po osiągnięciu wyższego stężenia (pojęcie wysoce względne) i zahamowaniu aktywności neuronów pobudzających zaczynają dominować objawy błogostanu i ogólnego zahamowania: spowolnienia, senności, zaś przy jeszcze wyższych stężeniach – zaburzeń artykulacji (bełkotliwa mowa), zaburzeń równowagi (upadki, kontuzje), utraty kontroli, a następnie przytomności, działania amnestycznego (okres intoksykacji zostaje wstecznie pokryty niepamięcią). W szczególnych przypadkach benzodiazepiny mogą być wykorzystywane przez przestępców (np. podawane ofierze dla ułatwienia kradzieży lub jako pigułki gwałtu).

W praktyce klinicznej benzodiazepiny stosuje się głównie jako leki uspokajające, w tym przeciwlękowe, ale też nasenne, miorelaksujące i przeciwdrgawkowe. Benzodiazepiny działają tak długo, jak długo krążą we krwi pacjenta. Czasowo znoszą dolegliwości, natomiast niczego nie leczą. Ponieważ nie usuwają przyczyn dolegliwości, po ich wypłukaniu z krwi objawy wracają. I tak przez czas nieokreślony, ponieważ kuracja, która nie przynosi postępów leczenia, nie rokuje spadku zapotrzebowania na leki.

Oczywiście, działa tak wiele leków. Bezterminowe podawanie benzodiazepin rokuje jednak dość szybki rozwój uzależnienia bez zysku w postaci trwałego sukcesu terapeutycznego. Przeciwnie, wobec szybko rozwijającej się tolerancji (potrzeby przyjmowania coraz wyższych dawek dla utrzymania tego samego efektu), objawy leczone benzodiazepinami, po przejściowym okresie poprawy, powracają, o ile nie podamy większej ilości leku. To poprawia stan pacjenta, ale znowu tylko na pewien czas (do kolejnego etapu rozwoju tolerancji), zaś systematyczna progresja dawek powoduje narastanie objawów toksycznych.

Po kilku miesiącach lub latach takiego postępowania pacjent będzie miał te same objawy, z którymi na początku zgłosił się do lekarza, a dodatkowo nie będzie mógł egzystować bez benzodiazepin. Będzie nimi albo zatruty (spowolniały, zataczający się, mówiący niewyraźnie, z zaburzeniami koncentracji i pamięci), albo cierpiący, zarówno z powodu objawów pierwotnych (ponieważ nie skutkują już dotychczasowe dawki terapeutyczne), jak i nowych – odstawiennych. Zamiast wyleczenia uzyskamy więc obraz kliniczny wzbogacony o nowe dolegliwości.

Badania w różnych ośrodkach wykazały, że osoby w podeszłym wieku, którym podawano benzodiazepiny w związku ze smutkiem lub bezsennością – przypadłościami częstymi w tej grupie wiekowej – po pewnym czasie zaczęły dodatkowo cierpieć na stany lękowe. ^{8, 9} Było to następstwem objawów odstawiennych w wyniku uzależnienia od leków przeciwlękowych (!). Paradoksalnie, benzodiazepiny stosowane dłużej często nasilają objawy, które pierwotnie powinny leczyć, a ponadto dodają nowe.

Wśród lekarzy POZ niezbędna jest świadomość, że przyjmowanie benzodiazepin nie wyklucza odstawiennego charakteru obserwowanych objawów. Przy rozwoju tolerancji do ich wystąpienia wystarczy niezwiększenie dawki do takiej, jakiej w tym momencie wymagałby organizm dla względnie normalnego funkcjonowania. Świadomość możliwego współistnienia objawów odstawiennych, mimo regularnego przyjmowania leków, jest kluczowa, pomaga bowiem właściwie zinterpretować nawrót, spotęgowanie lub dołączenie nowych objawów u pacjenta wciąż przyjmującego benzodiazepiny (które początkowo bardzo mu pomagały).

Świadomość taka jest również ważna wobec często spotykanego argumentu, że dopóki pacjent nie zwiększa dawki, to uzależnienie mu nie grozi. Nie wiemy tymczasem, czy inne dolegliwości, których wcześniej nie było (np. drażliwość lub epizody podwyższonego ciśnienia tętniczego w ciągu dnia), zgłaszane przez pacjenta początkowo chwalącego poprawę snu po kilkumiesięcznej kuracji benzodiazepiną w stałej dawce, nie są objawami odstawiennymi po zmetabolizowaniu nasennej dawki nocnej. Tego typu zjawiska występują zwłaszcza podczas stosowania leków krótkodziałających. Zmiana na leki długodziałające niesie z kolei ze sobą ryzyko ich kumulacji i objawów zatrucia.

Przewlekłe stosowanie

Benzodiazepiny stosowane dłużej często nasilają objawy, które powinny leczyć, a ponadto dodają nowe.

Niezwiększanie dawek przez niektórych pacjentów (zwłaszcza osoby starsze) przez miesiące, a nawet lata kuracji, stanowi dla wielu lekarzy podstawę do praktyki bezterminowego jej kontynuowania. Pozorne niewystępowanie tolerancji u ludzi starszych wynika jednak właśnie z kumulacji w ich organizmie leków, które nie kumulowałyby się u osób młodszych: pacjenci nie zwiększają dawek, ponieważ poziom leków w ich organizmie i tak rośnie. Dopiero przy braku leku okazuje się, że większość pacjentów przewlekle przyjmujących stałe a nieduże dawki benzodiazepin jest od nich uzależniona. ¹⁰

Gdyby na tym etapie uzależnienia zacząć leczyć każdą z dolegliwości pacjenta w sposób prawidłowy, można nie uzyskać satysfakcjonującej poprawy, gdyż niezależnie od trafności doboru kuracji, jej przebieg będzie wikłany utrzymującymi się objawami odstawiennymi w organizmie domagającym się coraz większej dawki benzodiazepin. Sytuacja taka może utrzymywać się latami, a nieraz wyrafinowane i kosztowne wysiłki terapeutyczne pozostaną bezowocne, dopóki pacjent nie przejdzie pełnej detoksykacji.

Proces detoksykacji pozwala nie tylko odstawić benzodiazepiny i oczyścić z nich organizm, ale przede wszystkim zaadaptować ponownie organizm do stanu bez benzodiazepin jako stanu normalnego. Przejawem normalizacji czułości receptorów jest ustąpienie objawów odstawiennych, którymi okazuje się wtedy wiele uporczywych wcześniej dolegliwości danego pacjenta. Konieczność detoksykacji występuje zarówno przy dominacji dolegliwości psychicznych (niepoddającej się leczeniu depresji, uporczywej bezsenności), jak i somatycznych (np. lekoopornego nadciśnienia tętniczego), które po odtruciu niespodziewanie ustępują lub stają się podatne na normalne leczenie.

Właściwe leczenie pacjenta, zgłaszającego różne dolegliwości, a zarazem uzależnionego od benzodiazepin, należy rozpocząć od stanowczego zarekomendowania mu rzetelnej detoksykacji i skierowania go do poradni zdrowia psychicznego lub od razu do właściwego ośrodka detoksykacyjnego.

Profilaktyka i przeciwwskazania

Bez względu na jakościowe wskazania do stosowania benzodiazepin, na Zachodzie od lat obowiązuje ograniczenie ich podawania do 2 tygodni. Ze względu na możliwość pojawienia się zwiastunów uzależnienia już po tak krótkim czasie, dopuszcza się wydłużenie podawania benzodiazepin do 4 tygodni, ale tylko wtedy, jeśli potrzebne jest odstawienie stopniowe (i tylko w tym celu). ⁷

Dopóki jednak leki przynoszą doraźną poprawę, pacjenci mogą nie być zainteresowani zmianą kuracji. Dlatego profilaktykę uzależnienia od benzodiazepin najlepiej rozpocząć od decyzji, czy u danej osoby w ogóle rozpoczynać ich podawanie.

Benzodiazepiny są wskazane w sytuacjach krótkotrwałych kryzysów życiowych, ostrych interwencji medycznych czy premedykacji, nie powinno się ich zaś przepisywać, jeśli przewidujemy, że przyczyna leczonych zaburzeń jest długotrwała. Można więc przepisać benzodiazepinę pacjentowi, który relacjonuje ostry stres (wypadek, nagłą stratę) lub parodniową bezsenność, ale nie człowiekowi skarżącemu się na przewlekłą trudną sytuację rodzinną lub zawodową. Przy stresie długotrwałym wskazana jest farmakoterapia specjalistyczna (najczęściej lekami przeciwdepresyjnymi) lub psychoterapia. Powinno to skłaniać lekarza POZ do kierowania takich chorych do psychiatry.

Kolejną grupą pacjentów, których nie powinno się leczyć benzodiazepinami, są osoby chorujące psychicznie. Dotyczy to osób z zaburzeniami w sferze afektu (lękowymi, depresją), przewlekłymi psychozami lub zaburzeniami zwanymi dawniej nerwicą i nadal często tak określanymi w praktyce POZ (termin ten nie występuje w klasyfikacji ICD-10). U osób przewlekle chorych psychicznie wskazana jest wprawdzie interwencja benzodiazepinami w przypadku ostrego (i wymagającego szybkiego opanowania) nasilenia objawów, jednak lekarz POZ, zapisując benzodiazepiny pacjentowi w takiej właśnie sytuacji, powinien go jednocześnie odesłać do psychiatry lub szpitala w celu korekty leczenia podstawowego. Przepisanie benzodiazepiny wiąże się bowiem z ryzykiem, że po otrzymaniu doraźnej (a jakże skutecznej) pomocy w postaci tego leku pacjent zaniecha kontaktu ze specjalistą. Zamiast tego będzie nakłaniał osoby bliskie, by prosiły o benzodiazepiny dla niego lekarzy POZ lub innych, co opóźni właściwe leczenie choroby. Największe ryzyko związane z doraźnym podaniem benzodiazepin u osoby w zaostrzeniu choroby psychicznej, a bez zapewnienia jej kontynuacji opieki psychiatrycznej, stanowi powrót objawów po zmetabolizowaniu dawki w nasileniu większym, niż przed jej podaniem. To z powodu tzw. efektu z odbicia nawet pojedyncze dawki benzodiazepin są przeciwwskazane u osób z silnym lękiem ¹¹ lub tendencjami samobójczymi. ⁶

W podobny sposób, ale już systematycznie, przebieg podstawowej choroby psychicznej wikłany jest przez powstałe uzależnienie od benzodiazepin (powtarzające się objawy odstawienne w formie np. lęku, bezsenności, drażliwości czy nawet epizodów psychotycznych), uniemożliwiające często skuteczne leczenie i przyczyniające się do pochopnego rozpoznania np. lekoopornej depresji.

Potrzeba konsultacji z psychiatrą dotyczy też pacjentów zgłaszających się do lekarza POZ z deklarowanymi objawami somatycznymi i negujących problemy psychiczne, u których zachodzi prawdopodobieństwo, że dolegliwości mogą być psychogenne (np. wtórne do przewlekłego napięcia), tj. stanowią tzw. zaburzenia psychosomatyczne.

Wskazania do stosowania benzodiazepin

Benzodiazepiny są wskazane w sytuacjach krótkotrwałych kryzysów życiowych, ostrych interwencji medycznych czy premedykacji, nie powinno się ich zaś przepisywać, jeśli przewidujemy, że przyczyna leczonych zaburzeń jest długotrwała.

Grupą pacjentów, u których zdecydowanie, nawet na prawidłowy okres i z prawidłowych wskazań, nie powinno się w ogóle włączać benzodiazepin, są osoby uzależnione od innych substancji. To zrozumiałe, gdy weźmie się pod uwagę, że w uzależnienie od substancji (o ile nie jest ono całkowicie jatrogenne) wchodzą osoby o określonych cechach osobowości – takie, które w obliczu stresu wolą tłumić jego odczuwanie, niż znaleźć rozwiązanie sytuacji. Podsuwając im środki o takim działaniu, możemy je nieświadomie zachęcić do dalszego przyjmowania, nawet bez wiedzy lekarza. Zaproponowanie alkoholikowi benzodiazepin z jakiegokolwiek powodu dostarczy mu suchego substytutu alkoholu, stając się możliwą przyczyną dalszego uzależnienia krzyżowego. Wspólne dla większości środków odurzających (z różnych grup chemicznych) działanie na określone ośrodki w mózgu, także związane z układem nagrody, powoduje wzajemne zastępowanie lub uzupełnianie nie tylko benzodiazepin z alkoholem, ale i np. z opioidami lub nikotyną. Jeden czynny nałóg toruje drogę kolejnym.

Nie ulega wątpliwości, że benzodiazepiny są przeciwwskazane u osób w wieku podeszłym ze względu na dodatkowe osłabienie sprawności ich funkcji poznawczych i motorycznych, przemijające wprawdzie po dawkach pojedynczych, ale utrwalone i narastające w przypadku dawek kontynuowanych (możliwość kumulacji nawet leków krótkodziałających), z konsekwencjami w postaci pozornego otępienia, nocnych zaburzeń świadomości, upadków, urazów (złamania, np. szyjki kości udowej) ¹² i wtórnej całkowitej inwalidyzacji.

Leki te są również przeciwwskazane u kobiet ciężarnych, zarówno ze względu na możliwe działanie teratogenne, jak i zaburzenia oddychania oraz wiotkość mięśni u noworodka.

 

Leki Z

Pisząc o benzodiazepinach, nie można pominąć zagadnienia tzw. leków Z (Z-drugs). Pierwsze z nich – zolpidem i zopiklon – jako leki nasenne, w latach 80. miały stać się nieuzależniającą alternatywą dla benzodiazepin. Mimo że w założeniu selektywnie działające tylko nasennie, w miarę upływu lat okazały się, zwłaszcza w wyższych dawkach, dzielić wszystkie profile działania benzodiazepin. Podobnie też jak benzodiazepiny, leki Z okazały się uzależniające i w podobny sposób wikłające przebieg leczenia i odstawiania z ich użyciem, z możliwością odstawiennych napadów GM oraz majaczenia. ^{13, 14}

Ich szczególną cechą, rzadziej ujawniającą się także po zażyciu benzodiazepin, jest silne działanie amnestyczne. Pacjent wielokrotnie przyjmuje dawkę, uważając ją za jednorazową (nie pamięta momentu zażycia poprzedniej), co skutkuje poważnymi zatruciami. ¹⁵ Po lekach Z obserwowano też przypadki lunatyzmu, ¹⁶ zaś ci, którym udaje się nie zasnąć po ich zażyciu, doświadczają intensywnych nieraz doznań w sferze percepcji i emocji, ¹⁷ dlatego też leków tych poszukują osoby pragnące zapewnić sobie interesujący „odlot” (tzw. stosowanie rekreacyjne).

Wskazaniem do stosowania leków Z jest krótkotrwałe leczenie bezsenności, w okolicznościach analogicznych jak dla benzodiazepin (sytuacje nagłe, przejściowe). Od kilku lat identyczne są już też ograniczenia: limity czasowe i przeciwwskazania kliniczne. Podobieństwo między lekami Z a krótkodziałającymi benzodiazepinami jest tak znaczne, że mimo różnic preferencji indywidualnych, statystycznie nie stwierdzono wyższości leków Z nad benzodiazepinami i w razie wskazań sugeruje się (ze względu na niższe koszty) wybór tych drugich. ¹⁸

Benzodiazepiny a leki Z

Podobieństwo między lekami Z a krótkodziałającymi benzodiazepinami jest tak znaczne, że mimo różnic preferencji indywidualnych, statystycznie nie stwierdzono wyższości leków Z nad benzodiazepinami i w razie wskazań sugeruje się (ze względu na niższe koszty) wybór tych drugich.

 

Typowe sytuacje

Lekarze POZ wciąż za rzadko pytają pacjentów o uzależnienia. Gdyby pytać pacjentów wielokrotnie powracających z uporczywym nadciśnieniem, zaburzeniami gastrycznymi lub niedającą się uregulować cukrzycą o spożywanie np. alkoholu, okazałoby się, że odpowiedź twierdząca pojawia się częściej, niż przypuszczaliśmy. Osoby uzależnione od alkoholu, zgłaszając się do lekarza POZ w celu kontroli wyników leczenia, np. ujawnionego podczas poprzednich wizyt nadciśnienia tętniczego, przed wizytą odstawiają alkohol. W rezultacie przychodzą w świeżym zespole odstawiennym, zaś lekarz POZ, rejestrując po raz kolejny związane z tym zespołem podwyższone ciśnienie tętnicze, ale wciąż nieświadomy jego źródła, ordynuje kolejną zmianę leków hipotensyjnych na coraz bardziej wyszukane i coraz droższe. Niestety, często dopiero w warunkach oddziału detoksykacyjnego, po ustąpieniu zarówno toksycznego działania samej substancji, jak i objawów jej odstawienia, okazuje się, że pacjent z ewidentną, wydawałoby się, cukrzycą lub osoba z nadciśnieniem nie potrzebuje już ani insuliny, ani leków hipotensyjnych, gdyż zarówno permanentnie rozregulowywana alkoholem glikemia, jak i odstawienne nadciśnienie tętnicze i tachykardia stopniowo ustępują w miarę wydłużania okresu abstynencji. Nic dziwnego, że odstawienne nadciśnienie lub dolegliwości z przewodu pokarmowego lepiej ustępują po alkoholopodobnie działających benzodiazepinach (lub lekach Z) niż po lekach specyficznie mających leczyć te objawy.

Pacjenci uzależnieni od alkoholu często wręcz sugerują lekarzowi przepisywanie im benzodiazepin, zaznawszy już ich leczniczego wpływu po udostępnieniu im leków przez również pijących kolegów. Należy liczyć się też z sytuacjami krzyżowego uzależnienia od benzodiazepin i leków Z u pacjentów, u których lekarz POZ ujawni nadużywanie alkoholu.

Bez względu na pierwotne podłoże (alkoholowe, psychiczne, w tym jatrogenne) pacjent uzależniony od benzodiazepin, wtórnie do wzrostu tolerancji, będzie odwiedzał coraz większą liczbę lekarzy, by zapewnić sobie wystarczającą liczbę recept. Nie należy jednak liczyć na to, że spontanicznie ujawni fakt uzależnienia. Poprowadzenie wywiadu w tym kierunku i zadanie odpowiednich pytań należy do lekarza.

Jeśli mamy do czynienia z nowym pacjentem, który zgłasza się z wegetatywnymi objawami w postaci dolegliwości gastrycznych, wahań tętna czy ciśnienia tętniczego, bezsenności, należy wziąć pod uwagę jeszcze jedną możliwość: jego objawy mogą być objawami odstawiennymi w przebiegu istniejącego uzależnienia od benzodiazepin (lub leków Z). Objawy odstawienne, zwłaszcza po benzodiazepinach długodziałających, mogą wystąpić nawet kilka tygodni po ostatniej dawce. ¹⁹ Jeżeli pacjent będzie w jakikolwiek sposób sugerował przepisanie mu benzodiazepin, jego wizyta u nas może być wynikiem odmowy dalszego przepisywania tych leków przez poprzedniego lekarza.

Należy także być wyczulonym na sytuację, gdy pacjent deklaruje, jako główny, problem somatyczny, a pod sam koniec wizyty, niejako od niechcenia, prosi jeszcze o benzodiazepiny – dla siebie, dla syna, który ma egzamin, dla matki staruszki, która sama nie przyjdzie. To może być bowiem właściwy cel jego wizyty.

 

Jak reagować?

Nie uda się oczywiście wykluczyć możliwości (dość częstej), że chory, który skarży się na objawy uzasadniające podanie benzodiazepin (np. niepokój w związku ze świeżym i silnym stresem, krótkotrwałą bezsenność) i uzyskuje od lekarza receptę na benzodiazepiny, od lat odwiedza innych lekarzy i w ten sposób zapewnia sobie stałe dostawy leku w długotrwałym procesie uzależnienia. Nie oznacza to, że każdego pacjenta powinno się traktować jak domniemanego uzależnionego. Należy jednak zachować czujność. W szczególności, należy zapytać każdego pacjenta, czy miał już kontakt z takimi lekami, jak długo i jak dawno temu, zaś odpowiedź utrwalić w dokumentacji.

Wskazane jest wydanie recepty tylko na jedno opakowanie. Warto tu przypomnieć zasady prawidłowego wystawiania recept na benzodiazepiny: wprawdzie na receptach typowych (Rp.), ale z wyszczególnieniem słownie liczby miligramów substancji czynnej (np. na recepcie dotyczącej jednego opakowania Relanium 5 mg 20 tab., poza nazwą, dawką, postacią i liczbą tabletek należy dopisać słownie: sto miligramów diazepamu).

W przypadku ujawnienia istniejącego już uzależnienia nie należy uznawać go za powód do dalszego przepisywania benzodiazepin. W każdym wieku, również u osób starszych, ²⁰ leki te daje się i należy odstawić. Częstym błędem w praktyce POZ, u lekarzy świadomych niszczącego wpływu przedłużanego uzależnienia od benzodiazepin, są próby odstawienia natychmiastowego, co naraża pacjenta na silny zespół odstawienny z możliwością powikłań w formie napadów GM lub zaburzeń świadomości. Odstawianie powinno być stopniowe, jednak odradza się prowadzenie go w warunkach poradni ze względu na wiarygodność współpracy (wymagającej od pacjenta znacznej dyscypliny), szybkość zmian samopoczucia, wymagających stałego dostępu do lekarza, oraz ograniczoną możliwość weryfikacji procesu poprzez pomiar stężenia benzodiazepin w surowicy. Rekomendowanym postępowaniem jest skierowanie pacjenta (samodzielnie lub za pośrednictwem psychiatry) na oddział detoksykacyjny. Oddział wyspecjalizowany w zindywidualizowanej detoksykacji od benzodiazepin ²¹ i leków podobnych (barbituranów, leków Z) mieści się w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Pobyt tam trwa 6-8 tygodni.

Nie należy oczekiwać, że pacjent entuzjastycznie odniesie się do pomysłu długiej hospitalizacji. Jeżeli jednak pacjent detoksykację odwleka, powraca zaś po raz kolejny po receptę, trzeba z nim stanowczo omówić warunki dalszej współpracy, ewentualnie jej zakończenia. Należy pamiętać, że przedłużający się nałóg skutkuje nie tylko pogorszeniem stanu zdrowia, zarówno psychicznego, jak i somatycznego, ale na etapie wzrostu tolerancji przyczynia się do rosnących szkód osobistych, rodzinnych, zawodowych i społecznych pacjenta. Motywując pacjenta do hospitalizacji detoksykacyjnej, można go zapewnić, że równolegle z procesem detoksykacji zostanie mu zapewnione prawidłowe leczenie zgłaszanych dolegliwości.