Opieka nad ciężarną otyłą

problemu otyłości we wszystkich społeczeństwach.

Publikowane w literaturze dane dotyczące Europy wskazują, że otyłość w wybranych społeczeństwach obejmuje 30-37% populacji i nadaje temu zjawisku charakter epidemii ¹ . Opisując globalnie zjawisko otyłości, należy podkreślić, że liczba kobiet >18 r.ż. z BMI >35 kg/m ² podwoiła się z około 50 mln do 100 mln między 2000 a 2010 r. ² . Według danych European Perinatal Health Report najniższy odsetek kobiet ciężarnych z nadwagą i otyłych występuje w Polsce (25,6%), we Francji (27,2%) i na Słowenii (27,8%) ¹ . Mimo że zajmujemy dobre miejsce w rankingu europejskim, to świadomość, że co czwarta ciężarna Polka ma kłopoty z prawidłową masą ciała, powinna intensyfikować mechanizmy właściwej opieki położniczej. Naturalną konsekwencją tych olbrzymich liczb w populacji świata jest wciąż rosnący odsetek otyłych kobiet będących w wieku rozrodczym, co skutkuje tworzeniem rekomendacji dotyczących właściwej opieki nad otyłą kobietą w ciąży. Poniższy artykuł oparty jest na przeglądzie najnowszych zaleceń i wskazówek z literatury medycznej opisujących postępowanie położnika z otyłą ciężarną.

Definicje otyłości

Nadwaga i otyłość są określeniami stosowanymi w literaturze medycznej, które opisują nieprawidłową masę ciała kojarzoną ze zwiększonym ryzykiem niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych. Indeks masy ciała (BMI – body mass index) jest pojęciem powszechnie stosowanym w piśmiennictwie dla opisania zarówno właściwej, jak i nieprawidłowej masy ciała. Zgodnie z rekomendacjami WHO ³ o otyłości mówimy, gdy pomiar wskaźnika BMI przekracza 30 kg/m². Kategorie prawidłowej i patologicznej masy ciała oparte na pomiarze BMI przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Klasyfikacja masy ciała na podstawie pomiaru BMI³

BMI nie jest perfekcyjną metodą pomiaru, bo nie uwzględnia wieku i rasy, uważa się jednak, że jest dobrym narzędziem oceny otyłości w populacji ³ . Istnieją jeszcze inne metody definiowania otyłości, które szacują ilość tkanki tłuszczowej i jej rozmieszczenie na podstawie pomiaru grubości fałdu skórnego, obwodu talii, wskaźnika obwodu talii do obwodu bioder oraz wykorzystują metody obrazowe: ultrasonografię, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Wszystkie one nie mają jednak powszechnego zastosowania ⁴ .

Na marginesie należy wspomnieć także o krótkiej liście zaburzeń, którym zazwyczaj towarzyszy otyłość pacjentów:

• zespół Cushinga
• częściowa lipodystrofia
• zespół tłuszczowo-płciowy
• czaszkogardlak
• choroby podwzgórza ⁴ .

Implikacje otyłości dla kolejnych pokoleń

Występowanie otyłości przed ciążą i w jej przebiegu skutkuje długą listą problemów i powikłań okresu prenatalnego, może spowodować szereg nieprawidłowości i zaburzeń w przebiegu porodu i znieczulenia oraz wpłynąć niekorzystnie na okres połogowy. Niestety większość przyszłych mam nie kojarzy i nie identyfikuje możliwości wystąpienia powikłań w przebiegu ciąży z nieprawidłową masą ciała występującą przed ciążą. Rolą lekarza położnika jest edukacja kobiet w wieku rozrodczym i próba eliminacji potencjalnych problemów. Tabela 2 obejmuje listę możliwych powikłań występujących u otyłych ciężarnych, które opisywane są w literaturze już od około 30 lat i o których należy informować potencjalne przyszłe matki.

Ciężar powikłań spowodowanych otyłością ciężarnych poza konsekwencjami zdrowotnymi będzie skutkował narastającymi wydatkami ponoszonymi przez opiekę zdrowotną, co z dużym naciskiem podnosi się niemal we wszystkich publikacjach ^{4, 5} .

Dodatkowo nie można zapomnieć o wpływie otyłości matek na przyszłe pokolenia. W tej grupie dzieci, a następnie dorosłych obserwuje się zwiększone ryzyko metabolicznych powikłań trwających przez całe życie: otyłości, cukrzycy, chorób serca, i w konsekwencji przedwczesnego zgonu, za co odpowiada mechanizm „programowania in utero” ^{4, 8} .

Postępowanie przed ciążą, wizyta przedkoncepcyjna

Idealna opieka nad kobietą ciężarną rozpoczyna się jeszcze przed koncepcją. Jednocześnie według piśmiennictwa tylko 35% ciąż jest planowanych, co zmniejsza szansę na wczesną identyfikację istniejących problemów, obliczenie BMI i określenie ryzyka związanego z otyłością. Pacjentki będące w wieku rozrodczym i należące do tej grupy ryzyka powinny zostać objęte odpowiednim poradnictwem przed ciążą i być nakłaniane do bezwzględnego obniżenia masy ciała, aby zniwelować potencjalne powikłania związane z przyszłą ciążą ^{4, 6, 9} .

Analiza BMI

WHO rekomenduje, aby BMI kobiet w okresie rozrodczym zawarte było w przedziale 18-25 kg/m². Ze względu na imigrantów coraz częściej odwiedzających nas w poradniach i gabinetach trzeba wspomnieć o górnej granicy 23 kg/m² dla populacji Azji Południowej ^{3, 10} . Pomiaru należy dokonać jeszcze przed ciążą, dzieląc masę ciała w kilogramach przez wzrost w metrach do kwadratu (w sieci dostępne są kalkulatory).

Tabela 2. Powikłania okresu prenatalnego, porodu i połogu u ciężarnych otyłych (BMI >30 kg/m²)^1,5-7

Omówienie ryzyka dla matki i płodu

Należy omówić z przyszłą ciężarną wspomnianą wcześniej listę zagrożeń dla matki i płodu oraz konsekwencje na przyszłość. Trzeba uświadomić pacjentce, że wzrost BMI tylko o 1-2 jednostki (kg/m²) zwiększa ryzyko nadciśnienia indukowanego ciążą, makrosomii i cukrzycy pojawiającej się w ciąży. Ryzyko rozwoju cukrzycy w grupie ciężarnych z BMI >40 kg/m ² jest 9 razy wyższe w porównaniu z populacją o prawidłowej masie ciała. Obniżenie masy ciała przed ciążą powinno być priorytetem zarówno dla kobiety, jak i jej położnika ^{4, 6, 9} .

Korzyści z utraty masy ciała, konsultacja z dietetykiem, utrzymanie masy ciała

Należy zachęcać pacjentki otyłe do obniżenia masy ciała poprzez zmianę stylu życia i konsultację z dietetykiem. Właściwa dieta powinna być bogata w błonnik, świeże owoce i warzywa, orzechy, chude białko i złożone węglowodany. Ciężarna otyła powinna unikać produktów bogatych w cukier, tłuszcze utwardzone i cholesterol. Równocześnie trzeba obalić pokutujący ciągle w społeczeństwach mit, że czas ciąży to okres spożywania posiłków za dwoje. Materiały edukacyjne dotyczące zasad zdrowego odżywiania dla ciężarnych można pobrać np. ze strony Ministerstwa Zdrowia, gdzie stanowią składową projektu Narodowy Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym ¹⁰ .

Jeśli obliczone BMI przekracza 40 mg/m² lub jest powyżej 35 kg/m² i u pacjentki współwystępują choroby (cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, obturacyjny bezdech nocny), to należy przed ciążą rozważyć wykonanie operacji bariatrycznej z następową utratą masy ciała. Decyzję o ciąży przesuwamy wtedy o 12-18 miesięcy, aby uniknąć powikłań chirurgicznych i nie narażać płodów na skutki szybkiej utraty masy ciała ^{4, 11} . W opiece nad ciężarną po operacji bariatrycznej należy pamiętać o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego i zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego ^{4, 12} . Dodatkowo należy uwzględnić potrzebę rozbudowanej suplementacji witaminy B₁₂, żelaza, folianów, witaminy D₃ i wapnia ^{6, 12} .

Obniżenie masy ciała wymaga często poza dietą zastosowania farmakoterapii (metformina, orlistat), co może budzić zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentek niepokój o bezpieczeństwo poczęcia. Ten rodzaj farmakoterapii ma potwierdzony profil bezpieczeństwa we wczesnej ciąży, co stanowi ważną informację dla pacjentek przyjmujących kombinację powyższych leków ¹³ . Zachowanie właściwej higieny snu wspomaga redukcję zaburzeń neuroendokrynnych, metabolicznych oraz behawioralną adaptację obniżającą podaż kalorii ¹² .

Nadmierny przyrost masy ciała kojarzony jest ze współwystępowaniem depresji. Jeśli identyfikujemy jej symptomy, należy skierować pacjentkę do psychologa.

Właściwa suplementacja przed ciążą

Według rekomendacji wydanych przez Centre for Maternal and Child Enquiries/Royal College Obstetricians and Gynaecologists (CMACE/RCOG) ¹³ w 2010 r. pacjentki otyłe z BMI >30 kg/m² minimum miesiąc przed planowaną ciążą powinny zacząć suplementować kwas foliowy w wysokiej dawce 5 mg, a nie w standardowej 400 µg, ze względu na ryzyko wad ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Terapię należy utrzymać do 12 tygodnia ciąży i dodatkowo zlecić 150 µg jodu i 10 µg witaminy D ¹² .

Okres prenatalny

Wczesne objęcie opieką przez zespół wielu specjalistów

O pomoc w opiece nad otyłą ciężarną poza położnikiem, a właściwie perinatologiem, należy poprosić dietetyka i fizjoterapeutę. Przy BMI >40 kg/m ² , gdy współistnieją medyczne powikłania, konieczna jest konsultacja kardiologa, endokrynologa i pulmonologa, a nawet chirurga. Pomoc tej ostatniej grupy konsultantów jest szczególnie wymagana, gdy BMI pacjentki przekracza 50 kg/m ² , co określane jest jako otyłość ekstremalna ^{4, 9} .

Należy pamiętać o posiadaniu odpowiedniego wyposażenia w gabinecie, w skład którego powinny wchodzić dokładna waga do 200 kg i aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego z mankietem o odpowiednim wymiarze (na rynku dostępne są następujące rozmiary: 12 × 23 cm, 15 × 33 cm i 18 × 36 cm). W poczekalni zaś powinny się znaleźć krzesła o odpowiedniej nośności.

Jeśli ciężarna przebyła operację bariatryczną, należy zapoznać się z informacją o rodzaju wykonanego zabiegu. Sposób prowadzenia ciąży trzeba zmodyfikować zgodnie z dostępnymi rekomendacjami ^{4, 9} .

Jeżeli nie mamy dostępu do dobrze udokumentowanych informacji o BMI kobiety sprzed ciąży, należy dokonać obliczenia w czasie pierwszej wizyty w ciąży. Otrzymany wynik pozwoli zdefiniować kategorię i wydać zalecenia dotyczące odpowiedniej diety i ćwiczeń oraz ograniczonego przyrostu masy ciała w przebiegu całej ciąży. Szczegóły zawarto w tabeli 3. Kalkulacja przedstawiona w tabeli zakłada, że przyrost masy ciała w I trymestrze będzie oscylować w granicach 0,5-2,0 kg, a przyrost masy ciała w II i III trymestrze ciąży będzie przebiegać linearnie. Utrzymanie takiego schematu spowoduje uniknięcie nadmiernego przyrostu masy ciała w przebiegu ciąży, co będzie skutkowało niższym BMI po jej rozwiązaniu ¹⁴ . W związku z tym każda wizyta otyłej ciężarnej powinna zawierać ocenę BMI i szacunek przyrostu masy ciała od poprzedniej wizyty. W przypadku ciężarnej z BMI >40 kg/m ² postępowanie proponowane w literaturze nie jest jednoznaczne. Zalecenia z 2010 r. sugerowały obniżenie masy ciała o 4-5 kg, podczas gdy kolejne obserwacje nakazują wycofanie tych restrykcji ze względu na zwiększone ryzyko urodzenia noworodka z hipotrofią (SGA – small for gestational age) ¹⁴ .

Tabela 3. Zalecany przyrost masy ciała w przebiegu ciąży w zależności od BMI¹³

Dodatkowo, jeśli pozwala na to stan ciąży, zachęcajmy pacjentki do wysiłku fizycznego. Za bezpieczne ćwiczenia uważa się: trening cardio, spacery, bieganie, pływanie, yogę i pilates yogę ¹² . Wcześniej czas wysiłku ograniczano do 15 minut trzy razy w tygodniu z następowym zwiększaniem do 30 minut cztery razy w tygodniu. Aktualnie proponuje się, by czas ćwiczeń limitować zgodnie z osiągnięciem granicznego tętna przez ciężarną (tab. 4).

Tabela 4. Graniczne wartości tętna ciężarnej podczas wysiłku w zależności od jej wieku¹²

Inną regułą utrzymania właściwego wysiłku fizycznego jest 30 minut aktywności fizycznej przez większość dni w tygodniu. Należy jednocześnie uwzględnić długą listę przeciwwskazań:

• ograniczenie wydolności hemodynamicznej
• obturacyjna choroba płuc
• niewydolność szyjki macicy/założony szew okrężny
• krwawienia w II i III trymestrze ciąży
• łożysko przodujące po 26 tygodniu ciąży
• zagrożenie porodem przedwczesnym
• przedwczesne odpływanie płynu owodniowego
• stan przedrzucawkowy
• wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu ⁹ .

Znaczny odsetek ciąż wielopłodowych w populacji ciężarnych nakłada wymóg wyznaczenia granic przyrostu masy ciała, także w tej grupie. Dostępne rekomendacje nie podają jednak takich zakresów wartości, zasłaniając się brakiem odpowiedniej liczby badań. Historyczne zalecenia wydane przez Institute of Medicine w 1990 r. są następujące ¹³ :

• prawidłowa masa ciała przed ciążą – 17-25 kg w terminie porodu
• nadwaga przed ciążą – 14-23 kg w terminie porodu
• otyłość przed ciążą – 11-19 kg w terminie porodu.

Warto dodać, że według publikacji reżimowi przyrostu masy ciała nie podlegają następujące grupy ciężarnych ¹⁴ :

• nastolatki
• ciężarne z ciążą wielopłodową
• ciężarne z medycznymi problemami
• ciężarne z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych.

Suplementacja

Należy zlecić utrzymanie suplementacji kwasu foliowego i witaminy D₃ zgodnie z zaleceniami sprzed ciąży. Dodatkowo należy rozważyć podaż kwasu acetylosalicylowego w dawce 100 mg /24 h przed 16 tygodniem ciąży, jeśli istnieją czynniki ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego ⁹ .

Wykonanie wczesnej diagnostyki cukrzycy i ocena funkcji wątroby i nerek

Badania nad epigenetyką podkreślają, że środowisko in utero jest poważnym czynnikiem współodpowiedzialnym za długoterminowe zdrowie. Mówiąc wprost, otyłość ciężarnej determinuje rozwój insulinooporności in utero ^{4, 14} .

Kryteria rozpoznania cukrzycy w ciąży oparte są na zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) oraz na standardach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG): postępowanie u kobiet z cukrzycą – aktualizacja z 2014 r. ¹⁵ . Należy wykonać doustny test obciążenia glukozą w dawce 75 g (OGTT – oral glucose tolerance test) na początku ciąży, potem pomiędzy 24 a 28 tygodniem i po 32 tygodniu, jeśli BMI u kobiety przed ciążą przekracza 30 kg/m ² . Przy rozpoznaniu cukrzycy podczas pierwszej wizyty diagnostykę uzupełniamy o stężenie hemoglobiny glikowanej ^{4, 9} .

Poza rutynowymi badaniami laboratoryjnymi należy pamiętać o ocenie wydolności nerek w przebiegu ewentualnego przewlekłego nadciśnienia i/lub cukrzycy (wskaźnik filtracji kłębuszkowej [GFR – glomerular filtration rate] + dobowa utrata białka, mocznik, kreatynina, kwas moczowy) oraz o ocenie funkcji wątroby (aminotransferaza asparaginowa [AspAT – aspartate aminotransferase], aminotransferaza alaninowa [AlAT – alanine aminotransferase]) ^{4, 9} .

Diagnostyka prenatalna i ocena zachowania dobrostanu płodu

Występowanie nieregularnych cykli miesiączkowych wśród kobiet otyłych powoduje, że określenie właściwego wieku ciążowego jest trudne. Ważne jest precyzyjne datowanie wielkości ciąży i jednocześnie wczesna identyfikacja ciąż wielopłodowych. Ze względu na zwiększone ryzyko występowania aneuploidii należy stosować wypracowane od lat standardy diagnostyki prenatalnej dla I i II trymestru ciąży ^{1, 4, 16} .

Dane zawarte w piśmiennictwie wskazują jednoznacznie, że otyłość ciężarnych wywiera negatywny wpływ zarówno na płód, jak i noworodka. Obserwacja populacji 1,2 mln ciężarnych w Szwecji prowadzona w latach 2001-14 potwierdziła jednoznaczną korelację między otyłością matek a częstszym występowaniem następujących wad wrodzonych: wady serca, malformacje narządów płciowych, wady kończyn, wady układu moczowego, wady oczu, wady przewodu pokarmowego, rozszczep podniebienia, wady OUN. Należy podkreślić, że ryzyko względne (RR – relative risk) wad wrodzonych potomstwa rośnie w omawianej populacji wraz z narastaniem stopnia otyłości. Ryzyko wystąpienia wad wrodzonych jest wyższe wśród synów niż córek matek uzależnionych od nikotyny, pierworódek, o niskim statusie socjoekonomicznym, samotnie wychowujących dziecko ¹⁶ . Dla zobrazowania ryzyka rozwoju wad w omawianej populacji w tabeli 5 przeanalizowano iloraz szans (OR – odds ratio) wystąpienia wad w grupie ciężarnych z nadwagą i otyłych.

Tabela 5. Iloraz szans wystąpienia wad płodu w populacji ciężarnych z nadwagą i otyłością^1,4

Mimo postępu w wizualizacji ultrasonograficznej otyłość stanowi czynnik utrudniający badanie, a wykonanie inwazyjnych procedur diagnostycznych będzie stanowić jeszcze większe wyzwanie ⁴ .

Postęp w neonatologii spowodował, że udało się w sposób spektakularny obniżyć śmiertelność noworodków, niestety jednocześnie zaobserwowano narastający odsetek zgonów wewnątrzmacicznych – 5/1000 porodów ^{1, 17} . Otyłość ciężarnych jest postrzegana jako najczęstszy czynnik ryzyka odpowiedzialny za to zjawisko z linijną korelacją częstości obumarć i rosnącym BMI ¹⁸ . Zgon wewnątrzmaciczny bardzo często jest konsekwencją powikłań łożyskowych i zaburzeń funkcji łożyska, które znajdują odbicie w obniżeniu stężenia matczynego białka PAPP-A. Białko PAPP-A jest enzymem łożyskowym, który uwalnia insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF – insulin-like growth factor) z jego nośnika białkowego, zwiększając proporcje aktywnego IGF. Insulinopodobny czynnik wzrostu i insulina są uznawane za kluczowe dla wzrastania płodu. Dlatego ocena PAPP-A w surowicy w I trymestrze ciąży jest narzędziem służącym do predykcji zgonu płodu będącego konsekwencją niewydolności łożyska. Podsumowując, przy próbach znalezienia właściwego modelu predykcji ustalono, że u ciężarnych otyłych oraz z cukrzycą stężenie białka PAPP-A w I trymestrze jest znamiennie niższe w porównaniu z grupą o prawidłowej masie ciała ¹⁹ . Nieprawidłowy metabolizm glukozy może negatywnie wpłynąć na proces placentacji łożyska poprzez wpływ na inwazję trofoblastu. Można zaryzykować stwierdzenie, że stężenie białka PAPP-A jest odbiciem stopnia matczynej nietolerancji glukozy. Matczyna hiperglikemia może prowadzić do hiperinsulinemii u płodu i w konsekwencji do wzrostu zapotrzebowania na tlen. W przypadku niewydolności łożyska powyższy mechanizm nasili ryzyko niedotlenienia wewnątrzmacicznego i zgonu ¹⁷ . Wysuwana jest również hipoteza o występowaniu mediatorów zapalnych, które zaburzają funkcję endotelium, doprowadzając do omawianego już skutku ⁴ . Dodatkowo otyłość predysponuje do niedotlenienia w czasie epizodów nocnych bezdechów i jednoczesnego obniżenia saturacji ⁴ .

Ocena ryzyka zmian zakrzepowo-zatorowych, włączenie profilaktyki

Według PTG ¹⁵ , aby zminimalizować ryzyko zmian zakrzepowo-zatorowych, przy BMI >35 kg/m ² zaleca się stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych od początku ciąży do 7 dni po porodzie w dawce profilaktycznej. Przy BMI >30 kg/m ² i współistnieniu czynnika ryzyka heparynę drobnocząsteczkową należy podawać do 6 tygodni po porodzie, a przy BMI >30 kg/m ² i współwystępowaniu 2 czynników ryzyka należy poza heparyną w dawce jak wyżej stosować pończochy uciskowe. Jednocześnie zaleca się aktywność fizyczną w czasie ciąży i wczesne uruchamianie po porodzie. Zalecenia wydane przez RCOG w 2015 r. nie są tak restrykcyjne. Podaż heparyny drobnocząsteczkowej zalecana jest od początku ciąży ciężarnym z BMI >30 kg/m ² , które są obciążone ≥4 czynnikami ryzyka. W przypadku ≤3 czynników ryzyka iniekcje heparyn należy rozpocząć w 28 tygodniu ciąży. Przy BMI >40 kg/m ² lub BMI >30 kg/m ² ze współistnieniem ≥2 czynników ryzyka profilaktykę utrzymuje się do 10 dni. Należy podkreślić, że wartość BMI 30 kg/m ² ma w skali oceny ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE – venous thromboembolism) wartość 1, natomiast BMI 40 kg/m ² – 2 ²⁰ .

Minimalizacja zagrożeń

Szczególne znaczenie w opiece przedporodowej ma także III trymestr ciąży, kiedy ryzyko powikłań zdecydowanie narasta. Zwiększenie częstości wizyt nakierowanych na ocenę dobrostanu płodu, jak również samokontrola stosowana przez ciężarną mają olbrzymie znaczenie. Poza masą ciała obowiązuje pomiar ciśnienia tętniczego (pamiętajmy o właściwym wymiarze rękawa!). U ciężarnych otyłych ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego szacuje się na 3-10 razy wyższe w porównaniu z populacją o prawidłowym BMI, a ryzyko rozwoju nadciśnienia jest 4-8 razy wyższe ^{4, 9} .

Opracowania wskazują, że w grupach z BMI >35 kg/m ² , a zwłaszcza przy BMI >40 kg/m ² , ryzyko porodu przedwczesnego rośnie szczególnie ¹ . Mając powyższe na uwadze, należy ocenić długość szyjki macicy na początku II trymestru ciąży i ewentualnie rozważyć dodatkową farmakoterapię.

Pomiędzy 28 a 32 tygodniem ciąży powinniśmy dokonać oceny ultrasonograficznej wzrastania płodu, aby wykluczyć jego późne zahamowanie. Dodatkowo należy zdecydować o kolejnych seryjnych badaniach ultrasonograficznych co 4-6 tygodni, by ocenić dobrostan płodu. Przedział centylowy masy płodu i szacowanie jego masy przed porodem określi ryzyko wystąpienia makrosomii płodu przy porodzie ⁴ .

Poród

Decyzja o sposobie porodu u ciężarnej z otyłością powinna być podejmowana na drodze konsylium. Izolowana otyłość, której nie towarzyszą wskazania położnicze czy medyczne, nie stanowi wskazania do wykonania elektywnego cięcia cesarskiego lub indukcji porodu. Należy jednak rozważyć indukcję porodu w terminie ze względu na rosnące ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego po terminie. Pamiętajmy jednak, że szansa na skuteczną indukcję w tej grupie pacjentek maleje ze względu na: niepowodzenie osiągnięcia aktywnej fazy porodu za pomocą prostaglandyn, konieczność stosowania wyższej dawki oksytocyny i dłuższy czas jej działania oraz wolny postęp porodu do momentu osiągnięcia jego aktywnej fazy ^{4, 9} .

Wcześniejsze wykonanie u pacjentki cięcia cesarskiego zdecydowanie obniża szansę na poród drogami natury, dodatkowo zwiększa się ryzyko powikłań operacyjnych i anestezjologicznych. W tej grupie obserwujemy zdecydowanie wyższe ryzyko rozejścia blizny w macicy po poprzednim cięciu w porównaniu z ciężarnymi o prawidłowej masie ciała ⁴ .

Poród naturalny u ciężarnej z BMI >40 kg/m ² niesie ze sobą zdecydowanie większe ryzyko powikłań matczynych i płodowych w porównaniu z pacjentkami z otyłością w I i II klasie. Należy zatem otyłe ciężarne przed porodem bezwzględnie skonsultować z anestezjologiem. Wszystkie podjęte działania trzeba uwzględnić w dokumentacji z jednoczesnym określeniem sposobu porodu ^{1, 4, 9, 15} .

W literaturze można znaleźć kilka objaśnień procesów odpowiedzialnych za niski odsetek powodzenia porodów naturalnych u ciężarnych otyłych. Badania in vitro pokazały, że błona mięśniowa macicy uzyskana od otyłych pacjentek w trakcie cięcia cesarskiego wykazuje nieprawidłowy mechanizm czynności skurczowej ⁴ . Może to mieć związek ze zwiększonymi depozytami cholesterolu w komórkach miometrium, co wpływa na jakość skurczów. Jednocześnie zwiększona objętość miękkiej tkanki w świetle kanału rodnego zwęża ten kanał i utrudnia poród szczególnie w przypadku makrosomii płodu; dodatkowo obserwuje się słabszą odpowiedź mięśnia macicy na oksytocynę ¹ . Uważa się, że leptyna uwalniana przez komórki tłuszczowe hamuje czynność skurczową ⁴ .

Opieka śródporodowa

Informację o przyjęciu rodzącej z BMI >35 kg/m ² na blok porodowy należy przekazać całemu personelowi ze szczególnym uwzględnieniem specjalisty położnika i specjalisty anestezjologa. Według światowych rekomendacji konieczne jest też sprawdzenie wyposażenia bloku porodowego w dodatkowy sprzęt umożliwiający transport takiej pacjentki ⁹ . Ze względu na ryzyko powikłań anestezjologicznych należy śródporodowo odmówić podaży doustnej wysokokalorycznych płynów na korzyść izotonicznych. Profilaktycznie co 6 godzin należy podawać antagonistę receptora H2, a jeśli poród odbywa się ze znieczuleniem, stosujemy postać dożylną. Poród otyłej ciężarnej drogami natury powinien być monitorowany, przy BMI >35 kg/m ² nie zaleca się immersji wodnej. Obowiązuje aktywne prowadzenie III okresu porodu ze względu na ryzyko krwotoku poporodowego ^{9, 15} .

Poród drogą cięcia cesarskiego

Kwalifikacja pacjentki z otyłością do porodu operacyjnego uruchamia procedurę przygotowania, która powinna obejmować: wybór właściwej drogi znieczulenia, zabezpieczenie dostępu do żyły (może być konieczny dostęp centralny) i zabezpieczenie preparatów krwiopochodnych ⁴ . Cięcie cesarskie u ciężarnej z BMI >30 kg/m ² jest trudniejsze technicznie i obarczone ryzykiem infekcji rany pooperacyjnej, zwiększonej utraty krwi oraz kolejnego cięcia w następnej ciąży w porównaniu z populacją zdrowych ciężarnych. Pacjentka z BMI >40 kg/m ² wymaga zaawansowanych umiejętności chirurgicznych i doświadczenia personelu. Postępowanie przedoperacyjne powinno objąć profilaktykę: antybiotykową, zespołu Mendelsona i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Tę ostatnią omówiono już wcześniej.

Profilaktyka antybiotykowa obejmuje ⁹ :

• BMI <30 kg/m ² (80-120 kg) – cefazolina 2,0 g i.v.
• BMI >30 kg/m ² (>120 kg) – cefazolina 3,0 g i.v.

Profilaktyka zespołu Mendelsona obejmuje ^{4, 9} :

• 8 godzin bez spożywania czegokolwiek
• 30 ml 0,3 molowego roztworu cytrynianu
• antagonista receptorów H2 – ranitydyna 150 mg p.o. lub 50 mg i.v.
• inhibitor pompy protonowej – omeprazol 40 mg i.v. lub/i antagonista receptora dopaminowego – metoklopramid 10 mg i.v. powoli.

Opieka poporodowa – połóg

Odbycie porodu przez ciężarną otyłą nie niweluje ryzyka następnych potencjalnych powikłań. Obserwuje się zwiększone ryzyko infekcji: w płucach, w drogach moczowych, rany pooperacyjnej i gruczołów piersiowych. Należy zatem zwrócić szczególną uwagę na regularne oględziny rany pooperacyjnej, ocenę temperatury ciała i utrzymywanie profilaktyki zakrzepowo-zatorowej ^{1, 9} .

Laktacja poza oczywistymi korzyściami dla noworodka przynosi też krótko- i długoterminowe korzyści szczególnie matkom chorym na cukrzycę. Zachęcanie do karmienia piersią powinno być wspomagane przez konsultacje laktacyjne, aby matki nauczyły się karmić jeszcze przed opuszczeniem szpitala. Według dostępnych publikacji problemy laktacyjne pacjentek otyłych mają swoje przyczyny: fizjologiczne, behawioralne, socjokulturowe, psychologiczne i medyczne. Otyłość skutkuje podwyższonym stężeniem progesteronu, który blokuje uruchomienie laktacji. Duża objętość gruczołów piersiowych uniemożliwia noworodkowi ich objęcie ustami. Istnieje jeszcze długa lista socjokulturowych przyczyn, jak: status socjoekonomiczny, palenie tytoniu czy niski poziom rozwoju mentalnego ¹ . Jednocześnie jeszcze podczas pobytu w szpitalu należy zwrócić szczególną uwagę na zagrożenie, które niesie ze sobą dzielenie przestrzeni łóżka przez noworodka i jego otyłą matkę. Zaśnięcie mamy podczas karmienia przekłada się na ryzyko uduszenia noworodka ⁹ .

Zdrowie psychiczne

Przyrost masy ciała i otyłość stanowią kluczowe i dobrze znane mechanizmy rozwoju depresji. Nasilenie obaw o własne zdrowie w populacji ciężarnych otyłych zwiększa poziom lęku. Inny mechanizm zaburzeń psychicznych to stygmatyzacja ze względu na otyłość, co powoduje natężenie depresji i/lub lęku. Jak już wcześniej wspomniano, rozpoznanie objawów depresji wymaga skierowania pacjentki do psychologa i psychiatry ^{9, 14, 15} .

Określenie stylu życia

Zakończenie okresu połogowego nie powinno stanowić końca opieki nad kobietą z nieprawidłową masą ciała. Należy zachęcić pacjentkę do obniżenia masy ciała. Pomiędzy 6 a 12 tygodniem od zakończenia ciąży powikłanej cukrzycą należy ponownie wykonać test OGTT. Przydatny jest także model oceny insulinowrażliwości/insulinooporności (HOMA – homeostatic model assessment) ^{9, 15} .

Podsumowanie i komentarz

Opieka nad otyłą ciężarną jest dość dobrze opisana w literaturze. Poza salą operacyjną i drobnym sprzętem w gabinecie lekarskim nie jest konieczne posiadanie specjalnego wyposażenia. Co jednak należy podkreślić, właściwe postępowanie w okresie przed ciążą, w czasie jej trwania i w okresie porodu może przynieść zyski zarówno zdrowotne, jak i ekonomiczne dla jednostki oraz społeczeństwa. Rozpoznanie problemu, pomiar masy ciała i obliczenie BMI pozwalają na identyfikację grupy ryzyka. Powinniśmy udzielić pacjentce wyczerpujących informacji o istniejącym zagrożeniu, zalecić przestrzeganie reżimu w przyroście masy ciała w poszczególnych trymestrach ciąży i zachęcić do modyfikacji sposobu życia, w tym zwiększenia aktywności.

Niestety moje doświadczenia, wieloletniego lekarza klinicysty, a aktualnie pracownika dużego szpitala wielospecjalistycznego, nie napawają optymizmem. Opieka nad ciężarną otyłą w tzw. terenie niczym nie różni się od opieki nad zdrową ciężarną. Otyłość nie jest postrzegana jako czynnik ryzyka zarówno dla przebiegu ciąży, jak i porodu. Badania w kierunku cukrzycy w ciąży wykonywane są późno, a zalecenia ograniczają się do zmniejszenia spożycia słodyczy. Nie jest stosowana właściwa suplementacja. Nie zleca się wykonania kompletnych badań prenatalnych w I i II trymestrze ciąży. To tylko kilka obserwacji poczynionych w ostatnim czasie. Mam nadzieję, że publikacja przyczyni się do uzupełnienia wiedzy czytelników, co będzie skutkować poprawą zdrowia kolejnego pokolenia.