Przewlekłe zespoły wieńcowe – wytyczne ESC 2019

które można zaklasyfikować jako ostre zespoły wieńcowe (ACS – acute coronary syndromes) lub przewlekłe zespoły wieńcowe (CCS – chronic coronary syndromes). Aktualne wytyczne przedstawiają zmienione wytyczne European Society of Cardiology (ESC) dotyczące postępowania w stabilnej CAD z 2013 r., a ich celem jest skupienie się na CCS zamiast na stabilnej CAD.

Omówienie wytycznych

Zmiana nazewnictwa podkreśla, że prezentacje kliniczne CAD można podzielić na ACS lub CCS. Choroba niedokrwienna serca jest dynamicznym procesem akumulacji blaszki miażdżycowej i zmian czynnościowych krążenia wieńcowego, które można modyfikować za pomocą stylu życia, terapii farmakologicznej i rewaskularyzacji, co powoduje stabilizację lub regresję choroby.

W wytycznych z 2019 r. dotyczących przewlekłych zespołów wieńcowych zidentyfikowano 6 scenariuszy klinicznych najczęściej spotykanych u pacjentów:

1. Pacjenci z podejrzeniem CAD i „stabilnymi” objawami dusznicy bolesnej i/lub dusznością

2. Pacjenci z nowo rozpoznaną niewydolnością serca (HF – heart failure) lub dysfunkcją lewej komory (LV – left ventricle) i z podejrzeniem CAD

3. Bezobjawowi i objawowi pacjenci z ustabilizowanymi objawami poniżej 1 roku po ACS lub pacjenci z niedawną rewaskularyzacją wieńcową

4. Bezobjawowi i objawowi pacjenci powyżej 1 roku po początkowym rozpoznaniu lub rewaskularyzacji wieńcowej

5. Pacjenci z dusznicą bolesną i podejrzewaną chorobą naczynioskurczową lub chorobą mikronaczyniową

6. Bezobjawowi pacjenci, u których wykryto CAD podczas badań przesiewowych.

Poważne zmiany dotyczą oceny PTP (pre-test probability) – prawdopodobieństwa choroby przed testem, szacowanego na podstawie wieku, płci i charakteru objawów pacjenta. Dowody naukowe opublikowane od czasu ukazania się wytycznych ESC z 2013 r. wyraźnie wskazują, że model zastosowany w poprzedniej wersji dokumentu przeceniał częstość występowania choroby, szczególnie u kobiet, a wielu pacjentów uznano za bardziej chorych, niż w rzeczywistości byli. Nowy model wciąż opiera się na wieku, płci i charakterystyce objawów, ale obejmuje także duszność jako główny objaw chorobowy. Wytyczne ESC z 2019 r. sugerują, że bezpieczne jest odroczenie rutynowych badań u pacjentów z PTP <15%, chociaż nadal można je rozważyć u tych chorych, jeśli objawy ograniczają codzienne funkcjonowanie lub zdaniem lekarza prowadzącego wymagają wyjaśnienia.

W niniejszych wytycznych wprowadzono ponadto nowe sformułowanie: „prawdopodobieństwo kliniczne CAD”, które uwzględnia również inne czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca jako modyfikatory prawdopodobieństwa choroby przed testem. Występowanie czynników zwiększających prawdopodobieństwo choroby niedokrwiennej serca, takich jak czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, lub tych, które zmniejszają prawdopodobieństwo CAD, np. prawidłowego elektrokardiogramu wysiłkowego, może poprawić ocenę PTP i również należy je wziąć pod uwagę, szczególnie u pacjentów z PTP w zakresie 5-15%.

W aktualnych wytycznych zaktualizowano zastosowanie poszczególnych testów diagnostycznych do potwierdzania lub wykluczania CAD w różnych grupach pacjentów. Nowe wytyczne zwiększają znaczenie angiografii tomografii komputerowej (CTA – computed tomography angiography) tętnic wieńcowych w celu potwierdzenia choroby niedokrwiennej serca. Jeśli nie można wykluczyć CAD z wystarczającą pewnością na podstawie oceny klinicznej, nieinwazyjne obrazowanie czynnościowe lub CTA tętnic wieńcowych zaleca się jako alternatywne podejścia początkowe, bez wskazania przewagi którejkolwiek z tych metod. Jeśli wynik CTA tętnic wieńcowych jest niejednoznaczny, zaleca się obrazowanie czynnościowe. Wybór testu początkowego powinien się opierać na klinicznym prawdopodobieństwie CAD, dostępności metody diagnostycznej oraz lokalnym doświadczeniu.

Znaczenie CTA tętnic wieńcowych zostało więc w nowych wytycznych podwyższone, obniżono natomiast rolę EKG wysiłkowego bez obrazowania wykonywanego w celu potwierdzenia lub wykluczenia CAD. Klasa zaleceń dotyczących EKG wysiłkowego została zmieniona z I („zalecane jest”) do IIb („można rozważyć”). Tę metodę diagnostyczną powinno się stosować tylko wtedy, gdy nie ma możliwości wykonania obrazowania czynnościowego. EKG wysiłkowe nadal ma jednak wartość kliniczną i może być wykorzystywane do oceny wydolności czynnościowej oraz reakcji presyjnej i odpowiedzi chronotropowej na wysiłek fizyczny.

Ogólne podejście do wstępnego postępowania diagnostycznego u pacjentów z dławicą piersiową i podejrzeniem CAD obejmuje sześć etapów. Pierwszym krokiem jest ocena objawów podmiotowych i przedmiotowych w celu identyfikacji pacjentów z możliwą niestabilną dławicą piersiową lub innymi postaciami ACS. U pacjentów bez niestabilnej dławicy piersiowej lub innych ACS kolejnym etapem jest ocena ich stanu ogólnego i jakości życia (krok 2). Ocenia się choroby współistniejące, które mogą wpływać na decyzje terapeutyczne, i rozważa inne potencjalne przyczyny objawów. Krok 3 obejmuje badania podstawowe i ocenę funkcji LV. Następnie szacowane jest kliniczne prawdopodobieństwo choroby wieńcowej (krok 4) i na tej podstawie u wybranych pacjentów zleca się badania diagnostyczne w celu ustalenia rozpoznania choroby wieńcowej (krok 5). Po potwierdzeniu rozpoznania CAD zostanie określone ryzyko wystąpienia u pacjenta incydentu sercowo-naczyniowego (krok 6), ponieważ ma to duży wpływ na późniejsze decyzje terapeutyczne.

Kluczowe znaczenie w diagnozowaniu i leczeniu CCS ma staranne zebranie wywiadu medycznego od pacjenta, w tym charakterystyki objawów dusznicy bolesnej, oraz ocena czynników ryzyka i objawów choroby sercowo-naczyniowej, a także odpowiednie badanie przedmiotowe i badania podstawowe.

Jeżeli nie można wykluczyć choroby wieńcowej na podstawie samej oceny klinicznej, można zastosować nieinwazyjne obrazowanie funkcjonalne lub obrazowanie anatomiczne z wykorzystaniem angiografii wieńcowej tomografii komputerowej jako wstępne testy w celu wykluczenia lub rozpoznania CCS. Wybór początkowego nieinwazyjnego testu diagnostycznego opiera się na prawdopodobieństwie choroby przed testem, przydatności testu w zakresie potwierdzania lub wykluczania CAD, charakterystyce pacjenta, lokalnym doświadczeniu i dostępności testu.

Przy podejmowaniu decyzji o rewaskularyzacji wieńcowej należy wziąć pod uwagę zarówno anatomię, jak i ocenę czynnościową. Do oceny niedokrwienia mięśnia sercowego związanego ze zwężeniem naczyń angiograficznych wymagana jest nieinwazyjna lub inwazyjna ocena czynnościowa, chyba że zwężenie jest bardzo znaczne (>90% średnicy naczynia wieńcowego). Ocena ryzyka służy do identyfikacji pacjentów z CCS o wysokim ryzyku incydentu sercowo-naczyniowego, u których przewiduje się, że uzyskają korzyści prognostyczne z rewaskularyzacji. Stratyfikacja ryzyka obejmuje ocenę funkcji LV. Zasadniczo pacjenci obciążeni wysokim ryzykiem incydentu powinni przejść badanie inwazyjne w celu rozważenia rewaskularyzacji wieńcowej, nawet jeśli występują u nich łagodne objawy lub nie stwierdza się żadnych zmian.

Rozdział o rewaskularyzacji w nowych wytycznych podsumowuje najnowsze dowody potwierdzające rolę przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) lub pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG – coronary artery bypass grafting) w łagodzeniu objawów, a także w poprawie rokowania. Dotychczasowe skumulowane dowody, szczególnie z badań z wykorzystaniem częściowej rezerwy przepływu wieńcowego (FFR – fractional flow reserve) w celu identyfikacji zwężeń powodujących niedokrwienie, sugerują, że PCI w stabilnej chorobie wieńcowej nie tylko przynosi poprawę w zakresie objawów, lecz także może zmniejszyć ryzyko zawału serca. W związku z tym obecne wytyczne zawierają silniejsze zalecenia dotyczące stosowania PCI u pacjentów zidentyfikowanych na podstawie FFR jako mających angiograficzne cechy zwężenia w dużych naczyniach, które powodują znaczny gradient ciśnienia wewnątrznaczyniowego.

Wdrożenie zdrowego stylu życia zmniejsza ryzyko kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelności oraz stanowi uzupełnienie odpowiedniej drugorzędowej terapii prewencyjnej. Klinicyści powinni doradzać i zachęcać do niezbędnych zmian stylu życia podczas każdej wizyty kontrolnej. Interwencje poznawczo-behawioralne, takie jak wspieranie pacjentów w ustalaniu realistycznych celów, samokontroli, planowaniu zmian i radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami, ustalaniu wskazówek środowiskowych i angażowaniu wsparcia społecznego, są skutecznymi interwencjami mającymi na celu zmiany zachowania. Zespoły multidyscyplinarne mogą zapewnić pacjentom wsparcie w zakresie zdrowego stylu życia i zająć się trudnymi aspektami zachowania i ryzyka.

Leczenie przeciwniedokrwienne należy dostosować do indywidualnego pacjenta z uwzględnieniem chorób współistniejących, równocześnie stosowanych leków z innych wskazań, oczekiwanej tolerancji i przestrzegania zaleceń oraz preferencji pacjenta. Leki przeciwniedokrwienne do terapii CCS powinny być dostosowane do częstości akcji serca pacjenta, ciśnienia tętniczego i funkcji LV (ryc. 1).

Rycina 1. Sugerowana strategia długoterminowego leczenia przeciwniedokrwiennego u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym i specyficzną charakterystyką

Lekami pierwszego rzutu u pacjentów z CCS pozostają β-adrenolityki i/lub antagoniści kanału wapniowego. β-adrenolityki są zalecane u pacjentów z dysfunkcją LV lub HF ze zmniejszoną frakcją wyrzutową. Długo działające azotany wywołują tolerancję, co prowadzi do utraty ich skuteczności. Wymaga to zaplanowania codziennego okresu wolnego od stosowania azotanów lub z niskim stężeniem azotanów, wynoszącego 10-14 godzin.

Jeśli chodzi o leczenie przeciwkrzepliwe, nowością w wytycznych ESC z 2019 r. jest zalecenie, aby rozważyć stosowanie podwójnego leczenia przeciwzakrzepowego w celu długoterminowej profilaktyki u pacjentów z CCS i rytmem zatokowym. Należy rozważyć dodanie innego leku przeciwkrzepliwego do kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z wysokim ryzykiem incydentów niedokrwiennych i niskim ryzykiem incydentów krwawienia, a także u pacjentów z umiarkowanie podwyższonym ryzykiem niedokrwienia i bez wysokiego ryzyka krwawienia. W skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym w podwójnej terapii przeciwzakrzepowej możliwe jest zastosowanie jednego z następujących leków: klopidogrelu, prazugrelu, rywaroksabanu lub tykagreloru.

U pacjentów z CCS i migotaniem przedsionków lub u pacjentów po PCI z migotaniem przedsionków lub innym wskazaniem do leczenia przeciwzakrzepowego zaleca się ponadto wdrożenie nowego doustnego antykoagulantu (NOAC – novel oral anticoagulant) zamiast antagonisty witaminy K.

Statyny są zalecane u wszystkich pacjentów z CCS. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (lub antagoniści receptora angiotensyny) są zalecane przy współistnieniu HF, cukrzycy lub nadciśnienia tętniczego i należy je rozważyć u pacjentów wysokiego ryzyka. Inhibitory pompy protonowej zaleca się u pacjentów otrzymujących kwas acetylosalicylowy lub skojarzone leczenie przeciwkrzepliwe, u których istnieje wysokie ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.

Należy dołożyć starań, aby wyjaśnić pacjentom, jak ważne jest przyjmowanie leków przepisanych na podstawie dowodów klinicznych, by zwiększyć przestrzeganie zaleceń leczenia. Powtarzanie działań z zakresu edukacji terapeutycznej jest niezbędne podczas każdej wizyty kontrolnej. Pacjenci z długoterminowym rozpoznaniem CCS powinni przechodzić okresowe wizyty kontrolne w celu oceny potencjalnych zmian statusu ryzyka, przestrzegania celów leczenia i rozwoju chorób współistniejących. Zaleca się powtarzanie obrazowania obciążeniowego lub inwazyjnej angiografii wieńcowej z testami czynnościowymi w przypadku nasilenia objawów i/lub podwyższenia ryzyka.

Podsumowując, przewlekłe zespoły wieńcowe obejmują szereg pacjentów z objawami klinicznymi lub bez objawów, obciążonych różnym ryzykiem przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych, które może się zmieniać w czasie. Nowe wytyczne powinny pomóc w łatwiejszym i dokładniejszym zidentyfikowaniu osób z większym ryzykiem zdarzeń i odpowiednio stratyfikować leczenie.

Komentarz

Z pewnością pierwszym zaskoczeniem dla specjalistów porównujących aktualne wytyczne ¹ z ich poprzednią wersją ² jest zmiana nazewnictwa – „przewlekłe zespoły wieńcowe” w miejsce dotychczasowej „stabilnej choroby niedokrwiennej serca”. Trudno przewidzieć, czy zaproponowana nomenklatura przyjmie się w praktyce klinicznej, podkreśla ona jednak dynamiczny przebieg choroby – od faz stabilnych poprzez mniej stabilne do ponownie stabilnych, przy czym w większości przypadków schorzenie wykazuje jednak stały postęp. Niemniej wskazuje to również na możliwość interwencji w przebieg choroby, konieczność zapobiegania zarówno jej postępowi, jak i zaostrzeniom.

Nowe wytyczne są nieco bardziej liberalne, jeśli chodzi o określenie, którą ścieżkę diagnostyczną zastosować u danego pacjenta. Kardiolodzy i lekarze innych specjalności mają teraz możliwość włączenia do sztywnego algorytmu diagnostycznego klinicznej oceny ryzyka. Daje to klinicystom większą swobodę w dostosowywaniu diagnostyki do poszczególnych pacjentów. Ograniczenie potrzeby przeprowadzania inwazyjnych i nieinwazyjnych testów u pacjentów z niskim podejrzeniem CAD oraz zmieniony model PTP powinny oszczędzić chorym niepotrzebnych procedur, a także obniżyć koszty opieki zdrowotnej.

Kluczowym aspektem nowych wytycznych jest uznanie, że prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u pacjentów z bólem w klatce piersiowej w ciągu ostatnich lat znacznie się zmniejszyło. Obecnie jest to około 1/3 częstości występowania choroby w porównaniu z liczbami uwzględnionymi w wytycznych ESC z 2013 r. Lekarz klinicysta musi więc na nowo przemyśleć, jaki rodzaj testu, jakie podejście zastosować, biorąc pod uwagę, że prawdopodobieństwo choroby tak znacznie się zmniejszyło. W świetle nowych wytycznych znacząco zwiększa się liczba pacjentów o niskim prawdopodobieństwie choroby.

W nowych wytycznych zmieniły się również zalecane testy diagnostyczne w zależności od tego, czy u danego pacjenta występuje niskie, umiarkowane lub wysokie prawdopodobieństwo choroby. Testy inwazyjne są zalecane przede wszystkim u pacjentów z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia choroby przed badaniem, natomiast testy czynnościowe, jak tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT – single photon emission computed tomography) i echokardiografia obciążeniowa, rekomenduje się u pacjentów w środkowych przedziałach. Z kolei dla pacjentów, u których CAD wydaje się mało prawdopodobna, zaleca się CTA tętnic wieńcowych. Oznacza to, że CTA tętnic wieńcowych powinna być coraz częściej stosowana, co prawdopodobnie doprowadzi do bardziej liberalnego wykorzystywania tego badania w celu wykluczenia CAD u pacjentów z niskim PTP ³ .

Terapia przeciwkrzepliwa jest kluczową częścią profilaktyki wtórnej u pacjentów z CCS i wymaga starannego rozważenia. U pacjentów z przebytym uprzednio zawałem mięśnia sercowego, którzy są narażeni na wysokie ryzyko zdarzeń niedokrwiennych i mają niskie ryzyko śmiertelnego krwawienia, powinno się rozważyć długoterminową podwójną terapię przeciwpłytkową kwasem acetylosalicylowym i inhibitorem P2Y12 lub rywaroksabanem w bardzo małych dawkach ⁴ , chyba że mają wskazanie do doustnej antykoagulacji, np. z powodu migotania przedsionków.

Autorzy wytycznych starali się ponadto podkreślić znaczenie stylu życia, diety, narażenia na zanieczyszczenia i innych metod prewencyjnych, które należy włączyć u tych wszystkich pacjentów ⁵ .