Co znajdziesz w artykule?
  • Omówienie kluczowych elementów diagnostyki i terapii pacjentów kardiologicznych zakażonych SARS-CoV-2 zgodnie z aktualną wiedzą medyczną
  • Przedstawienie zasad zapobiegania zakażeniom SARS-CoV-2 na oddziałach kardiologii niebędących oddziałami zakaźnymi
  • Wskazanie polskich rekomendacji dotyczących postępowania z pacjentami kardiologicznymi w związku z pandemią COVID-19
Spis treści

Pierwsze przypadki zachorowań na chorobę określaną jako COVID-19 (coronavirus disease 2019) pojawiły się w Chinach w grudniu 2019 r. Szybko zidentyfikowano czynnik odpowiedzialny za wystąpienie tej choroby, czyli nowy RNA wirus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). Jest on siódmym koronawirusem patogennym dla człowieka i pierwszym, który wywołał pandemię o tak wielkim zasięgu (według danych na 10 kwietnia 2020 r. na COVID-19 zachorowało 1 709 547 osób w 210 krajach

i innych jednostkach terytorialnych, z czego zmarło 103 506 osób). Populacja jest bardzo podatna na zakażenie omawianym patogenem, a współczynnik reprodukcji R0 (liczba nowych infekcji pochodzących od jednej zainfekowanej osoby) zawiera się, według większości badań, w przedziale 2,0-4,0. Warto zwrócić uwagę na fakt, że najczęściej ciężki lub śmiertelny przebieg COVID-19 występuje u ludzi starszych, z chorobami towarzyszącymi, w tym kardiologicznymi. Już w badaniu obejmującym grupę 41 pierwszych pacjentów z COVID-19 leczonych w szpitalu w Wuhan (data przyjęcia na oddział między 16 grudnia 2019 r. a 2 stycznia 2020 r.) wykazano, że głównymi schorzeniami współistniejącymi były: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i inne choroby sercowo-naczyniowe 1, 2, 3, 4, 5 .

Zakażenie SARS-CoV-2 a stosowanie leków z grupy ACEI

Po zidentyfikowaniu mechanizmów wiązania się wirusa SARS-CoV-2 z komórkami nabłonkowymi płuc, jelit, nerek i naczyń krwionośnych poprzez enzym konwertujący angiotensynę 2 (ACE2 – angiotensin-converting enzyme 2) ukazały się komentarze ekspertów sugerujące, że pacjenci leczeni inhibitorami tego enzymu (ACEI – angiotensin-con­verting-enzyme inhibitors) lub antagonistami receptora angiotensyny 2 (ARB – angiotensin receptor blockers) mogą mieć gorsze rokowanie niż pacjenci niestosujący takiej farmakoterapii. Wysunięto hipotezę, że leczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego z użyciem leków wpływających na ACE2 zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkiej i śmiertelnej postaci COVID-19. Takie przekonanie wynika z wcześniej przeprowadzonych badań, w których dożylne infuzje ACEI i ARB zwierzętom doświadczalnym zwiększały liczbę ACE2 w krążeniu sercowo-płucnym (upregulation), czyli potencjalnego miejsca wejścia wirusa do organizmu. Autorzy wspomnianych hipotez podają również argument, że cięższy przebieg COVID-19 był raportowany u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, chorobą niedokrwienną serca lub przewlekłą chorobą nerek. Należy zauważyć, że w leczeniu wyżej wymienionych schorzeń często wykorzystuje się właśnie ACEI lub ARB. Zwrócono także uwagę, że aspektem wymagającym dalszych badań jest genetyczna predyspozycja do zwiększonego ryzyka zakażenia wynikająca z określonych polimorfizmów ACE2 w danych populacjach 1, 6, 7, 8, 9, 10 .

W związku z wyżej wymienionymi wątpliwościami eksperci European Society of Hypertension (ESH) przedstawili 12 marca 2020 r. stanowisko w sprawie nadciśnienia tętniczego, inhibitorów układu renina-angiotensyna (RAS – renin-angiotensin system) oraz COVID-19. Zwrócili uwagę, że jak na razie nie ma wyraźnych dowodów na to, że samo nadciśnienie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2. W związku z tym pacjenci z nadciśnieniem tętniczym powinni stosować takie środki ostrożności jak osoby tej samej kategorii wiekowej, ale z innymi chorobami współistniejącymi. U stabilnych pacjentów z COVID-19 lub zagrożonych tą infekcją leczenie ACEI i ARB należy kontynuować, prowadząc je zgodnie z wytycznymi European Society of Cardiology i European Society of Hypertension (ESC/ESH) z 2018 r., ponieważ aktualnie dostępne dane dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 nie dają podstaw do zamiany jednych inhibitorów RAS na inne lub przejścia na inne leki hipotensyjne. U chorych na COVID-19 z ciężkimi objawami lub sepsą leki blokujące RAS oraz inne hipotensyjne można rozważyć u indywidualnych pacjentów, biorąc pod uwagę aktualnie obowiązujące wytyczne. Na końcu stanowiska eksperci podkreślili, że uzasadnione są dalsze badania analizujące wpływ leków hipotensyjnych, zwłaszcza inhibitorów RAS, na przebieg kliniczny zakażeń COVID-19, oraz że aktualne stanowisko może zostać zmienione po pojawieniu się nowych dowodów naukowych w omawianej materii 11, 12 .

Następnie ukazało się stanowisko International Society of Hypertension (ISH) dotyczące zakażenia SARS-CoV-2, które podtrzymało zalecenia ESH. Podkreślono także, że większość pacjentów leczonych z powodu COVID-19 to osoby >60 r.ż., u których nadciśnienie tętnicze występuje bardzo często, dlatego należy u nich kontynuować stosowanie ACEI lub ARB jako leków hipotensyjnych. Dodano także analogiczne zdanie do tego z zaleceń ESH: gdy pojawią się nowe dane, może być konieczne zmodyfikowanie terapii nadciśnienia tętniczego w celu zmniejszenia podatności na zakażenie SARS-CoV-2 lub poprawy wyników terapii COVID-19, ale aktualnie nie ma podstaw do wprowadzenia takich zmian 13 .

Nadciśnienie tętnicze a COVID-19

W dużym chińskim badaniu obejmującym populację 44 672 pacjentów z potwierdzonym COVID-19 (również łagodne postacie choroby) 12,8% miało nadciśnienie tętnicze. Rzeczywista liczba pacjentów z nadciśnieniem mogła być jednak inna, ponieważ w 53% przypadków brakowało danych na temat chorób współistniejących. W tej obserwacji 80,9% osób łagodnie przeszło zakażenie SARS-CoV-2, u 13,8% wystąpiła ciężka postać choroby, ale niezakończona zgonem. W stanie krytycznym było natomiast 4,7% osób; wśród nich śmiertelność wyniosła 49%. Nie określono częstości występowania chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów w różnych, wyżej wymienionych kategoriach nasilenia choroby. Śmiertelność w przebiegu COVID-19 wzrastała z wiekiem i wynosiła: 1,3% u pacjentów w wieku 50-59 lat, 3,6% u chorych w wieku 60-69 lat, 8% u osób w wieku 70-79 lat i aż 14,8% >80 r.ż. U 22,7% pacjentów, którzy zmarli, występowały choroby sercowo-naczyniowe. Zakażenie SARS-CoV-2 stwierdzano w równym stopniu u obu płci, jednak u mężczyzn odnotowano wyższą śmiertelność niż u kobiet (3,6% vs 1,6%). Wskaźnik śmiertelności dla całej populacji tego badania wynosił 2,3% 14, 15, 16 .

W innej pracy opisującej mniejszą populację pacjentów, ale której wyniki opublikowano w amerykańskim czasopiśmie „The Journal of the American Medical Association”, stwierdzono, że na 138 pacjentów 64 osoby (46,4%) miały jedną lub więcej chorób współistniejących, w tym: nadciśnienie tętnicze (31,2%), cukrzycę (10,1%), inne choroby sercowo-naczyniowe (14,5%) i nowotwory złośliwe (7,2%). Były to najczęściej występujące choroby współistniejące w opisanej grupie osób. Śmiertelność wynosiła 4,3%, ale trzeba zaznaczyć, że w momencie publikowania wyników badania część pacjentów była jeszcze hospitalizowana 17 .

Przytoczone powyżej dane pokazują, że grupa pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i innymi chorobami sercowo-naczyniowymi jest silnie reprezentowana wśród chorych na COVID-19. W związku z tym eksperci holenderscy należący do ESC 23 marca 2020 r. uruchomili rejestr CAPACITY, który ma zebrać dane dotyczące chorób sercowo-naczyniowych, stosowanej diagnostyki i powikłań kardiologicznych u pacjentów z COVID-19 18, 19, 20 . Holenderscy naukowcy podkreślają, że do uruchomienia rejestru skłoniły ich cztery powody:

  1. U pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego i wcześniej występującymi chorobami układu krążenia w porównaniu z osobami bez tych czynników ryzyko niekorzystnego przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 może być zwiększone
  2. U pacjentów z COVID-19 również bez chorób sercowo-naczyniowych w wywiadzie zgłaszano występowanie powikłań kardiologicznych
  3. Leki obecnie przepisywane często eksperymentalnie (przeciwmalaryczne, jak chlorochina lub hydroksychlorochina, przeciwwirusowe lopinawir/rytonawir) mogą powodować kardiologiczne działania niepożądane, które należy monitorować
  4. Występują obawy, szczególnie wyrażane w mediach społecznościowych, dotyczące bezpieczeństwa stosowania ACEI i ARB u pacjentów z COVID-19; obecnie nie ma jednak wystarczających dowodów, aby zalecać np. odstawianie tych leków 18, 19, 20 .

Na 10 kwietnia 2020 r. do rejestru CAPACITY dane przekazywały 24 ośrodki z Holandii oraz 1 z Belgii 18, 19, 20 .

Zakażenie SARS-CoV-2 a niewydolność serca

W ciężkich postaciach COVID-19 dochodzi do rozwoju zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome) i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Powstaje tzw. burza cytokin (cytokine storm) i może wystąpić uszkodzenie wielu narządów organizmu, w tym mięśnia sercowego. Podwyższone stężenia cytokin (interleukiny 6 i 10 [IL6, IL10] i czynnika martwicy nowotworu α [TNFα – tumor necrosis factor α]), limfopenia (szczególnie w zakresie limfocytów T – CD4+ i CD8+), a także obniżona ekspresja interferonu γ (IFNγ) w limfocytach T CD4+ wiążą się z ciężkim przebiegiem omawianego zakażenia. Autorzy badań z zakresu zapalnej odpowiedzi organizmu w COVID-19 podkreślają, że samo stosowanie leków przeciwwirusowych niekiedy nie wystarcza do zatrzymania burzy cytokin, procesu zniszczenia płuc i niewydolności oddechowej u pacjentów, którzy późno trafili pod odpowiednią opiekę lekarską 21, 22, 23 . W badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów hospitalizowanych w dwóch szpitalach w Wuhan między 29 grudnia 2019 r. a 31 stycznia 2020 r. (n = 191) stwierdzono, że niewydolność serca wystąpiła aż u 52% osób, które zmarły (n = 28), oraz u 12% pacjentów, którzy wyzdrowieli i zostali wypisani do domu (n = 16) 24 . Dane te pozwalają uzmysłowić sobie, jak często w przypadku zakażenia SARS-CoV-2 dochodzi do rozwoju niewydolności serca.

Autorzy europejskich wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca z 2016 r. podkreślają, że jedną z przyczyn tego stanu może być uszkodzenie komórek związane z zapaleniem i reakcją immunologiczną w przebiegu zakażeń bakteriami, krętkami, grzybami, pierwotniakami, pasożytami (choroba Chagasa), riketsjami, a także wirusami. Ponadto wnioski z poprzednich epidemii – SARS-CoV (lata 2002-03) i grypy, np. A/H1N1 (lata 2009-10) – sugerują, że infekcje wirusowe mogą wywoływać arytmie, zaostrzenie niewydolności serca oraz ostre zespoły wieńcowe (ACS – acute coronary syndromes). Wynika to zarówno ze wspomnianej powyżej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, jak i miejscowego zapalenia naczyń krwionośnych 14, 25, 26, 27, 28, 29 .

W metaanalizie 16 badań kliniczno-kontrolnych, której wyniki opublikowano w 2015 r., niedawno występujące zakażenie grypą, chorobą grypopodobną lub inne zakażenie dróg oddechowych były znacznie częstsze w przypadku pacjentów przyjętych z powodu ACS: iloraz szans (OR – odds ratio) 2,01, 95% przedział ufności (CI – confidence interval) (1,47-2,76). Z kolei szczepienie przeciwko grypie istotnie obniżało ryzyko wystąpienia ACS: OR 0,71, 95% CI (0,56-0,91). Była to pierwsza metaanaliza, której wyniki pokazały, że zakażenia wirusowe (w tym przypadku grypą) są istotnie związane z częstością występowania zawału serca. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że analizowano badania obserwacyjne, obarczone większym ryzykiem błędu w porównaniu z badaniami prowadzonymi z randomizacją i grupą kontrolną 29, 30 .

Arytmie u pacjentów z COVID-19

Ciężkie ogólnoustrojowe stany zapalne mogą nasilać już występujące arytmie oraz wywoływać nowe, takie jak migotanie przedsionków. We wcześniej wspomnianym badaniu Wanga i wsp. opisującym grupę 138 pacjentów z COVID-19 ze szpitala w Wuhan arytmie wystąpiły u 16,7% osób, w tym u 44,4% z ciężką postacią choroby (wymagających leczenia na oddziałach intensywnej opieki medycznej) i u 8,9% z łagodnym przebiegiem schorzenia (niepotrzebujących intensywnej opieki medycznej). Stwierdzono, że w przebiegu zakażenia koronawirusami, w tym SARS-CoV-2, mogą wystąpić zarówno tachyarytmie, jak i bradyarytmie 17, 21, 31 .

Zaburzenia równowagi elektrolitowej mogą się rozwinąć w każdej ciężkiej chorobie i powodować zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza u pacjentów z już rozpoznanymi arytmiami. Szczególne obawy budzi występowanie ciężkiej hipokaliemii w przebiegu COVID-19 z powodu interakcji SARS-CoV-2 z układem RAS. Aktualnie są dostępne wyniki badania przeprowadzonego przez Chena i wsp., w którym badacze stwierdzili, że hipokaliemia bardzo często występowała w grupie 175 pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 w szpitalu w Wenzhou (u 39 osób przy przyjęciu stężenie potasu w surowicy wynosiło <3 mmol/l, u 69 mieś­ciło się w przedziale 3-3,5 mmol/l, a 67 pacjentów miało normokaliemię). Normalizacja kaliemii wymagała podawania dużych ilości tego pierwiastka. Wspomniane badanie aktualnie jest poddawane recenzji i czeka na publikację 21, 32, 33 .

Część leków stosowanych w terapii zakażenia SARS-CoV-2 to substancje wydłużające odstęp QT. Wydłużony QT (parametr odzwierciedlający łączny czas depolaryzacji i repolaryzacji elektrycznej komór) obserwowany w EKG zwany jest zespołem długiego QT (LQT – long QT interval) i często wiąże się z występowaniem tachyarytmii, zwłaszcza torsades de pointes (TdP). Nabyte formy zespołu LQT są zwykle wywoływane przez czynniki zewnętrzne, takie jak: podawane leki, hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia. Torsades de pointes może degenerować do migotania komór (VF – ventricular fibrillation) i prowadzić do nagłej śmierci sercowej (SCD – sudden cardiac death), jeśli nie zostanie szybko rozpoznany i leczony (wlew dożylny siarczanu magnezu) 34, 35, 36 .

Przy leczeniu pacjentów z COVID-19 hydroksychlorochiną i/lub azytromycyną proponuje się codzienne monitorowanie odstępu QT oraz regularne oznaczanie stężeń potasu i magnezu w surowicy. Można się spotkać z kilkoma sytuacjami klinicznymi:

1. Jeśli stężenie potasu wynosi ≥4 mmol/l, magnezu ≥2 mmol/l oraz skorygowany odstęp QT (QTc – corrected QT interval) <450 ms, można kontynuować terapię wspomnianymi lekami

2. Gdy QTc jest w przedziale 450-500 ms, a w wywiadzie pacjent nie ma zespołu LQT lub epizodów TdP, można kontynuować podawanie hydroksychlorochiny i/lub azytromycyny

3. W przypadku gdy QTc wynosi >500 ms i/lub u pacjenta występowały w przeszłości zespół LQT albo epizody TdP, należy zatrzymać terapię hydroksychlorochiną/azytromycyną, rozważyć stosunek korzyści do ryzyka stosowanego leczenia i zaprzestać podawania innych substancji mogących wydłużać odstęp QT. Jeśli u pacjenta ze stwierdzonym LQT częstość rytmu serca wynosi ≥80/min i w historii odnotowano TdP, należy podać 75-100 mg lidokainy dożylnie i ponownie ocenić odstęp QT. Dalsze decyzje terapeutyczne zależą od charakterystyki pacjenta; może być np. konieczna zmiana terapii 36, 37, 38 .

Autorzy zaleceń opublikowanych w „HeartRhythm Case Reports” podkreślają, że wyniki badań dotyczących skojarzonego leczenia przeciwmalarycznego (w tym hydroksychlorochiną) pokazały, iż przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności ryzyko groźnych dla życia arytmii jest bardzo niskie 36, 37, 38 .

Eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) opublikowali 23 marca 2020 r. komunikat dotyczący trybu i sposobu wykonywania zabiegów z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii podczas epidemii COVID-19. Podkreślają, że celem wydania zaleceń jest ochrona pacjentów i personelu medycznego przed zakażeniami. W rekomendacjach przedstawiono trzy sposoby postępowania w zależności od statusu zakażenia pacjenta:

1. Populacja ogólna – osoby bez potwierdzonego zakażenia SARS-CoV-2 i z ujemnym wywiadem w kierunku czynników ryzyka zakażenia:

  • w okresie epidemii zaleca się odroczenie wykonywania zabiegów planowych, takich jak: implantacje rozruszników serca w przypadku skąpoobjawowych bradykardii, rozbudowa stymulatorów, implantacje kardiowerterów-defibrylatorów (ICD – implantable cardioverter-defibrillator) w prewencji pierwotnej SCD, ablacje arytmii nadkomorowych i łagodnych arytmii komorowych dobrze tolerowanych przez pacjenta, niewymagających natychmiastowych działań
  • zabiegi ze wskazań pilnych powinny być wykonywane według dotychczas stosowanych procedur; zalicza się do nich: implantacje rozruszników serca z powodu bloku przedsionkowo-komorowego II i III stopnia, implantacje ICD w prewencji wtórnej SCD, wymiany stymulatorów i ICD z powodu wyczerpania baterii lub uszkodzenia elektrod, usunięcia stymulatorów lub ICD ze wskazań infekcyjnych, ablacje ustawicznych i opornych na inne metody leczenia groźnych dla życia arytmii nadkomorowych i komorowych

2. Osoby z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2 (osoby z kwarantanny, oczekujące na wynik testu i z dodatnim wywiadem w kierunku zakażenia):

  • wykonywanie procedur powinno być w miarę możliwości odroczone do czasu potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia
  • po wykluczeniu zakażenia pacjentów z tej grupy należy traktować jak osoby z populacji ogólnej (grupa 1)
  • po potwierdzeniu zakażenia pacjentów tych należy traktować jak osoby zakażone (grupa 3)
  • w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia, np. blok przedsionkowo-komorowy III stopnia bez wydolnego rytmu zastępczego, burza elektryczna bez możliwości farmakologicznego opanowania arytmii, osoby o niejasnym statusie epidemiologicznym powinny być poddane procedurom niezwłocznie, najlepiej w szpitalach jednoimiennych z możliwością izolacji pacjenta i odpowiednią ochroną personelu. Podczas wykonywania zabiegów konieczne jest przestrzeganie procedur przygotowanych dla osób z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2

3. Osoby z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2:

  • leczenie powinno być prowadzone w szpitalach jednoimiennych dysponujących pracownią elektroterapii
  • do leczenia powinni być kwalifikowani jedynie pacjenci w stanie zagrożenia życia
  • pozostałe procedury powinny być odroczone do czasu wyleczenia infekcji COVID-19 (zabiegi pilne) lub zakończenia stanu epidemii (pozostałe zabiegi planowe) 39, 40 .

Autorzy komunikatu podkreślają, że optymalnym miejscem przeprowadzania procedur elektrofizjologicznych u pacjentów z COVID-19 (grupa 3) lub z niejasnym statusem epidemiologicznym (grupa 2) powinien być blok operacyjny z salą wentylowaną technologią ujemnego ciśnienia (dodatnie ciśnienie sprzyja rozprzestrzenianiu się zakażenia), a udział personelu uczestniczącego w zabiegu należy ograniczyć do niezbędnego minimum. Personel powinien być wyposażony w odpowiednie środki ochrony indywidualnej 39, 40 .

Jeśli chodzi o planowe kontrole urządzeń wszczepialnych, to u pacjentów z możliwością nadzoru telemetrycznego należy zalecić transmisję danych i telefoniczną rozmowę z lekarzem w dniu planowanej wizyty, aby po analizie otrzymanych informacji podjąć odpowiednie działanie (modyfikacja farmakoterapii, wyznaczenie kolejnej wizyty telefonicznej z transmisją danych, a w szczególnych przypadkach zaplanowanie pilnej hospitalizacji lub wizyty w jednostce wszczepiającej urządzenie). W przypadku pacjentów, u których niemożliwy jest nadzór telemetryczny, należy zapoznać się z ich dokumentacją, a następnie skontaktować z nimi telefonicznie, aby uzyskać informacje dotyczące aktualnego stanu zdrowia. Jeżeli wywiad telefoniczny i analiza dokumentacji nie sugerują nieprawidłowości w funkcjonowaniu urządzenia, pacjentowi należy zalecić odroczenie wizyty i ponowny kontakt z poradnią bezpośrednio po zakończeniu epidemii (ustalenie terminu kontroli). Jeżeli wywiad telefoniczny lub analiza dokumentacji pacjenta sugerują podejrzenie nieprawidłowości pracy urządzenia lub wyczerpanie baterii, należy ustalić termin pilnej wizyty w ośrodku kontrolującym rozruszniki; dotyczy to szczególnie osób zależnych od stymulacji lub z implantowanym ICD w ramach prewencji wtórnej SCD. Osoby z podejrzewanym lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, u których istnieją pilne wskazania do kontroli urządzenia, powinny być skierowane (po wcześniejszym uzgodnieniu) do szpitala jednoimiennego zakaźnego posiadającego poradnię i pracownię elektroterapii 39, 40 .

Ostre zespoły wieńcowe u pacjentów z SARS-CoV-2

W początkowej fazie epidemii w mieście Wuhan doszło do zakażenia dużej liczby osób spośród personelu medycznego. Zakażonych zostało 1716 pracowników systemu ochrony zdrowia, z czego 63% zakaziło się w Wuhan. Z grupy zakażonych 14,5% osób było w stanie ciężkim lub krytycznym, 5 zmarło 41, 42 .

W związku z powyższymi danymi i dużym ryzykiem zakażeń krzyżowych na oddziałach szpitalnych niebędących oddziałami zakaźnymi chińscy lekarze wprowadzili szereg zasad postępowania w czasie epidemii, które następnie opublikowali m.in. na łamach „European Heart Journal”. Celem wdrożonych procedur było wczesne wykrywanie zakażenia SARS-CoV-2, szybkie kierowanie tych pacjentów na oddziały zakaźne, odpowiednie postępowanie z osobami niezakażonymi, a także ochrona chorych i personelu medycznego 41, 42, 43, 44 . Również polscy kardiolodzy z Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK odnieśli się do omawianego problemu i podkreślili, że w czasie epidemii należy zaprzestać wykonywania planowych przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI – percutaneous coronary interventions) i dołożyć starań, aby identyfikacja pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 nie wydłużała istotnie czasu do rewaskularyzacji u pacjentów z zawałami serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction), wstrząsem kardiogennym oraz zawałami serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST-segment elevation myocardial infarction) wysokiego ryzyka. Ponadto terapia pacjentów z ACS z potwierdzonym COVID-19 powinna następować w jednoimiennych szpitalach zakaźnych 45, 46 .

Wybrane elementy postępowania przyjęte na oddziałach niezakaźnych – Department of Cardiology, Zhongnan Hospital of Wuhan University oraz Cardiology Department Group, Peking Union Medical College Hospital 41, 42 – przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Strategia zapobiegania zakażeniom SARS-CoV-2 na oddziałach kardiologii niebędących oddziałami zakaźnymi41,42

Tabela 1. Strategia zapobiegania zakażeniom SARS-CoV-2 na oddziałach kardiologii niebędących oddziałami zakaźnymi41,42

Warto podkreślić, że mimo iż PCI są najskuteczniejszą opcją terapeutyczną u pacjentów z zawałami serca, szczególnie STEMI, wprowadzono alternatywny sposób postępowania, który skutkował częstym stosowaniem fibrynolizy. Wynikało to z braków sprzętowych: niedostatecznej liczby środków ochrony osobistej, ograniczeń w dostępie do sal zabiegowych z systemem wentylacyjnym z ujemnym ciśnieniem oraz większej trudności wykonywania interwencji w sprzęcie ochronnym 3 poziomu. Jeżeli pacjent ze STEMI mógł odnieść korzyść terapeutyczną zarówno z PCI, jak i z fibrynolizy, to wybierano drugą opcję terapeutyczną. W wytycznych ESC dotyczących leczenia STEMI podkreślono, że największe korzyści z zastosowania fibrynolizy obserwuje się u pacjentów z grupy najwyższego ryzyka, w tym w podeszłym wieku, i gdy leczenie takie jest przeprowadzane szybko, do 2 godzin od początku objawów. Jeśli konieczne było pierwotne wykonanie PCI, to zwracano uwagę na fakt, że cały zespół uczestniczący w procedurze musiał używać środków ochrony osobistej poziomu 3, a pracownia hemodynamiki była dokładnie dezynfekowana po każdym zabiegu. U pacjentów z NSTEMI przy wyżej wspomnianych brakach sprzętowych na początku wybierano leczenie zachowawcze, a pierwotną PCI wykonywano w grupie pacjentów wysokiego ryzyka (utrzymujące się objawy niedokrwienne, niestabilność hemodynamiczna i groźne dla życia arytmie). Należy podkreślić, że PCI były wykonywane, ale były to zabiegi elektywne, przeprowadzane najczęściej w drugim etapie, po ustabilizowaniu stanu klinicznego pacjenta i w ośrodkach z odpowiednim zapleczem sprzętowo-lokalowym 41, 42, 43, 47 .

Autorzy zaleceń podkreślają, że ich postępowanie nie jest oparte na badaniach przeprowadzonych na zasadach medycyny opartej na faktach (EBM – evidence based medicine), ale na ustalonym konsensusie. Wypracowany system pracy okazał się skuteczny – w Zhongnan Hospital of Wuhan University w dniach 1-31 stycznia 2020 r. spośród 417 hospitalizowanych pacjentów i 116 osób z personelu zakażeniu uległo tylko 4 chorych oraz 1 pielęgniarka 41, 42 .

Podsumowanie

Leczenie pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 jest ogromnym wyzwaniem dla systemów ochrony zdrowia krajów całego świata. Praca z pacjentami z COVID-19 wymaga wprowadzenia nowych zasad funkcjonowania oddziałów szpitalnych i ambulatoriów. Najczęściej ciężki lub śmiertelny przebieg omawianej infekcji występuje u ludzi starszych, z chorobami współistniejącymi, w tym kardiologicznymi. Ważny z punktu widzenia lekarza praktyka jest fakt, że aktualnie nie ma naukowych podstaw do odstawiania u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym preparatów ACEI lub ARB oraz zamiany tych leków na inne substancje. U pacjentów stosujących terapię preparatami wydłużającymi odstęp QT należy monitorować ten wskaźnik, aby wychwycić osoby z ryzykiem wystąpienia groźnych dla życia arytmii. W literaturze pojawia się propozycja, aby u pacjentów ze STEMI, których nie można szybko przetransportować do placówek mających odpowiednie środki ochrony osobistej, w pierwszej kolejności wykonać leczenie fibrynolityczne zamiast pierwotnej PCI. Przezskórna interwencja wieńcowa może być wykonana dopiero w drugiej kolejności, jako zabieg elektywny, w ośrodkach z odpowiednim zapleczem sprzętowo-lokalowym.

Abstract

SARS-CoV-2 infections and cardiovascular diseases: selected issues

The management of patients infected with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) is a huge challenge for health care systems across the world. The treatment of coronavirus disease 2019 (COVID-19) requires that new rules be established both for hospitals and outpatient clinics. COVID-19 is most often severe or fatal for elderly people with concomitant diseases, including cardiovascular conditions. An important fact for physicians is that currently there is no assessment of the impact of ACEI or ARB drugs on the course of COVID-19. The QT interval should be carefully monitored, especially in people at high risk of life-threatening arrhythmias treated using hydroxychloroquine and/or azithromycin. Patients with COVID-19 associated with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) who cannot be quickly transported to centers provided with appropriate personal protective equipment, where primary coronary intervention (PCI) can be performed, should be first given fibrinolytic treatment. In these cases PCI can be used as the second-line treatment.

Piśmiennictwo
  1. 1. Jin Y-H, Cai L, Cheng Z-S, et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res 2020;7:4
  2. 2. Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, et al. Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19: Guidelines from the Difficult Airway Society, the Association of Anaesthetists the Intensive Care Society, the Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia 2020. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/anae.15054 [dostęp 10.04.2020]
  3. 3. Flisiak R, Horban A, Jaroszewicz J, et al. Recommendations of management in SARS-CoV-2 infection of the Polish Association of Epidemiologists and Infectiologists. Pol Arch Intern Med 2020. https://www.mp.pl/paim/issue/article/15270 [dostęp 10.04.2020]
  4. 4. Liu Y, Gayle AA, Wilder-Smith A, et al. The reproductive number of COVID-19 is higher compared to SARS coronavirus. J Travel Med 2020;3:1-4 [dostęp 10.04.2020]
  5. 5. COVID-19 Pandemic. https://www.worldometers.info/coronavirus/ [dostęp 10.04.2020]
  6. 6. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020;8:e21
  7. 7. Diaz JH. Hypothesis: angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19. J Travel Med 2020;3:taaa041
  8. 8. Sommerstein R, Gräni C. Re: Preventing a covid-19 pandemic: ACE inhibitors as a potential risk factor for fatal Covid-19. BMJ 2020;368:m810
  9. 9. Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2. Circulation 2005;5:2605-10
  10. 10. Cao Y, Li L, Feng Z, et al. Comparative genetic analysis of the novel coronavirus (2019-nCoV/SARS-CoV-2) receptor ACE2 in different populations. Comparative genetic analysis of the novel coronavirus (2019-nCoV/SARS-CoV-2) receptor ACE2 in different populations. Cell Discov 2020;6:11
  11. 11. ESH update on COVID-19. https://www.eshonline.org/spotlights/esh-stabtement-on-covid-19/ [dostęp 10.04.2020]
  12. 12. Kuster GM, Pfister O, Burkard T, et al. SARS-CoV-2: should inhibitors of the renin-angiotensin system be withdrawn in patients with COVID-19? Eur Heart J 2020;ehaa235
  13. 13. A statement from the International Society of Hypertension on COVID-19. https://ish-world.com/news/a/A-statement-from-the-International-Society-of-Hypertension-on-COVID-19/ [dostęp 10.04.2020]
  14. 14. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, et al. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol 2020. https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2763846 [dostęp 10.04.2020]
  15. 15. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team: The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19): China, 2020. China CDC Weekly 2020;2:113-22 http://weekly.chinacdc.cn/en/article/id/e53946e2-c6c4-41e9-9a9b-fea8db1a8f51 [dostęp 10.04.2020]
  16. 16. Hui DS, Azhar EI, Madani TA, et al. The continuing 2019-nCoV epidemic threat of novel coronaviruses to global health – the latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China. Int J Infect Dis 2020;91:264-6
  17. 17. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;11:1061-9
  18. 18. Linschoten M, Asselbergs FW. CAPACITY-COVID: a European registry to determine the role of cardiovascular disease in the COVID-19 pandemic. Eur Heart J 2020;ehaa280
  19. 19. European registry of patients with COVID-19 including cardiovascular risk and complications. https://capacity-covid.eu/ [dostęp 10.04.2020]
  20. 20. Asselbergs F. CAPACITY COVID: a registry of CV variables in patients with COVID-19. https://pace-cme.org/2020/03/31/capacity-covid-a-registry-of-cv-variables-in-patients-with-covid-19/ [dostęp 10.04.2020]
  21. 21. Bansal M. Cardiovascular disease and COVID-19. Diabetes Metab Syndr 2020;3:247-50
  22. 22. Pedersen SF, Ho YC. SARS-CoV-2: A Storm is Raging. J Clin Invest 2020. https://www.jci.org/articles/view/137647 [dostęp 10.04.2020]
  23. 23. Chen G, Wu D, Guo W, et al. Clinical and immunologic features in severe and moderate Coronavirus Disease 2019. J Clin Invest 2020. https://www.jci.org/articles/view/137244 [dostęp 10.04.2020]
  24. 24. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020;395:1054-62
  25. 25. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016;8:891-975
  26. 26. Yu C-M, Wong S-M, Wu EB, et al. Cardiovascular complications of severe acute respiratory syndrome. Postgrad Med J 2006;964:140-4
  27. 27. Wong PN, Mak SK, Lo KY, et al. Clinical presentation and outcome of severe acute respiratory syndrome in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2003;5:1075-81
  28. 28. Brown SM, Pittman J, Miller III RR, et al. Right and left heart failure in severe H1N1 influenza A infection. Eur Respir J 2011;1:112-8
  29. 29. Barbandi M, Cordero-Reyes A, Orrego CM, et al. A Case Series of Reversible Acute Cardiomyopathy Associated with H1N1 Influenza Infection. Methodist Debakey Cardiovasc. J 2012;1:42-45
  30. 30. Barnes M, Heywood AE, Mahimbo A, et al. Acute myocardial infarction and influenza: a meta-analysis of case-control studies. Heart 2015;21:1738-47
  31. 31. Xiong T-Y, Redwood S, Prendergast B, et al. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications. Eur Heart J 2020;ehaa231
  32. 32. Skogestad J, Aronsen JM. Hypokalemia-Induced Arrhythmias and Heart Failure: New Insights and Implications for Therapy. Front Physiol 2018;9:1500
  33. 33. Chen D, Li X, Song Q, et al. Hypokalemia and Clinical Implications in Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.27.20028530v1 [dostęp 10.04.2020]
  34. 34. Arunachalam K, Lakshmanan S, Maan A. Impact of Drug Induced Long QT Syndrome: A Systematic Review. J Clin Med Res 2018;5:384-90
  35. 35. Wiśniowska B, Tylutki Z, Wyszogrodzka G. Drug-drug interactions and QT prolongation as a commonly assessed cardiac effect – comprehensive overview of clinical trials. BMC Pharmacol. Toxicol 2016;17:12
  36. 36. White NJ. Cardiotoxicity of antimalarial drugs. Lancet Infect Dis 2007;8:549-58
  37. 37. Mitra RM, Greenstein SA, Epstein LM. An algorithm for managing QT prolongation in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) patients treated with either chloroquine or hydroxychloroquine in conjunction with azithromycin: Possible benefits of intravenous lidocaine. Heart Rhythm Case Rep 2020. https://www.heartrhythmcasereports.com/article/S2214-0271(20)30057-9/pdf [dostęp 10.04.2020]
  38. 38. Harada M, Van Wagoner DR, Nattel S. Role of Inflammation in Atrial Fibrillation Pathophysiology and Management. Circ J 2015;3:495-502
  39. 39. Kempa M, Gułaj M, Farkowski MM i wsp. Komunikat Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczący trybu i sposobu wykonywania zabiegów z zakresu elektroterapii lub elektrofizjologii serca w okresie epidemii COVID-19. http://www.rytmserca.ptkardio.pl/news/186-komunikat_sekcji_rytmu_serca_polskiego_towarzystwa_kardiologicznego_dotyczacy_trybu_i_sposobu_wykonywania_zabiegow_z_zakresu_elektroterapii_lub_elektrofizjologii_serca_w_okresie_epidemii_covid_19 [dostęp 10.04.2020]
  40. 40. Komunikat Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczący trybu i sposobu przeprowadzania kontroli Elektronicznych Urządzeń Wszczepialnych (CIED) w okresie epidemii COVID-19. http://www.rytmserca.ptkardio.pl/news/188-komunikat_sekcji_rytmu_serca_polskiego_towarzystwa_kardiologicznego_dotyczacy_trybu_i_sposobu_przeprowadzania_kontroli_elektronicznych_urzadzen_wszczepialnych_cied_w_okresie_epidemii_covid19 [dostęp 10.04.2020]
  41. 41. Zhang L, Fan Y, Lu Z. Experiences and lesson strategies for cardiology from the COVID-19 outbreak in Wuhan, China, by ‘on the scene’ cardiologists. Eur Heart J 2020;ehaa266
  42. 42. Jing Z-C, Zhu H-D, Yan X-W, et al. Recommendations from the Peking Union Medical College Hospital for the management of acute myocardial infarction during the COVID-19 outbreak. Eur Heart J 2020;ehaa258
  43. 43. Han Y. Initial COVID-19 affecting cardiac patients in China. Eur Heart J 2020;ehaa257
  44. 44. Yang C, Jin Z. An Acute Respiratory Infection Runs Into the Most Common Noncommunicable Epidemic – COVID-19 and Cardiovascular Diseases. JAMA Cardiol 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0934 [dostęp 10.04.2020]
  45. 45. Postępowanie z chorym SARS-Cov-2 i OZW. Asocjacja Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. http://www.aisn.pl/aktualnosci/index/Postepowanie-z-chorym-SARS-Cov-2-i-OZW/idn:153 [dostęp 10.04.2020]
  46. 46. Procedura postępowania z chorym z SARS-Cov-2 i zawałem STEMI/NSTEMI dla szpitali niejednoimiennych. http://www.aisn.pl/aktualnosci/index/Postepowanie-z-chorym-SARS-Cov-2-i-OZW/idn:153 [dostęp 10.04.2020]
  47. 47. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;02:119-77

Następny artykuł:

Koronawirus i trening sportowy

mgr zdr. publ. Jan W. Pęksa
mgr zdr. publ. Jan W. Pęksa
prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka
prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych