Celiakia – trudności w diagnozowaniu dorosłych

przeważnie w wieku dziecięcym, podczas gdy jest chorobą stosunkowo częstą i zapadają na nią również dorośli. Niebezpieczeństwo polega na stosowaniu diety bezglutenowej bez konsultacji lekarskich, co może prowadzić do późniejszych trudności diagnostycznych oraz niedoborów makro- i mikroelementów.

Genetyczne podłoże choroby

Według aktualnie obowiązującej definicji celiakia jest to układowa choroba o podłożu immunologicznym, spowodowana trwałą nietolerancją glutenu, występująca u osób predysponowanych genetycznie. Charakteryzuje się ona obecnością glutenozależnych objawów klinicznych, specyficznych przeciwciał, haplotypów HLA-DQ2 lub DQ8 oraz enteropatii, w różnych kombinacjach. Do zachorowania na celiakię predysponują allele II klasy układu HLA kodujące antygeny HLA-DQ2 lub HLA-DQ8. Ich obecność stwierdza się u niemal wszystkich chorych na celiakię. Dodatni wynik badania genetycznego nie jest jednak jednoznaczny z diagnozą choroby trzewnej, a jedynie określa predyspozycje do jej wystąpienia, bowiem haplotypy odpowiedzialne za wystąpienie celiakii są obecne u ok. 30 proc. populacji. Natomiast wyeliminowanie w badaniu genetycznym haplotypów HLA-DQ2/DQ8 praktycznie wyklucza chorobę trzewną. Niestety poszukiwanie innych dodatkowych genów jak dotąd nie przyniosło jednoznacznych wyników.

Obecność antygenów HLA-DQ2/DQ8 na limfocytach T jest niezbędna do wywołania nadmiernej odpowiedzi immunologicznej na gliadynę obecną w pszenicy oraz inne pokrewne prolaminy zawarte w jęczmieniu i życie. Wyrazem tej reakcji jest proliferacja limfocytów T w błonie śluzowej jelita cienkiego, zwiększone wydzielanie cytokin, co prowadzi do uszkodzenia śluzówki dwunastnicy i jelita cienkiego. Jednocześnie dochodzi do wytworzenia się specyficznych dla celiakii przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej, przeciwko endomyzjum mięśni gładkich i przeciwciał przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny.

Dotychczas nie wiadomo, co prowadzi do ujawnienia się celiakii u predysponowanych genetycznie osób. Kliniczne przypadki choroby u dorosłych obserwuje się u osób po infekcjach przewodu pokarmowego, w ciąży, po zabiegach operacyjnych. Nie jest jednak jasne, czy jest to dekompensacja organizmu w trakcie trwającej bezobjawowej postaci choroby, czy pojawienie się choroby de novo.

Niełatwa diagnoza dorosłych

Populacyjne badania przesiewowe przeprowadzone w Europie i USA wykazały, że choroba trzewna występuje z częstością ok. 1 na 100 mieszkańców, jednak znacząca większość pozostaje nierozpoznana. Trudności w diagnozowaniu są spowodowane niejednorodnym i często pozornie niepowiązanym z przewodem pokarmowym obrazem klinicznym choroby.

Celiakię cechuje szerokie spektrum objawów – od nasilonych ze strony przewodu pokarmowego:

• przewlekła biegunka,
• wzdęcia,
• bóle brzucha,
• wymioty,
• ubytek masy ciała,

poprzez niespecyficzne symptomy z innych układów, aż do zupełnego braku objawów klinicznych.

Coraz częściej rozpoznaje się celiakię u pacjentów z objawami pozajelitowymi, takimi jak:

• niedokrwistość z niedoboru żelaza,
• wczesna osteoporoza,
• hipoplazja szkliwa zębowego,
• przewlekłe uczucie zmęczenia,
• zapalenie/bóle stawów,
• hipertransaminazemia.
  
  

Skórną postacią celiakii jest choroba Dühringa. Zmiany są wielopostaciowe: pęcherzyki, grudki, rumień, często bardzo swędzące, powodujące tendencję do drapania zmienionych miejsc, w następstwie czego powstają strupy i blizny. Tylko około 10 proc. pacjentów, oprócz zmian skórnych, ma objawy ze strony przewodu pokarmowego.

Lekarze często nie wiążą pozajelitowych dolegliwości z celiakią. Niektóre badania pokazują, że u dorosłych od pojawienia się objawów choroby trzewnej do jej rozpoznania mija średnio aż 10 lat. Istnieje też grupa pacjentów bezobjawowych lub takich, u których objawy są tak słabo wyrażone, że nie przeszkadzają im w normalnym funkcjonowaniu. Ci chorzy nie szukają porady lekarskiej. Zgodnie ze schematem góry lodowej celiakii typowa, jawna klinicznie (pełnoobjawowa) stanowi jedynie wierzchołek tej góry. Cały masyw obejmuje postaci atypowe: bezobjawową i potencjalną – uwarunkowaną genetycznie (ryc. 1).

Ryc. 1. Obraz epidemiologiczny celiakii.

Przy podejrzeniu celiakii pierwszym krokiem jest badanie serologiczne polegające na oznaczeniu wysoce czułych i specyficznych przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA optymalnie wraz z oznaczeniem całkowitego IgA. Jeśli są one dodatnie, w celu potwierdzenia celiakii wykonuje się endoskopię przewodu pokarmowego z pobraniem wycinków z dwunastnicy. Typowym histopatologicznym obrazem w celiakii jest zanik kosmków jelitowych, przerost krypt i nacieki limfocytarne w błonie śluzowej (typ 3 wg Marsha). W przypadku ujemnych przeciwciał i przy jednoczesnym występowaniu objawów klinicznych wskazujących na celiakię zalecane jest mimo wszystko wykonanie gastroskopii wraz z pobraniem materiałów do biopsji.

U pacjentów ze zdiagnozowaną celiakią nie ma potrzeby przeprowadzenia prowokacji glutenem, ponieważ rozpoznanie choroby trzewnej jest rozpoznaniem na całe życie. Natomiast niestwierdzenie celiakii w danym okresie nie gwarantuje, że choroba nie ujawni się w przyszłości. Szczególnie dotyczy to pacjentów z tzw. grup ryzyka, np. u osób z cukrzycą typu 1, z zespołem Downa, Turnera, autoimmunologicznymi chorobami tarczycy, autoimmunologicznym zapaleniem wątroby.

Najpierw diagnoza, później dieta

Moda na dietę bezglutenową spowodowała, że wiele osób wyłącza gluten z jadłospisu i rezygnuje z badań. Kluczowe jest jednak wykonanie diagnostyki przed zastosowaniem diety bezglutenowej. Bezzasadne jej wprowadzenie może przynieść więcej strat niż zysków, bowiem jest ona kosztowna i trudna do przestrzegania. Co więcej, trudności ze zbilansowaniem diety bezglutenowej mogą prowadzić do wystąpienia różnych niedoborów żywieniowych. Ponadto, w przypadku korzystnego efektu klinicznego diety, nie można postawić rozpoznania celiakii lub innej glutenozależnej choroby, gdyż poprawa może być wynikiem efektu placebo lub regresji do średniej. Z kolei brak poprawy pomimo włączenia diety bardzo utrudnia proces diagnostyczny.

Inne zaburzenia związane z glutenem

Celiakia jest najczęściej występującą chorobą spowodowaną niewłaściwą reakcją organizmu na gluten, ale niejedyną. Proponowany podział zaburzeń związanych z glutenem, ustalony w 2012 roku w Oslo przez grupę ekspertów zajmujących się chorobami glutenozależnymi, wyróżnia:

1. Nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, w której występują objawy choroby podobne do choroby trzewnej, a jednocześnie badania wykazują nieobecności przeciwciał tTG i EmA, haplotyp HLA-DQ2 lub DQ8. Biopsja nie wykazuje zmian charakterystycznych dla choroby trzewnej. Rozpoznanie nadwrażliwości na gluten zostaje potwierdzone przez nawrót objawów klinicznych przy powtórnym wprowadzenie glutenu do diety (tzw. prowokacja glutenem, ang. gluten challenge). Leczenie jest takie samo jak w przypadku celiakii – stosuje się dietę bezglutenową – choć nie jest jasne, jak długo należy jej przestrzegać w przypadku nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

2. Alergię na gluten. Celiakia i alergia na gluten są dwoma odrębnymi schorzeniami i nie należy ich ze sobą mylić. Gluten jest jednym z najczęstszych alergenów (10-25 proc. osób z alergią pokarmową ma objawy uczulenia na to białko). Skutki spożycia glutenu występują po minutach lub godzinach. U dorosłych ujawnia się najczęściej pod postacią pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego, wstrząsu anafilaktycznego lub biegunki. Przeciwciała w klasie IgE odgrywają główną rolę w patogenezie alergii na gluten, stąd istotne w procesie diagnostycznym są testy skórne i ocena stężenia specyficznych IgE. Ostatecznym potwierdzeniem alergii na gluten jest dodatnia próba prowokacji glutenem po czasowym wprowadzeniu diety bezglutenowej.

Eliminacja z jadłospisu

Jedyną skuteczną terapią celiakii jest dieta bezglutenowa. Restrykcyjnie przestrzegana całkowicie eliminuje objawy i skutki choroby. Aby była skuteczna, z jadłospisu należy całkowicie wykluczyć nie tylko żyto, jęczmień i owies (w Polsce brak jest owsa zanieczyszczonego ziarnami innych zbóż), ale też wiele innych produktów. Gluten jest bowiem szeroko stosowany w przemyśle spożywczym, np. przetworach mięsnych, nabiale, słodyczach, sosach, gotowych zupach, niektórych lekach i wielu innych. Żywność ze znakiem „bezglutenowa” jest wciąż droga. Większość rodzin jest skazana na kuchnię domową. Nawet wybierając się w podróż, muszą mieć ze sobą starannie wyselekcjonowane jedzenie. Ze względu na liczne pułapki diety bezglutenowej (dodatki glutenu w pozornie bezglutenowych produktach, trudności ze zbilansowaniem diety) wskazane jest objęcie pacjentów, szczególnie na początku leczenia, opieką dietetyka.

Skutki nieleczenia

Nieleczona celiakia, nawet jeśli przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, może prowadzić do powikłań takich jak:

• nowotwory przewodu pokarmowego,
• osteoporoza,
• osteomalacja z osłabieniem siły mięśniowej,
• przewlekła niedokrwistość,
• neurologiczne powikłania typu padaczka,
• nawracające poronienia,
• względna niepłodność,
• apatia,
• hiposplenizm, który naraża na zakażenie bakteriami otoczkowymi.
  
  

Dlatego pacjenci powinni pozostawać na ścisłej diecie bezglutenowej do końca życia.