Postępowanie po ukąszeniu przez węża

• jadu w tkankach
• jak należy postępować w przypadku ugryzienia przez żmiję zygzakowatą
• jakie są wskazania i przeciwwskazania do podania surowicy przeciwko jadowi żmii

Wprowadzenie

W Polsce można spotkać cztery gatunki węży: gniewosza plamistego (Coronella austriaca), węża Eskulapa (Elaphe longissima), zaskrońca zwyczajnego (Natrix natrix) i żmiję zygzakowatą (Vipera berus).

Żmija zygzakowata to jedyny jadowity gad z europejskiej rodziny żmijowatych (Viperidae) w Polsce. Zasięg jej występowania obejmuje cały kontynent, przekraczając krąg polarny o ok. 150 km, co jest ewenementem w świecie tych zmiennocieplnych zwierząt.

Żmija bytuje w północnej i środkowej Europie (poza Irlandią), następnie przez Azję po rzekę Amur i wyspę Sachalin. W Polsce spotykana jest powszechnie na terenie całego kraju i pozostaje pod ścisłą ochroną gatunkową. Szczególnie licznie występuje na Białostocczyźnie, Pomorzu i w Bieszczadach.

Długość jej ciała zwykle nie przekracza 80 cm. Na całym obszarze występowania można spotkać jej trzy podstawowe odmiany barwne: czarną, stalowosrebrzystą (lub szarą) oraz brązową. Wszystkie te odmiany mogą mieć różne odcienie, nasycenie i kontrast, a także mniej lub bardziej wyraźne desenie głowy i tułowia. W obrębie gatunku lokalnie dla miejsc występowania rozróżnia się rasy geograficzne. U wielu przedstawicieli spotyka się częste zmienności w charakterystycznym deseniu ciała oraz układzie tarczek głowy. Pas białych tarczek supralabialnych na krawędzi pyska występuje u wszystkich odmian barwnych. Często jedynie ta cecha w ubarwieniu odróżnia czarne odmiany żmij od melanistycznych odmian innych gatunków, np. zaskrońca (ryc. 1).

Europejskie żmije zygzakowate, podobnie jak inne przedstawicielki tego rodzaju, są niewielkimi zwierzętami polującymi na nieduże ofiary (drobne kręgowce). Ich aparat jadowy służy głównie do zdobywania pokarmu.

Żmija zygzakowata jest aktywna w ciągu dnia i o zmroku, szczególnie w ciepłe dni i po dłuższych okresach chłodnych (ryc. 2). W październiku zapada w sen zimowy, który w zależności od panujących warunków pogodowych kończy się na przełomie maja i kwietnia, ¹ rzadko wcześniej.

Ryzyko ukąszeń

W Europie częstość ukąszeń przez węże, głównie z rodziny Viperidae, ocenia się na 15 000-25 000 rocznie, a liczbę zgonów spowodowanych ukąszeniami na ok. 30 rocznie. ^{3, 4}

Najniebezpieczniejsze są ukąszenia dzieci, osób starszych i z chorobami układu krążenia – w twarz, szyję, kark i krocze. ^{2, 3} Badania ofiar ukąszeń wykazują jednak, że miejsce ukąszenia nie ma dużego wpływu na przebieg zatrucia. ^{3, 4} Najczęściej zdarzają się ukąszenia w kończynę górną (51-60%) i dolną (38-40%). ^{4, 5} Najwięcej przypadków odnotowuje się w miesiącach wiosenno-letnich. Istnieje zależność między zwiększeniem populacji żmij (na co mają wpływ łagodne zimy i ciepłe lata) a zwiększeniem częstości ukąszeń. Wśród ofiar przeważają dzieci i mężczyźni. ⁶

Przedstawiona poniżej w tekście czterostopniowa skala stopnia zatrucia jadem według Reida dotycząca pokąsań ludzi przez węże w niektórych przypadkach ma swoje uzasadnienie w uwarunkowaniach fizjologicznych i anatomicznych tych gadów. Zęby jadowe żmij nie są najtrwalsze. Ukryte w fałdach błon śluzowych parzyste organy doskonale sprawdzają się w przypadku drobnych ofiar (ryc. 3).

Utracony lub nadłamany ząb jadowy jest zastępowany kolejnym. W przypadku utraty jednego zęba pozostały czynny wprowadza mniejszą dawkę toksyny. Gdy uszkodzone są oba, może nie dochodzić do wprowadzenia jadu.

Idealnym pożywieniem żmii są zwierzęta o cienkiej skórze i małych rozmiarach ciała. Ich skóra nie stanowi takiej bariery dla zębów jak skóra człowieka – grubsza i o większej powierzchni (bardziej płaska).

Tak zwane suche kąsania – inaczej nazywane kąsaniami bez zatrucia – zdarzają się z wielu powodów. Żmije czasami skutecznie bronią się przed ludźmi i gdy dojdzie do ukąszenia, konieczna jest interwencja medyczna.

Okoliczności pokąsania

W Polsce (ryc. 4) z powodu zmian klimatycznych oraz w środowisku od kilku lat notuje się zwiększenie liczebności w populacjach żmij. Panujące w ostatnich latach bezśnieżne i cieplejsze zimy wpłynęły na zmniejszenie śmiertelności tych gadów podczas snu zimowego. Spowodowały także wysychanie naturalnych podmokłych biotopów. W związku z tym gady te, a także inne gatunki w nich żyjące, a będące ich naturalnym pożywieniem, zostały zmuszone do poszukiwania nowych terenów bytowania. Liczne nieużytki porolne, opuszczone zabudowania popegeerowskie i zaniedbane obejścia gospodarskie sprzyjają zjawisku wkraczania do nich wielu różnych gatunków zwierząt. Nie należą już do rzadkości spotkania ze żmijami w dużych, rozrastających się miastach. Parki, ogrody działkowe i przydomowe ogródki na peryferiach stwarzają dogodne warunki egzystencji dla tych gadów, zwłaszcza gdy panuje na nich bałagan i nie jest koszona regularnie trawa. W takich warunkach zdarza się, że żmije wygrzewają się w piaskownicach lub wchodzą do pomieszczeń gospodarskich i mieszkalnych. Także wysypiska śmieci często są siedliskiem dla tych gadów.

Żmija zygzakowata nie atakuje bez powodu. Kąsa dopiero w poczuciu bezpośredniego zagrożenia, co często ma miejsce przy próbie jej schwytania lub przypadkowym nadepnięciu. ² Przebywające w swoim naturalnym biotopie żmije mają wielu naturalnych wrogów i w związku z tym zachowują ciągłą czujność. Zaadaptowane do nowych warunków w pobliżu siedlisk ludzkich traktują je jak naturalny biotop. W okresach sjesty nie eksponują się w całości – najczęściej widoczny jest tylko fragment ich ciała. Czasem bywa, że są całkiem niewidoczne, ponieważ wygrzewają się w kępie traw, pod stertami desek lub gałęzi. Gdy w takich okolicznościach zauważą coś, co może im zagrażać, uciekają do kryjówek, a niepokojone bronią się.

Składniki jadu i patomechanizm jego działania na człowieka

Jad żmii zygzakowatej produkowany przez parzyste gruczoły jadowe zawiera składniki przeznaczone do unieruchomienia zdobyczy. Część ukąszeń (do 20-50% wg różnych źródeł) określa się jako tzw. suche, w których nie dochodzi do wstrzyknięcia jadu do organizmu. ^{10, 11} Jad jest żółtawą cieczą będącą kompleksem enzymów, nieenzymatycznych polipeptydów i jonów metali. Jego składniki wykazują aktywność proteolityczną, fibrynolityczną, antykoagulacyjną i aktywność fosfolipazy A2 (ryc. 5). Składniki te uszkadzają różne rodzaje białek, m.in. białka wchodzące w skład ściany naczyń krwionośnych, błony leukocytów i erytrocytów. ⁷ Z najważniejszych związków należy wymienić metaloproteinazy (SVMPs – snake venom metalloproteinases), dezintegryny, fosfolipazę A2 (PLA₂ – phospholipase A₂) i hialuronidazę. ^{12, 13} SVMPs mają zdolność niszczenia śródbłonka naczyniowego, trawienia składników macierzy zewnątrzkomórkowej (naczyń krwionośnych, kolagenu, lamininy i fibronektyny), prowadząc do krwawień. PLA₂ jest powszechnym i rozlegle badanym składnikiem jadów węży. Doprowadza do przerwania ciągłości śródbłonka naczyń krwionośnych, uszkadza naczynia limfatyczne, leukocyty i erytrocyty. Rozkłada czynnik aktywujący płytki krwi (PAF – platelets-activating factor) i katalizuje uwalnianie kwasu arachidonowego z fosfolipidów błony, który jest mediatorem procesu zapalnego. Ponadto PLA₂ jadu żmii zygzakowatej wykazuje aktywność miotoksyczną, czego efektem może być uszkodzenie włókien mięśniowych (rambdomioliza), a w konsekwencji mioglobinuria i ostra niewydolność nerek. ^{1, 12, 14, 15, 16} Dodatkowo PLA₂ i SVMPs wspomagają prawidłową odpowiedź zapalną organizmu, której celem jest przygotowanie podłoża do naprawy i regeneracji uszkodzeń spowodowanych zatruciem, ale w tym samym czasie powodują uszkodzenia. ¹⁴ W piśmiennictwie opisano nieliczne przypadki rzekomo neurotoksycznego działania jadu żmii zygzakowatej – jedno- lub obustronnego opadania powiek, nieostrości widzenia, widzenia podwójnego i porażenia nerwu twarzowego. Neurotoksyczność jest przypisywana wyżej opisanej fosfolipazie A₂. PLA₂ blokuje wydzielanie acetylocholiny w części presynaptycznej synapsy nerwowo-mięśniowej. Autorzy przypuszczają jednak, że objawy te są bezpośrednim wynikiem ukąszenia w okolice głowy i obrzękiem, a nie skutkiem neurotoksycznego działania jadu. W jadzie żmii zygzakowatej nie stwierdzono dotychczas neurotoksyny. Z gatunków żmij europejskich jedynie w jadzie pewnych subpopulacji żmii żebrowanej (V. aspis) i nosorogiej (V. ammodytes) potwierdzono obecność neurotoksycznej ammodytoksyny blokującej przewodnictwo na poziomie synapsy nerwowo-mięśniowej. ^{11, 14, 17} Hialuronidaza (powszechna w jadach wszystkich węży) rozkłada kwas hialuronowy będący podstawowym składnikiem tkanki łącznej. Powoduje to zwiększenie przepuszczalności tkanek i stopnia wchłaniania jadu. Dezintegryny doprowadzają do krwawienia, hamując agregację trombocytów. ¹⁶ Chociaż do dziś z jadu żmii zygzakowatej nie wyizolowano kardiotoksyny, istnieją dowody wskazujące na obecność składnika kardiotoksycznego. Opisano pacjentów, u których badanie EKG wykazało inwersję załamka T, zmiany odcinka ST, blok przedsionkowo-komorowy I i II stopnia, migotanie przedsionków i uszkodzenie mięśnia sercowego. ⁹ Przyjmuje się, że toksyczność jadu jest większa w miesiącach wiosennych i u młodych żmij. ¹ U żmii zygzakowatej o długości ok. 60 cm nieodżywiającej się przez dłuższy czas ilość jadu występująca jednorazowo w obu gruczołach jadowych wynosi ok. 30 mg (10 mg suchej masy).

Rycina 4. Liczba pokąsań w latach 2008-2016 w poszczególnych regionach Polski

W wyniku zatrucia jadem uwalniają się enzymy proteolityczne i następuje indukcja cytokin prozapalnych, w których obecności obserwuje się zmniejszony przepływ narządowy krwi. Mogą temu towarzyszyć zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation) i zapalenie naczyń. W konsekwencji dochodzi do nekrozy narządowej. Przy małych stężeniach jadu zwiększa się krzepliwość krwi, a przy dużych krzepliwość się zmniejsza. Obrzęki krwotoczne mogą prowadzić do spadku ciśnienia krwi, niekiedy dochodzi też do wstrząsu.

Stopień ciężkości zatrucia zależy głównie od ilości jadu wprowadzonego do organizmu w stosunku do masy ciała. Ponadto istotne są stan zdrowia i kondycja osoby w momencie ukąszenia (osłabienie, stres, ewentualna choroba współistniejąca, zaawansowany wiek), aktywność fizyczna bezpośrednio po ukąszeniu oraz ewentualne uczulenie na składniki jadu.

Objawy kliniczne działania jadu żmii

Jad żmii wchłania się z miejsca ukąszenia do krążenia ogólnoustrojowego drogą krwionośną i limfatyczną. Wywiera działanie miejscowe, a nieco później ogólnoustrojowe. ^{15, 16} Jego maksymalne stężenie w osoczu występuje po 0,5-4 h od momentu ukąszenia, a okres półtrwania ocenia się na 6-16 h. ³

W miejscu ukąszenia obserwuje się ślady po zębach jadowych (ryc. 6). Po ukąszeniu pojawiają się: ból, szybko narastający bolesny obrzęk (ryc. 7, 8), uczucie mrowienia, tkliwość, zasinienie w miejscu ukąszenia (skutek hemolitycznego działania jadu), powiększenie najbliższych węzłów chłonnych, czasem wybroczyny i surowicze pęcherze. Często występują dolegliwości żołądkowo-jelitowe, takie jak bóle brzucha, biegunka, nudności i wymioty. Jednocześnie mogą pojawić się objawy ogólne, takie jak różnie nasilony niepokój, gorączka i towarzyszące im przyspieszenie oddechu. Niekiedy obserwuje się wzmożoną potliwość, pragnienie, a ze strony ośrodkowego układu nerwowego: senność lub dezorientację. ^{5, 6, 10, 11, 12, 16, 17, 20}

Jad żmii może wywołać liczne objawy kliniczne, które można podzielić na miejscowe i ogólnoustrojowe. ^{11, 18} Przebieg zatrucia zależy od dawki jadu przypadającej na kg m.c., chorób współistniejących, miejsca ukąszenia, aktywności fizycznej po ukąszeniu (wysiłek, ruch, alkohol przyspieszają wchłanianie jadu), wrażliwości osobniczej, wieku, masy ciała oraz rodzaju ukąszenia (ukąszenie suche, głębokość ukąszenia, ukąszenie przez ubranie, obuwie), rodzaj udzielonej pierwszej pomocy, czas między ukąszeniem a przyjęciem do szpitala, a także czas, jaki upłynął przed podaniem antytoksyny. ^{1, 2, 4, 10}

Rycina 5. Patomechanizm działania jadu²⁴

Według Harborne’a i wsp. na objawy zatrucia (wg częstości ich występowania) składają się:

• objawy miejscowe (95%): obrzęk i krwotok podskórny powiększające się przez 2-3 dni, miejscowe powiększenie węzłów chłonnych
• objawy żołądkowo-jelitowe (24%): wymioty, bóle brzucha, biegunka
• objawy sercowo-naczyniowe: hipotonia (20%), potliwość, zmiany w EKG (zmiany załamka T, zaburzenia rytmu serca)
• nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych: leukocytoza z neutrofilią (20%), zwiększenie stężenia CPK, trombocytopenia (3%)
• gorączka (5%)
• zaburzenia świadomości (5%)
• objawy ze strony układu oddechowego (3%): skurcz oskrzeli, krwotok z płuc i obrzęk płuc. ¹⁸

Ryzyko ciężkiego zatrucia jest większe u dzieci. ¹⁹

Zgodnie z klasyfikacją ciężkości zatrucia wg Reida zatrucia jadem dzielą się na:

1. ukąszenie bez zatrucia (stwierdza się ślady ukąszenia lub ich brak)

2. łagodne zatrucie (lokalny obrzęk, +/- objawy ze strony układu pokarmowego – nudności, wymioty, biegunka)

3. umiarkowane zatrucie (rozległy obrzęk, +/- wstrząs trwający <2 h

4. ciężkie zatrucie (zagrażający życiu wstrząs trwający >2 h lub nawracający >2 h od ukąszenia. ²⁰

Na ciężkie zatrucie wskazuje ponadto leukocytoza >15 000-20 000. Większość ukąszeń przez żmiję zygzakowatą ma skutek względnie łagodny. W ok. 70-80% nie ma objawów lub są tylko objawy miejscowe. Odsetek śmiertelnych ukąszeń wynosi <1%. ^{2, 4, 5, 13} Przypadki zgonów zdarzają się zazwyczaj u dzieci, osób starszych i z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Ogólnoustrojowe objawy zatrucia mogą się pojawić już po 10-20 min od ukąszenia. Istotnym objawem ogólnoustrojowego zatrucia jest hipotonia rozwijająca się zwykle w ciągu 2 h od momentu ukąszenia. Może ona ustąpić spontanicznie, utrzymywać się, nawracać lub w najcięższym przypadku narastać, doprowadzając do zgonu. ⁹ Kilka minut po ukąszeniu albo później mogą wystąpić objawy reakcji anafilaktycznej lub tzw. rzekomoanafilaktycznej (anafilaktoidalnej) na składniki jadu – nudności, wymioty, bóle brzucha, nietrzymanie moczu, tachykardia, potliwość, gorączka, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, obrzęk naczynioruchowy (Quinckego), twarzy, powiek, języka, warg, dziąseł, gardła i nagłośni. ²⁰

Reakcja rzekomoanafilaktyczna jest spowodowana indukcją mechanizmu nadwrażliwości IgE-niezależnej. W mechanizmie tym degranulacja mastocytów i bazofilów następuje na dwa sposoby: w wyniku bezpośredniego oddziaływania składników jadu na ich błonę komórkową albo drogą pośrednią – w wyniku aktywacji układu dopełniacza. W ostatnim przypadku do degranulacji dochodzi na skutek związania anafilatoksyn dopełniacza (C3a i C5a) z receptorami błonowymi mastocytów i bazofilów. Różnica w mechanizmie rozwoju reakcji anafilaktycznej i rzekomoanafilaktycznej w omawianej sytuacji nie ma znaczenia – leczenie jest jednakowe. Z klinicznego punktu widzenia reakcje anafilaktyczne i rzekomoanafilaktyczne są nie do rozróżnienia. Ogólnoustrojowe krwawienie (powszechne w ukąszeniach przez dużo niebezpieczniejsze żmije, np. Bitis gabonica) jest niespotykane. Zdarzają się miejscowe krwawienia z dziąseł, nosa, krwawienia do płuc, z przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, do jam ciała i przestrzeni zaotrzewnowej. W badaniach laboratoryjnych często obserwowana jest leukocytoza z neutrofilią mogącą osiągnąć stężenie ≥20 tys. kom./mm ³ . ⁸ Początkowo mogą wystąpić cechy hemokoncentracji (określone przez wzrost wartości hematokrytu), a później niedokrwistość. Zjawiska te spowodowane są zwiększeniem przepuszczalności naczyń krwionośnych, wynaczynieniem osocza do przestrzeni pozanaczyniowej i hemolizą. ^{2, 8, 18} Czasem występują nieprawidłowości w układzie krzepnięcia, wyrażone przez trombocytopenię, zwiększenie wskaźnika protrombinowego, wydłużenie czasu protrombinowego (PT – prothrombin time) i kaolinowo-kefalinowego (APTT – activated partial thromboplastin time), zmniejszenie stężenia fibrynogenu, zwiększenie stężenia dimerów D. W moczu stwierdza się białkomocz, krwiomocz, podwyższone wartości mocznika i kreatyniny. ² Badanie EKG może ujawnić zaburzenia rytmu serca, bradykardię lub tachykardię, migotanie przedsionków, zmiany załamka T, obniżenie albo uniesienie odcinka ST lub blok przedsionkowo-komorowy stopnia II.

Metody leczenia i postępowanie z osobą ukąszoną przez żmiję

Celem pierwszej pomocy jest opóźnienie wchłaniania się jadu i zapobieganie zagrażającym życiu objawom.

• Osoba ukąszona powinna jak najszybciej zostać przewieziona do szpitala.
• Ofiary ukąszeń są często niespokojne i przestraszone. Pacjentowi należy zapewnić spokój. Powinien, o ile to możliwe, pozostawać nieruchomy.
• Ukąszoną kończynę należy unieruchomić i ułożyć poniżej poziomu serca na czas transportu do szpitala. Zmniejsza to szybkość i stopień wchłaniania jadu.
• W miejscu ukąszenia nie powinno się wykonywać żadnych manipulacji, zalecane jest jedynie przemycie rany wodą z mydłem i przykrycie jałową gazą.

Istnieją odmienne poglądy na temat zastosowania bandaży czy opasek uciskowych powyżej miejsca ukąszenia. Niektórzy autorzy uważają, że taka procedura jest wskazana, ponieważ hamuje odpływ krwi żylnej i limfy z miejsca ukąszenia, utrudniając jednocześnie rozchodzenie się jadu w organizmie. Z kolei inni sądzą, że opaska może zwiększać stopień niedokrwienia kończyny, utratę czucia i martwicę. ^{9, 10, 18, 20} Zaleca się stosowanie bandaży uciskowych jedynie po ukąszeniach węży tropikalnych, posiadających silny, neurotoksyczny jad. ¹⁶ Opaska uciskowa nie powinna być stosowana, jeśli chory może trafić do szpitala w ciągu 30 min od ukąszenia. ²⁰

Zabiegi takie jak nacinanie (ryc. 10) czy przypalanie miejsca ukąszenia, okładanie lodem lub odsysanie jadu są niewskazane, ponieważ mogą spowodować zwiększenie obrażeń, uszkodzenie naczyń, krwawienie, nasilenie wchłaniania jadu, zakażenie oraz martwicę w miejscu ukąszenia. ^{9, 10, 16} Ponadto wysysanie jadu może być niebezpieczne dla samego wysysającego (ryzyko dostania się jadu do krwiobiegu osoby udzielającej pomocy). Przedstawiane są również poglądy, że nacinanie skóry i wysysanie jadu są wskazane. Badania na zwierzętach laboratoryjnych wykazały, że zabiegi nacinania skóry i wysysania jadu rozpoczęte w ciągu 2 min od ukąszenia zmniejszają wstrzykniętą ilość jadu w organizmie o 50-90%. ²³

Zaleca się, aby na czas transportu pacjenta do szpitala ułożyć go w pozycji bezpiecznej w celu zapobiegania aspiracji wymiocin. Wymioty zwalcza się np. chloropromazyną (chlorpromazine hydrochloride) lub metoklopramidem. Objawom anafilaksji przeciwdziała się, stosując adrenalinę i leki przeciwhistaminowe. ^{2, 7, 10, 16, 20} W szpitalu należy zapewnić choremu spokój, a ukąszoną kończynę unieruchomić. Trzeba ustalić, czy rzeczywiście doszło do ukąszenia. Jeśli tak, należy określić ciężkość zatrucia. Typowym śladem po ukąszeniu są 2 symetryczne przekrwione punkty oddalone od siebie o ok. 1 cm.

W wywiadzie trzeba uwzględnić czas ostatniego szczepienia przeciwtężcowego, stosowane leki, obecność chorób współistniejących i alergii. ¹⁰ Osoba bez widocznych objawów reakcji na jad (jedynie ślady po zębach jadowych) powinna pozostać przynajmniej przez 2 h pod obserwacją szpitalną. Na kończynie należy oznaczyć miejsce ukąszenia i zasięg obrzęku oraz dokonywać pomiaru jej obwodu co 15 min w kilku miejscach, do czasu, gdy obrzęk przestanie się powiększać. Pomiary takie pomagają ocenić stopień rozchodzenia się jadu i skuteczność antytoksyny. Zaleca się dokładną kontrolę ciśnienia tętniczego, tętna, oddechu, progresji obrzęku i innych objawów klinicznych. Ponadto warto rozważyć wdrożenie profilaktyki przeciwtężcowej i antybiotykowej. ^{1, 2, 9, 10, 11} Uodpornienie czynno-bierne należy zastosować u osób, które nie były szczepione przeciwko tężcowi, nie otrzymały wszystkich dawek podstawowego szczepienia, nie mają dokumentacji szczepienia lub otrzymały ostatnią szczepionkę >8 lat temu. Antybiotyki zalecane są przez niektórych autorów ze względu na ryzyko zanieczyszczenia rany bakteriami, także beztlenowymi. ^{1, 2, 10} Według innych profilaktyka antybiotykowa nie jest konieczna. ^{9, 16, 20} Jeżeli w trakcie obserwacji nie pojawią się obrzęk i inne objawy zatrucia, pacjent może zostać wypisany ze szpitala. ⁹ W przypadku objawów zatrucia zaleca się badania: morfologię krwi, stężenie elektrolitów, mocznika i kreatyniny w surowicy, badanie układu krzepnięcia, badanie ogólne moczu oraz EKG (2 razy dziennie lub częściej, jeśli utrzymuje się hipotonia). Ciężkość zatrucia można określić za pomocą badania immunoenzymatycznego (ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay), oznaczając stężenie antygenów jadu żmii we krwi. To jednak metoda kosztowna i nie jest w Polsce rutynowo stosowana. Wskazane jest, aby pacjentów z objawami łagodnymi obserwować nie krócej niż 24 h. Początkowo łagodne objawy mogą okazać się zdradliwe i nie muszą świadczyć o tym, że i dalszy przebieg zatrucia będzie łagodny. Stan kliniczny może się pogorszyć w każdej chwili, dlatego ważna jest dokładna obserwacja ofiar ukąszeń.

Stosowanie antytoksyny jadu żmii

Antytoksyna jadu żmii to jedyny swoisty preparat podawany w celu zneutralizowania jadu. Po raz pierwszy została zastosowana przez Alberta Calmette w 1895 r. Należy ocenić ryzyko związane z wystąpieniem wstrząsu anafilaktycznego i choroby posurowiczej po podaniu antytoksyny (czy nie jest ono większe niż korzyści wynikające z jej podania). Jest to preparat monowalentny otrzymywany z surowicy krwi koni uodpornionych jadem żmii. Antytoksyna końska zawiera fragmenty F(ab’)₂ immunoglobulin. Zmniejsza ona ryzyko zgonu, czas hospitalizacji i rekonwalescencji. Według Warrella i innych wskazaniami do jej podania są:

• hipotonia, +/- objawy wstrząsu
• nieprawidłowości w układzie krzepnięcia, trombocytopenia, hemoliza
• leukocytoza >20 000, wzrost stężenia CPK, kwasica metaboliczna
• nieprawidłowości w zapisie EKG
• miejscowy obrzęk, który jest rozległy (obejmujący więcej niż połowę ukąszonej kończyny w ciągu 48 h od ukąszenia) lub szybko rozprzestrzenia się (poza nadgarstek w przypadku ukąszenia w rękę lub poza kostkę przy ukąszeniu w stopę). ^{2, 16}

Przeciwwskazaniami do podania antytoksyny są:

• uczulenie na końską surowicę
• jeżeli z wywiadu wiadomo, że osoba ukąszona jest alergikiem
• otrzymanie w przeszłości antytoksyny końskiej.

Antytoksynę jadu żmii polskiej produkcji zaleca się w dawce 500 j.a. (jednostek antytoksycznych) domięśniowo zgodnie z zaleceniami producenta. W przypadku wyczerpania i czasowego deficytu tej antytoksyny Ministerstwo Zdrowia wydaje zgodę na czasowe wprowadzenie do obrotu surowicy odpornościowej sprowadzanej z innych krajów. ²⁵

Antytoksyna powinna zostać podana możliwie wcześnie. Z immunoterapii nie należy rezygnować nawet, gdy upłynie długi czas pomiędzy ukąszeniem a przyjęciem do szpitala.

Istnieją odmienne poglądy na temat stosowania prób uczuleniowych na antytoksynę. Uważa się, że śródskórne próby uczuleniowe wprowadzają w błąd, ponieważ często mimo negatywnego wyniku próby po podaniu antytoksyny dochodzi do reakcji anafilaktycznych (wysoki odsetek wyników fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich). ²⁰ Testy te mają również przeciwników – Warrella, Malasita i wsp., którzy w Nigerii i Tajlandii przeprowadzili badania prospektywne u 35 ofiar ukąszeń przez węże tropikalne. U 25 pacjentów wykonano śródskórne próby uczuleniowe, a następnie podano antytoksynę pochodzenia końskiego; u 12 z nich mimo negatywnego wyniku prób wystąpiły reakcje anafilaktyczne (w tym 2 przypadki wstrząsu anafilaktycznego). Autorzy nie zalecają testów, twierdząc, że marnuje się czas i opóźnia podanie antytoksyny w sytuacjach, gdy jest ona wskazana. Ponadto testy wykrywają jedynie nadwrażliwość IgE-zależną. ^{16, 24} Inni z kolei uważają, że prawidłowo wykonane i odczytane próby uczuleniowe to dobre narzędzie w ocenie nadwrażliwości na antytoksynę. ²¹ W praktyce stosuje się metodę stopniowego podawania małych dawek surowicy, aby zmniejszyć ryzyko reakcji uczuleniowej. U chorych w ciężkim stanie klinicznym część dawki można podawać dożylnie lub powtarzać podanie antytoksyny po kilku/kilkunastu godzinach. Także u pacjentów, u których istnieje ryzyko uczulenia na surowicę, ale będących w ciężkim stanie, można zastosować antytoksynę pod osłoną adrenaliny, leków przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidów. ^{2, 11, 21} W zależności od dawki, drogi i szybkości jej podawania ryzyko reakcji nadwrażliwości (wczesnych i późnych) waha się w granicach od 3% do ponad 80%, z czego 5-10% stanowią ciężkie reakcje (skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy czy hipotonia). Iniekcje domięśniowe są mniej efektywne niż dożylne, ale cechują się mniejszym ryzykiem ciężkich reakcji, takich jak wstrząs anafilaktyczny. ¹⁶ W analizie retrospektywnej przeprowadzonej przez Karlson-Stiber i Perssona w grupie 30 ofiar ukąszeń leczonych antytoksyną pochodzenia końskiego u 3 osób wystąpiły dodatkowe reakcje w postaci pokrzywki oraz choroby posurowiczej. ¹⁹

W latach 90. XX w. wprowadzono antytoksynę pochodzenia owczego (niestosowaną w Polsce), przystosowaną do podawania dożylnego. Cechuje się ona lepszą kinetyką i dystrybucją niż pozostałe antytoksyny. ^{4, 10} Glikokortykosteroidy wykorzystywane są powszechnie, ale ich skuteczność ogranicza się najprawdopodobniej do leczenia ostrych stanów (jak wstrząs anafilaktyczny) poprzez wzmocnienie działania adrenaliny. ⁶ W grupie 136 ofiar ukąszeń opisanych przez Perssona i wsp. porównano pacjentów, którzy otrzymali glikokortykosteroidy przed przybyciem do szpitala, z tymi, którym ich nie podano. Nie stwierdzono różnicy w nasileniu objawów. ²² Reid zaleca glikokortykosteroidy tylko przy anafilaksji. ²⁰

Powikłaniem podania surowicy obcogatunkowej bywa choroba posurowicza (morbus postsericus). Może pojawić się ona po tygodniu do dwóch od podania antytoksyny. Choroba charakteryzuje się wystąpieniem pokrzywki w miejscu wstrzyknięcia surowicy, świądem, gorączką, białkomoczem, bólem głowy i stawów, leukocytozą z eozynofilą, zwiększeniem OB, zapaleniem nerek na tle obecności kompleksów immunologicznych. Ustępuje zwykle po tygodniowym leczeniu doustnymi środkami przeciwhistaminowymi lub glikokortykosteroidami. ^{10, 16} Przy dużych wartościach dimerów D potrzebne bywa podanie heparyny w celu prewencji zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. ^{11, 13} Nadmierne napięcie skóry nad obrzękiem, ochłodzenie, bolesność przy rozciąganiu, osłabienie czucia, bladość, zanik lub osłabienie tętna na kończynie sugerują obecność zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych (zdarza się to bardzo rzadko ze względu na stosowanie antytoksyny). Wymaga to konsultacji chirurgicznej. Gdy współistnieją jednak zaburzenia hemostazy, nacięcie powięzi (jeśli jest wskazane) nie powinno być wykonywane do momentu unormowania się parametrów krzepnięcia (ryzyko krwotoku). ^{8, 10}

Podsumowanie

1. W większości przypadków łagodnych i umiarkowanych zatruć jadem postępowanie lecznicze ogranicza się do leczenia objawowego, zwykle w postaci stosowania leków przeciwbólowych i przeciwwymiotnych. Część ukąszeń to tzw. ukąszenia suche, w których nie dochodzi do wstrzyknięcia jadu.

2. Wszystkie osoby ukąszone przez żmiję powinny zostać przyjęte do szpitala. Pacjenci bez objawów mogą zostać zwolnieni po co najmniej 2 h obserwacji. Poważne następstwa zatrucia mogą wystąpić po wielu godzinach, dlatego przy łagodnych objawach (niewielki miejscowy obrzęk) obserwacja szpitalna nie powinna trwać krócej niż 24 h.

3. Większość ukąszeń przez żmiję zygzakowatą ma łagodny przebieg.

4. Należy przestrzegać wskazań odnośnie do stosowania antytoksyny jadu żmii ze względu na ryzyko wstrząsu anafilaktycznego i choroby posurowiczej. Antytoksyna powinna być stosowana przeciwko uogólnionemu zatruciu i w przypadku rozległych lub szybko powiększających się obrzęków. Zmniejsza ona ryzyko zgonu, skraca czas hospitalizacji i rekonwalescencji. Jej działanie jest skuteczniejsze, jeśli zostanie podana odpowiednio wcześnie.