Skala SCORE2 – nowe narzędzie w kardiologii prewencyjnej

aktualnej wiedzy oraz danych epidemiologicznych dotyczących rozpowszechnienia się poszczególnych czynników ryzyka w różnych populacjach o odmiennym wyjściowym ryzyku sercowo-naczyniowym. Wraz z pojawieniem się zaktualizowanych metod obliczeniowych ryzyka dla osób bez stwierdzonej choroby konieczne jest wykorzystanie tych danych do optymalizacji działań zapobiegawczych.

Jak opracowano skalę SCORE2?

Projekt Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE) został zainicjowany w celu opracowania systemu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego do zastosowania w praktyce klinicznej w Europie. Narzędzie zostało oparte na danych z 12 europejskich badań kohortowych obejmujących łącznie 205 178 pacjentów i reprezentujących 2,7 mln osobolat obserwacji. Następnie dane zostały przeanalizowane w celu opracowania skali 10-letniego ryzyka zgonu z powodu incydentów sercowo-naczyniowych ² . Duża heterogenność ryzyka w całej Europie została uchwycona dzięki dostępności dokładnych informacji, co doprowadziło do stworzenia oddzielnych wykresów ryzyka dla populacji wysokiego i niskiego ryzyka oraz możliwości ponownej kalibracji dla krajów, w których dostępne byłyby dane o aktualnej śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz rozpowszechnieniu czynników ryzyka. System przewidywania ryzyka SCORE, zwany skalą SCORE, został włączony do wytycznych dotyczących postępowania profilaktycznego w chorobach układu sercowo-naczyniowego i był z powodzeniem stosowany od 2003 r. Od czasu jego opracowania kraje europejskie przeszły jednak transformację epidemiologiczną, ekonomiczną, społeczną i żywieniową, podczas gdy nowoczesne terapie poprawiły wyniki zdrowotne i wydłużyły średnią długość życia. Należy zaznaczyć, że kolejnym i bardzo ważnym ograniczeniem skali SCORE jest to, że odnosi się ona do populacji pacjentów w wieku 40-65 lat. Co więcej, SCORE przewiduje wyłącznie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, co może prowadzić do nieścisłości w przydzielaniu środków zapobiegawczych i interwencji leczniczych ³ .

W wytycznych European Society of Cardiology (ESC) z 2016 r. dotyczących profilaktyki do oszacowania 10-letniego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych zastosowano algorytm SCORE. Niemniej, jak już wspomniano, zachorowalność na choroby układu sercowo-naczyniowego (zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, udar mózgu niezakończony zgonem) w połączeniu ze śmiertelnością z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego lepiej odzwierciedla całkowite obciążenie tymi zaburzeniami. Zaktualizowany algorytm SCORE – SCORE2 – szacuje 10-letnie ryzyko śmiertelnych i niezakończonych zgonem zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu) u pozornie zdrowych osób w wieku 40-69 lat, z czynnikami ryzyka, które nie są leczone lub stan ich zdrowia był stabilny od kilku lat. Tabele SCORE2 nie dotyczą osób z udokumentowaną chorobą układu sercowo-naczyniowego lub innymi chorobami wysokiego ryzyka, takimi jak: cukrzyca, hipercholesterolemia rodzinna, przewlekła choroba nerek, oraz kobiet w ciąży ⁴ . Skala SCORE2 powstała na podstawie nowego algorytmu, który został opracowany, skalibrowany oraz zwalidowany w celu określenia 10-letniego ryzyka wystąpienia początku choroby układu sercowo-naczyniowego w populacji europejskiej. Jest to zaktualizowany model oparty na międzynarodowych zbiorach danych obejmujących informacje dotyczące 13 mln osób bez wywiadu chorób układu sercowo-naczyniowego w momencie włączenia do obserwacji prospektywnej w ponad 50 badaniach populacyjnych oraz rejestrach krajowych. W trakcie obserwacji długoterminowej w populacji tej odnotowano około 60 000 incydentów sercowo-naczyniowych. Skala SCORE2 jest efektem współpracy około 200 badaczy, a stworzenie skali 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego zajęło prawie 2 lata. Prace podzielono na trzy etapy. W pierwszym włączono do projektu 677 684 osoby bez współistniejącej choroby układu sercowo-naczyniowego, rekrutowane w latach 1990-2009. Następnie określono regionalne zmienności specyficzne dla płci i wieku w celu przeliczenia współczynników śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego na współczynniki zachorowalności obejmujące prawie 10,8 mln osób z 731 265 zdarzeniami sercowo-naczyniowymi zarejestrowanymi podczas obserwacji. Kraje zostały pogrupowane na cztery regiony ryzyka na podstawie ostatnio zgłoszonych przez World Health Organization (WHO) standaryzowanych według wieku i płci ogólnych wskaźników śmiertelności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego na 100 000 osób. Podział na cztery grupy wyglądał następująco:

• niskie ryzyko – <100 zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego na 100 000 osób
• umiarkowane ryzyko – od 100 do <150 zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego na 100 000 osób
• wysokie ryzyko – od 150 do <300 zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego na 100 000 osób
• bardzo wysokie ryzyko – ≥300 zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego na 100 000 osób.

Polska, obok Estonii, Albanii oraz Czech, znalazła się w grupie krajów wysokiego ryzyka. Kiedy zastosowano skalibrowane modele SCORE2 do symulowanych danych reprezentujących populacje z każdego regionu ryzyka, odsetek osób w wieku 40-69 lat z szacowanym ryzykiem większym niż 10% różnił się w zależności od regionu. Wynosił on odpowiednio od 3,4% w regionie niskiego ryzyka do 51% w regionie bardzo wysokiego ryzyka u mężczyzn i odpowiednio od 0,1% do 32% u kobiet, przy czym proporcje te rosły wraz z wiekiem.

W ostatnim etapie przeprowadzono zewnętrzną walidację modeli ryzyka przy użyciu danych od 1 133 181 osób bez wcześniejszego wywiadu chorób układu sercowo-naczyniowego lub cukrzycy pochodzących z 25 prospektywnych badań przeprowadzonych w 15 krajach europejskich ⁴ .

Jak obliczamy ryzyko w skali SCORE2?

Aby oszacować 10-letnie ryzyko wystąpienia wszystkich incydentów sercowo-naczyniowych u danej osoby, należy najpierw określić właściwą grupę krajów według podziału przedstawionego powyżej. Następnie na podstawie indywidualnej charakterystyki klinicznej pacjenta, korzystając z odpowiedniej dla danego kraju tabeli ryzyka, należy odnaleźć odpowiednie komórki dla płci, statusu palenia tytoniu oraz (najbliższego) wieku. Dalej w tabeli znajdują się komórki z najbliższą wartością odpowiadającą skurczowemu ciśnieniu tętniczemu oraz stężeniu cholesterolu nie-HDL. W dalszej kolejności szacunki ryzyka powinny być korygowane w górę, gdy osoba zbliża się do następnej kategorii wiekowej.

Na przykład w przedziale wiekowym 50-69 lat 10-letni próg ryzyka zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego wynoszący 5%, który został oszacowany za pomocą poprzednio stosowanego algorytmu SCORE, w skali SCORE2 odpowiada średnio 10-letniemu progowi ryzyka zgonu oraz rozwojowi chorób układu sercowo-naczyniowego niezakończonych zgonem na poziomie 10%. Wynika to z faktu, że w przybliżeniu taka sama liczba osób przekracza próg ryzyka i kwalifikowałaby się do leczenia na podstawie nowszej skali. Jednocześnie uwzględnianie wyłącznie zdarzeń śmiertelnych z przyczyn sercowo-naczyniowych może nie doszacować całkowitego obciążenia chorobami układu sercowo-naczyniowego, które w ostatnich dziesięcioleciach dotyczą przypadków niezakończonych zgonem, zwłaszcza u osób młodszych. Przykładowo: 10-letnie ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego u 50-letniego mężczyzny palącego papierosy i ze skurczowym ciśnieniem tętniczym wynoszącym 140 mmHg, stężeniem cholesterolu całkowitego 5,5 mmol/l i cholesterolu HDL 1,3 mmol/l wynosi 5,9% w krajach niskiego ryzyka, a w krajach bardzo wysokiego ryzyka aż 14,0%. Podobnie 10-letnie ryzyko dla 50-letniej kobiety o tym samym profilu czynników ryzyka waha się od 4,2% w krajach niskiego ryzyka do 13,7% w krajach bardzo wysokiego ryzyka (ryc. 1).

Rycina 1. Przykładowa ocena ryzyka na podstawie skali SCORE2 u zamieszkujących regiony o zróżnicowanej kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego⁴

Warto zaznaczyć, że poziomy odcięcia ryzyka dla tych kategorii są liczbowo różne dla poszczególnych grup wiekowych w celu uniknięcia niedoszacowania konieczności leczenia osób młodych oraz nadmiernego leczenia osób starszych. Wiek jest głównym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, a korzyści z kontroli czynników ryzyka przez całe życie są wyższe u młodszych osób. Z tego względu progi ryzyka rozważenia rozpoczęcia interwencji farmakologicznej są niższe u młodszych osób. Jednocześnie kategorie ryzyka nie przekładają się jednoznacznie na zalecenia dotyczące natychmiastowego rozpoczęcia leczenia.

Co to jest SCORE2-OP?

Dodatkowo w celu poprawy dokładności przewidywania ryzyka u osób w wieku >65 r.ż. opracowano model SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP). Stworzono go na podstawie badania Cohort of Norway (CONOR) obejmującego 28 503 uczestników z regionu niskiego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, a następnie ponownie skalibrowano dla czterech regionów geograficznych i zweryfikowano na podstawie danych 338 615 osób z regionów o zróżnicowanym ryzyku sercowo naczyniowym ⁵ . Przy szacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego u osób starszych należy wziąć pod uwagę kilka konkretnych kwestii. Po pierwsze, zależność pomiędzy klasycznymi czynnikami ryzyka, takimi jak zaburzenia lipidowe i nadciśnienie tętnicze, a ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego słabnie wraz z wiekiem. Po drugie, przeżycie wolne od chorób układu sercowo-naczyniowego odbiega stopniowo od przeżycia całkowitego wraz z wiekiem, ponieważ wzrasta ryzyko śmiertelności z przyczyn innych niż choroby układu sercowo-naczyniowego („ryzyko konkurencji”). Z tych powodów tradycyjne modele ryzyka, które nie uwzględniają konkurencyjnego ryzyka zgonu z przyczyn innych niż sercowo-naczyniowe, mają tendencję do przeszacowywania rzeczywistego 10-letniego ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, a tym samym do przeszacowywania potencjalnych korzyści z leczenia. Algorytm SCORE2-OP określa możliwość wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych zakończonych i niezakończonych zgonem w ciągu 5 i 10 lat (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu) z uwzględnieniem ryzyka konkurencji u pozornie zdrowych osób w wieku >70 lat (ryc. 2).

Rycina 2. Przykładowa ocena ryzyka na podstawie skali SCORE2 u osób w podeszłym wieku zamieszkujących regiony o zróżnicowanej kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego⁵

Główną zaletą tego modelu jest to, że skorygowano współistniejące ryzyko specyficzne dla płci i uwzględniono interakcje związane z wiekiem dla czynników ryzyka. SCORE2-OP wyraźnie ilustruje szeroki rozkład 10-letniego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych u osób starszych. To podkreśla potrzebę prawidłowego przewidywania ryzyka, aby skutecznie podejmować decyzje dotyczące leczenia pacjentów w tej grupie wiekowej.

Główne różnice pomiędzy skalą SCORE a SCORE2

Zaktualizowany model przewidywania

Kluczowe zmiany w skali SCORE2 w porównaniu z oryginalnym SCORE to:

• szerokie wykorzystanie danych wyjściowych, danych do kalibracji i walidacji modeli
• możliwość przewidywania wyników dotyczących ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz ryzyka incydentów niezakończonych zgonem po uwzględnieniu współistniejącego ryzyka związanego ze zdarzeniami innymi niż sercowo-naczyniowe
• dostosowanie modeli do czterech różnych regionów Europy oraz w przyszłości możliwość szybkich aktualizacji z wykorzystaniem rutynowo gromadzonych danych w celu dalszego dostosowania SCORE2, by dokładniej szacować ryzyko w poszczególnych krajach.

Cztery różne regiony ryzyka sercowo-naczyniowego

SCORE2 obejmuje znane czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, takie jak: wiek, płeć, stężenie lipidów, ciśnienie tętnicze i palenie. Ponadto wykorzystuje konkurencyjny model ryzyka, dostosowując ryzyko do prawdopodobieństwa wystąpienia innego zdarzenia, co pozwala na lepsze oszacowanie ryzyka w młodszej i starszej populacji. Nowym aspektem jest ponowna kalibracja dla czterech różnych regionów w Europie – kontynent dzieli się na obszary niskiego, średniego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka na podstawie liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych na 100 000 mieszkańców.

Korzyści dla pacjentów i klinicystów

Nowe algorytmy przewidywania ryzyka są niezbędne do komunikacji i powinny ułatwić wspólne podejmowanie decyzji oraz zarządzanie ryzykiem u osób w średnim i starszym wieku. Narzędzie to ma na celu wsparcie kardiologów i lekarzy rodzinnych w zidentyfikowaniu osób, które prawdopodobnie odniosą największe korzyści z działań prewencyjnych ukierunkowanych na zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak modyfikacja stylu życia czy farmakoterapia. Umożliwi to klinicystom omówienie z pacjentem ryzyka sercowo-naczyniowego i tego, jak lepiej zapobiegać incydentom sercowo-naczyniowym w przyszłości. Z kolei specjalistom zdrowia publicznego pozwoli zrozumieć różnice dotyczące zagrożenia w danym kraju lub populacji. W przypadku pacjentów zapewni to lepsze oszacowanie ryzyka, co w praktyce oznacza ukierunkowanie leczenia na najważniejsze czynniki ryzyka i ich odpowiednią oraz wczesną kontrolę.

Określenie ryzyka sercowo-naczyniowego ma na celu identyfikację pacjentów wysokiego ryzyka oraz pomaga modyfikować intensywność działań prewencyjnych. Pozwala to na natychmiastową i bardziej agresywną interwencję opartą na zmianie stylu życia oraz modyfikacji czynników ryzyka i postępowania terapeutycznego. Wykazano, że populacją odnoszącą największe korzyści z leczenia hipolipemizującego, którego celem jest obniżenie stężenia cholesterolu LDL, są pacjenci wysokiego ryzyka ⁶ . Z tego względu wszystkie dokumenty zawierające wytyczne profilaktyki opierają intensywność zaleceń na wyjściowym poziomie ryzyka. Ocena, której celem jest pomiar 10-letniego ryzyka zdarzeń, dotyczy określenia ustalonych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego w jednym punkcie czasowym. Oczywiście można zakładać, że złożoność czynników i ich współzależności, a także ich zmienność w czasie powodują, że przewidywanie 10-letniego ryzyka na podstawie pojedynczego punktu w czasie prowadzi do pewnych pułapek w stosowanych obecnie systemach szacowania ryzyka. Dotychczas wykorzystywane systemy nie uwzględniają skumulowanej ekspozycji na kilka czynników ryzyka, pod uwagę biorą bardzo ograniczoną ich liczbę, a indywidualne szacowanie opiera się na danych populacyjnych. Ogólnie rzecz biorąc, narzędzia do przewidywania ryzyka mają tendencję do jego przeszacowywania u osób starszych i o wyższym ryzyku oraz niedoszacowania ryzyka u osób młodszych oraz u kobiet ^{4, 5} . Wraz ze starzeniem się populacji coraz większym wyzwaniem i rosnącym problemem staje się oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego u osób starszych. Narzędzia do tego służące zakładają stały efekt czynników ryzyka, podczas gdy siła oddziaływania różnych czynników ryzyka zmienia się wraz z wiekiem, a związek między tradycyjnymi czynnikami ryzyka a chorobami układu sercowo-naczyniowego słabnie ⁵ . Należy zauważyć, że wraz z wiekiem wzrasta również ryzyko zgonu z przyczyn innych niż kardiologiczne, w związku z tym ryzyko sercowo-naczyniowe może być powszechnie przeszacowane u osób starszych w dotychczas stosowanych systemach oceny ryzyka. Ponadto SCORE2 lepiej określa całkowite obciążenie chorobami układu sercowo-naczyniowego, szczególnie wśród młodszych osób, a także wykazuje lepszą dyskryminację ryzyka niż SCORE.

Podsumowanie

Skala SCORE2 ma kilka zalet w porównaniu z oryginalnym modelem SCORE, ponieważ opiera się na najbardziej współczesnych i reprezentatywnych zestawach danych dotyczących rozpowszechnienia chorób układu sercowo-naczyniowego w Europie. Jednocześnie uwzględnia wpływ na wyniki współistniejących zagrożeń oraz obciążeń zdrowotnych innych niż choroby układu sercowo-naczyniowego. Dodatkowo ponowna kalibracja SCORE2 w czterech regionach Europy o różnych wyjściowych poziomach ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego poprawia wartość prognostyczną tego narzędzia. Co najważniejsze, SCORE2 zapewnia oszacowanie zarówno zakończonych, jak i niezakończonych zgonem zdarzeń sercowo-naczyniowych i stąd między innymi wynika jego przewaga nad kalkulatorami przewidującymi tylko ryzyko wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Nowy kalkulator ryzyka SCORE2 zawiera najbardziej kompleksowe i aktualne dane opracowane za pomocą zaawansowanych metod statystycznych, dzięki czemu stanowi narzędzie, które pomoże klinicystom lepiej identyfikować osoby z wysokim ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego oraz ułatwi wczesną i odpowiednią interwencję.