Zgaga – pierwsze kroki w edukacji chorego, diagnostyce i leczeniu

ogólnej populacji; ten czynnik nie wystarcza jednak do rozpoznania GERD.

Zgaga

Zgaga to uczucie pieczenia (palenia) w okolicy zamostkowej, pojawiające się najczęściej 30-60 minut po spożyciu posiłku i następnie stopniowo zanikające. Często wywołuje znaczny dyskomfort fizyczny i psychiczny, przyczyniając się do obniżenia jakości życia.

U niektórych pacjentów z GERD dokuczliwa zgaga pojawia się w godzinach nocnych, znacznie upośledzając jakość snu. Najczęstszą przyczyną występowania zgagi po posiłku jest refluks kwaśnej treści żołądkowej do przełyku. Przyjmuje się, że sporadyczne epizody refluksu treści żołądkowej do przełyku są fizjologiczne. ³ Te fizjologiczne epizody refluksu zwykle pojawiają się po posiłku, są krótkotrwałe, nie wywołują objawów i rzadko występują w czasie snu. W społeczeństwie panuje pogląd, że zgaga jest spowodowana nadmiarem kwasu w żołądku – nadkwaśnością. Dlaczego więc pojawia się lub nasila po posiłku, który zwykle buforuje kwas znajdujący się w żołądku? Odpowiedzią na to pytanie jest odkryte niedawno zjawisko tzw. kwaśnej kieszeni. ⁴ Jest to pojawiająca się fizjologicznie po spożyciu posiłku przestrzeń w proksymalnej części żołądka, wypełniona sokiem żołądkowym o bardzo niskim pH ~2 (ryc. 1).

Ta przestrzeń podpychana jest ku połączeniu żołądkowo-przełykowemu przez znajdującą się poniżej, wymieszaną z sokiem żołądkowym treść pokarmową, która zbuforowała kwas solny i ma pH 4-6. U osób zdrowych, przy sprawnie działającym wpuście, tylko niewielka ilość zawartości kwaśnej kieszeni jest zarzucana do przełyku. W GERD funkcja połączenia żołądkowo-przełykowego jest upośledzona z powodu zwiększonej liczby relaksacji dolnego zwieracza przełyku lub przepukliny rozworu przełykowego. Umożliwia to zarzucanie większej ilości zawartości kwaśnej kieszeni do przełyku. W przypadku przepukliny rozworu przełykowego proksymalna część żołądka wraz z kwaśną kieszenią przemieszcza się ponad przeponę, do klatki piersiowej. ⁵ Kwaśna treść może wówczas bez przeszkód i w dużej ilości drażnić nabłonek przełyku.

Mechanizm powstawania zgagi

W GERD mechanizm odczuwania zgagi jest złożony. W refluksowym zapaleniu przełyku, które stanowi 20-30% wszystkich postaci GERD, zarzucanie soku żołądkowego zawierającego kwas solny i pepsynę uszkadza ścisłe złącza międzykomórkowe w nabłonku przełyku, prowadząc do poszerzania przestrzeni międzykomórkowych. Ułatwia to penetrację kwasu i pepsyny do głębszych warstw nabłonka, a w konsekwencji drażnienie receptorów bólowych. Zakłada się, że taki mechanizm wywoływania zgagi może także działać w przypadkach z nienadżerkową postacią GERD (NERD – non-erosive reflux disease), które dominują (60-70%) w obrazie klinicznym tej choroby. Istnieją również hipotezy, że do poszerzania się przestrzeni międzykomórkowych w nabłonku przełyku nie prowadzi bezpośrednio kwas solny, lecz jest to wywołane reakcją immunologiczną z udziałem cytokin zapalnych IL8 i IL1β wydzielanych w nabłonku przełyku. Sugeruje się również, że udział w powstawaniu zgagi ma prostaglandyna E₂ produkowana przez komórki nabłonka przełyku po ekspozycji na kwas solny, pepsynę i żółć. ³

Rycina 1. Poposiłkowa kwaśna kieszeń (na podstawie 4 pozycji piśmiennictwa)

Zgaga niezwiązana z GERD

Zgaga jest najczęstszym objawem GERD, lecz zbyt często jej występowanie utożsamia się z tą chorobą. Należy pamiętać, że swoistość zgagi i kwaśnych regurgitacji dla rozpoznania GERD to odpowiednio 75-89% i 95%, lecz ich czułość w stosunku do tej choroby to odpowiednio 38% i 6%. ⁶ W przypadku zgagi oznacza to, że z jednej strony nawet do 25% przypadków jej występowania nie jest związanych z GERD (zgaga czynnościowa), a z drugiej – u dużej grupy pacjentów z GERD zgaga wcale nie występuje. Co więcej, sugeruje się, że ok. 50% przypadków GERD z ciężkim zapaleniem przełyku może przebiegać całkowicie bezobjawowo. ⁷ W objawowych postaciach GERD pacjenci zgłaszają występowanie:

• zgagi
• kwaśnych regurgitacji
• dysfagii
• bólu w klatce piersiowej
• bólu w nadbrzuszu
• przewlekłego kaszlu.

Rzadziej występujące objawy, bez udowodnionego związku z GERD, to:

• chrząkanie
• nadmierne wydzielanie śliny
• uczucie ściskania w gardle
• nudności o nieznanej przyczynie.

Przykładem zgagi niezwiązanej z GERD jest zgaga czynnościowa. ⁸ Są to przypadki, w których ekspozycja dystalnego przełyku na kwas jest w granicach normy oraz objawy nie są skojarzone z epizodami kwaśnego bądź niekwaśnego refluksu. Według kryteriów rzymskich IV zgaga czynnościowa to uczucie pieczenia za mostkiem powodujące dyskomfort lub ból, występujące mimo optymalnego leczenia hamującego wydzielanie kwasu solnego. ⁹ Przy rozpoznaniu zgagi czynnościowej muszą być spełnione wszystkie następujące kryteria diagnostyczne:

• uczucie pieczenia za mostkiem powodujące ból lub dyskomfort
• nieustępowanie objawów mimo optymalnej terapii hamującej wydzielanie kwasu w żołądku
• brak dowodów na to, że objawy wywołane są refluksem żołądkowo-przełykowym (nieprawidłowa ekspozycja na kwas i zależność objawów od refluksu) lub eozynofilowym zapaleniem przełyku
• niewystępowanie znaczących zaburzeń motoryki przełyku (achalazja/utrudniony przepływ przez połączenie przełykowo-żołądkowe, rozlany kurcz przełyku, przełyk korkociągowy, brak perystaltyki).

Aby móc rozpoznać zgagę czynnościową, wymienione objawy powinny występować przynajmniej 2 razy w tygodniu przez ≥3 ostatnie miesiące (z początkiem objawów przed ≥6 miesiącami). Warunkiem rozpoznania jest ponadto niestwierdzenie choroby organicznej, która mogłaby wytłumaczyć objawy choroby czynnościowej.

W praktyce lekarskiej zgaga nie może więc być utożsamiana z GERD. Przyczyny odczuwania zgagi zebrane są w tabeli 1.

Autorzy opublikowanych w 2013 roku wytycznych American College of Gastroenterology (ACG) dotyczących postępowania z GERD nadal jednak akceptują zalecenia konsensusu z Montrealu i zakładają, że wstępne (prawdopodobne) rozpoznanie GERD można ustalić na podstawie typowych objawów (zgaga i regurgitacje). ^{1, 2} Z uwagi na to, że zgaga jest najczęściej spowodowana kwaśnym refluksem żołądkowo-przełykowym, na tym etapie zaleca się empiryczną terapię inhibitorami pompy protonowej (PPI – proton-pump inhibitors), bez konieczności wcześniejszego wykonania endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. W wytycznych ACG z 2013 roku zaleca się wykonanie endoskopii, gdy występują objawy alarmowe lub w celu identyfikacji pacjentów obciążonych dużym ryzykiem powikłań. Objawy alarmowe nasuwające podejrzenie choroby organicznej to:

• zmniejszenie masy ciała (bez intencji odchudzania się)
• ból brzucha w nocy (budzący chorego ze snu)
• żółtaczka
• krwawienie z przewodu pokarmowego
• niedokrwistość z niedoboru żelaza
• dysfagia
• utrzymujące się wymioty
• guz w nadbrzuszu.

Pacjenci z dużym ryzykiem powikłań GERD to mężczyźni >50 r.ż., z nadwagą lub otyłością, palący papierosy. Jeżeli nie pojawią się nowe objawy, u pacjentów bez przełyku Barretta powtórna endoskopia nie jest wskazana. Powtórną endoskopię powinno się wykonać u chorych z ciężką postacią nadżerkowego zapalenia przełyku, po terapii PPI, w celu wykluczenia współistniejącego przełyku Barretta.

Problem pojawia się, gdy zgaga nie ustępuje po zastosowaniu PPI w standardowej dawce raz dziennie, co stwierdza się średnio u 20% pacjentów z tym objawem. Wówczas mamy do czynienia z tzw. GERD oporną na leczenie. W tym przypadku zachodzi potrzeba wykonania endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz czynnościowych badań przełyku – 24-godzinnej wewnątrzprzełykowej impedancji z pH-metrią i manometrii. Endoskopia pozwoli na stwierdzenie, czy mamy do czynienia z zapaleniem przełyku – refluksowym bądź eozynofilowym (w tym przypadku niezbędne jest pobranie wycinków błony śluzowej przełyku). 24-godzinna wewnątrzprzełykowa impedancja z pH-metrią odpowie na pytanie, czy mamy do czynienia z patologicznym refluksem żołądkowo-przełykowym, określi jego naturę (pH – kwaśny, niekwaśny; cechy fizyczne – ciecz, gaz) oraz dzięki możliwości korelacji epizodów refluksu z objawami odczuwanymi przez pacjenta pozwoli na rozpoznanie nadwrażliwości przełyku na refluks. Manometria wskaże natomiast, czy u pacjenta występują zaburzenia motoryki przełyku, które również mogą być przyczyną zgagi. Na rycinie 2 przedstawiono algorytm postępowania z pacjentem z objawami GERD. Należy pamiętać, że na każdym etapie leczenia GERD do terapii PPI (w przypadku ich niepełnej skuteczności) można dodawać alkalia i/lub alginiany oraz inne miejscowo osłaniające preparaty (np. siarczan chondroityny + kwas hialuronowy). Sugeruje się, że alginiany tworzą na powierzchni błony śluzowej barierę chroniącą przed działaniem kwasu solnego z pepsyną. ¹⁰ U chorych z GERD takie działanie może łagodzić szkodliwe skutki wpływu kwaśnej kieszeni.

Tabela 1. Przyczyny zgagi

Leczenie zgagi

W zachowawczym leczeniu GERD ze zgagą jako objawem dominującym podstawą jest farmakoterapia, lecz nie należy zapominać o modyfikacji sposobu życia i diety. Zmiany dotyczące sposobu życia polegają na:

Rycina 2. Algorytm postępowania w chorobie refluksowej przełyku

• unikaniu zachowań, które mogą sprzyjać refluksowi żołądkowo-przełykowemu (skłony tułowia, intensywne ćwiczenia fizyczne i leżenie na płasko w krótkim czasie po posiłku)
• niezakładaniu ubrań mocno uciskających w pasie
• redukcji tkanki tłuszczowej w przypadku nadwagi lub otyłości
• zaprzestaniu palenia tytoniu
• o ile to możliwe – unikaniu leków wyzwalających objawy GERD
• rozważeniu stosowania technik relaksacyjnych, gdyż stres może nasilać odczuwanie dolegliwości
• gdy dolegliwości pojawiają się w nocy – uniesieniu dogłowowej części łóżka przynajmniej o kilkanaście centymetrów
• pobudzaniu wydzielania śliny (np. poprzez żucie gumy).

Modyfikacja diety polega na:

• spożywaniu posiłków o mniejszej objętości; w przypadku nocnych dolegliwości ostatniego posiłku nie należy spożywać później niż 3-4 godziny przed pójściem spać
• unikaniu posiłków ostro przyprawionych i tłustych
• unikaniu kwaśnych posiłków i napojów – szczególnie gazowanych
• ograniczeniu spożywania alkoholu.

Farmakoterapia GERD ze zgagą jako objawem dominującym polega przede wszystkim na osłabianiu drażniącego błonę śluzową przełyku działania kwasu i/lub hamowaniu jego wydzielania. Leczenie zgagi jest łatwe, gdy spowodowana jest ona wyłącznie kwaśnym refluksem żołądkowo-przełykowym. W większości przypadków wystarcza zastosowanie alkaliów z lekami osłaniającymi (alginiany, siarczan chondroityny + kwas hialuronowy) lub bez tych leków, antagonistów receptora H2 (ranitydyna, famotydyna) albo PPI. W przypadku dokuczliwej zgagi można zacząć od PPI stosowanych 1-2 razy dziennie w dawce standardowej, a następnie zmniejszać siłę hamowania kwasu, dobierając minimalnie skuteczne dawki leków lub ich kombinacji. Leki z grupy antagonistów receptora H2 są szczególnie skuteczne w leczeniu nocnej zgagi. Należy przypomnieć, że wszystkie wymienione leki nie leczą GERD, lecz jedynie jej objawy. Jeżeli kłopotliwa zgaga wiąże się z otyłością lub nadwagą, redukcja masy ciała może spowodować trwałe ustąpienie tego objawu.

Leczenie zgagi, która nie jest spowodowana kwaśnym refluksem żołądkowo-przełykowym, zazwyczaj sprawia trudności. Jeżeli występuje refluks treści żółciowej, PPI w monoterapii są często nieskuteczne. W takiej sytuacji pomocne bywa dołączenie do PPI alkaliów z alginianami lub preparatu zawierającego siarczan chondroityny i kwas hialuronowy. W przypadku zgagi czynnościowej można zastosować trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. próba z amitryptyliną w dawce 10-25 mg przed snem, przez 8-12 tygodni; w razie skuteczności kontynuować przez ok. 6 miesięcy i spróbować odstawić). Można także podjąć próbę z cytalopramem w dawce 20 mg przyjmowanym raz dziennie. Należy pamiętać, że część pacjentów ze zgagą czynnościową może paradoksalnie odczuwać złagodzenie dolegliwości w trakcie leczenia PPI, co można wytłumaczyć efektem placebo. ⁹ W literaturze istnieją także nieliczne opisy skuteczności psychoterapii, akupunktury i technik relaksacyjnych w leczeniu zgagi czynnościowej. ¹¹

Podsumowanie

Zgaga jest najczęstszym objawem GERD, lecz może występować także w chorobach niezwiązanych z refluksem żołądkowo-przełykowym.

Na podstawie występowania kłopotliwej zgagi (1-2 razy w tygodniu) możemy wstępnie rozpoznać GERD i wdrożyć leczenie PPI.

W przypadku gdy zgadze towarzyszą objawy alarmowe, należy niezwłocznie wykonać endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Jeżeli leczenie PPI jest nieskuteczne, należy wykonać badania, które pomogą ustalić przyczynę utrzymującej się zgagi (endoskopia z biopsjami, 24-godzinne wewnątrzprzełykowe monitorowanie impedancji i pH, manometria przełykowa). Dalsze postępowanie będzie uzależnione od wyników tych badań.